Уретеропластика с использованием слизистой ротовой полости: обновлённая версия обзора литературы – 2022

Введение

Стриктуры или облитерации мочеточника могут развиться в результате множества причин: травмы, ишемии, облучения, инфекционно-воспалительного процесса или ятрогении (эндоскопические и другие оперативные вмешательства). Частота встречаемости стриктур мочеточника варьируется в зависимости от этиологического фактора: 1% — после уретероскопии, 2 – 3% — после лучевой терапии, 5 – 24% — после обструкции мочеточника камнем более 2 месяцев [1].

Если стриктуры дистального отдела мочеточника обычно корригируют путём реконструкции с использованием различных методик реимплантации мочеточника в мочевой пузырь, то стриктуры средней или проксимальной частей мочеточника реконструировать намного сложнее. Современные подходы к лечению стриктур средней и проксимальной частей мочеточника включают как временные меры паллиативного характера, так и радикальные методы, направленные на долгосрочное решение данной проблемы. К временным мерам относятся стентирование или нефростомия с последующей эндоскопической операцией (дилатация или уретеротомия). Стентирование мочеточника и нефростомия требуют постоянного наблюдения и повторных процедур, плохо переносятся пациентами (раздражение стентом и т.д.) и существенно влияют на качество жизни, а эндоскопические процедуры могут привести к усугублению фиброзного процесса в зоне стриктуры и обеспечивают лишь кратковременный эффект [2][3]. Варианты долгосрочной реконструкции, такие как интерпозиция подвздошной кишки или отведение мочи путём уретерокутанеостомии, сопряжены с развитием метаболических нарушений и других побочных эффектов, поэтому не могут быть использованы у всех пациентов [4]. Аутотрансплантацию почки рассматривают в случаях неэффективности других подходов и важности сохранения функции почки, а крайней мерой, когда другие варианты не подходят, служит нефрэктомия [5].

В этой связи альтернативным и перспективным методом лечения стриктур мочеточника выступает уретропластика с использованием трансплантата слизистой оболочки ротовой полости (главным образом слизистой щеки). При стриктуре мочеточника впервые слизистая щеки была применена в эксперименте у обезьян в 1984 году [6], а первый опыт клинического использования данной методики отмечен в 1999 году [7]. Несмотря на достаточно хорошие показатели эффективности и безопасности, за почти 25-летнюю клиническую историю использования слизистой оболочки ротовой полости при пластике мочеточника мировая литература насчитывает небольшое количество работ в этой области [5][8-12].

Таким образом, с учётом вышеизложенных данных целью исследования служило изучение особенностей использования слизистой ротовой полости при реконструкции мочеточника на основе обзора мировой литературы. Предыдущие наши два обзора литературы были выполнены в 2018 и 2020 годах [13][14]. С учётом появления новых работ по данной тематике за последние два года решено обновить обзор литературы. Кроме того, прежние обзоры были посвящены буккальной уретеропластике, а настоящий обзор литературы включает работы с использованием всех вариантов слизистой оболочки полости рта (слизистой щеки и языка).

Алгоритм литературного поиска

Поиск литературных источников проводили по базам данных PubMed, EMBASE и Российского индекса научного цитирования. Поиск в базах данных проведен по следующим ключевым словам на английском языке и их аналогам на русском языке: «ureter», «ureteral stricture», «ureteroplasty», «ureteral reconstruction», «buccal mucosa», «lingual mucosa», «oral mucosa», «graft», «tissue transfer».

Критериями включения служили следующие: 1) уретеропластика у взрослых или детей с использованием любого варианта слизистой оболочки полости рта по поводу первичной или рецидивной стриктуры мочеточника доброкачественной этиологии; 2) публикация работы в рецензируемом журнале (полный текст или абстракт статьи).

Критериями исключения были следующие: 1) исследование на животных; 2) трансплантация (в том числе аутотрансплантация) почки; 3) этиология стриктуры мочеточника, вторичная по отношению к злокачественным новообразованиям; 4) уретеропластика без использования трансплантата слизистой оболочки полости рта; 5) тезисы конференций; 6) патенты об изобретении; 7) дублирующие публикации; 8) обзорные работы; 9) работы с описанием техники операции без представления результатов хирургического лечения; 10) редакционные комментарии, ответы и письма.

Сбор данных произведён по следующим пунктам: хирургический доступ (открытый, роботический или лапароскопический), количество пациентов, тип графта слизистой полости рта и техника его фиксации к стенке мочеточника, локализация и длина стриктуры мочеточника, зарегистрированные осложнения по классификации Clavien-Dindo, продолжительность послеоперационного наблюдения и успех оперативного лечения в виде восстановления нормальной проходимости мочеточника.

Научные статьи, опубликованные в разных журналах, но посвящённые анализу одного и того же исследования с идентичными данными или нарастающими данными по мере набора новых пациентов, рассмотрены как одно оригинальное исследование. При этом в таблицу включено последнее по срокам издания исследование с наибольшим числом пациентов. В ряде работ имел место анализ результатов двух различных хирургических доступов (открытого и лапароскопического, роботического и лапароскопического). Если по каждому хирургическому доступу были представлены полные данные по всем изучаемым пунктам, такие исследования включали в две таблицы с указанием раздельных данных по соответствующему хирургическому доступу. Если невозможно было разделение всех данных по каждому рассматриваемому хирургическому доступу, такие исследования включали в одну таблицу по большему числу операций из двух использованных доступов с указанием частоты применения каждого доступа.

Поиск в указанных базах данных выявил 1013 статей. Первоначальная проверка заголовка и аннотации привела к исключению из них по различным критериям 933 исследований. После этого из оставшихся 80 работ с учётом критериев включения и исключения в окончательный обзор было отобрано 38 статей, посвящённых результатам уретеропластики с использованием графта слизистой рта, которые были опубликованы в период с 1999 по 2022 годы. При уретеропластике в 13 исследованиях применяли открытый доступ, 15 — роботический, 6 — лапароскопический, 3 — лапароскопический и роботический, 1 — открытый и лапароскопический. При этом в 29 исследованиях был использован буккальный графт, в 9 — лингвальный (рис. 1).

Анализ и обсуждение литературных данных

Общие клинико-статистические результаты. Суммарно было выполнено 308 уретеропластик с использованием графта слизистой рта у 306 пациентов (у двух пациентов операция проведена с каждой стороны). Среди них открытая техника была применена в 64 (20,8%) случаях, роботическая — в 145 (47,1%), лапароскопическая — в 99 (32,1%).

Данные о возрасте были указаны у 291 из 306 пациентов (95,1%). Средний возраст пациентов составил 46,6 лет при диапазоне значений от 9 до 90 лет. При этом только одно исследование представляло собой работу педиатрического характера и включало трех детей в возрасте от 9 до 16 лет, а все остальные исследования у взрослых включали в общей сложности 2 детей в возрасте 15 лет.

Половая принадлежность пациентов была отмечена у 191 из 306 пациентов (62,4%). Среди них доля мужчин составила 62,3% (119/191), женщин — 37,7% (72/191).

Сведения о протяжённости стриктуры мочеточника были представлены по 300 из 308 случаев проведения оперативного вмешательства (97,4%). Исходя из этих данных, среднее значение длины стриктуры по всей серии исследований составило 4,5 см при размахе показателей от 1 до 15 см.

Данные о локализации стриктуры мочеточника были приведены в 305 из 308 операций (99,0%). Наиболее часто стриктура была расположена в проксимальном отделе мочеточника — в 62,0% (189/305) случаев. В других зонах стриктура встречалась со следующей частотой: лоханочно-мочеточниковый сегмент — 13,1% (40/305), средний отдел мочеточника — 10,8% (33/305), дистальный отдел мочеточника — 5,6% (17/305), сочетание лоханочно-мочеточникового сегмента и проксимального отдела мочеточника — 3,9% (12/305), сочетание проксимального и среднего отделов мочеточника — 3,0% (9/305), сочетание среднего и дистального отделов мочеточника — 1,0% (3/305), сочетание проксимального и дистального отделов мочеточника — 0,3% (1/305), пануретеральная стриктура — 0,3% (1/305).

Сторона поражения была отмечена в 159 из 308 случаев (51,6%), из которых 38,4% (61/159) составила правая сторона и 61,6% (98/159) — левая.

Этиологический фактор был указан для 235 из 308 стриктур мочеточника (76,3%). Большинство причин развития стриктуры имело ятрогенный характер — 47,7% (112/235). Однако точная детализация ятрогенных причин не представлялась возможной, так как в ряде исследований ятрогенная этиология была представлена общим термином без градации на все причинные категории. Среди наиболее частых ятрогенных факторов были отмечены уретероскопия с проведением контактных методов дробления камней (главным образом с использованием лазерной энергии), уретеролитоэкстракция, открытые и лапароскопические вмешательства на верхних мочевых путях, различные абдоминальные и гинекологические операции. Другие варианты этиологии стриктуры мочеточника в данной серии работ были представлены со следующей частотой: длительное нахождение камня в мочеточнике — 21,3% (50/235), врождённый стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента — 15,3% (36/235), туберкулёз — 4,9% (11/235), идиопатическая — 4,9% (11/235), лучевая терапия — 3,0% (7/235), воспаление — 1,3% (3/235), травма — 0,9% (2/235), шистосомоз, эндометриоз и амилоидоз — 0,4% (1/235).

При выполнении уретеропластики в 67,9% (209/308) случаев был использован буккальный графт, в 32,1% (99/308) — лингвальный графт. Всего было применено 3 техники фиксации графта слизистой ротовой полости к стенке мочеточника: onlay, аугментирующая и тубуляризирующая техники (рис. 2). Чаще всего была использована методика onlay — в 71,8% (221/308) случаев, а аугментирующая и тубуляризирующая методики применялись в 21,8% (67/308) и 6,5% (20/308) случаев соответственно.

Различные осложнения в соответствии с классификацией Clavien-Dindo возникли в 15,9% (49/308) случаев. При этом главным образом встречались лёгкие осложнения (I – II степени), а тяжёлые осложнения (≥ III степени) были отмечены лишь в 3,6% (11/308) наблюдений.

Сроки послеоперационного наблюдения варьировались от 1 до 85 месяцев, а средний период составил 15,3 месяца. При данных сроках наблюдения показатели успеха лечения в виде восстановления нормальной проходимости мочеточника колебались от 0 до 100%. Следует отметить, что крайние показатели исхода лечения в виде 0 и 100% в основном были обусловлены тем, что достаточно большое количество работ (14 исследований) представляло собой описание одного клинического случая. Общая эффективность оперативного лечения по всем исследованиям составила 92,5% (285/308). Следовательно, рецидив стриктуры мочеточника был зафиксирован в 7,5% (23/308) наблюдений.

Результаты открытой уретеропластики с использованием слизистой рта. Открытая техника уретеропластики с использованием графта слизистой рта была применена в общей сложности 64 раза у 62 пациентов из 14 исследований (табл. 1). При открытом доступе во всех случаях был использован буккальный графт. Средняя длина стриктуры мочеточника при открытой операции составила 5,9 см при интервале всех значений от 2,5 до 15 см. Частота послеоперационных осложнений при открытой технике, по данным 13 исследований, в которых были представлены только результаты открытого доступа, составила 12,2% (6/49). Из них только 1 (2,0%) осложнение было отнесено к категории ≥ III степени. Расчёт частоты осложнений по открытым операциям произведён без учёта осложнений в одной из работ данной серии, в которой, кроме открытого доступа, применяли лапароскопический подход, а разделение данных по осложнениям в зависимости от хирургических доступов не производили [17]. Сроки послеоперационного наблюдения при открытой технике варьировались в промежутке от 1 до 85 месяцев, а в среднем составила 20,8 месяцев. Успех лечения при этом был достигнут в 93,8% (60/64) случаев. Наступление рецидивов стриктуры мочеточника отмечено в сроки от 6 до 39 месяцев после оперативного вмешательства.

Результаты роботической уретеропластики с использованием слизистой рта. Роботический доступ стал самым частым вариантом при выполнении уретеропластики с использованием графта слизистой рта и был применён в 145 наблюдениях, из которых в 124 (85,5%) случаях был использован буккальный графт и в 21 (14,5%) — лингвальный (табл. 2). Роботическая техника была применена при средней длине стриктуры мочеточника 3,8 см (диапазон 1,0–8,0 см), что несколько меньше показателей при открытой технике. Определение частоты осложнений после роботической методики было возможно по 144 наблюдениям, среди которых осложнение любого характера имело место в 15 (10,4%) случаях, а осложнение ≥ III степени — в 7 (4,9%) случаях. Данные показатели осложнений существенно не отличаются от вышеуказанных показателей при открытой технике. При роботических вмешательствах сроки послеоперационного наблюдения составляли от 1 до 44 месяцев при среднем значении 12,9 месяцев. Успех лечения по роботическим операциям был оценён у 144 пациентов, а данные по одному пациенту с роботической операцией вошли в общие результаты исследования, включавшего кроме роботического доступа ещё и лапароскопический [29]. Успех лечения при применении роботической техники составил 88,2% (127/144). Полученный результат сопоставим с показателем успеха лечения при открытой методике. Рестеноз мочеточника после роботической уретеропластики был диагностирован в сроки от 6 недель до 12 месяцев.

Результаты лапароскопической уретеропластики с использованием слизистой рта. Лапароскопический подход при уретеропластике с использованием графта слизистой полости рта был применён у 99 пациентов. Практически все случаи его использования пришлись на последние 3 года: с 2020 по 2022 годы было опубликовано 9 из 10 исследований, включавших лапароскопический метод (табл. 3). Отличительной особенностью применения лапароскопического доступа можно признать превалирование использования лингвального графта, который стал пластическим материалом у 78,8% (78/99) пациентов из лапароскопической серии исследований, тогда как буккальный графт был использован только в 21,2% (21/99) наблюдений. Лапароскопическая техника была применена при средней длине стриктуры мочеточника 3,6 см (диапазоне 2,0 – 9,0 см), что оказалось сопоставимо с показателями при роботическом доступе. Так как в нескольких исследованиях результаты лапароскопического доступа были представлены совместно с другим применявшимся в данном исследовании подходом (открытым или роботическим) без их разделения по методам операции, определение ряда показателей было возможно на основе учёта данных только части, а не всех пациентов, подвергшихся лапароскопическому вмешательству. Различного рода осложнения после лапароскопической техники были установлены в 20,2% (18/89) случаях, что оказалось существенно выше аналогичных показателей при открытой и роботической операциях. Однако тяжёлые осложнения ≥ III степени при лапароскопической методике, напротив, были отмечены реже, чем после двух других вариантов хирургического доступа, и составили 1,1% (1/89) случаев. Сроки послеоперационного наблюдения при лапароскопическом подходе варьировались от 1 до 80 месяцев при среднем показателе 12,9 месяцев. Успех лечения при применении лапароскопического доступа отмечен в 98,0% (97/99) наблюдений. По данному показателю лапароскопический метод превосходил открытый и роботический подходы.

Таким образом, эффективность уретеропластики с использованием графта слизистой рта оказалась достаточной высокой и близкой при всех использованных хирургических подходах. Разброс показателей успеха в лечения в пределах 10% (88,2 – 98,0%) следует считать приемлемым. Кроме того, сопоставимые результаты лечения были достигнуты вне зависимости от других факторов: типа графта слизистой рта (буккальный или лингвальный), техники пересадки графта слизистой рта (onlay, аугментирующая или тубуляризирующая техники), окутывания графта жировой клетчаткой / сальником или без выполнения данного приёма, характера стриктуры (первичная или рецидивная). К примеру, успех лечения при использовании буккального графта составил 90,4% (189/209), лингвального графта — 97,0% (96/99). Различие в пользу лингвального графта может быть объяснено меньшими сроками послеоперационного наблюдения и количеством пациентов при операциях с использованием данного типа графта.

Заключение

Использование графта слизистой оболочки ротовой полости при реконструкции мочеточника по поводу его стриктуры доброкачественной этиологии позволяет добиться высоких показателей по восстановлению нормальной проходимости мочеточника. При применении данной методики риск послеоперационных осложнений, особенно тяжёлых, является достаточно низким. Результаты уретеропластики с использованием графта слизистой рта существенно не зависят от выбора хирургического доступа, типа графта и техники пересадки графта. С учётом представленных данных уретеропластика с использованием слизистой рта может быть рассмотрена как альтернативный метод лечения протяжённой стриктуры мочеточника и включена в категорию рекомендуемых к дальнейшему изучению подходов по ведению пациентов с данным заболеванием в специализированных центрах реконструктивно-пластической урологии.