Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Мужская фертильность: обзор литературы января ― марта 2020 года

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-93-98

Полный текст:

Аннотация

В статье представлен обзор наиболее важных публикаций, посвящённых теме мужского бесплодия. Основными критериями отбора считали практическую значимость статьи, а также импакт-фактор журнала, в котором она была опубликована, по данным SCImago Journal Rank (SJR). В результате сформирован список из 10 работ, вышедших в I квартале (январь – март) 2020 г. В обзор вошли статьи, касающиеся следующих вопросов: эффективность и безопасность антиоксидантов, цинка и фолиевой кислоты в лечении идиопатического мужского бесплодия, влияние ожирения на ДНК-фрагментацию сперматозоидов, возможности получения сперматогониев у детей и подростков с синдромом Кляйнфельтера, способы прогнозирования аутизма у потомства, сравнительная эффективность процедур интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) и интрацитоплазматической инъекции морфологически отобранных сперматозоидов (ИМСИ), реакции женской репродуктивной системы на семенную жидкость, вирусный профиль семенной жидкости у мужчин получающих антиретровирусную терапию, влияние продолжительности сна на фертильность, а также риск диабета 1 типа у детей, зачатых при помощи вспомогательных репродуктивных технологий.

Для цитирования:


Рогозин Д.C. Мужская фертильность: обзор литературы января ― марта 2020 года. Вестник урологии. 2020;8(2):93-98. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-93-98

For citation:


Rogozin D.S. Male fertility: review of the publications of January ― March 2020. Urology Herald. 2020;8(2):93-98. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-93-98

В данной статье представлен обзор наибо­лее важных публикаций, посвящённых вопросу мужского бесплодия. Основ­ными критериями отбора считали практическую значимость статьи для текущей работы врача (по 5-бальной шкале), а также импакт-фактор журнала, в котором она была опубликована, по данным SCImago Journal Rank (SJR). В результате сформирован список из 10 работ, вышедших в I квартале (январь - март) 2020 г.

  1. Type 1 diabetes in children born after assist­ed reproductive technology: a register-based na­tional cohort study. Norrman E, Petzold M, Clausen TD. Human Reproduction. 2020 Jan 1;35(1):221- 231.

Масштабное эпидемиологическое исследо­вание на базе более, чем 3 млн детей, рождён­ных в Швеции с 1985 по 2015 гг. Целью работы было определить, повышают ли «вспомогатель­ные репродуктивные технологии» (ВРТ) риск са­харного диабета (СД) 1 типа у рождённых в ре­зультате данных процедур детей. Установлено, что дети, рождённые в результате процедур ВРТ, чаще заболевают СД 1 типа (относительный риск (ОР) — 1,23). Впрочем, авторы отмечают, что по­сле статистической коррекции данная взаимос­вязь сохраняется лишь у детей, зачатых после процедуры криопереноса (ОР — 1,52) [1].

Данная статья продолжает серию эпидемио­логических исследований, призванных оценить риски процедур ВРТ для потомства. Это, безус­ловно, можно считать трендом последних лет, и в прошлом обзоре [2] мы обсуждали аналогич­ную работу, оценивавшую риск злокачественных новообразований у таких детей [3]. Нельзя не отметить, что в обоих статьях обнаружено значи­мое повышение рисков при использовании кри­опереноса.

Основной вопрос, возникающий при анализе этих работ, остаётся прежним. Процедуры ВРТ проводят «по медицинским показаниям». Т.е. у одного или обоих партнёров исходно имеется некая патология репродуктивной системы, по­служившая показанием к ВРТ и к применению криопереноса. Что же явилось причиной повы­шения риска СД и новообразований — проце­дура криопереноса или патология, в результате которой возникла потребность к этому криопере­носу? Впрочем, данные находки являются новым доводом в пользу положения о том, что приори­тетом в ведении бесплодных пар должно являть­ся не ВРТ, а выявление и коррекция патологии, приведшей к бесплодию.

  1. Sleep duration and quality in relation to se­men quality in healthy men screened as potential sperm donors. Chen HG, Sun B, Chen YJ. Environ­ment International. 2019 Dec 9;135:105368.

Регулярность и продолжительность сна ока­зывают существенное влияние на различные аспекты здоровья, что было показано ранее во множестве работ. Репродуктивная система муж­чины не стала исключением. Механизм данного влияния до конца не ясен. Одной из гипотез яв­ляется нарушение циркадного ритма синтеза те­стостерона и гонадотропинов при нерегулярном и/или недостаточном ночном сне.

Дизайн данной работы небезупречен, так как она опирается на данные анкет-опросников доноров спермы. С другой стороны, преимуще­ством исследования можно считать то, что про­ведено несколько анализов эякулята у каждого донора, что повышает точность оценок. В резуль­тате установлено, что как недостаточная, так и из­быточная продолжительности сна ухудшают по­казатели спермограмм, а значит нарушения сна можно считать одной из возможных причин муж­ского бесплодия и этому следует уделять внима­ние при сборе анамнеза у бесплодного мужчины [4].

  1. Semen virome of men with HIV on or off anti­retroviral treatment. Li Y, Altan E, Pilcher C. AIDS. 2020 Feb 5.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией, в особенности дискордантные пары, где инфицирован лишь один из партнёров, — это особая группа паци­ентов в репродуктивной медицине. Клиники репродукции оказывают им помощь в лечении бесплодия и проводят процедуры ВРТ. Главными приоритетами при этом являются продолжение адекватной антиретровирусной терапии (АРТ), элиминация вируса из крови и семенной жид­кости и, как следствие — минимизация риска инфицирования партнёра и ребёнка. При этом постулируется, что при адекватной АРТ, обеспе­чивающей отсутствие вируса иммунодефицита в крови, вирус отсутствует и в семенной жидкости.

Поэтому таким парам зачастую даже не реко­мендуют барьерную контрацепцию, а проведе­ние процедур ВРТ не отличается существенно от аналогичных процедур у пар, не инфицирован­ных ВИЧ.

В обсуждаемой работе авторы анализирова­ли профиль разнообразных вирусов в семенной жидкости 42 американских мужчин, инфициро­ванных ВИЧ, часть из которых имели виремию, и не все они проходили АРТ на момент обсле­дования. Неожиданным результатом стало вы­явление ВИЧ в семенной жидкости 1 пациента, проходящего АРТ в отсутствие виремии. Данная находка ставит под вопрос безопасность поло­вых контактов без контрацепции и процедур ВРТ у дискордантных пар [5].

  1. The Female Response to Seminal Fluid. Schjenken JE, Robertson SA. Physiological Reviews. 2020 Jul 1;100(3):1077-1117.

Подробная и очень качественно написанная статья в одном из самых влиятельных журналов в области нормальной физиологии «physiological Reviews», обобщающая текущее научное знание о том, какое влияние на организм женщины оказы­вает семенная жидкость [6]. Давно известно, что помимо основной функции — доставки спермато­зоидов к яйцеклеткам, — семенная жидкость пе­реносит массу сигнальных молекул, таких как простагландины и TGF-P, которые взаимодействуют с репродуктивными органами женщины, запуская каскад событий, приводящих к зачатию.

при контакте с семенной жидкостью запуска­ется контролируемый воспалительный процесс, на слизистые оболочки привлекается большое количество лейкоцитов, призванных санировать эякулят от бактерий и удалить избыточное его ко­личество. Содержащиеся в эякуляте сигнальные молекулы, стимулируют овуляцию, модулируют иммунную систему к последующей имплантации эмбриона и формированию плаценты, а также влияют на ранние стадии эмбриогенеза. Под дей­ствием семенной жидкости в зону имплантации привлекается пул регуляторных Т-лимфоцитов, которые сопровождают процесс имплантации, угнетая воспаление и формируя иммунную при­вилегию. Баланс между мужскими сигнальными факторами и женской реакцией на них форми­рует физиологический механизм «загадочного женского выбора» (cryptic female choice), не до конца понятого процесса, в ходе которого жен­ская репродуктивная система «принимает реше­ние» о дальнейшем взаимодействии с данной конкретной порцией семенной жидкости.

  1. Regular (ICSI) versus ultra-high magnification (IMSI) sperm selection for assisted reproduction. Teixeira DM, Hadyme Miyague A, Barbosa MA. Cochrane Database Systematic Reviews. 2020 Feb 21;2:CD010167.

Существует несколько эмбриологических ме­тодик отбора «оптимальных сперматозоидов» для процедур ВРТ, и ни одна из них не является идеальной. Одной из наиболее многообеща­ющих и самых изученных является методика ИМСИ — интрацитоплазматическая инъекция морфологически отобранных сперматозоидов, смысл которой заключается в отборе наиболее морфологически совершенных сперматозоидов с помощью увеличения 6000х и последующе­го ИКСИ. Несмотря на кажущийся высокий по­тенциал методики, результаты исследований весьма противоречивы, что послужило поводом для Кохрейновского систематического обзора в 2013 г. [7], который не обнаружил убедительных доказательств того, что ИМСИ имеет преимуще­ство перед обычным ИКСИ.

За прошедшие 7 лет были опубликованы ещё 4 рандомизированных контролируемых исследо­вания (РКИ) высокого качества и Кохрейновская коллаборация выпустила переиздание своего систематического обзора, в который в результате вошли 13 РКИ, обобщающие результаты лечения 2775 бесплодных пар. В результате не было об­наружено убедительных доказательств того, что ИМСИ улучшает результаты ВРТ, таких, как частота живорождения и невынашивания беременности. При этом авторы обнаружили умеренное повы­шение частоты наступления беременности (ОР — 1,23), отмечая при этом очень низкое качество доказательной базы [8].

  1. Autism risk in offspring can be assessed through quantification of male sperm mosaicism. Breuss MW, Antaki D, George RD. Nature Medicine. 2020 Jan;26(1):143-150.

В нескольких более ранних исследованиях было показано, что риск аутизма у потомства связан преимущественно с отцовским фактором и растёт с повышением возраста отца. В связи с этим существует потребность в способе прогно­зирования риска аутизма у ребёнка. В отсутствие таких инструментов многие пары с повышенным риском аутизма у ребёнка, информированные об этом генетиком, избегают последующих бере­менностей.

В одном из самых цитируемых мировых ме­дицинских журналов «Nature Medicine» опубли­ковано фундаментальное исследование, в кото­ром продемонстрирована возможность оценки риска аутизма у ребёнка при помощи полного секвенирования генома сперматозоидов [9]. При этом оценивается «мозаицизм», по сути, частота встречаемости среди сперматозоидов де-ново мутаций, ответственных за аутизм. Оценка мозаицизма при помощи полного секвенирования позволяет свести к минимуму риск развития ге­нетических заболеваний, в отношении которых известны ответственные гены. Очевидно, что в ближайшем будущем методика может начать чаще применяться в клинической практике.

  1. The effect of body mass index on sperm DNA fragmentation: a systematic review and meta-anal­ysis. Sepidarkish M, Maleki-Hajiagha A, Maroufizadeh S. International Journal of Obesity (London). 2020 Mar;44(3):549-558.

В данном метаанализе сочетаются две высо­коактуальные темы репродуктивной медицины [10]. Роль избыточной массы тела в патогенезе мужского бесплодия освещена во множестве ис­следований и не подлежит сомнению. Однако, в отношении связи ожирения и фрагментации ДНК сперматозоидов опубликованные данные — противоречивы. Учитывая нарастающее внима­ние к значению ДНК-фрагментации, как в лече­нии бесплодия, так и в проведении процедур ВРТ, публикация такого метаанализа — весьма своевременна.

Авторы проанализировали 14 наблюдатель­ных исследований, включивших 8255 мужчин. В результате не было обнаружено значимой (для метаанализа) связи между фрагментацией ДНК сперматозоидов и индексом массы тела (ИМТ). Хотя в трёх работах была отмечена значимо бо­лее высокая ДНК-фрагментация среди мужчин с ИМТ 30 - 34,9 по сравнению с мужчинами с ИМТ < 25.

Причина данного результата, вероятно, в ге­терогенности анализированных исследований, разных использованных способах измерения ДНК-фрагментации и даже — разных системах классификации мужчин по ИМТ.

  1. Age-related presence of spermatogonia in patients with Klinefelter syndrome: a systematic review and meta-analysis. Deebel NA, Galdon G, Zarandi NP. Human Reproduction Update. 2020 Jan 1;26(1):58-72.

Одна из важнейших публикаций за анали­зируемый период была опубликована в журна­ле «Human Reproduction Update» [11]. Она по­священа анализу возрастных периодов в жизни пациентов с синдромом Кляйнфельтера (СК), в течение которых у них изменяется вероятность обнаружения сперматогониев в тестикулярной ткани. В период перипубертата у больных СК на­чинается прогрессирующий тестикулярный фи­броз, потеря сперматогониев (стволовых клеток), гипогонадизм и, как следствие, бесплодие. В не­давних экспериментах на животных была пока­зана возможность получения сперматогониев из яичек до наступления пубертата, последующего их культивирования и пересадки уже после пу­бертата. Учитывая невысокую вероятность полу­чения сперматозоидов у взрослых мужчин с СК, возникает резонный вопрос — есть ли смысл в раннем получении сперматогониев у подростков или даже детей с СК с целью повышения вероят­ности отцовства в будущем?

В результате метаанализа было установле­но, что в яичках детей до 1 года сперматогонии обнаруживаются всегда (в 100 % случаев), в пре­пубертате (1 - 10 лет) — в 83 % случаев, а в даль­нейшем эта частота резко падает и составляет у подростков (11 - 18 лет) и взрослых сопостави­мые значения (42,7 % и 48,5 % соответственно). Также, важным открытием стало то, что у 46,4 % подростков и 24,3 % взрослых, у которых в яичках не было сперматозоидов, были, однако, обнару­жены сперматогонии. Также следует отметить, что у тех подростков, у которых сперматогонии не были обнаружены, были значимо выше уров­ни гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), значимо ниже уровень тестостерона, а уровень ингибина-Б зна­чимо не отличался. Данные показатели можно рассматривать, как прогностический фактор вы­явления сперматогониев.

  1. The effect of antioxidants on male factor infertility: the Males, Antioxidants, and Infertility (MOXI) randomized clinical trial. Steiner AZ, Han­sen KR, Barnhart KT. Fertility and Sterility. 2020 Mar;113(3):552-560.e3.

В американском журнале «Fertility and Sterility» опубликованы результаты многоцен­трового РКИ MOXI, в ходе которого изучена эф­фективность антиоксидантного комплекса при идиопатическом мужском бесплодии [12]. Каж­дый месяц публикуются десятки исследований, демонстрирующих эффективность различных антиоксидантов в лечении мужского бесплодия. Однако подавляющее число таких работ отлича­ются крайне низким качеством, они очень разно­родны и трудно поддаются обобщению. В связи с этим при использовании метааналитического подхода зачастую не удаётся доказать эффектив­ность антиоксидантов в отношении мужского бесплодия. А значит, антиоксиданты (как метод лечения бесплодия) не попадают в международ­ные клинические рекомендации. В этой ситуа­ции особенно ценны качественные РКИ, допол­няющие наши знания об эффективности данной группы препаратов.

Авторы MOXI выбрали популярный антиокси­дантный комплекс, включающий основные анти­оксиданты в достаточных дозировках. В результа­те же было установлено, что данный препарат не оказывает значимого влияния на морфологию, подвижность и ДНК-фрагментацию сперматозо­идов, а концентрацию сперматозоидов и вовсе значимо снижает. Также не обнаружено улучше­ния таких показателей, как частота наступления беременности и живорождения. Данная работа, без сомнения, будет учтена в следующих мета­анализах и при разработке клинических реко­мендаций, что ставит под ещё больший вопрос перспективы применения антиоксидантов при идиопатическом мужском бесплодии.

Здесь следует, однако, отметить, что, воз­можно, в дальнейших работах следует уделить внимание поиску целевых групп для назначения антиоксидантов. Например, путём предвари­тельного анализа уровня оксидативного стресса в семенной жидкости.

  1. Effect of Folic Acid and Zinc Supplementation in Men on Semen Quality and Live Birth Among Couples Undergoing Infertility Treatment: A Ran­domized Clinical Trial. Schisterman EF, Sjaarda LA, Clemons T. JAMA. 2020 Jan 7;323(1):35-48.

Наиболее значимой публикацией за квартал стало многоцентровое РКИ, опубликованное во влиятельном журнале JAMA [13], в очередной раз изучающее эффективность фолиевой кисло­ты и цинка в лечении мужского бесплодия. На данный момент это самое масштабное и каче­ственное исследование, изучающее эффектив­ность данных средств. Следует отметить, что фо­лиевая кислота и, в меньшей степени, цинк — это одни из самых назначаемых препаратов при иди­опатическом мужском бесплодии.

В исследование вошли более 2000 мужчин, рандомизированных на две группы — получав­шие 5 мг фолиевой кислоты + 30 мг цинка и полу­чавшие плацебо. В группе мужчин, получавших лечение, не повысилась частота живорождения, не изменились базовые параметры спермограм­мы, зато значимо повысилась ДНК-фрагментация сперматозоидов и были отмечены побочные эф­фекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Можно считать, что данная работа подводит чер­ту под историей изучения эффективности фола­тов при мужском бесплодии.

Список литературы

1. Norrman E, Petzold M, Clausen TD, Henningsen AK, Opdahl S, Pinborg A, Rosengren A, Bergh C, Wennerholm UB. Type 1 diabetes in children born after assisted reproductive technology: a register-based national cohort study. Hum Reprod. 1;35(1):221–231. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/dez227

2. Рогозин Д.С. Мужская фертильность: обзор литературы октября – декабря 2019 года. Вестник урологии. 2020;8(1):69–74. https://doi.org/10.21886/2308-6424- 2020-8-1-69-74

3. Hargreave M, Jensen A, Hansen MK, Dehlendorff C, Winther JF, Schmiegelow K, Kjær SK. Association Between Fertility Treatment and Cancer Risk in Children. JAMA. 2019;322(22):2203–2210. https://dx.doi.org/10.1001/jama.2019.18037

4. Chen HG, Sun B, Chen YJ, Chavarro JE, Hu SH, Xiong CL, Pan A, Meng TQ, Wang YX, Messerlian C. Sleep duration and quality in relation to semen quality in healthy men screened as potential sperm donors. Environ Int. 2020;135:105368. https://dx.doi.org/10.1016/j.envint.2019.105368

5. Li Y, Altan E, Pilcher C, Hartogensis W, Hecht FM, Deng X, Delwart E. Semen virome of men with HIV on or off antiretroviral treatment. AIDS. 2020;34(6):827–832. https://dx.doi.org/10.1097/QAD.0000000000002497

6. Schjenken JE, Robertson SA. The Female Response to Seminal Fluid. Physiol Rev. 2020;100(3):1077–1117. https://dx.doi.org/10.1152/physrev.00013.2018

7. Teixeira DM, Barbosa MA, Ferriani RA, Navarro PA, RaineFenning N, Nastri CO, Martins WP. Regular (ICSI) versus ultrahigh magnification (IMSI) sperm selection for assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD010167. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010167.pub2

8. Teixeira DM, Hadyme Miyague A, Barbosa MA, Navarro PA, Raine-Fenning N, Nastri CO, Martins WP. Regular (ICSI) versus ultra-high magnification (IMSI) sperm selection for assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2(2):CD010167. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010167.pub3

9. Breuss MW, Antaki D, George RD, Kleiber M, James KN, Ball LL, Hong O, Mitra I, Yang X, Wirth SA, Gu J, Garcia CAB, Gujral M, Brandler WM, Musaev D, Nguyen A, McEvoy-Venneri J, Knox R, Sticca E, Botello MCC, Uribe Fenner J, Pérez MC, Arranz M, Moffitt AB, Wang Z, Hervás A, Devinsky O, Gymrek M, Sebat J, Gleeson JG. Autism risk in offspring can be assessed through quantification of male sperm mosaicism. Nat Med. 2020;26(1):143–150. https://dx.doi.org/10.1038/s41591-019-0711-0

10. Sepidarkish M, Maleki-Hajiagha A, Maroufizadeh S, Rezaeinejad M, Almasi-Hashiani A, Razavi M. The effect of body mass index on sperm DNA fragmentation: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond). 2020;44(3):549– 558. https://dx.doi.org/10.1038/s41366-020-0524-8

11. Deebel NA, Galdon G, Zarandi NP, Stogner-Underwood K, Howards S, Lovato J, Kogan S, Atala A, Lue Y, Sadri-Ardekani H. Age-related presence of spermatogonia in patients with Klinefelter syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2020;26(1):58–72. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmz038

12. Steiner AZ, Hansen KR, Barnhart KT, Cedars MI, Legro RS, Diamond MP, Krawetz SA, Usadi R, Baker VL, Coward RM, Huang H, Wild R, Masson P, Smith JF, Santoro N, Eisenberg E, Zhang H; Reproductive Medicine Network. The effect of antioxidants on male factor infertility: the Males, Antioxidants, and Infertility (MOXI) randomized clinical trial. Fertil Steril. 2020;113(3):552–560.e3. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.11.008

13. Schisterman EF, Sjaarda LA, Clemons T, Carrell DT, Perkins NJ, Johnstone E, Lamb D, Chaney K, Van Voorhis BJ, Ryan G, Summers K, Hotaling J, Robins J, Mills JL, Mendola P, Chen Z, DeVilbiss EA, Peterson CM, Mumford SL. Effect of Folic Acid and Zinc Supplementation in Men on Semen Quality and Live Birth Among Couples Undergoing Infertility Treatment: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(1):35–48. https://dx.doi.org/10.1001/jama.2019.18714


Об авторе

Д. C. Рогозин
ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия

Дмитрий Сергеевич Рогозин – к.м.н.; доцент кафедры общей и детской хирургии 

тел.; +7 (952) 527-77-14



Для цитирования:


Рогозин Д.C. Мужская фертильность: обзор литературы января ― марта 2020 года. Вестник урологии. 2020;8(2):93-98. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-93-98

For citation:


Rogozin D.S. Male fertility: review of the publications of January ― March 2020. Urology Herald. 2020;8(2):93-98. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-93-98

Просмотров: 252


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)