YV-пластика при лечении пациентов с рецидивирующим стенозом шейки мочевого пузыря

Введение

Стеноз шейки мочевого пузыря (СШМП) — это осложнение, возникающее после хирургического вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), подразумевающее сужение мочеиспускательного канала на уровне шейки мочевого пузыря (ШМП), приводящее к развитию симптомов и признаков инфравезикальной обструкции [1][2]

Статистические данные по распространённости данной патологии остаются неясными. Однако известно, что эпидемиологические показатели данной патологии снизились за последние 20 лет [3][4][5][6]. Так, по данным В.В. Базаева и соавт. (1988), частота СШМП достигала 24,8% [7]. В 2005 году Y.H Lee et al. сообщили о вероятности развития СШМП после оперативных вмешательств в 20% [3]. Позже в исследовании G. Primiceri et al. от 2017 года частота возникновения СШМП не превышала 9,6% после фотоселективной вапоризации предстательной железы, в то время как частота СШМП после биполярной трансуретральной резекции предстательной железы составила 4,9% [5].

Тенденцию к снижению частоты СШМП после лечения пациентов с ДГПЖ можно объяснить значительным уменьшением количества выполняемых открытых оперативных вмешательств, сопровождающихся высокой травматичностью [8][9]. Несмотря на это, стоит отметить, что ни один из ныне доступных малоинвазивных методов лечения не лишён осложнения в виде СШМП [5].

Существующие методы эндоскопического лечения СШМП, по данным литературы, имеют различную степень эффективности [10]. Эндоскопическая инцизия, резекция имеют относительно удовлетворительную эффективность при первичном возникновении СШМП, однако в рецидивных случаях эффективность данных методов значительно снижается с каждым последующим оперативным вмешательством [11][12][13].

Одним из рациональных методов лечения рецидивирующего СШМП является YV-пластика шейки мочевого пузыря [14].

Цель исследования: оценка эффективности YV-пластики в лечении пациентов с рецидивирующим стенозом шейки мочевого пузыря.

Материалы и методы

Нами проведён проспективный анализ результатов лечения 8 пациентов с рецидивирующим СШМП, которым выполнена эндовидеохирургическая YV-пластика шейки мочевого пузыря в урологическом отделении №1 Клинической больнице Святителя Луки с 2019 по 2021 год.

Предоперационное исследование пациентов включало помимо стандартного клинического минимума оценку максимальной скорости мочеиспускания с определением объёма остаточной мочи; ретроградную и микционную цистоуретрографию; анализ крови на простатоспецифический антиген. При наличии подозрения на снижение сократительной функции и ёмкости мочевого пузыря выполняли комплексное уродинамическое исследование. До и после оперативного вмешательства пациенты заполняли опросник I-PSS (International Prostate Symptom Score) без присутствия врача.

Во время выполнения цистоуретроскопии оценивали синтопию таких анатомических структур, как наружный сфинктер мочевого пузыря, семенной бугорок, стенозированный участок шейки мочевого пузыря.

Успешным результатом операции являлось отсутствие необходимости применения любого инвазивного вмешательства (катетеризация, бужирование, трансуретральные вмешательства) через 3 месяца после операции.

Техника операции. Пациент укладывается в литотомическое положение. Эндовидеохирургическим способом выполняется внебрюшинный доступ к передней стенке мочевого пузыря и его шейке. После мобилизации указанных анатомических структур второй хирург трансуретральным доступом осуществляет лазерное рассечение тулиевым лазером FiberLase U2 (IPG Photonics Corp. IRE-Polus, Фрязино, РФ) [мощность — 1,5 Дж; частота — 23 Гц] стенозированной ШМП на XII часах условного циферблата (рис. 1). Указанное рассечение выполняется до момента появления ирригационной жидкости в предпузырном пространстве (рис. 2). Таким образом, образовавшийся дефект в шейке мочевого пузыря служит ориентиром для дальнейшего срединного рассечения стенозированного участка ШМП. Далее указанный разрез продолжают в двух направлениях на V и VII часов условного циферблата (Y-образно) (рис. 3). Сформированный треугольный лоскут, вершина которого направлена в сторону простатического отдела уретры, сшивается V-образно (рис. 4). Предпузырное пространство дренируют в течение суток. Уретральный катетер удаляется на 7-е сутки после выполнения цистографии.

Методы статистического анализа. При анализе результатов исследования использовали описательные статистические методики при помощи IBM SPSS Statistica 25 (StatSoft Inc., IBM SPSS Corp., Tusla, CA, США).

Результаты

8 пациентам успешно выполнена эндовидеохирургическая YV-пластика шейки мочевого пузыря. У всех пациентов в анамнезе выполнялось эндоскопическое вмешательство по поводу ДГПЖ с последующим возникновением СШМП. Характерной клинической особенностью данного осложнения являлось наличие периода удовлетворительного мочеиспускания после эндоскопического вмешательства с постепенным нарастанием обструктивной симптоматики. Срок возникновения СШМП после операции по поводу ДГПЖ составил от 11 до 14 недель. Срок возникновения рецидива — от 3 до 8 недель. Средний возраст прооперированных пациентов составил 68 (58 – 72) лет. 7 из 8 пациентов имели в анамнезе 2 и более эндоскопических вмешательств по поводу СШМП. Одному пациенту данный вид вмешательства выполнен сразу после первого рецидива. Средний объём кровопотери — 82 (50 – 150) мл. Средняя продолжительность операции составила 82 (57 – 121) минуты. У всех пациентов через 6 месяцев отмечено полное отсутствие обструктивных симптомов (средний Q_max — 21,4 мл/с). У 1 пациента через 14 месяцев зарегистрировано снижение Q_max до 12,1 мл/с без значимого увеличения объёма остаточной мочи (25 мл). Ни в одном случае не отмечено возникновения стрессового недержания мочи de-novo. Тяжесть осложнений во всех случаях была ограничена I степенью по шкале Clavien-Dindo. Суммарные результаты представлены в таблице 1.

Обсуждение

В настоящее время лечение рецидивирующего СШМП остаётся нерешённой проблемой современной урологии. Эффективность бужирования, инцизии и резекции ШМП снижается с каждым последующим вмешательством [15]. Нередко короткие сроки безрецидивного периода приводят к необходимости перманентной деривации мочи [16].

Низкая эффективность эндоскопических методов лечения диктует необходимость поиска иного способа решения данной проблемы. С этой целью B.W. Young ещё в 1953 году предложил оригинальную методику YV-пластики при стенозе шейки мочевого пузыря [17]. Основная идея данного способа сводится к формированию хорошо васкуляризированного лоскута передней стенки мочевого пузыря, аугментацией суженного участка шейки мочевого пузыря. Несмотря на простоту предложенной методики данный способ получил своё практическое применение только с развитием роботической хирургии, которая позволяет прецизионно манипулировать в области шейки мочевого пузыря.

В нашей клинике данный способ реализован с помощью эндовидеохирургического подхода в модификации с трансуретральным доступом. Использование трансуретрального лазерного рассечения стенозированного участка значительно облегчает прецизионное рассечение шейки, что снижает травматизм окружающих тканей. Последний играет ключевую роль в развитии рубцовых процессов.

Основными недостатками данного исследования является небольшое количество пациентов в исследованной группе, а также ограниченный период наблюдения. Кроме того, отсутствие рецидива у пациентов не подтверждалось контрольной цистоуретроскопией, а только неинвазивными исследованиями.

Заключение

Предложенная нами модификация эндовидеохирургической YV-пластики шейки мочевого пузыря может явиться эффективным и безопасным методом лечения пациентов с рецидивирующим стенозом шейки мочевого пузыря, возникшим после хирургического вмешательства по поводу ДГПЖ. Данный способ лечения не сопровождается значительными высокими интра- и послеоперационными осложнениями. Однако для оценки отдалённых результатов необходимо дальнейшее изучения с более длительным периодом наблюдения.