Перейти к:
Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочномочеточникового сегмента
https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46
Аннотация
Введение. В настоящее время тактика удаление камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента освещена достаточно широко и подробно описана в современных рекомендациях. В зависимости от характеристик камня, конституционных особенностей пациента применяется тот или иной метод лечения. Но не всегда удаётся добиться хорошего результата применяя только перкутанный или ретроградный доступ. В сложных случаях, когда имеется крупный разветвлённый камень почки, «вклиненный» камень лоханочно-мочеточникового сегмента, анатомические особенности больного, приходится искать новые способы удаления таких камней, комбинируя доступы.
Цель исследования. Оценить эффективность удаления камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента комбинацией ретроградной и перкутанной литотрипсии с помощью электроимпульсной энергии.
Материалы и методы. С 2014 по 2019 год выполнено 26 комбинированных перкутанных и ретроградных литотрипсий пациентам с различным расположением камней в почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте с использованием электроимпульсного литотриптора «Уролит-105М» (Lithotech Medical, Израиль, ООО «МедЛайн», Россия), в части случаев применяли лазерный литотриптор «CalculaseII» (Storz, Германия). Результаты. Возраст больных от 25 до 76 лет (69,2% — женщины). Средний размер камня 19,5 мм (5 – 51 мм). Средняя плотность камня — 1229 HU (510 – 1720 HU). Средняя продолжительность операции — 131 мин (40 – 280 мин). Частота осложнений составила 3,84%. Полное освобождение от конкремента было получено в 92,3% случаях, суммарная эффективность при повторных операциях достигла 100%. Заключение. Комбинация антеградного и ретроградного доступов с использованием электроимпульсной энергии при сложных камнях лоханочно-мочеточникового сегмента, камнях почек, эффективный метод лечения. Данный вариант одномоментного доступа к камню в части случаев является единственно возможным, когда противопоказана дистанционная литотрипсия, риск проведения открытой операции достаточно высок, эндоскопические методы в виде монодоступа анте- или ретроградного неэффективны.
Ключевые слова
Для цитирования:
Гудков А.В., Бощенко В.С., Лозовский М.С., Шикунова Я.В. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочномочеточникового сегмента. Вестник урологии. 2021;9(1):39-46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46
For citation:
Gudkov A.V., Boshchenko V.S., Lozovskiy M.S., Shikunova Ya.V. Integrated retrograde and antegrade contact electro-impulse lithotripsy in the treatment of kidneys and ureteropelvic junction stones. Urology Herald. 2021;9(1):39-46. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46
Введение
В настоящее время тактика удаления камней почек и камней лоханочно-мочеточникового сегмента достаточно широко и подробно описана в современных рекомендациях. В зависимости от характеристик и локализации камня, конституциональных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний применяется тот или иной метод лечения — дистанционное дробление камня, лапароскопические операции, ретроградная или перкутанная литотрипсии. Эндоскопические инструменты были значительно усовершенствованы за последние 15 лет. Появилась возможность эффективно удалять сложные конкременты почки, верхней трети мочеточника. Но не во всех случаях удается добиться хорошего результата монометодом. Особые трудности возникают при невозможности визуализировать камень ретроградно, подвести зонд литотриптора из-за отека слизистои, анатомических особенностей, при «вколоченных» камнях, миграции конкремента во время дробления. Перкутанный метод часто невозможно использовать при камнях удлиненных узких шеек чашечек, послеоперационных рубцовых изменениях почек, при деформациях скелета. В связи с этим приходится искать новые способы удаления «проблемных» камней, комбинируя доступы.
Первая перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) выполнена в 1976 году I. Fernstrom и B. Johansson [1]. С внедрением этого способа произошли кардинальные изменения в подходах к хирургическому лечению камней почек. До 1987 года ПНЛТ проводилась в положении на животе, U. Valdivia на 585 пациентах описал оригинальную технику в положении на спине [2]. Проведение операции в положении на животе и на спине в рамках безопасности сопоставимо. При этом положение на спине имеет некоторые преимущества: прямой доступ к дыхательным путям при эндотрахеальном анестезиологическом пособии, отсутствует необходимость перевода пациента из положения на спине (после установки катетера в почку) в положение на животе, возможность одномоментного ретроградного доступа. В положении на животе варианты доступа к верхней чашке оптимальны и более безопасны, также осуществление множественных доступов выгоднее на животе [3][4][5][6].
В большинстве случаях лечение камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента проводят ретроградным или перкутанным доступом, используя ригидные инструменты. Нередко доступ к некоторым зонам чашечно-лоханочной системы осуществим только с помощью гибких инструментов. Особенно это необходимо при коралловидных формах нефролитиаза — фрагментациях, экстракциях отрогов, камнях и отломках верхней трети мочеточника, у пациентов с аномалиями почек, сложными деформациями скелета [7][8].
Для воздействия на фрагментацию камней почек широко используют пневматическую, электрогидравлическую, ультразвуковую, лазерную энергии [9][10][11][12][13]. Пневматический и ультразвуковой литотрипторы наиболее безопасны для окружающих тканей. Преимуществом ультразвукового литотриптора является то, что при дроблении камня осуществляется одномоментная эвакуация фрагментов. В то же время при дроблении зондом пневматического литотриптора формируются отломки, которые в дальнейшем необходимо удалить, затратив большее время на операцию. Преимуществом электрогидравлического и лазерного литотрипторов является применение их с гибким инструментом и возможность фрагментации камней большей твёрдости. Но значительное повреждающее действие электрогидравлического метода не позволило широко внедрить его в практику.
Электроимпульсный вид фрагментации камней ретроградным доступом описан достаточно полно в работах А.В. Гудкова, но применение данного вида литотрипсии перкутанным методом, а тем более в комбинации с ретроградной литотрипсией в литературе ранее не освещалось [14].
Последние годы достаточно активно обсуждаются результаты перкутанного и ретроградного дробления камней почки, верхней трети мочеточника. I.H. Bozkurt et al. в своём исследовании 2015 года описали 86 пациентов, которым выполнена чрескожная пункционная нефролитолопаксия (ЧПНЛ) (45 пациентов) и ретроградное дробление камня (41 пациент) верхней трети мочеточника. Результатом явилось полное удаление камня в первой группе - 97,6%, а случаев во второй — 82,3%. Во второй группе у троих пациентов не удалось ретроградно визуализировать камень из-за отёка, у нескольких пациентов камень мигрировал в почку. Пребывание в стационаре в группе ЧПНЛ было более длительным по сравнению с группой ретроградного доступа. Исследования подтвердили, что чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) является безопасной и эффективной процедурой так же, как и ретроградная операция, которая показана пациентам с камнями верхней трети мочеточника [15][16][17][18].
Эффективным методом лечения камней лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника является одномоментная комбинация перкутанного и ретроградного доступов в положении Valdivia. В своей работе Y.C. Chen провёл одномоментную ЧНЛТ и ретроградную контактную литотрипсию 31 пациенту. При этом эффективность освобождения от камней спустя 3 месяца составила 100%, средний возраст пациентов 57 лет, размер камня 20,1 мм (диапазон 15,0 - 37,9 мм), время операции 81 минута (диапазон 30 - 150), послеоперационное пребывание в стационаре — 3,2 дня [19]. Аналогичную работу провёл и T.Y. Huang на 13 пациентах с камнями верхней трети мочеточника размером порядка 15 мм, подтвердив эффективность комбинации данных доступов [18]. Совмещение доступов является перспективным направлением и весьма актуальным вопросом, активно обсуждаемым в настоящее время.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности удаления камней почек, камней лоханочно-мочеточникового сегмента одномоментной комбинацией доступов — ретроградной и перкутанной литотрипсией с помощью электроимпульсной энергии.
Материалы и методы
В период с 2014 по 2019 год 26 больным выполнена комбинированная перкутанная и ретроградная контактная элетроимпульсная литотрипсия (табл. 1).
Таблица 1. Сводные данные, характеризующие группу исследования
Table 1. Patients’ demographics
Критерии включения. К данному методу лечения прибегали в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей не представлялось возможным удалить конкремент монометодом, перкутанно или ретроградно. Данную комбинацию применяли преимущественно у пациентов с камнями лоханочно-мочеточниковой системы (ЛМС), вколоченными камнями верхней трети мочеточника, камнями верхних чашечек с узкими удлинёнными шейками, острым углом доступа, не позволяющим проведение фрагментации камня перкутанно (рис. 1). Данный комбинационный метод использован также у больных с ранее проведёнными открытыми вмешательствами на мочевых путях, имеющих рубцовую деформацию, приведших к изменениям нормальной анатомии и у пациентов с выраженной деформацией скелета, затрудняющем ретроградный доступ к камню.
Рисунок 1. Комбинированная ретроградная и перкутанная нефролитотрипсия. Фрагменты камня шейки верхней чашечки захвачены петлей, низведены в лоханку к амплац-трубке
Figure 1. Integrated retrograde and percutaneous nephrolithlapaxy. Fragments of stone occurred in the upper calyx neck are caught by the loop and brought to the kidney pelvis down to the Amplatz-tube
Критерии исключения. Пациенты, моложе IS лет. Пациенты с обострением инфекции мочевых путей, беременные, пациенты, имевшие аномальное расположение висцеральных органов (ретроренальная ободочная кишка), злокачественную опухоль почек, склонность к кровотечениям.
В общей сложности, 26 пациентам (8 мужчин, 18 женщин) с камнями почки проведена комбинированная перкутанная и ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия. В данную группу вошли 10 пациентов с одиночными камнями лоханочно-мочеточникового сегмента, 7 — с множественными камнями почек (это сочетанные камни лоханочно-мочеточникового сегмента и чашечек), 4 коралловидных камня (в том числе, и К4), 2 камня шейки верхней чашечки, 3 конкремента лоханки, которые не удалось фрагментировать ретроградно из-за их высокой плотности (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика размеров конкрементов
Table 2. Stone size variation
Примечание: ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент
Note: UPJ — Ureteropelvic junction
Чрескожная литотомия обеспечивала доступ в основном через нижнюю чашечку (22 случая), в 3 случаях доступ достигнут через среднюю чашечку, у одного пациента — через верхнюю.
Предоперационная подготовка. Всем пациентам перед операцией проводили исследование анализа мочи, посев мочи, общий и биохимический анализы крови, УЗИ почек, экскреторную урографию, а также компьютерную томографию почек с определением плотности камня. Размер камня определяли путём измерения длины и ширины при рентгенологическом исследовании. Пациентам перед операцией проводили антибиотикопрофилактику. Анестезию применяли эпидуральную.
Хирургический метод. В рентген-операционной пациенту в положение Galdakao-Valdivia проводили пункцию полостной системы почки, формирование чрескожного доступа к камню, при наличии нефростомы — бужирование свищевого хода. Далее при адекватном дренировании полостной системы почки, производился этап ретроградного дробления камня, возведения его фрагментов к амплац-трубке ригидным уретероскопом 8 - 9,5 ch. при камнях ЛМС, низведение при камнях верхних чашечек, отрогах коралловидного камня. Антеградно с помощью нефроскопа 24 Ch. через сформированный доступ выполняли фрагментацию отломков камней и их эвакуацию. При невозможности разрушить камень ретроградно (анатомические особенности, трудности визуализации, неэффективность литотриптора) подводили нефроскоп антеградно, выполняли литотрипсию и удаление фрагментов. При неэффективности ригидного инструмента антеградно использовали гибкий цистоскоп. Операция выполнялась как одним урологом, так и в паре, одномоментно осуществлялись перкутанный и ретроградный доступы к камню.
Камни дезинтегрировали электроимпульсным литотриптором, в единичных случаях при камнях высокой плотности использовали гольмиевый лазер (наносили перфорантные отверстия на поверхность камня, затем снова воздействовали электроимпульсной энергией). Петли и корзинки использовали редко, в основном, при низведении отломков из верхней чашечки к амплац-трубке. Операцию завершали установкой нефростомы.
По окончании лечения оценивали степень освобождения почки от конкремента. Отсутствие фрагментов камня размером более 3 мм свидетельствовало о положительном результате. Также проводили оценку длительности операции, времени пребывания в стационаре и наличие осложнений. Время операции считалось с момента пункции почки до окончания операции (установки нефростомы). Уретральный и мочеточниковый катетеры убирали на следующий день, нефростому удаляли на 2 - 3 сутки. При наличии осложнений время удаления нефростомического дренажа оценивали индивидуально. Выписывали пациента при отсутствии признаков лихорадки, анемии, боли. Все больные после лечения оставались под наблюдением уролога поликлиники.
Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биологической и медицинской статистик с использованием программы «STATISTICA», версия 8.0 (StatSoft Inc., США). Полученные данные представляли в виде средних величин и их стандартных отклонений - M ± S Дихотомические и порядковые качественные данные выражали в виде частот (n) и долей (%).
Результаты
Основную роль в ходе комбинированного удаления камней имел перкутанный доступ в связи с возможностью дезинтеграции и эвакуации отломков большего размера, нежели ретроградный. Ретроградный доступ был вспомогательным, с его помощью проводили фрагментацию камня, низведение или возведение его отломков к амплац-трубке при отсутствии возможности достичь результата антеградным доступом (табл. 3).
Таблица 3. Результаты хирургии
Table 3. Summary outcome of operational treatment
Интраоперационные и послеоперационные результаты представлены в таблице 3. Средняя длительность оперативных вмешательств составила 131 минуту (диапазон 40 - 280 минут). Конкременты 24 пациентов удалены полностью за одно вмешательство, у двоих пациентов с множественными камнями операция выполнена в два этапа и более. Эффективность данного метода составила 92,3%, при повторных вмешательствах результат достигнут в 100% случаев.
Без осложнений проведены 23 вмешательства, у 1 пациента в послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит, который был купирован антибиотиком. У 2-х пациентов во время операции наблюдали миграцию отломков при дроблении. Значимого кровотечения во время операции и послеоперационном ведении не наблюдали, переливания крови не требовалось. Повреждения соседних органов не отмечено.
Обсуждение
Наше исследование показало, что комбинация доступов к конкрементам почки лоханочномочеточникового сегмента оправдано при камнях различного размера, длительном их стоянии или вклинивании. Эффективность методики не зависит от размера камня. Риски при осуществлении антеградного доступа являются оправданными. Данные операции весьма эффективны при множественных камнях вне зависимости от места локализации в почке.
Одномоментное применение перкутанного и ретроградного методов имеет преимущество в достижении отличного результата - за одно оперативное вмешательство.
Используя этот подход для лечения камней почки и лоханочно-мочеточникового сегмента, можно создать открытую систему позволяющую безопасно проводить дробление камня, не опасаясь рефлюкса при повышении давления ирригационной жидкости в полостной системе. Камень ЛМС можно сдвинуть обратно в почечную лоханку, а камень или отломки верхней чашечки, наоборот, низвести и извлечь через амплац-трубку во время одной процедуры. Кроме того, по окончании операции всегда можно осмотреть мочеточник на предмет наличия остаточных фрагментов камней или сгустков крови, извлекая уретеропиелоскоп.
Комбинация антеградного и ретроградного доступов с использованием электроимпульсной энергии при камнях лоханочно-мочеточникового сегмента, камнях почек сложной формы является эффективным методом лечения. Одномоментный комбинированный доступ к камню в части случаев единственно возможный, когда противопоказана дистанционная литотрипсия, риск проведения открытой операции достаточно высок, эндоскопические методы в виде монодоступа анте- или ретроградно не эффективны.
Выводы
- Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочно-мочеточникового сегмента позволяет симультанно использовать возможности обеих методик, обеспечивающих доступ к камням различных размеров и локализации, сохраняя малоинвазивность операции.
- Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочно-мочеточникового сегмента показала 100% эффективности, осложнения развились лишь у 3,84% пациентов группы исследования, что позволяет считать данный комбинированный метод безопасным.
- Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии в некоторых клинических случаях является единственно возможным способом удаления камней.
- Использование гибких эндоскопов и применение комбинации энергий увеличивает возможность полного освобождения от камня за одну операцию, применяя комбинированную методику.
- Основную роль в ходе комбинированного удаления камней имеет перкутанный доступ в связи с возможностью дезинтеграции и эвакуации отломков большего размера.
- Ретроградный доступ является вспомогательным при отсутствии возможности достичь результата антеградным доступом из-за анатомических особенностей чашечно-лоханочной системы почки и «неудобной» локализации камня.
Список литературы
1. Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Кадыров З.А., Живов А.В., Абдуллин И.И., Нерсесян Л.А. Перкутанная нефролитото-мия в лечении крупных и коралловидных камней почек. Вестник урологии. 2015;(2):21-33. eLIBRARY ID: 25404028
2. Daels F, Gonzalez MS, Freire FG, Jurado A, Damia O. Percutaneous lithotripsy in Valdivia-Galdakao decubitus position: our experience. J Endourol. 2009;23(10):1615-1620. DOI: 10.1089/end.2009.1526
3. Руденко В.И., Дутов В.В. ред; Ширанов К.А. пер. Клинические рекомендации по мочекаменной болезни. В сб: Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2019. Ссылка активна на 09.12.2020. http://asur-crimea.ru/klinicheskie-rekomendatsii-eau-2019-goda/
4. Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Кудряшов А.В. Перкутанная нефролитолапаксия: прошлое, настоящее, будущее... Экспериментальная и клиническая урология. 2016;(2):58-66. eLIBRARY ID: 29899542
5. Мартов А.Г., Андронов А.С., Ергаков Д.В., Дуто С.В. Чрескожная нефролитотрипсия на спине. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;(S2):s52-s56. eLIBRARY ID: 17107161
6. Mak DK, Smith Y, Buchholz N, El-Husseiny T. What is better in percutaneous nephrolithotomy - Prone or supine? A systematic review. Arab J Urol. 20164;14(2):101-107. DOI: 10.1016/j.aju.2016.01.005
7. Джафарзаде М.Ф., МартовА.Г., ТеодоровичО.В. Оперативное лечение камней подковообразной почки. Урология. 2011;(4):82-84. eLIBRARY ID: 16861655
8. Трусов П.В., Коган М.И., Хван В.К. Эффективность и безопасность мини-перкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных и коралловидных камней почек. Вестник урологии. 2017;5(1):32-36. DOI: 10.21886/2306-6424-2017-5-1-32-36
9. Аляев Ю.Г., Мартов А.Г., Винаров А.З., Григорьев Н.А., Га-зимиев М.А., Ергаков Д.В., Сорокин Н.И. Первый опыт применения нового пневматического литотриптора LМА STONEBREAKER™ в лечении мочекаменной болезни. Урология. 2009;(6):48-52. eLIBRARY ID: 13216437
10. Теодорович О.В., Нарышкин С.А., Борисенко Г.Г., Давлат-биев С.А., Далгатов Ш.Ю., Шатохин М.Н., Кудиль А.В., Кочиев Д.Г. Минимально инвазивная перкутанная лазерная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза. Медицинский вестник Башкортостана. 2015;10(3):68-72. eLIBRARY ID: 24245594
11. Трусов П.В., Гусев А.А. Лечение камней почек: стандарты и инновации. Вестник урологии. 2019;7(2):93-111. DOI: 10.21886/2308-6424-2019-7-2-93-111
12. Яненко Э.К., Константинова О.В., Акулин С.М. Коралловидный нефролитиаз: методы оперативного лечения, осложнения и их профилактика. Урология. 2009;(6):62-67. eLIBRARY ID: 13216441
13. Cinman NM, Andonian S, Smith AD. Lasers in percutaneous renal procedures. World J Urol. 2010;28(2):135-142. DOI: 10.1007/s00345-009-0423-z
14. Гудков А.В., Бощенко В.С., Афонин В.Я. Контактная электроимпульсная литотрипсия. Урология. 2009;(2):32-37. eLIBRARY ID: 12869856
15. Bhat A, Singh V, Bhat M, Khandelwal N, Bhat A. Comparison of antegrade percutaneous versus retrograde ureteroscopic lithotripsy for upper ureteric calculus for stone clearance, morbidity, and complications. Indian J Urol. 2019;35(1):48-53. DOI: 10.4103/iju.IJU_89_18
16. Eldarawany HM. Extracorporeal shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotripsy, retrograde intrarenal surgery and ureteroscopic lithotripsy in the treatment of renal and proximal ureteric stones: Are they competitive or complimentary? Saudi J Med Med Sci. 2015;3(3):190-197. DOI: 10.4103/1658-631X.161993
17. Bozkurt IH, Yonguc T, Arslan B, Degirmenci T, Gunlusoy B, Aydogdu O, Koras O. Minimally invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral stones: Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy? Can Urol Assoc J. 2015;9(3-4):E122-125. DOI: 10.5489/cuaj.2280
18. Huang TY, Feng KM, Lo IS. Percutaneous Nephrolithotomy: Update, Trends, and Future Directions for Simultaneous Supine Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Uretero-lithotripsy in the Galdakao-modified Supine Valdivia Position for Large Proximal Ureteral Calculi. Eur Urol. 2017;71(5):837-838. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.10.019
19. Chen YC, Chen HW, Juan YS, Lo IS, Shih MP, Wu WJ, Jhan JH, Huang TY. Management of Large Proximal Ureteral Calculi: A Three-year Multicenter Experience of Simultaneous Supine Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Ure-terolithotripsy. Urol J. 2019;16(5):433-438. DOI: 10.22037/uj.v0i0.4328
Об авторах
А. В. ГудковРоссия
Александр Владимирович Гудков — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой общей и детской урологии-андрологии.
634050,. Томск, Московский тракт, д. 2
Конфликт интересов:
отсутствие конфликта интересов
В. С. Бощенко
Россия
Вячеслав Семенович Бощенко — доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры общей и детской урологии-андрологии.
634050,. Томск, Московский тракт, д. 2
Конфликт интересов:
отсутствие конфликта интересов
М. С. Лозовский
Россия
Максим Сергеевич Лозовский — заведующий отделением урологии.
634050,. Томск, Московский тракт, д. 2; тел.: +7 (923) 407-77-77
Конфликт интересов:
отсутствие конфликта интересов
Я. В. Шикунова
Россия
Яна Владимировна Шикунова — кандидат медицинских наук; доцент кафедры общей и детской урологии-андрологии.
634050,. Томск, Московский тракт, д. 2
Конфликт интересов:
отсутствие конфликта интересов
Рецензия
Для цитирования:
Гудков А.В., Бощенко В.С., Лозовский М.С., Шикунова Я.В. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочномочеточникового сегмента. Вестник урологии. 2021;9(1):39-46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46
For citation:
Gudkov A.V., Boshchenko V.S., Lozovskiy M.S., Shikunova Ya.V. Integrated retrograde and antegrade contact electro-impulse lithotripsy in the treatment of kidneys and ureteropelvic junction stones. Urology Herald. 2021;9(1):39-46. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46