Паллиативная цистэктомия. Есть ли место в хирургии рака мочевого пузыря?

Введение. Пациенты с диагнозом рак мочевого пузыря (РМП) Т4Ь представляют собой относительно ограниченную группу пациентов, обращающихся в урологическую клинику. Кроме того, эта категория пациентов редко выбирается для цистэктомии. Фактически, пациенты с T4b должны быть направлены на химиотерапию и/или лучевую терапию и только позднее, в конечном итоге, на цистэктомию. Однако в настоящее время нет никаких исследований о реальном влиянии различных инвазий органов с точки зрения выживаемости и осложнений, связанных с хирургическим вмешательством у пациентов cT4b. Кроме того, в данной подгруппе пациентов, цистэктомия, помогает смягчить текущие или будущие симптомы РМп и предполагается, что операция после химиотерапии может улучшить выживаемость по сравнению только с химиотерапией.

Цель исследования. Оценить эффективность консолидирующей хирургии при раке мочевого пузыря cT4b, учитывая опыт цистэктомии с точки зрения клинических и онкологических результатов.

Материалы и методы. В исследование включено 29 пациентов с РМп, подвергнутых паллиативной цистэктомии (пЦ) и 404 больных после радикальной цистэктомии (РЦЭ) с лимфаденэктомией и различными методами деривации мочи в период 1995 - 2019 года Паллиативность лечения определялась крайними стадиями развития онкологического процесса (наличие стадии Т4Ь).

Результаты. Дооперационно планировалось выполнение ПЦ только у 10 пациентов, тогда как после проведения РЦЭ она носила паллиативный характер в 29 случаях. По данным нашего исследования различия в основных результатах лечения оказались не в пользу пациентов с ПЦ. За период наблюдения подавляющая часть пациентов — 24 из 29 (82,8%) — умерли, тогда как в группе после РЦЭ умерли только 34,0% пациентов (р <0,05. Различий в уровне послеоперационной летальности не было выявлено (р >0,05): в обоих случаях (3,4% и 3,0%) она была сопоставима с данными современной литературы. Это в определенной мере отражает равную степень безопасности выполнения цистэктомии у пациентов с РМП в стадии T4b в сравнении с больными подвергнутыми РЦЭ. Продолжительность наблюдения выживших в группе с ПЦ колеблется от 3 до 51 месяцев с медианой в 25,7 ± 13,9 против 73,9 ± 3,9 месяцев в группе РЦЭ у выживших пациентов (р <0,05). Однако из анализа выявлено, что через 2 года в группе пациентов, перенёсших ПЦ, остается более 15% выживших, что может свидетельствовать о возможности применения данного вида лечения у больных с последний стадией РМП.

Заключение. Паллиативная цистэктомия может быть эффективной в избранной группе пациентов с РМП T4b с одинаковой безопасностью ее выполнения в сравнении с РЦЭ при сохранении вероятности продолжительности жизни до 48 месяцев. Важно разработать и внедрить в практическую деятельность новые протоколы мультимодальной терапии для пациентов с РМП pT4b с целью увеличения продолжительности жизни больных и улучшения ее качества.

1. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, Speights VO, Vogelzang NJ, Trump DL, deVere White RW, Sarosdy MF, Wood Dp Jr, Raghavan D, crawford ED. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med. 2003;349(9):859-866. DOI: 10.1056/NEJMoa022148

2. Millikan R, Dinney C, Swanson D, Sweeney P, Ro JY, Smith TL, Williams D, Logothetis C. Integrated therapy for locally advanced bladder cancer: final report of a randomized trial of cystectomy plus adjuvant M-VAC versus cystectomy with both preoperative and postoperative M-VAC. J Clin Oncol. 2001;19(20):4005-4013. DOI: 10.1200/JCO.2001.19.20.4005

3. Shariat SF, Palapattu GS, Karakiewicz PI, Rogers CG, Vazina A, Bastian PJ, Schoenberg MP, Lerner SP, Sagalowsky AI, Lotan Y. Discrepancy between clinical and pathologic stage: impact on prognosis after radical cystectomy. Eur Urol. 2007;51(1):137-149; discussion 149-151. DOI: 10.1016/j.eururo.2006.05.021

4. Zehnder P, Studer UE, Daneshmand S, Birkhauser FD, Skinner EC, Roth B, Miranda G, Burkhard FC, Cai J, Skinner DG, Thalmann GN, Gill IS. Outcomes of radical cystectomy with extended lymphadenectomy alone in patients with lymph node-positive bladder cancer who are unfit for or who decline adjuvant chemotherapy. BJUInt. 2014;113(4):554-560. DOI: 10.1111/bju.12520

5. Dimopoulos MA, Finn L, Logothetis CJ. Pattern of failure and survival of patients with metastatic urothelial tumors relapsing after cisplatinum-based chemotherapy. J Urol. 1994;151(3):598-600; discussion 600-601. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)35025-5

6. Herr HW, Donat SM, Bajorin DF. Post-chemotherapy surgery in patients with unresectable or regionally metastatic bladder cancer. J Urol. 2001;165(3):811-814. PMID: 11176475

7. Васильев О.Н., Коган М.И., Перепечай В.А. Онкологические результаты первичной, спасительной и паллиативной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Вестник урологии. 2017;5(1):12-19. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-5-1-12-19

8. Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, Watson RC, Geller N, Herr HW, Morse MJ, Sogani PC, Vaughan ED, Bander N, et al. Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Efficacy and patterns of response and relapse. Cancer. 1989;64(12):2448-2458. DOI: 10.1002/1097-0142(19891215)64:12<2448::aid-cncr2820641209>3.0.co;2-7

9. Васильев О.Н., Перепечай В.А., Рыжкин А.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Вестник урологии. 2019;7(2):24-50. DOI: 10.21886/2308-6424-2019-7-2-24-50

10. Loehrer PJ Sr, Einhorn LH, Elson PJ, Crawford ED, Kuebler P, Tannock I, Raghavan D, Stuart-Harris R, Sarosdy MF, Lowe BA, et al. A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol. 1992;10(7):1066-1073. DOI: 10.1200/JCO.1992.10.7.1066

11. Saxman SB, Propert KJ, Einhorn LH, Crawford ED, Tannock I, Raghavan D, Loehrer PJ Sr, Trump D. Long-term follow-up of a phase III intergroup study of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol. 1997;15(7):2564-2569. DOI: 10.1200/JCO.1997.15.7.2564

12. Bajorin DF, Dodd PM, Mazumdar M, Fazzari M, McCaffrey JA, Scher HI, Herr H, Higgins G, Boyle MG. Long-term survival in metastatic transitional-cell carcinoma and prognostic factors predicting outcome of therapy. J Clin Oncol. 1999;17(10):3173-3181. DOI: 10.1200/JcO.1999.17.10.3173

13. Перепечай А.В., Васильев О.Н., Спицын И.М., Коган M. И. предикторы морбидности радикальной цистэкто-мии и различных вариантов уродеривации: 20-летний опыт одного хирургического центра. Онкоурология. 2016;12(1):42-57. DOI: 10.17650/1726-9776-2016-12-1-42-57

14. Yafi Fa, Aprikian Ag, Chin JL, Fradet Y, Izawa J, Estey E, Fairey A, Rendon R, cagiannos I, Lacombe L, Lattouf JB, Bell D, Drachenberg D, Kassouf W. contemporary outcomes of 2287 patients with bladder cancer who were treated with radical cystectomy: a canadian multicentre experience. BJU Int. 2011;108(4):539-545. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09912.x

15. Svatek RS, Siefker-Radtke A, Dinney CP. Management of metastatic urothelial cancer: the role of surgery as an adjunct to chemotherapy. Can Urol Assoc J. 2009;3(6 Suppl 4):S228-231. DOI: 10.5489/cuaj.1203

16. Kamat AM, Hegarty pK, Gee JR, Clark PE, Svatek RS, Hegarty N, Shariat SF, Xylinas E, Schmitz-Drager BJ, Lotan Y, Jenkins LC, Droller M, van Rhijn BW, Karakiewicz PI; International consultation on Urologic Disease-European Association of Urology consultation on Bladder cancer 2012. IcUD-EAU International consultation on Bladder cancer 2012: Screening, diagnosis, and molecular markers. Eur Urol. 2013;63(1):4-15. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.09.057

17. Alfred Witjes J, Lebret T, Comperat EM, Cowan NC, De Santis M, Bruins HM, Hernandez V, Espinós EL, Dunn J, Rouanne M, Neuzillet Y, Veskimae E, van der Heijden AG, Gakis G, Ribal MJ. Updated 2016 EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder cancer. Eur Urol. 2017;71(3):462-475. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.06.020

18. Dodd PM, Mccaffrey JA, Herr H, Mazumdar M, Bacik J, Higgins G, Boyle MG, Scher HI, Bajorin DF. Outcome of postchemotherapy surgery after treatment with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in patients with unresectable or metastatic transitional cell carcinoma. J Clin Oncol. 1999;17(8):2546-2552. DOI: 10.1200/JcO.1999.17.8.2546

19. Skinner DG, Stein JP, Lieskovsky G, Skinner Ec, Boyd SD, Figueroa A, Jones P, cote R, Groshen S. 25-year experience in the management of invasive bladder cancer by radical cystectomy. Eur Urol. 1998;33 Suppl 4:25-26. DOI: 10.1159/000052260

20. Figueroa AJ, Stein JP, Dickinson M, Skinner Ec, Thangathurai D, Mikhail MS, Boyd SD, Lieskovsky G, Skinner DG. Radical cystectomy for elderly patients with bladder carcinoma: an updated experience with 404 patients. Cancer. 1998;83(1):141-147. DOI: 10.1002/(sici)1097-0142(19980701)83:1<141::aid-cncr19>3.0.co;2-x

21. Zebic N, Weinknecht S, Kroepfl D. Radical cystectomy in patients aged > or = 75 years: an updated review of patients treated with curative and palliative intent. BJU Int. 2005;95(9):1211-1214. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2005.05507.x

22. Powles T, Eder JP, Fine GD, Braiteh FS, Loriot Y, Cruz C, Bellmunt J, Burris HA, Petrylak DP, Teng SL, Shen X, Boyd Z, Hegde PS, chen DS, Vogelzang NJ. MPDL3280A (anti-PD-L1) treatment leads to clinical activity in metastatic bladder cancer. Nature. 2014;515(7528):558-562. DOI: 10.1038/nature13904

23. Dreicer R, Gustin DM, See WA, Williams RD. Paclitaxel in advanced urothelial carcinoma: its role in patients with renal insufficiency and as salvage therapy. J Urol. 1996;156(5):1606-1608. DOI: 10.1016/s0022-5347(01)65459-4

24. Tilki D, Svatek RS, Karakiewicz PI, Isbarn H, Reich O, Kassouf W, Fradet Y, Novara G, Fritsche HM, Bastian PJ, Izawa JI, Stief CG, Ficarra V, Lerner SP, Schoenberg M, Dinney CP, Skinner E, Lotan Y, Sagalowsky AI, Shariat SF. characteristics and outcomes of patients with pT4 urothelial carcinoma at radical cystectomy: a retrospective international study of 583 patients. J Urol. 2010;183(1):87-93. DOI: 10.1016/j.juro.2009.08.145

25. Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, Natale RB, de Vere White R, Sarosdy MF, crawford ED. Surgical factors influence bladder cancer outcomes: a cooperative group report. J Clin Oncol. 2004;22(14):2781-2789. DOI: 10.1200/JcO.2004.11.024

26. Black P, Dinney CP, Brown Ga, Kassouf W, Siefker-Radtke AO, Munsell MF, Grossman HB, Kamat AM. The role of radical cystectomy in patients with clinical T4b bladder cancer. Urol Oncol. 2011;29(2):157-161. DOI: 10.1016/j.urolonc.2009.12.015

27. Sweeney P, Millikan R, Donat M, Wood CG, Radtke AS, Pettaway CA, Grossman HB, Dinney CP, Swanson DA, Pisters LL. Is there a therapeutic role for post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in metastatic transitional cell carcinoma of the bladder? J Urol. 2003;169(6):2113-2117. DOI: 10.1097/01.ju.0000067601.29966.4a

28. Fossa SD, Sternberg C, Scher HI, Theodore CH, Mead B, Dearnaley D, Roberts JT, Skovlund E. Survival of patients with advanced urothelial cancer treated with cisplatin-based chemotherapy. Br J Cancer. 1996;74(10):1655-1659. DOI: 10.1038/bjc.1996.605

29. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M, Schrott KM, Sauer R. combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol. 2002;20(14):3061-3071. DOI: 10.1200/JcO.2002.11.027

30. Dunst J, Diestelhorst A, Kuhn R, Muller AC, Scholz HJ, Fornara P. Organ-sparing treatment in muscle-invasive bladder cancer. Strahlenther Onkol. 2005;181(10):632-637. DOI: 10.1007/s00066-005-1416-5

31. Arias F, Dominguez MA, Martinez E, Illarramendi JJ, Miquelez S, Pascual I, Marcos M. Chemoradiotherapy for muscle invading bladder carcinoma. Final report of a single institutional organ-sparing program. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2):373-378. DOI: 10.1016/s0360-3016(00)00444-2

32. Chen WC, Liaw CC, Chuang CK, Chen MF, Chen CS, Lin PY, Chang PL, Chu SH, Wu CT, Hong JH. Concurrent cisplatin, 5-fluorouracil, leucovorin, and radiotherapy for invasive bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56(3):726-733. DOI: 10.1016/s0360-3016(03)00124-x

33. Tekin A, Aki FT, Ozen H. Radical cystectomy versus alternative treatments for muscle-confined bladder cancer. Int Urol Nephrol. 2001;33(2):357-362. DOI: 10.1023/a:1015261628978

34. Wilson JR, Urwin GH, Stower MJ. The role of percutaneous nephrostomy in malignant ureteric obstruction. Ann R Coll Surg Engl. 2005;87(1):21-24. DOI: 10.1308/1478708051432

35. Lodde M, Palermo S, comploj E, Signorello D, Mian C, Lusuardi L, Longhi E, Zanon P, Mian M, Pycha A. Four years experience in bladder preserving management for muscle invasive bladder cancer. Eur Urol. 2005;47(6):773-778; discussion 778-779. DOI: 10.1016/j.eururo.2005.01.017

36. Mantadakis E, Panagiotidis C, Delakas D, Samonis G. Symptomatic relief of patients with advanced bladder carcinoma after regional intra-arterial chemotherapy. Anticancer Res. 2003;23(6D):5143-5147. pMID: 14981980.

37. Nagele U, Anastasiadis AG, Merseburger AS, Corvin S, Hennenlotter J, Adam M, Sievert KD, Stenzl A, Kuczyk Ma. The rationale for radical cystectomy as primary therapy for T4 bladder cancer. World J Urol. 2007;25(4):401-405. DOI: 10.1007/s00345-007-0172-9