Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочномочеточникового сегмента

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46

Полный текст:

Аннотация

Введение. В настоящее время тактика удаление камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента освещена достаточно широко и подробно описана в современных рекомендациях. В зависимости от характеристик камня, конституционных особенностей пациента применяется тот или иной метод лечения. Но не всегда удаётся добиться хорошего результата применяя только перкутанный или ретроградный доступ. В сложных случаях, когда имеется крупный разветвлённый камень почки, «вклиненный» камень лоханочно-мочеточникового сегмента, анатомические особенности больного, приходится искать новые способы удаления таких камней, комбинируя доступы.

Цель исследования. Оценить эффективность удаления камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента комбинацией ретроградной и перкутанной литотрипсии с помощью электроимпульсной энергии.

Материалы и методы. С 2014 по 2019 год выполнено 26 комбинированных перкутанных и ретроградных литотрипсий пациентам с различным расположением камней в почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте с использованием электроимпульсного литотриптора «Уролит-105М» (Lithotech Medical, Израиль, ООО «МедЛайн», Россия), в части случаев применяли лазерный литотриптор «CalculaseII» (Storz, Германия). Результаты. Возраст больных от 25 до 76 лет (69,2% — женщины). Средний размер камня 19,5 мм (5 – 51 мм). Средняя плотность камня — 1229 HU (510 – 1720 HU). Средняя продолжительность операции — 131 мин (40 – 280 мин). Частота осложнений составила 3,84%. Полное освобождение от конкремента было получено в 92,3% случаях, суммарная эффективность при повторных операциях достигла 100%. Заключение. Комбинация антеградного и ретроградного доступов с использованием электроимпульсной энергии при сложных камнях лоханочно-мочеточникового сегмента, камнях почек, эффективный метод лечения. Данный вариант одномоментного доступа к камню в части случаев является единственно возможным, когда противопоказана дистанционная литотрипсия, риск проведения открытой операции достаточно высок, эндоскопические методы в виде монодоступа анте- или ретроградного неэффективны.

Для цитирования:


Гудков А.В., Бощенко В.С., Лозовский М.С., Шикунова Я.В. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочномочеточникового сегмента. Вестник урологии. 2021;9(1):39-46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46

For citation:


Gudkov A.V., Boshchenko V.S., Lozovskiy M.S., Shikunova Ya.V. Integrated retrograde and antegrade contact electro-impulse lithotripsy in the treatment of kidneys and ureteropelvic junction stones. Vestnik Urologii. 2021;9(1):39-46. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46

Введение

В настоящее время тактика удаления кам­ней почек и камней лоханочно-мочеточ­никового сегмента достаточно широко и подробно описана в современных рекомендаци­ях. В зависимости от характеристик и локализа­ции камня, конституциональных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний приме­няется тот или иной метод лечения — дистан­ционное дробление камня, лапароскопические операции, ретроградная или перкутанная литотрипсии. Эндоскопические инструменты были значительно усовершенствованы за последние 15 лет. Появилась возможность эффективно уда­лять сложные конкременты почки, верхней трети мочеточника. Но не во всех случаях удается до­биться хорошего результата монометодом. Осо­бые трудности возникают при невозможности визуализировать камень ретроградно, подвести зонд литотриптора из-за отека слизистои, ана­томических особенностей, при «вколоченных» камнях, миграции конкремента во время дро­бления. Перкутанный метод часто невозможно использовать при камнях удлиненных узких шеек чашечек, послеоперационных рубцовых измене­ниях почек, при деформациях скелета. В связи с этим приходится искать новые способы удаления «проблемных» камней, комбинируя доступы.

Первая перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) выполнена в 1976 году I. Fernstrom и B. Johansson [1]. С внедрением этого способа про­изошли кардинальные изменения в подходах к хирургическому лечению камней почек. До 1987 года ПНЛТ проводилась в положении на животе, U. Valdivia на 585 пациентах описал оригиналь­ную технику в положении на спине [2]. Проведе­ние операции в положении на животе и на спине в рамках безопасности сопоставимо. При этом положение на спине имеет некоторые преимущества: прямой доступ к дыхательным путям при эндотрахеальном анестезиологическом пособии, отсутствует необходимость перевода пациента из положения на спине (после установки катете­ра в почку) в положение на животе, возможность одномоментного ретроградного доступа. В по­ложении на животе варианты доступа к верхней чашке оптимальны и более безопасны, также осуществление множественных доступов вы­годнее на животе [3][4][5][6].

В большинстве случаях лечение камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента проводят ретроградным или перкутанным до­ступом, используя ригидные инструменты. Не­редко доступ к некоторым зонам чашечно-лоха­ночной системы осуществим только с помощью гибких инструментов. Особенно это необходимо при коралловидных формах нефролитиаза — фрагментациях, экстракциях отрогов, камнях и отломках верхней трети мочеточника, у пациен­тов с аномалиями почек, сложными деформа­циями скелета [7][8].

Для воздействия на фрагментацию камней почек широко используют пневматическую, электрогидравлическую, ультразвуковую, ла­зерную энергии [9][10][11][12][13]. Пневматиче­ский и ультразвуковой литотрипторы наиболее безопасны для окружающих тканей. Преимуще­ством ультразвукового литотриптора является то, что при дроблении камня осуществляется одномоментная эвакуация фрагментов. В то же время при дроблении зондом пневматического литотриптора формируются отломки, которые в дальнейшем необходимо удалить, затратив большее время на операцию. Преимуществом электрогидравлического и лазерного литотрипторов является применение их с гибким инстру­ментом и возможность фрагментации камней большей твёрдости. Но значительное поврежда­ющее действие электрогидравлического метода не позволило широко внедрить его в практику.

Электроимпульсный вид фрагментации кам­ней ретроградным доступом описан достаточно полно в работах А.В. Гудкова, но применение данного вида литотрипсии перкутанным мето­дом, а тем более в комбинации с ретроградной литотрипсией в литературе ранее не освеща­лось [14].

Последние годы достаточно активно обсуж­даются результаты перкутанного и ретроград­ного дробления камней почки, верхней трети мочеточника. I.H. Bozkurt et al. в своём исследо­вании 2015 года описали 86 пациентов, которым выполнена чрескожная пункционная нефролитолопаксия (ЧПНЛ) (45 пациентов) и ретро­градное дробление камня (41 пациент) верхней трети мочеточника. Результатом явилось пол­ное удаление камня в первой группе - 97,6%, а случаев во второй — 82,3%. Во второй группе у троих пациентов не удалось ретроградно ви­зуализировать камень из-за отёка, у нескольких пациентов камень мигрировал в почку. Пребы­вание в стационаре в группе ЧПНЛ было более длительным по сравнению с группой ретроград­ного доступа. Исследования подтвердили, что чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) является безопасной и эффективной процедурой так же, как и ретроградная операция, которая показана пациентам с камнями верхней трети мочеточни­ка [15][16][17][18].

Эффективным методом лечения камней ло­ханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника является одномоментная комбинация перкутанного и ретроградного доступов в положении Valdivia. В своей рабо­те Y.C. Chen провёл одномоментную ЧНЛТ и ретроградную контактную литотрипсию 31 па­циенту. При этом эффективность освобожде­ния от камней спустя 3 месяца составила 100%, средний возраст пациентов 57 лет, размер кам­ня 20,1 мм (диапазон 15,0 - 37,9 мм), время операции 81 минута (диапазон 30 - 150), по­слеоперационное пребывание в стационаре — 3,2 дня [19]. Аналогичную работу провёл и T.Y. Huang на 13 пациентах с камнями верхней трети мочеточника размером порядка 15 мм, подтвердив эффективность комбинации дан­ных доступов [18]. Совмещение доступов яв­ляется перспективным направлением и весьма актуальным вопросом, активно обсуждаемым в настоящее время.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности удаления камней почек, камней лоханочно-мочеточникового сег­мента одномоментной комбинацией доступов — ретроградной и перкутанной литотрипсией с помощью электроимпульсной энергии.

Материалы и методы

В период с 2014 по 2019 год 26 больным вы­полнена комбинированная перкутанная и ретро­градная контактная элетроимпульсная литотрипсия (табл. 1).

Таблица 1. Сводные данные, характеризующие группу исследования
Table 1. Patients’ demographics

Критерии включения. К данному методу лечения прибегали в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей не представлялось возможным удалить конкремент монометодом, перкутанно или ретроградно. Данную комбинацию применяли преимущественно у пациентов с камнями лоханочно-мочеточниковой системы (ЛМС), вколоченными камнями верхней трети мочеточника, камнями верхних чашечек с узки­ми удлинёнными шейками, острым углом досту­па, не позволяющим проведение фрагментации камня перкутанно (рис. 1). Данный комбинацион­ный метод использован также у больных с ранее проведёнными открытыми вмешательствами на мочевых путях, имеющих рубцовую деформа­цию, приведших к изменениям нормальной ана­томии и у пациентов с выраженной деформаци­ей скелета, затрудняющем ретроградный доступ к камню.


Рисунок 1
. Комбинированная ретроградная и перкутанная нефролитотрипсия. Фрагменты камня шейки верхней чашечки захвачены петлей, низведены в лоханку к амплац-трубке
Figure 1. Integrated retrograde and percutaneous nephrolithlapaxy. Fragments of stone occurred in the upper calyx neck are caught by the loop and brought to the kidney pelvis down to the Amplatz-tube

Критерии исключения. Пациенты, моложе IS лет. Пациенты с обострением инфекции мо­чевых путей, беременные, пациенты, имевшие аномальное расположение висцеральных орга­нов (ретроренальная ободочная кишка), злока­чественную опухоль почек, склонность к крово­течениям.

В общей сложности, 26 пациентам (8 мужчин, 18 женщин) с камнями почки проведена комбинированная перкутанная и ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия. В данную группу вошли 10 пациентов с одиночными камнями ло­ханочно-мочеточникового сегмента, 7 — с множе­ственными камнями почек (это сочетанные камни лоханочно-мочеточникового сегмента и чашечек), 4 коралловидных камня (в том числе, и К4), 2 кам­ня шейки верхней чашечки, 3 конкремента лохан­ки, которые не удалось фрагментировать ретро­градно из-за их высокой плотности (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика размеров конкрементов
Table 2. Stone size variation


Примечание: ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент
Note: UPJ — Ureteropelvic junction

Чрескожная литотомия обеспечивала доступ в основном через нижнюю чашечку (22 случая), в 3 случаях доступ достигнут через среднюю ча­шечку, у одного пациента — через верхнюю.

Предоперационная подготовка. Всем паци­ентам перед операцией проводили исследова­ние анализа мочи, посев мочи, общий и биохими­ческий анализы крови, УЗИ почек, экскреторную урографию, а также компьютерную томографию почек с определением плотности камня. Размер камня определяли путём измерения длины и ширины при рентгенологическом исследовании. Пациентам перед операцией проводили анти­биотикопрофилактику. Анестезию применяли эпидуральную.

Хирургический метод. В рентген-операцион­ной пациенту в положение Galdakao-Valdivia про­водили пункцию полостной системы почки, фор­мирование чрескожного доступа к камню, при наличии нефростомы — бужирование свищево­го хода. Далее при адекватном дренировании полостной системы почки, производился этап ретроградного дробления камня, возведения его фрагментов к амплац-трубке ригидным уретероскопом 8 - 9,5 ch. при камнях ЛМС, низведение при камнях верхних чашечек, отрогах коралло­видного камня. Антеградно с помощью нефроскопа 24 Ch. через сформированный доступ вы­полняли фрагментацию отломков камней и их эвакуацию. При невозможности разрушить ка­мень ретроградно (анатомические особенности, трудности визуализации, неэффективность литотриптора) подводили нефроскоп антеградно, выполняли литотрипсию и удаление фрагментов. При неэффективности ригидного инструмен­та антеградно использовали гибкий цистоскоп. Операция выполнялась как одним урологом, так и в паре, одномоментно осуществлялись перку­танный и ретроградный доступы к камню.

Камни дезинтегрировали электроимпульс­ным литотриптором, в единичных случаях при камнях высокой плотности использовали гольмиевый лазер (наносили перфорантные отвер­стия на поверхность камня, затем снова воздей­ствовали электроимпульсной энергией). Петли и корзинки использовали редко, в основном, при низведении отломков из верхней чашечки к амплац-трубке. Операцию завершали установкой нефростомы.

По окончании лечения оценивали степень освобождения почки от конкремента. Отсутствие фрагментов камня размером более 3 мм свиде­тельствовало о положительном результате. Так­же проводили оценку длительности операции, времени пребывания в стационаре и наличие осложнений. Время операции считалось с мо­мента пункции почки до окончания операции (установки нефростомы). Уретральный и моче­точниковый катетеры убирали на следующий день, нефростому удаляли на 2 - 3 сутки. При наличии осложнений время удаления нефростомического дренажа оценивали индивидуально. Выписывали пациента при отсутствии признаков лихорадки, анемии, боли. Все больные после ле­чения оставались под наблюдением уролога по­ликлиники.

Полученные результаты обрабатывали с по­мощью стандартных методов биологической и медицинской статистик с использованием про­граммы «STATISTICA», версия 8.0 (StatSoft Inc., США). Полученные данные представляли в виде средних величин и их стандартных отклонений - M ± S Дихотомические и порядковые качест­венные данные выражали в виде частот (n) и долей (%).

Результаты

Основную роль в ходе комбинированного удаления камней имел перкутанный доступ в свя­зи с возможностью дезинтеграции и эвакуации отломков большего размера, нежели ретроград­ный. Ретроградный доступ был вспомогатель­ным, с его помощью проводили фрагментацию камня, низведение или возведение его отломков к амплац-трубке при отсутствии возможности до­стичь результата антеградным доступом (табл. 3).

Таблица 3. Результаты хирургии
Table 3. Summary outcome of operational treatment

Интраоперационные и послеоперационные результаты представлены в таблице 3. Средняя длительность оперативных вмешательств со­ставила 131 минуту (диапазон 40 - 280 минут). Конкременты 24 пациентов удалены полностью за одно вмешательство, у двоих пациентов с множественными камнями операция выполнена в два этапа и более. Эффективность данного ме­тода составила 92,3%, при повторных вмешатель­ствах результат достигнут в 100% случаев.

Без осложнений проведены 23 вмешатель­ства, у 1 пациента в послеоперационном перио­де развился острый пиелонефрит, который был купирован антибиотиком. У 2-х пациентов во время операции наблюдали миграцию отломков при дроблении. Значимого кровотечения во вре­мя операции и послеоперационном ведении не наблюдали, переливания крови не требовалось. Повреждения соседних органов не отмечено.

Обсуждение

Наше исследование показало, что комбина­ция доступов к конкрементам почки лоханочно­мочеточникового сегмента оправдано при кам­нях различного размера, длительном их стоянии или вклинивании. Эффективность методики не зависит от размера камня. Риски при осущест­влении антеградного доступа являются оправ­данными. Данные операции весьма эффективны при множественных камнях вне зависимости от места локализации в почке.

Одномоментное применение перкутанного и ретроградного методов имеет преимущество в достижении отличного результата - за одно опе­ративное вмешательство.

Используя этот подход для лечения камней почки и лоханочно-мочеточникового сегмента, можно создать открытую систему позволяющую безопасно проводить дробление камня, не опа­саясь рефлюкса при повышении давления ирри­гационной жидкости в полостной системе. Ка­мень ЛМС можно сдвинуть обратно в почечную лоханку, а камень или отломки верхней чашеч­ки, наоборот, низвести и извлечь через амплац-трубку во время одной процедуры. Кроме того, по окончании операции всегда можно осмотреть мочеточник на предмет наличия остаточных фрагментов камней или сгустков крови, извлекая уретеропиелоскоп.

Комбинация антеградного и ретроградного доступов с использованием электроимпульсной энергии при камнях лоханочно-мочеточникового сегмента, камнях почек сложной формы являет­ся эффективным методом лечения. Одномомент­ный комбинированный доступ к камню в части случаев единственно возможный, когда противо­показана дистанционная литотрипсия, риск про­ведения открытой операции достаточно высок, эндоскопические методы в виде монодоступа анте- или ретроградно не эффективны.

Выводы

  1. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочно-мочеточникового сегмента позволяет симультанно использовать возможности обеих методик, обеспечивающих доступ к камням различных размеров и локали­зации, сохраняя малоинвазивность операции.
  2. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочно-мочеточникового сегмента показала 100% эффективности, ослож­нения развились лишь у 3,84% пациентов груп­пы исследования, что позволяет считать данный комбинированный метод безопасным.
  3. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии в некоторых клинических случаях является един­ственно возможным способом удаления камней.
  4. Использование гибких эндоскопов и при­менение комбинации энергий увеличивает воз­можность полного освобождения от камня за одну операцию, применяя комбинированную методику.
  5. Основную роль в ходе комбинированного удаления камней имеет перкутанный доступ в связи с возможностью дезинтеграции и эвакуа­ции отломков большего размера.
  6. Ретроградный доступ является вспомога­тельным при отсутствии возможности достичь результата антеградным доступом из-за анато­мических особенностей чашечно-лоханочной системы почки и «неудобной» локализации камня.

Список литературы

1. Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Кадыров З.А., Живов А.В., Абдуллин И.И., Нерсесян Л.А. Перкутанная нефролитото-мия в лечении крупных и коралловидных камней почек. Вестник урологии. 2015;(2):21-33. eLIBRARY ID: 25404028

2. Daels F, Gonzalez MS, Freire FG, Jurado A, Damia O. Percutaneous lithotripsy in Valdivia-Galdakao decubitus position: our experience. J Endourol. 2009;23(10):1615-1620. DOI: 10.1089/end.2009.1526

3. Руденко В.И., Дутов В.В. ред; Ширанов К.А. пер. Клинические рекомендации по мочекаменной болезни. В сб: Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2019. Ссылка активна на 09.12.2020. http://asur-crimea.ru/klinicheskie-rekomendatsii-eau-2019-goda/

4. Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Кудряшов А.В. Перкутанная нефролитолапаксия: прошлое, настоящее, будущее... Экспериментальная и клиническая урология. 2016;(2):58-66. eLIBRARY ID: 29899542

5. Мартов А.Г., Андронов А.С., Ергаков Д.В., Дуто С.В. Чрескожная нефролитотрипсия на спине. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;(S2):s52-s56. eLIBRARY ID: 17107161

6. Mak DK, Smith Y, Buchholz N, El-Husseiny T. What is better in percutaneous nephrolithotomy - Prone or supine? A systematic review. Arab J Urol. 20164;14(2):101-107. DOI: 10.1016/j.aju.2016.01.005

7. Джафарзаде М.Ф., МартовА.Г., ТеодоровичО.В. Оперативное лечение камней подковообразной почки. Урология. 2011;(4):82-84. eLIBRARY ID: 16861655

8. Трусов П.В., Коган М.И., Хван В.К. Эффективность и безопасность мини-перкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных и коралловидных камней почек. Вестник урологии. 2017;5(1):32-36. DOI: 10.21886/2306-6424-2017-5-1-32-36

9. Аляев Ю.Г., Мартов А.Г., Винаров А.З., Григорьев Н.А., Га-зимиев М.А., Ергаков Д.В., Сорокин Н.И. Первый опыт применения нового пневматического литотриптора LМА STONEBREAKER™ в лечении мочекаменной болезни. Урология. 2009;(6):48-52. eLIBRARY ID: 13216437

10. Теодорович О.В., Нарышкин С.А., Борисенко Г.Г., Давлат-биев С.А., Далгатов Ш.Ю., Шатохин М.Н., Кудиль А.В., Кочиев Д.Г. Минимально инвазивная перкутанная лазерная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза. Медицинский вестник Башкортостана. 2015;10(3):68-72. eLIBRARY ID: 24245594

11. Трусов П.В., Гусев А.А. Лечение камней почек: стандарты и инновации. Вестник урологии. 2019;7(2):93-111. DOI: 10.21886/2308-6424-2019-7-2-93-111

12. Яненко Э.К., Константинова О.В., Акулин С.М. Коралловидный нефролитиаз: методы оперативного лечения, осложнения и их профилактика. Урология. 2009;(6):62-67. eLIBRARY ID: 13216441

13. Cinman NM, Andonian S, Smith AD. Lasers in percutaneous renal procedures. World J Urol. 2010;28(2):135-142. DOI: 10.1007/s00345-009-0423-z

14. Гудков А.В., Бощенко В.С., Афонин В.Я. Контактная электроимпульсная литотрипсия. Урология. 2009;(2):32-37. eLIBRARY ID: 12869856

15. Bhat A, Singh V, Bhat M, Khandelwal N, Bhat A. Comparison of antegrade percutaneous versus retrograde ureteroscopic lithotripsy for upper ureteric calculus for stone clearance, morbidity, and complications. Indian J Urol. 2019;35(1):48-53. DOI: 10.4103/iju.IJU_89_18

16. Eldarawany HM. Extracorporeal shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotripsy, retrograde intrarenal surgery and ureteroscopic lithotripsy in the treatment of renal and proximal ureteric stones: Are they competitive or complimentary? Saudi J Med Med Sci. 2015;3(3):190-197. DOI: 10.4103/1658-631X.161993

17. Bozkurt IH, Yonguc T, Arslan B, Degirmenci T, Gunlusoy B, Aydogdu O, Koras O. Minimally invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral stones: Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy? Can Urol Assoc J. 2015;9(3-4):E122-125. DOI: 10.5489/cuaj.2280

18. Huang TY, Feng KM, Lo IS. Percutaneous Nephrolithotomy: Update, Trends, and Future Directions for Simultaneous Supine Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Uretero-lithotripsy in the Galdakao-modified Supine Valdivia Position for Large Proximal Ureteral Calculi. Eur Urol. 2017;71(5):837-838. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.10.019

19. Chen YC, Chen HW, Juan YS, Lo IS, Shih MP, Wu WJ, Jhan JH, Huang TY. Management of Large Proximal Ureteral Calculi: A Three-year Multicenter Experience of Simultaneous Supine Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Ure-terolithotripsy. Urol J. 2019;16(5):433-438. DOI: 10.22037/uj.v0i0.4328


Об авторах

А. В. Гудков
ФГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Александр Владимирович Гудков — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой общей и детской урологии-андрологии.

634050,. Томск, Московский тракт, д. 2


Конфликт интересов:

отсутствие конфликта интересов



В. С. Бощенко
ФГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Вячеслав Семенович Бощенко — доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры общей и детской урологии-андрологии.

634050,. Томск, Московский тракт, д. 2


Конфликт интересов:

отсутствие конфликта интересов



М. С. Лозовский
ФГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Максим Сергеевич Лозовский — заведующий отделением урологии.

634050,. Томск, Московский тракт, д. 2; тел.: +7 (923) 407-77-77


Конфликт интересов:

отсутствие конфликта интересов



Я. В. Шикунова
ФГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Яна Владимировна Шикунова — кандидат медицинских наук; доцент кафедры общей и детской урологии-андрологии.

634050,. Томск, Московский тракт, д. 2


Конфликт интересов:

отсутствие конфликта интересов



Для цитирования:


Гудков А.В., Бощенко В.С., Лозовский М.С., Шикунова Я.В. Комбинация ретроградной и антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии при камнях почки и лоханочномочеточникового сегмента. Вестник урологии. 2021;9(1):39-46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46

For citation:


Gudkov A.V., Boshchenko V.S., Lozovskiy M.S., Shikunova Ya.V. Integrated retrograde and antegrade contact electro-impulse lithotripsy in the treatment of kidneys and ureteropelvic junction stones. Vestnik Urologii. 2021;9(1):39-46. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-39-46

Просмотров: 529


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)