Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Применение краткосрочного психотерапевтического вмешательства для улучшения приверженности терапии пациентов с мочекаменной болезнью

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-120-133

Полный текст:

Аннотация

В статье рассматриваются основные принципы проведения краткосрочного психотерапевтического вмешательства у пациентов с мочекаменной болезнью. Краткосрочная психотерапевтическая интервенция успешно зарекомендовала себя в лечении зависимого поведения. В настоящее время данный метод также используется при терапии ряда хронических соматических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца. Адаптация данного метода может стать успешным инструментом для повышения уровня приверженности лечению для пациентов с мочекаменной болезнью, так как соблюдение врачебных рекомендаций позволяет значительно снизить частоту рецидивного камнеобразования.

Для цитирования:


Гаджиев Н.К., Васильева А.В., Зайцева Д.В., Горелов Д.С., Гелиг В.А., Обидняк В.М., Когай М.А., Петров С.Б. Применение краткосрочного психотерапевтического вмешательства для улучшения приверженности терапии пациентов с мочекаменной болезнью. Вестник урологии. 2020;8(3):120-133. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-120-133

For citation:


Gadjiev N.K., Vasilyeva A.V., Zaytseva D.V., Gorelov D.S., Gelig V.A., Obidnyak V.M., Kogai M.A., Petrov S.B. The implementation of the brief psychotherapeutic intervention to improve adherence to therapy in patients with urolithiasis. Vestnik Urologii. 2020;8(3):120-133. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-120-133

Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз, относится к одной из основ­ных урологических патологий, опи­санной ещё Гиппократом. Распространённость данного заболевания варьирует от 5 до 9% среди европейского населения, от 1 до 6 % в Азии от 7 до 11% в Северной Америке [1]. В России за­болеваемость мочекаменной болезнью с 2005 по 2016 год увеличилась на 29,9% и составляет 737,5 случаев на 100000 населения [2]. Отличительной особенностью мочекаменной болезни является высокая частота рецидивирования, достигающая 30-50% в течение 10 лет после дебюта заболева­ния. При этом 10% пациентов имеют два и более рецидива [3][4]. с учётом этого, важным направ­лением лечения МКБ должна являться профи­лактика рецидивирования.

считается, что на повторное образование камней влияет ряд факторов, такие как химиче­ский состав конкремента, тяжесть заболевания, проведение мер по профилактике рецидива [4]. согласно имеющимся исследованиям, проблема следования предписаниям врача (привержен­ность терапии), занимает одну из ключевых пози­ций. Например, достаточное потребление жид­кости для достижения суточного объёма мочи не менее 2,5 литров снижает частоту рецидива мочекаменной болезни с 27 до 12,1% [5]. Одна­ко, исследования показывают, что этой рекомен­дации следует менее 50% пациентов в течение 6 месяцев после консультации диетолога [6][7].

Приверженность назначенному лечению в большей степени зависит от психосоциальных факторов, включая личностные особенности па­циента, чем от природы заболевания. На сегод­няшний день в медицине доминирует биопси­хосоциальная парадигма, основные положения которой были сформулированы в 70-х годах XX века Дж. Энджелом. Он указывал на ограничен­ность узкомедицинского подхода, его отрыв от социальных, культурных и психологических факторов и отмечал, что просто отсутствие объ­ективных симптомов заболевания зачастую не приводит к выздоровлению пациента [8]. приме­ром могут послужить статистические данные, по­лученные разными исследователями. Около 80% пациентов, обращающихся с такими жалобами, как боли в спине, дизурия, неприятные ощущения в промежности и паховой области не имеют ни­какой органической патологии, которая могла бы обусловливать подобное состояние пациента [9].

Биопсихосоциальная модель отражает не­обходимость системного подхода к вопросам здоровья и болезней. Если ещё 30-40 лет назад все основное внимание было уделено преиму­щественно диагностике физиологических пока­зателей, то на данном этапе развития медицины принято рассматривать все аспекты функцио­нирования и жизнедеятельности человека. при том, что психосоциальные интервенции прочно вошли в повседневную кардиологическую прак­тику, а такие психотерапевтические методы как техники осознанности (майндфулнесс) во мно­гих странах вошли в клинические рекомендации по лечению гипертонической болезни, имеются только единичные работы, посвящённые психо­социальным аспектам заболеваний мочевыде­лительной системы [10].

Ппсихосоциальный компонент отражает субъ­ективные факторы восприятия пациентом забо­левания: личное отношение к нему, каким об­разом патология влияет на его привычный образ жизни, на его систему отношений. Кроме того, невозможно исключить и влияние культурального контекста на восприятие заболевания и отно­шение окружающих к болеющему человеку [11].

Внутренняя картина болезни (ВКБ) или мо­дель репрезентации заболевания представ­ляет собой многомерный интрапсихический конструкт, определяющий эмоциональное со­стояние, поведение и способность использовать средовые ресурсы при столкновении с болезнью. Она также в значительной степени влияет на при­верженность пациента лечению, отношения с врачом, вероятность развития вторичных нозогенных адаптационных расстройств. Тип ВКБ за­висит от личностных особенностей пациента, и в значительной степени от уровня информирован­ности о своём заболевании, лежащего в основе интеллектуального компонента ВКБ. пациент формирует ВКБ, используя не всегда достовер­ные источники информации и заполняя пробелы собственными фантазиями. Затем, на их основе принимаются решения относительно следования врачебным рекомендациям. К примеру, когни­тивный конструкт «страх прогрессирования за­болевания», вызывая эмоциональный дистресс с одной стороны, с другой может способствовать более дисциплинированному соблюдению ре­жима лечения. Оценка собственного риска от­носится к психологическим факторам, опреде­ляющим выбор стратегии поведения в ситуации угрозы здоровью [12]. Таким образом, интеллек­туальная переработка определяет последующие эмоциональные и поведенческие паттерны реа­гирования. Накопленный опыт указывает на то, что недостаточная информированность может быть причиной развития неадаптивных типов ВКБ с недооценкой последствий нарушения ре­жима и низкой приверженности к назначенному лечению [13][14][15].

Предложенная Х. Левенталем теория само­регуляции объединила в себе способы когнитив­ной переработки информации о заболевании и набор действий, совершаемый пациентом для возвращения к здоровому состоянию, что долж­но учитываться для выбора мишеней психосоци­альных интервенций по повышению привержен­ности схеме лечения. [16]

В 2003 году Всемирная Организация Здраво­охранения ввела в употребление термин «при­верженность терапии/лечению» (adherence), определив его как «степень, в которой поведе­ние человека — приём лекарств, соблюдение ди­еты и/или изменение образа жизни — соответ­ствует данным ему рекомендациям».

На сегодня принято выделять следующие факторы, влияющие на приверженность тера­пии: 1) факторы, связанные с пациентом (с его личностью, социодемографическими характе­ристиками и т.д.), 2) факторы, связанные с вра­чами и 3) факторы, связанные с системой здра­воохранения в целом. Каждый из них делится на ещё ряд переменных, все их учесть практически невозможно. Именно такое подробное разделе­ние и классификация факторов, определяющих приверженность терапии, лежат в основе ис­следовательских проблем, представляется мало возможным разработать метод, который бы мог исследовать все аспекты приверженности тера­пии пациента. Более того, в каждом конкретном заболевании выделяется ряд специфических факторов, которые принципиально важны и их необходимо учитывать при измерении уровня приверженности пациента. В настоящий момент существует несколько не только психологиче­ских, но и общемедицинских методик, которые оценивают отдельные аспекты приверженности терапии.

Проанализировав литературу, можно отме­тить следующую тенденцию - понятие «при­верженность терапии» пришло на смену поня­тию «комплаенс» с акцентом на партнёрских отношениях между врачом и пациентом, и его ответственности и автономии в принятии реше­ний относительно процесса лечения [17]. Если раньше отношения между врачом и пациентом носили патерналистский вертикальный характер, т.е. врач — фигура, которая целиком и полностью руководила лечебным процессом, а пациенту отводилась пассивная и подчинительная роль, то на данном этапе развития взаимоотношения врач-пациент постепенно переходят на партнёр­ский уровень взаимодействия. Это означает, что теперь пациент выступает как активный участник процесса лечения, например, пациент вправе быть проинформированным о вариантах лече­ния и выбрать для себя наиболее подходящий. Одновременно, от пациента ожидается более осознанный подход к процессу лечения и приня­тие ответственности за свои решения.

Несмотря на то, что в рамках модели совмест­ного принятия решения предполагается разде­ление ответственности между врачом и паци­ентом, это разделение неравнозначно. Прежде всего потому, что многие факторы зависят только от врача, например, информирование пациента о заболевании, течении и возможных исходах. Более того, зачастую помимо непосредственно терапии, пациенты нуждаются в эмоциональ­ной поддержке и укреплении их мотивации сле­довать назначенному лечению. Исследования подтверждают, что первостепенную роль в при­верженности терапии играют взаимоотношения, выстроенные между врачом и пациентом [18]. Привлечение клинического психолога в междис­циплинарную бригаду с целью воздействия на психосоциальные факторы лечебного процесса может значительно улучшить приверженность лечению в силу наличия у психолога професси­ональных коммуникативных навыков и умения воздействовать на психологические особенности пациента [19][20].

Мочекаменная болезнь требует от пациента довольно простой и конкретной модификации привычек, связанных с питанием и употребле­нием жидкости. Исследования показали, что простое соблюдение диетологических реко­мендаций и увеличение потребления жидкости позволяет значительно снизить риск повторно­го камнеобразования [8]. В настоящее время, данные рекомендации можно отнести к одним из наиболее простых для выполнения и самым бюджетным вариантам. Однако, учитывая про­цент рецидивов, можно говорить о том, что пока эта задача является нерешённой, несмотря на её кажущуюся простоту. По данным исследования Lotan, проведённого во Франции, если бы все 100% пациентов после хирургического удаления камней из мочевыводящих путей употребляли достаточное количество воды, то удалось бы из­бежать образования 11000 новых камней [8]. Тем не менее, большинство пациентов не соблюда­ет питьевой режим. Причины, препятствующие употреблению достаточного количества воды, можно разделить на 3 группы, в зависимости от уровня мотивации. Так, для немотивированных пациентов главными препятствиями являются недостаточная информированность о пользе и забывчивость. Для низкомотивированных па­циентов препятствиями могут стать отсутствие жажды, недоступность воды или то, что просто не нравится её вкус. Высокомотивированным пациентам соблюдать питьевой режим могут по­мешать необходимость слишком часто посещать туалет или условия работы [20].

Работа над приверженностью терапии в пси­хологическом ключе представляется достаточ­но многообещающей по тем причинам, что она направлена на мотивационно-поведенческую сферу. К примеру, искажённое представление пациента о своей роли, саботирование рекомен­даций, ожидание, «что все пройдёт само собой» требует психокоррекционных вмешательств.

Субъективное отношение определяет сте­пень выраженности здоровьесберегающего по­ведения, в зависимости от субъективной зна­чимости сферы здоровья в системе отношений пациента [21][22][23].

Краткосрочная интервенция (КИ) или кра­ткосрочное вмешательство - метод психоло­гического консультирования, в основе которого лежат принципы мотивационного интервьюи­рования (МИ). Впервые метод мотивационного интервьюирования был описан в 1983 году для пациентов с алкогольной зависимостью [24][25]. Начиная с 1990-х годов, данный метод начал ак­тивно внедряться и в другие сферы терапии, осо­бенно при работе с пациентами с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистые, сахарный диабет, психозы и др.

Усилия психолога в рамках краткосрочного вмешательства направлены на повышение само­эффективности пациента, то есть, на осознание, что снижение риска рецидивирования, зависит от него самого [24]. При этом могут обсуждаться наиболее эффективные приёмы на всех стадиях: формирование намерения, уточнения планиру­емых действий, собственно действий и оценке результата (табл. 1).

 

Таблица 1. Стадии изменения поведения
Table 1. Stages of behavior change


В настоящее время также активно проводятся исследования с внедрением методов краткосроч­ной интервенции не только в клинике зависимо­стей, но и в ряде соматических заболеваний, та­ких как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, подагра [19].

Метод краткосрочной интервенции направ­лен на усиление мотивации пациента для обе­спечения приверженности терапии. Основными принципами являются: сотрудничество, актуали­зация воспоминаний, признание автономии па­циента. Под сотрудничеством понимается пар­тнёрская работа специалиста с пациентом в тех сферах, где необходимо изменение поведения. Директивные указания специалиста сменяются на активную партнёрскую беседу, призванную развивать процесс принятия решения. Актуа­лизация воспоминаний - акцент на имеющемся ресурсе пациента для дальнейших изменений. Пациент может не делать то, что от него ожида­ется, но у каждого человека есть собственные цели, ценности, мечты. Эта часть МИ призвана связать необходимое для поддержания здоро­вья изменение поведения с тем, чего хочет сам пациент, с его ценностями и предпочтениями. Признание автономии пациента — ответствен­ность за дальнейшие действия или не действия полностью возлагаются на пациента.

Главные принципы мотивационного ин­тервьюирования:

  1. Желание изменений должно исходить от пациента, а не навязано ему извне. КИ опирается прежде всего на выявление актуальных потреб­ностей, мобилизацию внутренний ресурсов па­циента и его целей для изменения поведения.
  2. Только сам пациент способен сформулиро­вать и разрешить свою амбивалентность. Амби­валентность - это конфликт между неудовлетво­ренными потребностями и линиями поведения, которые направлены на удовлетворение данных потребностей. Каждая такая линия имеет как положительные, так и отрицательные стороны, которые с помощью психолога могут быть осоз­наны пациентом. Анализ противоречивых и за­путанных потребностей является инструментом, который способен помочь пациенту научиться лучше понимать себя и своё поведение, стать бо­лее саморезультативным.
  3. Прямое убеждение пациента является неэф­фективным способом разрешения противоречий. Убеждения пациента в «серьёзности» и «важно­сти» проблемы не принесут ожидаемого успеха. Подобные действия могут лишь усилить сопро­тивление пациента и подавить его волю, потому в рамках КИ данная стратегия недопустима.
  4. КИ должна быть направлена на получение пациентом информации о самом себе, в спокой­ном тоне. Не допускаются критика, споры с паци­ентом в рамках данного подхода.
  5. специалист может директивно направлять попытки пациента в анализе и стремлении раз­решить амбивалентность. согласно КИ, изме­нения проблемного поведения не произойдут в случае противоречивых потребностей либо недостаточного понимания всех имеющихся возможностей поведения. Таким образом, для постепенного развития процесса изменений не­обходимо направить усилия пациента в необхо­димую сторону.
  6. Готовность к изменениям поведения отра­жает динамику межличностных взаимодействий, а не является какой-либо стабильной величиной. Особое внимание при работе методом КИ долж­но быть обращено на особенности мотивации либо на проявления сопротивления пациента. Возрастание сопротивления пациента может свидетельствовать о некорректной оценке готов­ности к изменениям.
  7. Между специалистом и пациентом должны выстраиваться партнерские взаимоотношения, исключая вертикальную модель «эксперт-ис­полнитель». специалисту следует уважать свобо­ду воли пациента и свободу выбора в вопросах собственного поведения. Вера пациента в свои силы, его самоэффективность должны выступать ценностью для специалиста.

Основные принципы краткосрочной ин­тервенции:

  • признание свободы и самостоятельности пациента в его выборе;
  • стремление понять и представить систему ценностей пациента;
  • принятие точки зрения пациента, его мнения и позиции;
  • внимательность и поощрение даже малей­ших проявлений признания пациентом на­личия проблемы и стремлениям к ее изме­нению;
  • мониторинг степени готовности пациента к каким-либо изменениям;
  • избегание стратегий, провоцирующих раз­витие сопротивления пациента.

Метод краткосрочного психологического вмешательства базируется на описанном выше подходе и, согласно ряду зарубежных исследова­ний, высыпает эффективным инструментом для модификации поведения в целом, а не только применительно к какому-либо конкретному за­болеванию [25][26].

При уролитиазе вмешательство направлено на соблюдение пациентом рекомендаций вра­ча по профилактике рецидива. Всем больным МКБ, независимо от индивидуального риска рецидивирования, следует соблюдать профилак­тические меры. Для профилактики рецидивов мочекаменной болезни используются следую­щие диетологические стратегии: достаточное потребление жидкости, при котором суточный объём мочи составляет не менее 2-2,5 л, потре­бление белка 0,8-1 г/кг/сутки, ограничение на­трия до 2300 мг/сутки, потребление пищевого кальция 1000-1200 мг/сутки, и другие (табл. 2) [4][27].

 

Таблица 2. Общие профилактические меры
Table 2. General preventive measures

Краткосрочное вмешательство чаще всего ограничивается несколькими беседами консуль­тативно-просветительного характера, которые проводятся в лечебном учреждении.

При проведении КИ необходимо последова­тельно проводить:

  • просвещение - предоставление информа­ции, без каких-либо обвинений;
  • возможность выбора;
  • подчеркивание ответственности пациента за его выбор;
  • эмпатическую поддержку пациента и выра­жение готовности ему помочь.

Главная задача краткосрочной интервенции заключается в проведении мероприятий, кото­рые будут направлены на поддержание моти­вации пациента следовать предписанной диете и соблюдению питьевого режима, с целью про­филактики повторного камнеобразования. Фоку­сами психологической интервенции здесь высту­пают рекомендации, основанные на химическом анализе состава камня и повторное обращение с данными результатами для планирования даль­нейшего лечения.

Краткосрочная интервенция состоит из следующих этапов:

  1. Опрос.

Собирается информация о том, насколько па­циент информирован о заболевании, о течении заболевания, необходимых мерах профилактики и существующих диетах; данные об актуальном образе жизни пациента, его диете и количестве выпиваемой жидкости в сутки, о готовности к изменению устоявшихся форм поведения, на­пример, «Случалось ли Вам ранее работать над какой-нибудь новой привычкой? Как Вы это дела­ли? Как долго это длилось? Понравилось ли Вам это?» и т.п. На данном этапе происходит сбор ин­формации об актуальных целях и потребностях пациента, например, «Вы упоминали, что работа для Вас очень важна. Как Вы считаете, снижение риска рецидива способно для Вас снизить напря­жение, связанное со страхом потери работы или страха, что вы не сможете выполнять свою рабо­ту как раньше?».

  1. Обратная связь.

Информирование пациента должно происхо­дить в безоценочной манере без запугивания и это усиливает не всегда осознаваемое сопротив­ление и эффективно только в краткосрочной пер­спективе давления. Данный этап целесообразно разделить на две стадии: предоперационную и послеоперационную. До операции: информиро­вание пациента о заболевании, высокой частоте рецидивирования, индивидуальных факторах риска, ходе, ожидаемых результатах и возмож­ных осложнениях хирургического вмешатель­ства. После хирургического удаления камней пациенту необходимо дать рекомендации по общим аспектам профилактики рецидива кам­необразования и дать план обследования для разработки индивидуальных мер профилактики. Такое обследование включает в себя определе­ние химического состава камня, исследование уровня ионизированная кальция, мочевой кис­лоты, паратгормона и витамина Д 25 (ОН) в кро­ви, определение суточного выделения оксалата, кальция, мочевой кислоты, магния, натрия, ци­трата с мочой, определение диуреза и суточную pH-метрию. Нужно обсудить с пациентом необ­ходимые меры предосторожности и возможные осложнения при их несоблюдении, важность выполнения анализа камня и влияние данной процедуры на дальнейшую терапию и её исход; повторно обсудить с пациентом особенности пи­тания, способствующих снижению риска повтор­ного камнеобразования.

  1. Выработка рекомендаций.

Обсуждение возможных вариантов диеты

или режима питания/питья, которые подбирают­ся индивидуально, в зависимости от типа камня, согласно принципам краткосрочного вмешатель­ства, необходимо сделать акцент на том, что от­ветственность за принятие решения остаётся за пациентом, например, «Мы обсудили с Вами особенности Вашего заболевания и те меры, ко­торых следует придерживаться. Однако, что де­лать - это Ваш выбор и решение исключительно за Вами. Я здесь только для того, чтобы помочь Вам».

  1. Поддержка.

Определение конкретных целей и задач по­ведения, в зависимости от решения пациента. Например, договориться о конкретном количе­стве жидкости, которое пациент будет выпивать в сутки, каким образом он сможет достичь этой цели. «Вы говорите, что хотели бы увеличить ко­личество потребляемой жидкости - какое коли­чество было бы для Вас оптимальным при реко­мендованном количестве не менее 2,5 литров? Что Вам потребуется, чтобы сделать это?».

  1. Наблюдение.

При повторных обращениях пациента нужно оценить изменения в поведении, их характер; подкрепить достигнутые успехи. Предложить по­мощь в случае неудачи, например, «Мы обсуж­дали с Вами ранее, что количество потребляемой воды в сутки должно быть не менее 2,5 литров, Вы говорите, что иногда забываете выпить воду, это не страшно, главное продолжать следовать тому режиму, который Вы установили». В случае, если пациент указывает на невозможность следовать ранее установленному режиму, важно вернуться к обсуждению новой стратегии и поддержать моти­вацию пациента следовать составленному плану, например, «Думаю, это здорово, что Вы работаете над изменением своего образа жизни и питания несмотря на то, что это сложно для Вас». Также обсуждается, что практически невозможно без срывов выработать новые привычки, что это часть цикла перестройки образа жизни.

Краткосрочные интервенции следует прово­дить в доброжелательном тоне, без каких-либо оценок со стороны консультирующего специали­ста в спокойной и расслабленной для пациента обстановке. Центральный элемент данной ин­тервенции — фокусирование внимания пациен­та на увеличении количества потребляемой им жидкости, соблюдении выбранной ранее дието­логической стратегии.

На этапе выработки рекомендаций имеет смысл также познакомить пациента с существую­щими мобильными приложениями, разработан­ными специально для пациентов с мочекамен­ной болезнью. Исследования как зарубежных, так и отечественных учёных показывают успеш­ность данного метода. [28]. Единственным спе­циализированным русскоязычным приложени­ем для пациентов с мочекаменной болезнью является мобильное приложение StoneMD. приложение позволяет оптимизировать диету и питьевой режим. Оно даёт возможность вести дневники потребляемой жидкости и продуктов с напоминанием о необходимости потребления жидкости, вести дневник pH мочи, содержит в себе справочный материал по содержанию кам­необразующих веществ в продуктах питания и калькулятор риска рецидирования [29].

Важной составляющей частью коммуникации между врачом и пациентом являются Школы па­циентов. Участие в Школах пациентов повышает уровень информированности пациентов, фор­мирует осознанное отношение к своему заболе­ванию. Вовлечение самого пациента в процесс лечения повышает приверженность к лечению и улучшает прогноз заболевания. Распростране­ние подобных программ в рамках страны соот­ветствует современной концепции превентив­ной медицины [30][31].

Предварительное краткосрочное вмешатель­ство может повысить эффективность их исполь­зования. Однако здесь важно учитывать личность самого пациента, часто подобные приложения сложны в использовании для пациентов в воз­расте, по причине того, что они не могут разли­чать мелкий шрифт или не способны запомнить алгоритм использования приложения. Они могут быть успешно использованы для пациентов бо­лее молодого возраста. Важный аспект, который необходимо учитывать — обучение пациента: как вносить данные продуктов, рассчитывать ра­цион, установить напоминание и так далее, в за­висимости от типа приложения. Даже опытные пользователи могут испытывать затруднения в использовании, что будет дополнительным сти­мулом отказа от них. Обучение пациента способ­но снизить риск отказа от использования девай­са, а успешное внедрение приложения, в свою очередь, будет высыпать дополнительной сти­муляцией пациента на пути к изменению устояв­шихся форм поведения.

Другой позитивный аспект, связанный с ис­пользованием мобильных приложений и участия в Школах пациентов заключается в том, что здесь пациенты способны найти дополнительную ин­формацию о заболевании, без использования сомнительных ресурсов, информация на которых зачастую может противоречить друг другу. Суще­ствует понятие «stone clinic effect» - большая приверженность врачебным рекомендациям па­циентов, регулярно посещающих уролога. Посе­щение пациентами Школ способствует поддер­жанию stone clinic effect [32].

В модификации поведения основная слож­ность заключается в том, что пациенту необхо­димо изменить уже давно устоявшиеся модели поведения и адаптировать их под существующие условия болезни. Даже следование таким про­стым, на первый взгляд, правилам, как увеличе­ние количества выпиваемой жидкости, требует от пациента осознанного подхода, определен­ных усилий и упорства, чтобы данная модель поведения закрепилась и стала привычным дей­ствием. По этой причине достаточно часто на­блюдаются срывы в процессе выработки новой привычки или поведения. Необходимо показать пациенту, что срывы могут происходить, но важ­нее в данной ситуации продолжать придержи­ваться новой стратегии, либо пересмотреть её и усовершенствовать. Нередко срывы приводят к тому, что пациент перестаёт верить в свои силы. Задача специалиста в этом случае — продемон­стрировать пациенту данную ситуацию как полу­чение опыта, а не как провал.

Ряд работ показал, что существует взаимос­вязь между интенсивностью болевого синдрома и уровнем приверженности терапии [18]. В слу­чае с мочекаменной болезнью, чаще всего, речь идёт о почечной колике. Согласно исследовани­ям, пациенты, которые при отхождении камня испытывали болевой синдром, были готовы при­нимать препараты в течение длительного време­ни, чтобы избежать повторного эпизода почеч­ной колики либо операции по удалению камней [33]. Однако, после купирования боли или при наступлении первых успехов лечения, уровень приверженности терапии также способен сни­зиться. В отличие от пациентов с впервые воз­никшей почечной коликой, пациенты с тяжелым рецидивным течением мочекаменной болезни действительно готовы соблюдать рекомендации в течение длительного времени. Целесообраз­но начинать работу с пациентом по увеличению уровня приверженности терапии, сразу после операции или болевого приступа. Данный фак­тор может послужить дополнительным стимулом для пациента, чтобы начать изменения устояв­шегося образа жизни [28].

Даже при работе с группой пациентов, у ко­торых болевые переживания были достаточно давно, тот факт, что однажды они уже испытали подобный опыт, может стать достаточно мощ­ным фактором для изменений поведения, при актуализации в памяти данных переживаний, на­пример, на этапе сбора информации, нужно по­просить пациента подробно описать первый или последний эпизод почечной колики. Необходи­мо задавать открытые вопросы о переживаниях пациента на тот момент, а не запугивать его по­вторением эпизода.

Основными факторами, способствующими камнеобразованию, являются: 1) высокая кон­центрация в моче кристаллобразующих веществ, таких как кальций, оксалаты, мочевая кислота, и 2) низкая концентрация веществ, препятству­ющих кристаллизации (цитрат). Выбор продук­тов питания может как снизить риск рецидива у пациентов с мочекаменной болезнью, так и по­высить его. Поэтому соблюдение пациентом ди­етологический стратегии - это ключевой фактор профилактики камнеобразования [34].

Объяснение принципов питания простым языком без использования медицинских терми­нов, а также фокусирование внимания на вклю­чении определенных продуктов питания, а не на запретах, повышает приверженность пациента к проводимой терапии. В случае, если пациент способен пользоваться мобильным приложе­нием, то следует использовать его, упрощения процесса подсчёта и подбора продуктов. Если у пациента нет возможности использовать при­ложения, необходимо совместно составить схе­му питания и обсудить детали следования ей. В идеале, выбор диетологической стратегии и со­провождение пациента должны осуществляться врачом-диетологом. Однако, в связи с дефици­том таких специалистов, соблюдение общих ре­комендаций по питанию при мочекаменной бо­лезни также помогает снизить риск повторного камнеобразования.

Необходимо обсудить с пациентом конкрет­ные стратегии для обеспечения питьевого ре­жима. Например, пациент может подготовить ёмкость объёмом в два литра, которые в течение дня необходимо выпивать. Другая рекоменда­ция может касаться наблюдения за цветом вы­деляемой мочи, и в случае, если она становится темной, это будет сигналом для пациента к необ­ходимости увеличить объём потребляемой жид­кости [28].

На этапе поддержания изменений поведения следует уточнить у пациента, возникали ли у него сложности в применении составленной схемы, и при их наличии провести необходимые коррек­тировки и дополнительное информирование.

Заключение

Рассмотрев основные проблемы привер­женности терапии у пациентов с мочекамен­ной болезнью, следует отметить, что внедрение методов краткосрочной психотерапевтической интервенции может являться перспективным методом повышения уровня приверженности терапии. Направленное применение данного метода в сочетании с относительной простотой его использования в клинике позволяет широко его внедрить в работу в лечебных учреждениях, ускорить процесс адаптации пациента к новым условиям жизнедеятельности, в перспективе снизить процент рецидивирования мочекамен­ной болезни.

На базе клиники урологии ПСПбГМУ им. пав­лова планируется проведение проспективного исследования с участием клинического психоло­га и диетолога для оценки эффективности данно­го подхода.

Список литературы

1. Геворкян А.Р. Анализ урологической заболеваемости взрослого населения г. Москвы за 2006-2015 гг. Медицина в Кузбассе. 2017;16(2):49-53. eLIBRARY ID: 29442473.

2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В., Никушина А.А., Шадеркина В.А. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации 2005-2016 годы. Экспериментальная и клиническая урология. 2018;(4): 4-14. eLIBRARY ID: 36802629.

3. Ramello A, Vitale C, Marangella M. Epidemiology of nephrolithiasis. J Nephrol. 2000;13(3):S45-50. PMID: 11132032.

4. Turk С., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Straub M., Seitz C. Мочекаменная болезнь: пер. с англ. под ред. Григорьева. Европейская ассоциация урологов, 2015. - 97 С.

5. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155(3):839-843. PMID: 8583588

6. van Drongelen J, Kiemeney LA, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Impact of urometabolic evaluation on prevention of urolithiasis: a retrospective study. Urology. 1998;52(3):384-91. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(98)00201-5

7. Khambati A, Matulewicz RS, Perry KT, Nadler RB. Factors Associated with Compliance to Increased Fluid Intake and Urine Volume Following Dietary Counseling in First-Time Kidney Stone Patients. J Endourol. 2017;31(6):605-610. https://doi.org/10.1089/end.2016.0836

8. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-36. https://doi. org/10.1126/science.847460

9. Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med. 1986;1(5):328-38. https://doi.org/10.1007/BF02596214

10. Солодухин А.В., Трубникова О.А., Серый А.В., Яницкий М.С., Барбараш О.Л. Взаимосвязь психологических характеристик внутренней картины болезни и копинг-по-ведения пациентов с ишемической болезнью сердца с показателями их смысложизненных ориентаций. Казанский медицинский журнал. 2019;100(2):214-220. https:// doi.org/10.17816/KMJ2019-214

11. Вассерман Л.И., Чугунов Д.Н., Щелкова О.Ю. Соотношение субъективных и объективных факторов в процессе формирования внутренней картины болезни и совлада-ющего поведения. Консультативная психология и психотерапия. 2019;27(2):82-94. https://doi.org/10.17759/cpp.2019270206

12. Сирота Н.А., Московченко Д.В. Психодиагностика страха прогрессирования заболевания: результаты апробации русскоязычной версии опросника страха прогрессирования заболевания. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2014;(4):86-91. eLIBRARY ID: 23342254

13. Вагайцева МВ, Караваева ТА, Васильева АВ, Чулкова ВА, Носов АК. Психологические механизмы формирования отношения к заболеванию у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии. Урологические ведомости. 2018;8(3):53-66. https://doi.org/10.17816/uroved8353-66

14. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для терапии и прогноза / Под общ. ред. Н. Г. Незнанова; авт.-сост.: А.В. Васильева, Т.А. Караваева. Спб.: ООО Издательский дом «Алеф-Пресс», 2019.

15. Васильева АВ, Караваева ТА, Мизинова ЕБ, Ташлыков ВА, Чехлатый ЕИ. Разработка конструкта внутренней картины болезни для оптимизации медико-психологической реабилитации. Экология человека. 2019;(12):32-39. https://doi.org/10.33396/1728-0869-2019-12-32-39

16. Leventhal H., Brissette I., Leventhal E.A. The common-sense model of self-regulation of health and illness. The self-regulation of health and illness behavior. New York: Routledge. 2003.

17. Murphy N, Canales M. A critical analysis of compliance. Nurs Inq. 2001;8(3):173-81. PMID: 11882216.

18. Hayden B. Enhancing Medication Adherence: The Public Dilemma. Springer Healthcare Communications. 2012.

19. Babor TF, McRee BG, Kassebaum PA, Grimaldi PL, Ahmed K, Bray J. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT): toward a public health approach to the management of substance abuse. Subst Abus. 2007;28(3):7-30. https://doi.org/10.1300/J465v28n03_03

20. Mccauley LR, Dyer AJ, Stern K, Hicks T, Nguyen MM. Factors influencing fluid intake behavior among kidney stone formers. J Urol. 2012;187(4):1282-6. https://doi.org/10.1016/j. juro.2011.11.m

21. Психология здоровья: Учебник для вузов. под ред. Г. С. Никифорова. Спб.: питер, 2006.

22. Харькова О.А., соловьев А.Г., Одланд й.О. Биопсихосоциальный подход при изучении личности женщин с разным курительным поведением во время беременности. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. 2019;(3):86-92. https://doi.org/10.31363/2313-7053-2019-3-86-92

23. Рассказова Е.И. саморегуляция в психологии здоровья и клинической психологии. Вопросы психологии. 2012;1:75-82. eLIBRARY ID: 18906630

24. Бурина Е. А. Фетальный алкогольный синдром. Женское психическое здоровье от истерии к гендерно-сенситивному подходу. под общ. ред. Н. Г. Незнанова; авт.-сост.: A. В. Васильева, Т.А. Караваева. Спб.: ООО Издательский дом «Алеф-пресс», 2018.

25. Babor T.F., Higgins-Biddle J.c. Brief Intervention for Hazardous and Harmful Drinking: A Manual for Use in Primary Care. Geneva: WHO, 2001.

26. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. a randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA. 1997;277(13):1039-45. PMID: 9091691.

27. Turney BW, Reynard JM, Noble JG, Keoghane SR. Trends in urological stone disease. BJU Int. 2012;109(7):1082-7. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10495.x

28. Kok DJ. The preventive treatment of recurrent stone-formation: how can we improve compliance in the treatment of patients with recurrent stone disease? Urolithiasis. 2016;44(1):83-90. https://doi.org/10.1007/s00240-015-0842-9

29. Гаджиев Н.К., Бровкин С.С., Григорьев В.Е., Дмитриев В.В., Малхасян В.А., Шкарупа Д.Д, Писарев А.В., Мазуренко Д.А., Обидняк В.М., Попов С.В., Тагиров Н.С., Король B. Д., петров С.Б. Метафилактика мочекаменной болезни в смартфоне, Или mHEALTH по-русски. Педиатр. 2016;7(3):84-91. https://doi.org/10.17816/pED7384-91

30. Концевая А.В., Спивак Е.Ю., Калинина А.М. социальноэкономическая эффективность Школ здоровья для больных ИБс в первичном звене здравоохранения. Эффективная фармакотерапия. 2011;(12):92-97. eLIBRARY ID: 21651265

31. Карпова И.П., Шильникова Н Ф. Оценка эффективности деятельности профильной школы артериальной гипертензии. Дальневосточный медицинский журнал. 2011;(3):13-15. eLIBRARY ID: 16755439

32. Гаджиев Н.К., Горелов Д.С., Акопян Г.Н., Гелиг В.А., Иванов А.О., Петров С.Б., Крюкова Н.Ю., Рева С.А., Пономарева Ю.А., Аль-Шукри А.С., Мищенко А.А., Когай М.А., Васильев В.Н., Чернышева Д.Ю., Обидняк В.М., Макарьин В.А., писарев А.В., Закуцкий А.Н., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э., Корнеев И.А., Аль-Шукри С.Х. «Школы пациентов» с мочекаменной болезнью и заболеваниями предстательной железы. Вестник урологии. 2020;8(1):110-120. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-110-120

33. Bensalah K, Tuncel A, Raman JD, Bagrodia A, Pearle M, Lotan Y. How physician and patient perceptions differ regarding medical management of stone disease. J Urol. 2009;182(3):998-1004. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.05.025

34. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med. 1997;126(7):497-504. https://doi.org/10.7326/0003-4819-126-7-199704010-00001

35. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, curhan G, Denuciocca CJ, Matlaga BR, Monga M, penniston KL, preminger GM, Turk TM, White JR; American Urological Assocation. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):316-24. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.05.006

36. Fink Ha, Akornor JW, Garimella pS, MacDonald R, cutting a, Rutks IR, Monga M, Wilt TJ. Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol. 2009;56(1):72-80. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.03.031

37. Siener R, Ebert D, Nicolay c, Hesse A. Dietary risk factors for hyperoxaluria in calcium oxalate stone formers. Kidney Int. 2003;63(3):1037-43. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00807.x

38. Meschi T, Maggiore U, Fiaccadori E, Schianchi T, Bosi S, Adorni G, Ridolo E, Guerra A, Allegri F, Novarini A, Borghi L. The effect of fruits and vegetables on urinary stone risk factors. Kidney Int. 2004;66(6):2402-10. https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2004.66029.x

39. Shavit L, Ferraro PM, Johri N, Robertson W, Walsh SB, Moochhala S, Unwin R. Effect of being overweight on urinary metabolic risk factors for kidney stone formation. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(4):607-13. https://doi.org/10.1093/ndt/gfu350

40. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. ВЭВЭР, 2006.

41. Ng CS, Streem SB. Contemporary management of cystinuria. J Endourol. 1999;13(9):647-51. https://doi.org/10.1089/end.1999.13.647

42. Biyania C.S., Cartledgeb J.J. Cystinuria—Diagnosis and Management Author links open overlay panel. EAU-EBU Update Series. 2006;4(5):175-183 https://doi.org/10.1016/.eeus.2006.06.001juro.2009.05.025


Об авторах

Н. К. Гаджиев
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Россия

Нариман Казиханович Гаджиев - доктор медицинских наук; руководитель отделения дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8


Конфликт интересов: нет


А. В. Васильева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Россия

Анна Владимировна Васильева - доктор медицинских наук; главный научный сотрудник отделения неврозов и психотерапии в ФГБУ Санкт-Петербургский НИПИ им. В. М. Бехтерева; профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3; 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41


Конфликт интересов: нет


Д. В. Зайцева
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Дарья Викторовна Зайцева - клинический психолог, аспирант факультета психологии СПбГУ

199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9


Конфликт интересов: нет


Д. С. Горелов
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Россия

Дмитрий Сергеевич Горелов - врач-уролог отделения дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: +7 (921) 796-48-92


Конфликт интересов: нет


В. А. Гелиг
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Россия

Виталий Аркадьевич Гелиг - врач-уролог отделения дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8


Конфликт интересов: нет


В. М. Обидняк
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Россия

Владимир Михайлович Обидняк - врач-уролог отделения дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8


Конфликт интересов: нет


М. А. Когай
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Марина Александровна Когай – кандидат медицинских наук; врач-диетолог научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии.

199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9


Конфликт интересов: нет


С. Б. Петров
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Россия

Сергей Борисович Петров - доктор медицинских наук, профессор; руководитель.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8


Конфликт интересов: нет


Для цитирования:


Гаджиев Н.К., Васильева А.В., Зайцева Д.В., Горелов Д.С., Гелиг В.А., Обидняк В.М., Когай М.А., Петров С.Б. Применение краткосрочного психотерапевтического вмешательства для улучшения приверженности терапии пациентов с мочекаменной болезнью. Вестник урологии. 2020;8(3):120-133. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-120-133

For citation:


Gadjiev N.K., Vasilyeva A.V., Zaytseva D.V., Gorelov D.S., Gelig V.A., Obidnyak V.M., Kogai M.A., Petrov S.B. The implementation of the brief psychotherapeutic intervention to improve adherence to therapy in patients with urolithiasis. Vestnik Urologii. 2020;8(3):120-133. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-120-133

Просмотров: 353


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)