В настоящее время тактика удаления кам­ней почек и камней лоханочно-мочеточ­никового сегмента достаточно широко и подробно описана в современных рекомендаци­ях. В зависимости от характеристик и локализа­ции камня, конституциональных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний приме­няется тот или иной метод лечения — дистан­ционное дробление камня, лапароскопические операции, ретроградная или перкутанная литотрипсии. Эндоскопические инструменты были значительно усовершенствованы за последние 15 лет. Появилась возможность эффективно уда­лять сложные конкременты почки, верхней трети мочеточника. Но не во всех случаях удается до­биться хорошего результата монометодом. Осо­бые трудности возникают при невозможности визуализировать камень ретроградно, подвести зонд литотриптора из-за отека слизистои, ана­томических особенностей, при «вколоченных» камнях, миграции конкремента во время дро­бления. Перкутанный метод часто невозможно использовать при камнях удлиненных узких шеек чашечек, послеоперационных рубцовых измене­ниях почек, при деформациях скелета. В связи с этим приходится искать новые способы удаления «проблемных» камней, комбинируя доступы.

Первая перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) выполнена в 1976 году I. Fernstrom и B. Johansson [1]. С внедрением этого способа про­изошли кардинальные изменения в подходах к хирургическому лечению камней почек. До 1987 года ПНЛТ проводилась в положении на животе, U. Valdivia на 585 пациентах описал оригиналь­ную технику в положении на спине [2]. Проведе­ние операции в положении на животе и на спине в рамках безопасности сопоставимо. При этом положение на спине имеет некоторые преимущества: прямой доступ к дыхательным путям при эндотрахеальном анестезиологическом пособии, отсутствует необходимость перевода пациента из положения на спине (после установки катете­ра в почку) в положение на животе, возможность одномоментного ретроградного доступа. В по­ложении на животе варианты доступа к верхней чашке оптимальны и более безопасны, также осуществление множественных доступов вы­годнее на животе [3][4][5][6].

В большинстве случаях лечение камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента проводят ретроградным или перкутанным до­ступом, используя ригидные инструменты. Не­редко доступ к некоторым зонам чашечно-лоха­ночной системы осуществим только с помощью гибких инструментов. Особенно это необходимо при коралловидных формах нефролитиаза — фрагментациях, экстракциях отрогов, камнях и отломках верхней трети мочеточника, у пациен­тов с аномалиями почек, сложными деформа­циями скелета [7][8].

Для воздействия на фрагментацию камней почек широко используют пневматическую, электрогидравлическую, ультразвуковую, ла­зерную энергии [9][10][11][12][13]. Пневматиче­ский и ультразвуковой литотрипторы наиболее безопасны для окружающих тканей. Преимуще­ством ультразвукового литотриптора является то, что при дроблении камня осуществляется одномоментная эвакуация фрагментов. В то же время при дроблении зондом пневматического литотриптора формируются отломки, которые в дальнейшем необходимо удалить, затратив большее время на операцию. Преимуществом электрогидравлического и лазерного литотрипторов является применение их с гибким инстру­ментом и возможность фрагментации камней большей твёрдости. Но значительное поврежда­ющее действие электрогидравлического метода не позволило широко внедрить его в практику.

Электроимпульсный вид фрагментации кам­ней ретроградным доступом описан достаточно полно в работах А.В. Гудкова, но применение данного вида литотрипсии перкутанным мето­дом, а тем более в комбинации с ретроградной литотрипсией в литературе ранее не освеща­лось [14].

Последние годы достаточно активно обсуж­даются результаты перкутанного и ретроград­ного дробления камней почки, верхней трети мочеточника. I.H. Bozkurt et al. в своём исследо­вании 2015 года описали 86 пациентов, которым выполнена чрескожная пункционная нефролитолопаксия (ЧПНЛ) (45 пациентов) и ретро­градное дробление камня (41 пациент) верхней трети мочеточника. Результатом явилось пол­ное удаление камня в первой группе - 97,6%, а случаев во второй — 82,3%. Во второй группе у троих пациентов не удалось ретроградно ви­зуализировать камень из-за отёка, у нескольких пациентов камень мигрировал в почку. Пребы­вание в стационаре в группе ЧПНЛ было более длительным по сравнению с группой ретроград­ного доступа. Исследования подтвердили, что чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) является безопасной и эффективной процедурой так же, как и ретроградная операция, которая показана пациентам с камнями верхней трети мочеточни­ка [15][16][17][18].

Эффективным методом лечения камней ло­ханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника является одномоментная комбинация перкутанного и ретроградного доступов в положении Valdivia. В своей рабо­те Y.C. Chen провёл одномоментную ЧНЛТ и ретроградную контактную литотрипсию 31 па­циенту. При этом эффективность освобожде­ния от камней спустя 3 месяца составила 100%, средний возраст пациентов 57 лет, размер кам­ня 20,1 мм (диапазон 15,0 - 37,9 мм), время операции 81 минута (диапазон 30 - 150), по­слеоперационное пребывание в стационаре — 3,2 дня [19]. Аналогичную работу провёл и T.Y. Huang на 13 пациентах с камнями верхней трети мочеточника размером порядка 15 мм, подтвердив эффективность комбинации дан­ных доступов [18]. Совмещение доступов яв­ляется перспективным направлением и весьма актуальным вопросом, активно обсуждаемым в настоящее время.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности удаления камней почек, камней лоханочно-мочеточникового сег­мента одномоментной комбинацией доступов — ретроградной и перкутанной литотрипсией с помощью электроимпульсной энергии.

В период с 2014 по 2019 год 26 больным вы­полнена комбинированная перкутанная и ретро­градная контактная элетроимпульсная литотрипсия (табл. 1).

Таблица 1. Сводные данные, характеризующие группу исследованияTable 1. Patients’ demographics

Критерии включения. К данному методу лечения прибегали в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей не представлялось возможным удалить конкремент монометодом, перкутанно или ретроградно. Данную комбинацию применяли преимущественно у пациентов с камнями лоханочно-мочеточниковой системы (ЛМС), вколоченными камнями верхней трети мочеточника, камнями верхних чашечек с узки­ми удлинёнными шейками, острым углом досту­па, не позволяющим проведение фрагментации камня перкутанно (рис. 1). Данный комбинацион­ный метод использован также у больных с ранее проведёнными открытыми вмешательствами на мочевых путях, имеющих рубцовую деформа­цию, приведших к изменениям нормальной ана­томии и у пациентов с выраженной деформаци­ей скелета, затрудняющем ретроградный доступ к камню.

Основную роль в ходе комбинированного удаления камней имел перкутанный доступ в свя­зи с возможностью дезинтеграции и эвакуации отломков большего размера, нежели ретроград­ный. Ретроградный доступ был вспомогатель­ным, с его помощью проводили фрагментацию камня, низведение или возведение его отломков к амплац-трубке при отсутствии возможности до­стичь результата антеградным доступом (табл. 3).

Таблица 3. Результаты хирургииTable 3. Summary outcome of operational treatment

Интраоперационные и послеоперационные результаты представлены в таблице 3. Средняя длительность оперативных вмешательств со­ставила 131 минуту (диапазон 40 - 280 минут). Конкременты 24 пациентов удалены полностью за одно вмешательство, у двоих пациентов с множественными камнями операция выполнена в два этапа и более. Эффективность данного ме­тода составила 92,3%, при повторных вмешатель­ствах результат достигнут в 100% случаев.

Без осложнений проведены 23 вмешатель­ства, у 1 пациента в послеоперационном перио­де развился острый пиелонефрит, который был купирован антибиотиком. У 2-х пациентов во время операции наблюдали миграцию отломков при дроблении. Значимого кровотечения во вре­мя операции и послеоперационном ведении не наблюдали, переливания крови не требовалось. Повреждения соседних органов не отмечено.

Наше исследование показало, что комбина­ция доступов к конкрементам почки лоханочно­мочеточникового сегмента оправдано при кам­нях различного размера, длительном их стоянии или вклинивании. Эффективность методики не зависит от размера камня. Риски при осущест­влении антеградного доступа являются оправ­данными. Данные операции весьма эффективны при множественных камнях вне зависимости от места локализации в почке.

Одномоментное применение перкутанного и ретроградного методов имеет преимущество в достижении отличного результата - за одно опе­ративное вмешательство.

Используя этот подход для лечения камней почки и лоханочно-мочеточникового сегмента, можно создать открытую систему позволяющую безопасно проводить дробление камня, не опа­саясь рефлюкса при повышении давления ирри­гационной жидкости в полостной системе. Ка­мень ЛМС можно сдвинуть обратно в почечную лоханку, а камень или отломки верхней чашеч­ки, наоборот, низвести и извлечь через амплац-трубку во время одной процедуры. Кроме того, по окончании операции всегда можно осмотреть мочеточник на предмет наличия остаточных фрагментов камней или сгустков крови, извлекая уретеропиелоскоп.

Комбинация антеградного и ретроградного доступов с использованием электроимпульсной энергии при камнях лоханочно-мочеточникового сегмента, камнях почек сложной формы являет­ся эффективным методом лечения. Одномомент­ный комбинированный доступ к камню в части случаев единственно возможный, когда противо­показана дистанционная литотрипсия, риск про­ведения открытой операции достаточно высок, эндоскопические методы в виде монодоступа анте- или ретроградно не эффективны.