Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз, относится к одной из основ­ных урологических патологий, опи­санной ещё Гиппократом. Распространённость данного заболевания варьирует от 5 до 9% среди европейского населения, от 1 до 6 % в Азии от 7 до 11% в Северной Америке [1]. В России за­болеваемость мочекаменной болезнью с 2005 по 2016 год увеличилась на 29,9% и составляет 737,5 случаев на 100000 населения [2]. Отличительной особенностью мочекаменной болезни является высокая частота рецидивирования, достигающая 30-50% в течение 10 лет после дебюта заболева­ния. При этом 10% пациентов имеют два и более рецидива [3][4]. с учётом этого, важным направ­лением лечения МКБ должна являться профи­лактика рецидивирования.

считается, что на повторное образование камней влияет ряд факторов, такие как химиче­ский состав конкремента, тяжесть заболевания, проведение мер по профилактике рецидива [4]. согласно имеющимся исследованиям, проблема следования предписаниям врача (привержен­ность терапии), занимает одну из ключевых пози­ций. Например, достаточное потребление жид­кости для достижения суточного объёма мочи не менее 2,5 литров снижает частоту рецидива мочекаменной болезни с 27 до 12,1% [5]. Одна­ко, исследования показывают, что этой рекомен­дации следует менее 50% пациентов в течение 6 месяцев после консультации диетолога [6][7].

Приверженность назначенному лечению в большей степени зависит от психосоциальных факторов, включая личностные особенности па­циента, чем от природы заболевания. На сегод­няшний день в медицине доминирует биопси­хосоциальная парадигма, основные положения которой были сформулированы в 70-х годах XX века Дж. Энджелом. Он указывал на ограничен­ность узкомедицинского подхода, его отрыв от социальных, культурных и психологических факторов и отмечал, что просто отсутствие объ­ективных симптомов заболевания зачастую не приводит к выздоровлению пациента [8]. приме­ром могут послужить статистические данные, по­лученные разными исследователями. Около 80% пациентов, обращающихся с такими жалобами, как боли в спине, дизурия, неприятные ощущения в промежности и паховой области не имеют ни­какой органической патологии, которая могла бы обусловливать подобное состояние пациента [9].

Биопсихосоциальная модель отражает не­обходимость системного подхода к вопросам здоровья и болезней. Если ещё 30-40 лет назад все основное внимание было уделено преиму­щественно диагностике физиологических пока­зателей, то на данном этапе развития медицины принято рассматривать все аспекты функцио­нирования и жизнедеятельности человека. при том, что психосоциальные интервенции прочно вошли в повседневную кардиологическую прак­тику, а такие психотерапевтические методы как техники осознанности (майндфулнесс) во мно­гих странах вошли в клинические рекомендации по лечению гипертонической болезни, имеются только единичные работы, посвящённые психо­социальным аспектам заболеваний мочевыде­лительной системы [10].

Ппсихосоциальный компонент отражает субъ­ективные факторы восприятия пациентом забо­левания: личное отношение к нему, каким об­разом патология влияет на его привычный образ жизни, на его систему отношений. Кроме того, невозможно исключить и влияние культурального контекста на восприятие заболевания и отно­шение окружающих к болеющему человеку [11].

Внутренняя картина болезни (ВКБ) или мо­дель репрезентации заболевания представ­ляет собой многомерный интрапсихический конструкт, определяющий эмоциональное со­стояние, поведение и способность использовать средовые ресурсы при столкновении с болезнью. Она также в значительной степени влияет на при­верженность пациента лечению, отношения с врачом, вероятность развития вторичных нозогенных адаптационных расстройств. Тип ВКБ за­висит от личностных особенностей пациента, и в значительной степени от уровня информирован­ности о своём заболевании, лежащего в основе интеллектуального компонента ВКБ. пациент формирует ВКБ, используя не всегда достовер­ные источники информации и заполняя пробелы собственными фантазиями. Затем, на их основе принимаются решения относительно следования врачебным рекомендациям. К примеру, когни­тивный конструкт «страх прогрессирования за­болевания», вызывая эмоциональный дистресс с одной стороны, с другой может способствовать более дисциплинированному соблюдению ре­жима лечения. Оценка собственного риска от­носится к психологическим факторам, опреде­ляющим выбор стратегии поведения в ситуации угрозы здоровью [12]. Таким образом, интеллек­туальная переработка определяет последующие эмоциональные и поведенческие паттерны реа­гирования. Накопленный опыт указывает на то, что недостаточная информированность может быть причиной развития неадаптивных типов ВКБ с недооценкой последствий нарушения ре­жима и низкой приверженности к назначенному лечению [13][14][15].

Предложенная Х. Левенталем теория само­регуляции объединила в себе способы когнитив­ной переработки информации о заболевании и набор действий, совершаемый пациентом для возвращения к здоровому состоянию, что долж­но учитываться для выбора мишеней психосоци­альных интервенций по повышению привержен­ности схеме лечения. [16]

В 2003 году Всемирная Организация Здраво­охранения ввела в употребление термин «при­верженность терапии/лечению» (adherence), определив его как «степень, в которой поведе­ние человека — приём лекарств, соблюдение ди­еты и/или изменение образа жизни — соответ­ствует данным ему рекомендациям».

На сегодня принято выделять следующие факторы, влияющие на приверженность тера­пии: 1) факторы, связанные с пациентом (с его личностью, социодемографическими характе­ристиками и т.д.), 2) факторы, связанные с вра­чами и 3) факторы, связанные с системой здра­воохранения в целом. Каждый из них делится на ещё ряд переменных, все их учесть практически невозможно. Именно такое подробное разделе­ние и классификация факторов, определяющих приверженность терапии, лежат в основе ис­следовательских проблем, представляется мало возможным разработать метод, который бы мог исследовать все аспекты приверженности тера­пии пациента. Более того, в каждом конкретном заболевании выделяется ряд специфических факторов, которые принципиально важны и их необходимо учитывать при измерении уровня приверженности пациента. В настоящий момент существует несколько не только психологиче­ских, но и общемедицинских методик, которые оценивают отдельные аспекты приверженности терапии.

Проанализировав литературу, можно отме­тить следующую тенденцию - понятие «при­верженность терапии» пришло на смену поня­тию «комплаенс» с акцентом на партнёрских отношениях между врачом и пациентом, и его ответственности и автономии в принятии реше­ний относительно процесса лечения [17]. Если раньше отношения между врачом и пациентом носили патерналистский вертикальный характер, т.е. врач — фигура, которая целиком и полностью руководила лечебным процессом, а пациенту отводилась пассивная и подчинительная роль, то на данном этапе развития взаимоотношения врач-пациент постепенно переходят на партнёр­ский уровень взаимодействия. Это означает, что теперь пациент выступает как активный участник процесса лечения, например, пациент вправе быть проинформированным о вариантах лече­ния и выбрать для себя наиболее подходящий. Одновременно, от пациента ожидается более осознанный подход к процессу лечения и приня­тие ответственности за свои решения.

Несмотря на то, что в рамках модели совмест­ного принятия решения предполагается разде­ление ответственности между врачом и паци­ентом, это разделение неравнозначно. Прежде всего потому, что многие факторы зависят только от врача, например, информирование пациента о заболевании, течении и возможных исходах. Более того, зачастую помимо непосредственно терапии, пациенты нуждаются в эмоциональ­ной поддержке и укреплении их мотивации сле­довать назначенному лечению. Исследования подтверждают, что первостепенную роль в при­верженности терапии играют взаимоотношения, выстроенные между врачом и пациентом [18]. Привлечение клинического психолога в междис­циплинарную бригаду с целью воздействия на психосоциальные факторы лечебного процесса может значительно улучшить приверженность лечению в силу наличия у психолога професси­ональных коммуникативных навыков и умения воздействовать на психологические особенности пациента [19][20].

Мочекаменная болезнь требует от пациента довольно простой и конкретной модификации привычек, связанных с питанием и употребле­нием жидкости. Исследования показали, что простое соблюдение диетологических реко­мендаций и увеличение потребления жидкости позволяет значительно снизить риск повторно­го камнеобразования [8]. В настоящее время, данные рекомендации можно отнести к одним из наиболее простых для выполнения и самым бюджетным вариантам. Однако, учитывая про­цент рецидивов, можно говорить о том, что пока эта задача является нерешённой, несмотря на её кажущуюся простоту. По данным исследования Lotan, проведённого во Франции, если бы все 100% пациентов после хирургического удаления камней из мочевыводящих путей употребляли достаточное количество воды, то удалось бы из­бежать образования 11000 новых камней [8]. Тем не менее, большинство пациентов не соблюда­ет питьевой режим. Причины, препятствующие употреблению достаточного количества воды, можно разделить на 3 группы, в зависимости от уровня мотивации. Так, для немотивированных пациентов главными препятствиями являются недостаточная информированность о пользе и забывчивость. Для низкомотивированных па­циентов препятствиями могут стать отсутствие жажды, недоступность воды или то, что просто не нравится её вкус. Высокомотивированным пациентам соблюдать питьевой режим могут по­мешать необходимость слишком часто посещать туалет или условия работы [20].

Работа над приверженностью терапии в пси­хологическом ключе представляется достаточ­но многообещающей по тем причинам, что она направлена на мотивационно-поведенческую сферу. К примеру, искажённое представление пациента о своей роли, саботирование рекомен­даций, ожидание, «что все пройдёт само собой» требует психокоррекционных вмешательств.

Субъективное отношение определяет сте­пень выраженности здоровьесберегающего по­ведения, в зависимости от субъективной зна­чимости сферы здоровья в системе отношений пациента [21][22][23].

Краткосрочная интервенция (КИ) или кра­ткосрочное вмешательство - метод психоло­гического консультирования, в основе которого лежат принципы мотивационного интервьюи­рования (МИ). Впервые метод мотивационного интервьюирования был описан в 1983 году для пациентов с алкогольной зависимостью [24][25]. Начиная с 1990-х годов, данный метод начал ак­тивно внедряться и в другие сферы терапии, осо­бенно при работе с пациентами с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистые, сахарный диабет, психозы и др.

Усилия психолога в рамках краткосрочного вмешательства направлены на повышение само­эффективности пациента, то есть, на осознание, что снижение риска рецидивирования, зависит от него самого [24]. При этом могут обсуждаться наиболее эффективные приёмы на всех стадиях: формирование намерения, уточнения планиру­емых действий, собственно действий и оценке результата (табл. 1).

В настоящее время также активно проводятся исследования с внедрением методов краткосроч­ной интервенции не только в клинике зависимо­стей, но и в ряде соматических заболеваний, та­ких как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, подагра [19].

Метод краткосрочной интервенции направ­лен на усиление мотивации пациента для обе­спечения приверженности терапии. Основными принципами являются: сотрудничество, актуали­зация воспоминаний, признание автономии па­циента. Под сотрудничеством понимается пар­тнёрская работа специалиста с пациентом в тех сферах, где необходимо изменение поведения. Директивные указания специалиста сменяются на активную партнёрскую беседу, призванную развивать процесс принятия решения. Актуа­лизация воспоминаний - акцент на имеющемся ресурсе пациента для дальнейших изменений. Пациент может не делать то, что от него ожида­ется, но у каждого человека есть собственные цели, ценности, мечты. Эта часть МИ призвана связать необходимое для поддержания здоро­вья изменение поведения с тем, чего хочет сам пациент, с его ценностями и предпочтениями. Признание автономии пациента — ответствен­ность за дальнейшие действия или не действия полностью возлагаются на пациента.

Главные принципы мотивационного ин­тервьюирования:

Основные принципы краткосрочной ин­тервенции:

Метод краткосрочного психологического вмешательства базируется на описанном выше подходе и, согласно ряду зарубежных исследова­ний, высыпает эффективным инструментом для модификации поведения в целом, а не только применительно к какому-либо конкретному за­болеванию [25][26].

При уролитиазе вмешательство направлено на соблюдение пациентом рекомендаций вра­ча по профилактике рецидива. Всем больным МКБ, независимо от индивидуального риска рецидивирования, следует соблюдать профилак­тические меры. Для профилактики рецидивов мочекаменной болезни используются следую­щие диетологические стратегии: достаточное потребление жидкости, при котором суточный объём мочи составляет не менее 2-2,5 л, потре­бление белка 0,8-1 г/кг/сутки, ограничение на­трия до 2300 мг/сутки, потребление пищевого кальция 1000-1200 мг/сутки, и другие (табл. 2) [4][27].

Краткосрочное вмешательство чаще всего ограничивается несколькими беседами консуль­тативно-просветительного характера, которые проводятся в лечебном учреждении.

При проведении КИ необходимо последова­тельно проводить:

Главная задача краткосрочной интервенции заключается в проведении мероприятий, кото­рые будут направлены на поддержание моти­вации пациента следовать предписанной диете и соблюдению питьевого режима, с целью про­филактики повторного камнеобразования. Фоку­сами психологической интервенции здесь высту­пают рекомендации, основанные на химическом анализе состава камня и повторное обращение с данными результатами для планирования даль­нейшего лечения.

Краткосрочная интервенция состоит из следующих этапов:

Собирается информация о том, насколько па­циент информирован о заболевании, о течении заболевания, необходимых мерах профилактики и существующих диетах; данные об актуальном образе жизни пациента, его диете и количестве выпиваемой жидкости в сутки, о готовности к изменению устоявшихся форм поведения, на­пример, «Случалось ли Вам ранее работать над какой-нибудь новой привычкой? Как Вы это дела­ли? Как долго это длилось? Понравилось ли Вам это?» и т.п. На данном этапе происходит сбор ин­формации об актуальных целях и потребностях пациента, например, «Вы упоминали, что работа для Вас очень важна. Как Вы считаете, снижение риска рецидива способно для Вас снизить напря­жение, связанное со страхом потери работы или страха, что вы не сможете выполнять свою рабо­ту как раньше?».

Информирование пациента должно происхо­дить в безоценочной манере без запугивания и это усиливает не всегда осознаваемое сопротив­ление и эффективно только в краткосрочной пер­спективе давления. Данный этап целесообразно разделить на две стадии: предоперационную и послеоперационную. До операции: информиро­вание пациента о заболевании, высокой частоте рецидивирования, индивидуальных факторах риска, ходе, ожидаемых результатах и возмож­ных осложнениях хирургического вмешатель­ства. После хирургического удаления камней пациенту необходимо дать рекомендации по общим аспектам профилактики рецидива кам­необразования и дать план обследования для разработки индивидуальных мер профилактики. Такое обследование включает в себя определе­ние химического состава камня, исследование уровня ионизированная кальция, мочевой кис­лоты, паратгормона и витамина Д 25 (ОН) в кро­ви, определение суточного выделения оксалата, кальция, мочевой кислоты, магния, натрия, ци­трата с мочой, определение диуреза и суточную pH-метрию. Нужно обсудить с пациентом необ­ходимые меры предосторожности и возможные осложнения при их несоблюдении, важность выполнения анализа камня и влияние данной процедуры на дальнейшую терапию и её исход; повторно обсудить с пациентом особенности пи­тания, способствующих снижению риска повтор­ного камнеобразования.

Обсуждение возможных вариантов диеты

или режима питания/питья, которые подбирают­ся индивидуально, в зависимости от типа камня, согласно принципам краткосрочного вмешатель­ства, необходимо сделать акцент на том, что от­ветственность за принятие решения остаётся за пациентом, например, «Мы обсудили с Вами особенности Вашего заболевания и те меры, ко­торых следует придерживаться. Однако, что де­лать - это Ваш выбор и решение исключительно за Вами. Я здесь только для того, чтобы помочь Вам».

Определение конкретных целей и задач по­ведения, в зависимости от решения пациента. Например, договориться о конкретном количе­стве жидкости, которое пациент будет выпивать в сутки, каким образом он сможет достичь этой цели. «Вы говорите, что хотели бы увеличить ко­личество потребляемой жидкости - какое коли­чество было бы для Вас оптимальным при реко­мендованном количестве не менее 2,5 литров? Что Вам потребуется, чтобы сделать это?».

При повторных обращениях пациента нужно оценить изменения в поведении, их характер; подкрепить достигнутые успехи. Предложить по­мощь в случае неудачи, например, «Мы обсуж­дали с Вами ранее, что количество потребляемой воды в сутки должно быть не менее 2,5 литров, Вы говорите, что иногда забываете выпить воду, это не страшно, главное продолжать следовать тому режиму, который Вы установили». В случае, если пациент указывает на невозможность следовать ранее установленному режиму, важно вернуться к обсуждению новой стратегии и поддержать моти­вацию пациента следовать составленному плану, например, «Думаю, это здорово, что Вы работаете над изменением своего образа жизни и питания несмотря на то, что это сложно для Вас». Также обсуждается, что практически невозможно без срывов выработать новые привычки, что это часть цикла перестройки образа жизни.

Краткосрочные интервенции следует прово­дить в доброжелательном тоне, без каких-либо оценок со стороны консультирующего специали­ста в спокойной и расслабленной для пациента обстановке. Центральный элемент данной ин­тервенции — фокусирование внимания пациен­та на увеличении количества потребляемой им жидкости, соблюдении выбранной ранее дието­логической стратегии.

На этапе выработки рекомендаций имеет смысл также познакомить пациента с существую­щими мобильными приложениями, разработан­ными специально для пациентов с мочекамен­ной болезнью. Исследования как зарубежных, так и отечественных учёных показывают успеш­ность данного метода. [28]. Единственным спе­циализированным русскоязычным приложени­ем для пациентов с мочекаменной болезнью является мобильное приложение StoneMD. приложение позволяет оптимизировать диету и питьевой режим. Оно даёт возможность вести дневники потребляемой жидкости и продуктов с напоминанием о необходимости потребления жидкости, вести дневник pH мочи, содержит в себе справочный материал по содержанию кам­необразующих веществ в продуктах питания и калькулятор риска рецидирования [29].

Важной составляющей частью коммуникации между врачом и пациентом являются Школы па­циентов. Участие в Школах пациентов повышает уровень информированности пациентов, фор­мирует осознанное отношение к своему заболе­ванию. Вовлечение самого пациента в процесс лечения повышает приверженность к лечению и улучшает прогноз заболевания. Распростране­ние подобных программ в рамках страны соот­ветствует современной концепции превентив­ной медицины [30][31].

Предварительное краткосрочное вмешатель­ство может повысить эффективность их исполь­зования. Однако здесь важно учитывать личность самого пациента, часто подобные приложения сложны в использовании для пациентов в воз­расте, по причине того, что они не могут разли­чать мелкий шрифт или не способны запомнить алгоритм использования приложения. Они могут быть успешно использованы для пациентов бо­лее молодого возраста. Важный аспект, который необходимо учитывать — обучение пациента: как вносить данные продуктов, рассчитывать ра­цион, установить напоминание и так далее, в за­висимости от типа приложения. Даже опытные пользователи могут испытывать затруднения в использовании, что будет дополнительным сти­мулом отказа от них. Обучение пациента способ­но снизить риск отказа от использования девай­са, а успешное внедрение приложения, в свою очередь, будет высыпать дополнительной сти­муляцией пациента на пути к изменению устояв­шихся форм поведения.

Другой позитивный аспект, связанный с ис­пользованием мобильных приложений и участия в Школах пациентов заключается в том, что здесь пациенты способны найти дополнительную ин­формацию о заболевании, без использования сомнительных ресурсов, информация на которых зачастую может противоречить друг другу. Суще­ствует понятие «stone clinic effect» - большая приверженность врачебным рекомендациям па­циентов, регулярно посещающих уролога. Посе­щение пациентами Школ способствует поддер­жанию stone clinic effect [32].

В модификации поведения основная слож­ность заключается в том, что пациенту необхо­димо изменить уже давно устоявшиеся модели поведения и адаптировать их под существующие условия болезни. Даже следование таким про­стым, на первый взгляд, правилам, как увеличе­ние количества выпиваемой жидкости, требует от пациента осознанного подхода, определен­ных усилий и упорства, чтобы данная модель поведения закрепилась и стала привычным дей­ствием. По этой причине достаточно часто на­блюдаются срывы в процессе выработки новой привычки или поведения. Необходимо показать пациенту, что срывы могут происходить, но важ­нее в данной ситуации продолжать придержи­ваться новой стратегии, либо пересмотреть её и усовершенствовать. Нередко срывы приводят к тому, что пациент перестаёт верить в свои силы. Задача специалиста в этом случае — продемон­стрировать пациенту данную ситуацию как полу­чение опыта, а не как провал.

Ряд работ показал, что существует взаимос­вязь между интенсивностью болевого синдрома и уровнем приверженности терапии [18]. В слу­чае с мочекаменной болезнью, чаще всего, речь идёт о почечной колике. Согласно исследовани­ям, пациенты, которые при отхождении камня испытывали болевой синдром, были готовы при­нимать препараты в течение длительного време­ни, чтобы избежать повторного эпизода почеч­ной колики либо операции по удалению камней [33]. Однако, после купирования боли или при наступлении первых успехов лечения, уровень приверженности терапии также способен сни­зиться. В отличие от пациентов с впервые воз­никшей почечной коликой, пациенты с тяжелым рецидивным течением мочекаменной болезни действительно готовы соблюдать рекомендации в течение длительного времени. Целесообраз­но начинать работу с пациентом по увеличению уровня приверженности терапии, сразу после операции или болевого приступа. Данный фак­тор может послужить дополнительным стимулом для пациента, чтобы начать изменения устояв­шегося образа жизни [28].

Даже при работе с группой пациентов, у ко­торых болевые переживания были достаточно давно, тот факт, что однажды они уже испытали подобный опыт, может стать достаточно мощ­ным фактором для изменений поведения, при актуализации в памяти данных переживаний, на­пример, на этапе сбора информации, нужно по­просить пациента подробно описать первый или последний эпизод почечной колики. Необходи­мо задавать открытые вопросы о переживаниях пациента на тот момент, а не запугивать его по­вторением эпизода.

Основными факторами, способствующими камнеобразованию, являются: 1) высокая кон­центрация в моче кристаллобразующих веществ, таких как кальций, оксалаты, мочевая кислота, и 2) низкая концентрация веществ, препятству­ющих кристаллизации (цитрат). Выбор продук­тов питания может как снизить риск рецидива у пациентов с мочекаменной болезнью, так и по­высить его. Поэтому соблюдение пациентом ди­етологический стратегии - это ключевой фактор профилактики камнеобразования [34].

Объяснение принципов питания простым языком без использования медицинских терми­нов, а также фокусирование внимания на вклю­чении определенных продуктов питания, а не на запретах, повышает приверженность пациента к проводимой терапии. В случае, если пациент способен пользоваться мобильным приложе­нием, то следует использовать его, упрощения процесса подсчёта и подбора продуктов. Если у пациента нет возможности использовать при­ложения, необходимо совместно составить схе­му питания и обсудить детали следования ей. В идеале, выбор диетологической стратегии и со­провождение пациента должны осуществляться врачом-диетологом. Однако, в связи с дефици­том таких специалистов, соблюдение общих ре­комендаций по питанию при мочекаменной бо­лезни также помогает снизить риск повторного камнеобразования.

Необходимо обсудить с пациентом конкрет­ные стратегии для обеспечения питьевого ре­жима. Например, пациент может подготовить ёмкость объёмом в два литра, которые в течение дня необходимо выпивать. Другая рекоменда­ция может касаться наблюдения за цветом вы­деляемой мочи, и в случае, если она становится темной, это будет сигналом для пациента к необ­ходимости увеличить объём потребляемой жид­кости [28].

На этапе поддержания изменений поведения следует уточнить у пациента, возникали ли у него сложности в применении составленной схемы, и при их наличии провести необходимые коррек­тировки и дополнительное информирование.