Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Эффективность контактной антеградной электроимпульсной литотрипсии в лечении камней почек

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-16-22

Полный текст:

Аннотация

Введение. Учитывая рост заболеваемости мочекаменной болезнью, сохраняется необходимость внедрения новых методов лечения камней почки. Принимая во внимание доказанную эффективность и безопасность ретроградной электроимпульсной литотрипсии, использование её при лечении камней мочеточника, почки, мочевого пузыря, обоснована необходимость расширения мест приложения данного метода — применение при камнях почки, лоханочно-мочеточникового сегмента перкутанным доступом.
Цель исследования. Оценка эффективности разрушения камней почки с помощью аппарата электроимпульсной литотрипсии антеградным (перкутанным) доступом.
Материалы и методы. С 2014 по 2019 год в клиниках СибГМУ (г. Томск, Россия) выполнены 229 перкутанных не-фролитотрипсии, пациентам с различным расположением камней в почке, с использованием электроимпульсного литотриптора «Уролит-105М» (Lithotech Medical, Израиль, ООО «МедЛайн», Россия), в части случаев применяли лазерный литотриптор «Calculase II» (Storz, Германия).
Результаты. Возраст больных — от 24 лет до 81 года (59,8% — женщины). Средний размер камня — 22 (10 - 73) мм. Средняя плотность камня — 1051,1 (360 - 1720) HU. Средняя продолжительность операции — 122,3 (40 - 300) минут. Частота осложнений составила 14,3%. Полное освобождение от конкремента — в 76,0% случаях, в комбинации с лазером — 89,95%. Суммарная эффективность при повторных операциях достигла 98,2%.
Заключение. Применение электроимпульсного метода фрагментации камней почек перкутанным доступом эффективно, результативность повышается при обработке поверхности камня лазерной энергией. Использование совместно с гибкими эндоскопами позволяет применять антеградную электроимпульсную литотрипсию в труднодоступных местах полостной системы почки без осуществления дополнительного доступа. Электроимпульсная литотрипсия также позволяет эффективно бороться с камнями верхней трети мочеточника, в том числе комбинируя с ретроградным подходом к камню.

Для цитирования:


Гудков А.В., Бощенко В.С., Лозовский М.С., Тилашов Э.М. Эффективность контактной антеградной электроимпульсной литотрипсии в лечении камней почек. Вестник урологии. 2020;8(4):16-22. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-16-22

For citation:


Gudkov A.V., Boshchenko V.S., Lozovskiy M.S., Tilashov E.M. Efficiency of the contact antegrade electro-pulse lithotripsy in the kidney stones treatment. Vestnik Urologii. 2020;8(4):16-22. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-16-22

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) в России в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. За 10 лет, с 2005 по 2016 год, за­болеваемость МКБ выросла на 34,1% [1]. Мно­жество методик лечения камней почек доступны в настоящее время. В зависимости от размера конкремента, места его расположения, формы и других особенностей делается выбор лечения с учётом показаний и клинических рекомендаций [2][3]. Всё большее применение находит антеградная электроимпульсная литотрипсия (ЭИЛТ) при крупных камнях почки и верхней трети мо­четочника, позволяющая сократить время опе­рации и продолжительность послеоперацион­ного периода, снизить периоперационный риск в сравнении с открытыми операциями, дистан­ционным дроблением камней, ретроградными вмешательствами [4][5].

Целью исследования явилось определение эффективности антеградной электроимпульсной литотрипсии у пациентов с камнями почек.

Материалы и методы

Объектом исследования явились 229 па­циентов с камнями почек. Средний возраст — 54,34 ± 2,9 года, диапазон — от 24 лет до 81 года. По половому признаку преобладали женщины — 137 (59,8%), пациентов мужского пола — 92 (40,2%) человека. Все пациенты, включённые в исследование, госпитализированы в плано­вом порядке. При наличии хронического вос­палительного процесса обязательным условием включения являлось отсутствие его обострения. В число исследуемых вошли больные, анамнез которых был отягощён ранее проведёнными операциями по поводу мочекаменной болезни, а также обследованные пациенты с камнями почек под амбулаторным наблюдением поли­клиник.

Для проведения фрагментации камней почки применяли аппарат электроимпульсной литотрипсии «Уролит 105М» [6], использовали стан­дартный набор аппаратуры и инструментария для проведения операций на почке антеградным доступом: видеостойка, ирригационная система для подачи жидкости, нефроскопы диаметром от 18 до 24 Fr, гибкий пиелоскоп и гибкий цисто­скоп. Для осуществления доступа в полостную систему почки применяли ультразвуковой аппа­рат и мобильную С-дугу. Пациент располагался на рентгенпроницаемом операционном столе. При конкрементах высокой плотности применя­ли дополнительно лазер Calculase II (Storz, Гер­мания). Диаметр зонда — 600 мкм, энергия — 1,2 Дж, частота — 8 Гц, мощность — 9,6 Вт.

Оперативное вмешательство проводили под проводниковой анестезией, при наличии проти­вопоказаний прибегали к эндотрахеальному нар­козу. В литотомическом положении устанавлива­ли мочеточниковый катетер в почку для подачи контрастного вещества и ирригационной жидко­сти. Далее в положении на животе или в положе­нии «Вальдивиа» под контролем УЗ-наведения и рентгеноскопии осуществляли доступ в по­лостную систему почки через нижнюю чашечку, обязательным условием было установка страхо­вой струны. Бужирование пункционного канала проводили одномоментно пластиковым бужом с дальнейшей установкой амплац-трубки. Исполь­зовали стандартные нефроскопы. После визуа­лизации конкремента в полостной системе почки проводили дробление конкремента посредством зонда электроимпульсного литотриптора, при необходимости дробление комбинировали с лазерной энергией (отсутствие растрескивания камня спустя 100 импульсов ЭИЛТ). Электриче­ский импульс высокой мощности через головку зонда контактно подводили к камню. Фрагмен­ты эвакуировали током жидкости или щипцами под визуальным контролем. Проводили ревизию полостной системы почки на наличие отломков с помощью гибкого эндоскопа. Операцию завер­шали установкой нефростомы на 1 - 2 суток.

Критерии включения в исследование:

  • пациенты обоих полов в возрасте > 18 лет;
  • наличие одного и более конкрементов ло­ханки, чашечки, лоханочно-мочеточнико­вого сегмента, в том числе и коралловид­ной формы;
  • камни размером > 10 мм, приводящие или не приводящие к нарушению уродинамики;
  • камни менее < 10 мм, приводящие к нару­шению уродинамики (вклиненный камень ЛМС, вклиненный камень шейки чашечки), отсутствие эффекта при других методах ле­чения;
  • камни, вызывающие клинические прояв­ления, при отсутствии обострения воспали­тельного процесса.

Критерии исключения из исследования:

  • размер камня < 10 мм, не приводящий к на­рушению уродинамики;
  • острое воспаление почки;
  • стриктура мочеточника;
  • противопоказания к проведению операции и/или наркоза.

После лечения пациент оставался под наблю­дением в течение 6 месяцев, что позволяло оце­нить частот/ осложнений, сроки реабилитации, отследить повторное формирование камней. Данные, полученные в результате проведённых исследований, были распределены по группам. На основании результатов проведена оценка эф­фективности метода электроимпульсной литотрипсии антеградным доступом.

Статистическую обработку и анализ прово­дили в пакете программ STATISTICA 8.0 и Excel 2016. Статистическая модель включала следую­щие этапы анализа: общие описательные стати­стики основных шкал и подвыборок; анализ шкал на нормальность распределения по D-критерию Колмогорова-Смирнова и W-критерий Шапиро-Уилка; сравнение двух групп операций по кри­терию U-критерий Манна-Уитни и H-Критерий Краскела-Уоллиса; анализ сопряжённости между всеми качественными номинальными шкалами по критерию Пирсона Хи-квадрат.

Результаты

Результат воздействия электроимпульсной энергии на конкремент был распределён по груп­пам (рис. 1): первая группа, в которой достигнута полная фрагментация камня путём ЭИЛТ с после­дующей беспрепятственной литоэкстракцией — 174 (76%) пациента. Вторая группа — 51 (22,3%) пациент, у которых также эффективно проведено дробление, но совместно с электроимпульсной трипсией применили лазерную энергию, что было обусловлено высокой плотностью камня. К третьей 3 (1,3%) и четвертой 1 (0,4%) группам, где камень был частично фрагментирован камень или не фрагментирован соответственно, отнесе­ны пациенты, у которых возникли осложнения, и данным пациентам выполнена конверсия. Таким образом, суммарная эффективность перкутанно­го подхода достигла 98,3%.


Рисунок 1. Исход электроимпульсной литотрипсии в зависимости от количества применённых импульсов

Figure 1. Electro-pulse lithotripsy outcomes depending on the number of applied impulses

На рисунке 1 показана зависимость шка­лы «количество импульсов» от шкалы «исход ИЭЛТ» (Kruskal-Wallis test: H (3, N = 228) =23,99; p = 0,0001; Bonferroni correction: 0.05/4 = 0,0125). В комбинации с лазерным воздействием коли­чество импульсов больше, чем при полной и ча­стичной фрагментации ЭИЛТ.

На результат фрагментации конкремента, длительность оперативного пособия, соответ­ственно риски возникновения осложнений и общий результат лечения оказывала влияние плотность камня. Рисунок 2 показывает статисти­чески значимую зависимость шкалы «Плотность камня по МСКТ» от признака «исход (результат) ЭИЛТ» (Kruskal-Wallis test: H (2, N = 125) = 6,0089; p = 0,0496; Bonferroni correction: 0,05/3 = 0,017). Достигнутый уровень значимости округлён до 0,05, то есть гипотеза таким образом не под­тверждается, а с поправкой Бонферрони уровень значимости для 3-х групп должен быть ещё мень­ше - 0,017. Однако если не округлять достигну­тый уровень значимости, то можно наблюдать связь между плотностью камня и результатом ЭИЛТ. Наименьшая плотность камней была вы­явлена в группе, где проведена полная фрагмен­тация с помощью электроимпульсного аппарата, плотность камня варьировала от 350 до 1780 HU, при этом большая часть пациентов в этой группе оказалась в диапазоне 600 - 1380 HU, а средняя плотность камня составила 1053 HU. Наибольшее количество плотных камней выявлено в группе - комбинация ЭИЛТ и лазерной энергии, плот­ность от 480 до 1650 HU, большая часть камней в диапазоне с плотностью 950 - 1500 HU, средняя плотность в данной группе - 1342,5 HU. Также на графике отмечена группа пациентов в количе­стве 3 человек с конкрементами почек, которые не удалось полностью разрушить электроим­пульсной энергией, их плотность варьировалась от 1030 до 1600 HU, средняя - 1310 HU.


Рисунок 2. Распределение пациентов по результату дробления конкрементов в зависимости от их плотности по мультиспиральной компьютерной томографии

Figure 2. Distribution of patients based on stones degradation results depending on stones` density according to MSCT (multislice computed tomography)

Следует отметить, что не всегда истинная плотность камня и плотность камня, определен­ная по мультиспиральной компьютерной томо­графии (МСКТ), совпадают. Полностью ориенти­роваться на полученные результаты не стоит, как и на результаты исследования камня по химиче­скому составу [7]. Истинная плотность камня за­висит во многом и от кристаллической решётки, исследование которой до операции провести невозможно. Как следствие, мы не можем быть наверняка уверены на сколько легко и быстро бу­дет разрушен камень, это очень важный момент, который мы должны учитывать при дроблении.

Не всем больным перкутанным доступом удалось полностью удалить камень в один этап, количество пациентов, которым выполнено по­вторное оперативное вмешательство составило 23 из 225, исключены 4 пациента, которым вы­полнены открытые оперативные вмешатель­ства. Данная группа пациентов представлена на рисунке 3, который показывает статистически значимую зависимость шкалы «Плотность кам­ня по МСКТ» от признака «Исход операции», при этом статистически значимой зависимости не обнаружено. (Kruskal-Wallis test: H (1, n = 125) = 0,564; p = 0,45). Плотность камней не повлияла на результат операции, так как большинство вы­сокоплотных камней были фрагментированы и удалены. При этом камни с меньшей плотностью были удалены частично и это зависело от многих факторов: анатомии полостной системы, интен­сивности кровотечения во время операции, тех­нической оснащённости, даже от эффективности анестезиологического пособия.


Рисунок 3. Зависимость результата операции от плотности камня по мультиспиральной компьютерной томографии

Figure 3. Operation results depending on stones` density according to MSCT (multislice computed tomography)

Количество вмешательств с применением только электроимпульсной энергии составило 174 (76%), при совместном применении электро­импульсного и лазерного литотрипторов пол­ное излечение от камня за один этап составило 202 (88,2%) пациента, у 23 (10,05%) больных кам­ни были фрагментированы и удалены частично. Если учесть количество повторно выполненных вмешательств, то конечная эффективность соста­вила 98,25% случаев.

Размер камня не влиял на исход операции (табл. 1). Одинаково хорошие результаты полу­чены у больных с камнями почек различного раз­мера за одну операцию с помощью электроим­пульсного и лазерного литотрипторов. Частичное удаление камня связано с высокой плотностью камней, анатомическими особенностями, по­следствиями ранее проведённых вмешательств.

Таблица 1. Эффективность оперативного лечения в зависимости от размера конкремента
Table 1. Efficacy of surgical treatment depending on stones` size

В исследовании наблюдали 32 осложнения после операций, 4 из которых закончились кон­версией. У всех пациентов, которым было вы­полнено открытое оперативное лечение, наблю­далось кровотечение во время эндоскопической операции, данные пациенты пролечены в пер­вый год освоения и совершенствования техники оперативного пособия, подбора режимов работы электроимпульсного литотриптора. На фоне дро­бления с помощью ЭИЛТ у 196 (85,6%) пациентов осложнения отсутствовали, у 12 (5,2%) пациентов выявлено кровотечение, в 11 (4,8%) случаях имел место острый пиелонефрит, у 7 (3%) - миграция фрагмента конкремента, в 3 (1,3%) случаях пер­форация стенки чашечно-лоханочной системы.

Обсуждение

Результаты исследований оценены в совокуп­ности по нескольким параметрам и распределе­ны на 3 основные группы: положительный ре­зультат, без перемен и отрицательный результат.

В группу пациентов с положительным резуль­татом входят больные, которых удалось изба­вить от камней и их фрагментов в один этап — отличный результат; хороший результат это —

а) камень фрагментирован, удалён частично;

б) операция по удалению камня проведена в два этапа и более; в) во время и после вмешательств отмечены осложнения (кровотечение, острый пиелонефрит, перфорация полостной системы), при этом камень удалось удалить.

Группа пациентов без изменений — пациен­ты, которым не удалось удалить камень эндоско­пическим способом.

Группа пациентов с отрицательным резуль­татом — больные, у которых в результате опера­тивного вмешательства развились осложнения, а в дальнейшем возникла необходимость в откры­том оперативном пособии (конверсия), тяжёлые осложнения, приведшие к инвалидности (табл. 2).

Таблица 2. Результаты проведённого исследования
Table 2. Research outcomes data

При электроимпульсной контактная литотрипсия (КЛТ), по данным нашего исследования, по­требность во вторичных вмешательствах была не высока (10,05%), и все они, включая повторную эндоскопическую операцию дробления, при не­обходимости могли быть проведены в течение одних суток. Достаточно высокая эффективность перкутанной электроимпульсной КЛТ в почке была связана с тем, что мы использовали максимальные режимы работы аппарата. При увеличении энергии в импульсе и частоты следования импульсов эф­фективность ЭИ-дробления повышается, при этом стенка лоханки достаточно устойчива к контактно­му ЭИ-воздействию. Это позволило нам рассчиты­вать на высокую безопасность электроимпульсной КЛТ при лечении конкрементов почки.

Частота послеоперационных осложнений у больных с конкрементами почек, в целом, - 14,3%, из них 4,8% — острое воспаление в после­операционном периоде, 5,2% — интраопераци­онное кровотечение, 1,3% — перфорация стенки лоханки, 3% — миграция конкремента или его фрагмента. Это было обусловлено, с нашей точ­ки зрения, высокой частотой осложнённых форм МКБ почек до дробления, крупными размерами конкрементов и фрагментов, на которые их уда­валось раздробить. Вместе с тем, частота разви­тия пиелонефрита и сепсиса после электроим­пульсной КЛТ, в целом, оказалась сопоставима с результатами сторонних исследований, обоб­щающих сведения о подобных осложнениях для дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной литотрипсии и чрескожной нефролитотрипсии [8][9][10][11][12][13].

Заключение

Основными положительными сторонами антеградного электроимпульсного метода литотрипсии в лечении камней почек являются: вы­сокая эффективность (76%) при камнях почек различного диаметра, формы, плотности и воз­можность сочетания с лазерной энергией. При этом суммарная эффективность достигает 98,3%. Универсальность является преимуществом пред­лагаемого подхода к лечению камней почек.

Мы считаем, что при лечении мочекаменной болезни необходимо иметь возможность ис­пользовать все методы: консервативные, дистан­ционную литотрипсию, контактные ретроград­ные и антеградные операции (с применением различных видов энергий), лапароскопические, открытые оперативные вмешательства. Тактика должна определяться с учётом индивидуальных особенностей пациента и особенностей его МКБ.

Список литературы

1. Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В., Никушина А.А., Шаи деркина В.А. Заболеваемость мочекаменной болезни в Российской Федерации (2005-2016 годы). Экспериментальная и клиническая урология. 2018;(4):4-14. eLIBRARY ID: 36802629

2. Turk C., Neisius A., Petrik A., Seitz C., Skolarikos A., Thomas K. EAu Guidelines on urolithiasis 2019. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands; 2019. Доступно по: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithi-asis-2019.pdf Ссылка активна на 02.10.2020.

3. Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации. М.: Российское общество урологов; 2019. Доступно по: https://www.ooorou.ru/ru/page/rcr.html Ссылка активна на 02.10.2020.

4. Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Кадыров З.А., Живов А.В., Абдуллин И.И., Нерсесян Л.А. Перкутанная нефролитотомия в лечении крупных и коралловидных камней почек. Вестник урологии. 2015;(2):21-33. eLIBRARY ID: 25404028

5. Неймарк А.И., Нугуманов Р.М., Капсаргин Ф.П. Модифицированная перкутанная нефролитотрипсия как монотерапия в лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией. Урология. 2010;(3):30-35. eLIBRARY ID: 15169993

6. Гудков А.В., Бощенко В.С., Афонин В.Я. Контактная электроимпульсная литотрипсия. Урология. 2009;(2):32-37. eLIBRARY ID: 12869856

7. Полиенко А.К., Бощенко В.С., Севостьянова О.А. Взаимосвязь органических и неорганических веществ при формировании мочевых камней. Бюллетень сибирской медицины. 2012;(2):52-58. DOI: 10.20538/1682-0363-2012-2-52-58

8. Хасигов А.В., Хажоков М.А., Ильяш А.В., Глухов В.П., Набока Ю.Л., Гудима И.А. Эффективность и безопасность дистанционной ударно-волновой литотрипсии простых лоханочных камней. Вестник урологии. 2017;5(3):39-48. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-5-3-39-48

9. Аляев Ю.Г., Мартов А.Г., Винаров А.З., Григорьев Н.А., Газимиев М.А., Ергаков Д.В., Сорокин Н.И. Первый опыт применения нового пневматического литотриптора LMA STONEBREAKER™ в лечении мочекаменной болезни. Урология. 2009;(6):48-52. eLIBRARY ID: 13216437

10. Мартов А.Г., Андронов А.С., Дутов С.В., Степанов В.С., Джафарзаде М.Ф. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине. Урология. 2012;(2):61-67. eLIBRARY ID: 18064696

11. Коган М.И., Хасигов А.В., Белоусов И.И., Хажоков М.А., Ильяш А.В. Оценка качества жизни больных после перкутанной нефролитотомии коралловидных конкрементов. Медицинский вестник Башкортостана. 2015;10(3):118-120. eLIBRARY ID: 24245612

12. Трусов П.В., Коган М.И., Хван В.К. Эффективность и безопасность мини-перкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных и коралловидных камней почек. Вестник урологии. 2017;5(1):32-36. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-5-1-3236

13. Гаджиев Э.Н. Профилактика осложнений после нефролитолапаксии у больных с коралловидными камнями почек. Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2017;7(6):1253. eLIBRARY ID: 29981496 Ссылка активна на 15.10.2020. https://medconfer.com/node/14528


Об авторах

А. В. Гудков
Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Гудков Александр Владимирович — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой урологии.
634050, Томск, Московский тракт, д. 2.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



В. С. Бощенко
Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Бощенко Вячеслав Семенович — доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры урологии.
634050, Томск, Московский тракт, д. 2.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



М. С. Лозовский
Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Лозовский Максим Сергеевич — заведующий отделением урологии.
634050, Томск, Московский тракт, д. 2.

тел.: +7 (923) 407-77-77


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Э. М. Тилашов
Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Тилашов Эминжан Мовланкулович — врач отделения урологии.
634050, Томск, Московский тракт, д. 2.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Для цитирования:


Гудков А.В., Бощенко В.С., Лозовский М.С., Тилашов Э.М. Эффективность контактной антеградной электроимпульсной литотрипсии в лечении камней почек. Вестник урологии. 2020;8(4):16-22. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-16-22

For citation:


Gudkov A.V., Boshchenko V.S., Lozovskiy M.S., Tilashov E.M. Efficiency of the contact antegrade electro-pulse lithotripsy in the kidney stones treatment. Vestnik Urologii. 2020;8(4):16-22. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-16-22

Просмотров: 691


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)