Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Первый опыт применения «миниатюрного» доступа для пиелопластики у детей

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-92-98

Полный текст:

Аннотация

В настоящее время лапароскопическая пиелопластика набирает популярность в детской урологии из-за минимальной инвазивности по сравнению с открытой стандартной пиелопластикой. Тем не менее, имеются основные «критические» замечания по поводу данной методики пиелопластики у детей, которые заключаются в возникновении некоторых трудностей при сопоставлении тканей и интракорпоральном наложении швов из-за ограниченного доступного пространства. Кроме того, существенным негативным моментом лапароскопической пиелопластики является длительность операции, особенно у младшей возрастной группы детей. Несмотря на все преимущества связанные с минимальной инвазивностью, существуют и альтернативные методики оперативного лечения, которые показывают достаточно впечатляющие результаты. Нами была впервые выполнена «миниатюрная» открытая пиелопластика у ребёнка с врождённым гидронефрозом с хорошим функциональным и косметическим результатом. Кроме того, данный доступ обеспечивает широкую экспозицию пиелоуретрального сегмента и лёгкую манипуляцию тканями.

Для цитирования:


Агзамходжаев С.Т., Абдуллаев З.Б., Юнусов Д.С., Турсункулов А.Н. Первый опыт применения «миниатюрного» доступа для пиелопластики у детей. Вестник урологии. 2020;8(1):92-98. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-92-98

For citation:


Agzamkhodjaev S.T., Abdullaev Z.B., Yunusov D.S., Tursunkulov A.N. «Miniature» Approach for Pyeloplasty in Children: Primary Use Experience Report. Urology Herald. 2020;8(1):92-98. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-92-98

Введение

Врождённый гидронефроз (ВГ) вслед­ствие обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) является наиболее рас­пространённым видом обструктивной уропатии среди детей первого года жизни [1]. В своих ис­следованиях W. Krajewski и соавт. отмечают, что в последнее время достигнуты большие успехи в диагностике и лечении ВГ путём внедрения в широкую медицинскую практику высокоинфор­мативных методов диагностики и высокоэффек­тивных методов лечения [2]. Однако, по мнению E.A. Oliveira с соавт., несмотря на непрерывное развитие науки и прогресс в понимании этиопатогенетических основ и последствий врожден­ных пороков развития мочевыводящих путей, по-прежнему, существует много дискуссионных вопросов относительно выбора метода хирур­гической коррекции обструкции ПУС у детей [3]. Долгие годы открытая расчленяющая пиелопластика, предложенная Anderson и Hynes в середи­не прошлого века, была основным методом хи­рургического лечения обструкции ПУС с высоким показателем успеха [4]. Однако, некоторые «неу­довлетворенности», связанные с этим доступом, такие как длительный послеоперационный боле­вой синдром, пролонгированное пребывание па­циента в стационаре, продолжительное выздо­ровление и остающиеся не эстетичные рубцы, привели к увеличению интереса к минимально инвазивным альтернативным методам [5]. Таким образом, в последнее время большинство детских урологов в своей клинической практике избегает больших доступов [6-8]. По мнению F.F. O'nol и соавт., у детей раннего возраста доступ с минимальным разрезом может привести к бы­строму восстановлению ребенка и способствует сокращению время пребывания пациента в стационаре [9].

Описание клинического случая

Приводим собственное клиническое наблю­дение. Больной Т. 9 месяцев. Диагноз: Врожден­ный гидронефроз IV степени справа (классифи­кация Society of Fetal Urology) [10]. Обструкция пиелоуретерального сегмента.

Из анамнеза: Патология выявлена антена­тально при УЗИ. После рождения эпизодов пи­елонефрита (не мотивированные подъемы тем­пературы, патологические изменения в анализах мочи) не было.

При обследовании: в анализах мочи и крови патологических изменений не выявлено. По дан­ным УЗИ, правая почка 66 х 29 мм, толщина по­чечной паренхимы 0,5 мм, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) расширена, переднезадний раз­мер лоханки 35 мм. Чашечки диаметром 20 мм (рис. 1). Данных за наличия конкрементов нет. Левая почка 62 х 25 мм, толщина паренхимы по сегментам 10 мм, ЧЛС не расширена.

 

Рисунок 1. Сонограмма правой почки. Толщина почечной паренхимы 0,5 мм, переднезадний размер лоханки 35 мм

Figure 1. Sonogram of the right kidney. Renal parenchyma thickness is 0.5 mm, anteroposterior dimension of the renal pelvis is 35 mm

 

По данным компьютерной томографии, кон­трастирование ЧЛС своевременное, равномер­ной интенсивности. Топография обеих почек интактна. Правая почка размерами 68 х 30 мм, толщина почечной паренхимы 0.6 мм. ЧЛС пра­вой почки резко расширена, чашечки сглажены. Эвакуаторная функции правой почки нарушена. Левая почка размерами 65 х 28 мм ЧЛС не рас­ширена, толщина почечной паренхимы 8-10 мм. Эвакуаторная функция левой почки не нарушена (рис. 2).

 

Рисунок 2. Данные КТ-урографии (с контрастным усилением): гидронефроз справа

Figure 2. CT-urography data (with contrast enhancement): right-sided hydronephrosis

 

По данным динамической реносцинтиграфии (MAG3) местоположение обеих почек обычное. Отмечается замедление накопления и времени полувыведения изотопа справа — обструктивная кривая. Секреторная и экскреторная функции слева не изменены — нормальный тип кривой. Раздельная функция правой почки 46,4 %, левой почки — 53,6 % (рис. 3).

 

Рисунок 3. Динамическая реносцинтиграмма (MAG3)

Figure 3. Dynamic renoscintigram (MAG3)

 

В декабре 2019 года выполнена операция: открытая расчленяющая пиелопластика с мини­атюрным доступом (по Anderson-Hynes) справа.

Операцию выполняли в положении пациента на левом боку с валиком в поясничной области. Поперечный разрез длиной 2,0 см был произ­ведён (small flank incision) по linea axillaris media ниже XII ребра справа (рис. 4). Послойно рассече­ны ткани до брюшины. Последняя отведена ме­диально. Найдена лоханка правой почки, взята на шов-держалку. При выделении ПУС старались минимизировать мобилизацию мочеточника в дистальном направлении для сохранения адек­ватного кровообращения. Иссекали стенозированную часть ПУС с продольным рассечением мочеточника. При наложении уретеропиелоанастомоза применяли непрерывный шов Vicryl 6/0. Технику наложения анастомоза выполняли по об­щепринятой методике Anderson-Hynes. В данном случае мы предпочли внутреннее дренирование мочеточниковым стентом типа «двойной свиной хвост — double pig tail». Паранефральное про­странство не дренировали. Рана была послойно ушита интрадермальными швами. Кровопотеря менее 5,0 мл.

 

Рисунок 4. Вид кожного разреза

Figure 4. Type of skin incision

 

Для контроля диуреза и адекватного дрени­рования в мочевой пузырь установлен катетер Foley № 6 Ch. Продолжительность операции со­ставила 70 минут. После операции проведена контрольная обзорная урография - расположе­ние стента адекватное. В послеоперационном периоде пациент не нуждался в опиоидных аналгетиках. Ребёнку рекомендована вертикализация сразу после пробуждения.

Первые сутки наблюдения: диурез по моче­вому катетеру составил 550 мл, что свидетель­ствует об адекватном функционировании моче­точникового стента, цвет мочи с незначительным геморрагическим оттенком. Приём нестероид­ных противовоспалительных препаратов отме­нен на 2 сутки после операции.

Ребенок выписан из стационара с рекомен­дациями на 3 сутки после операции. За период наблюдения ирритативные симптомы не отме­чались. Осмотр через месяц после операции: ла­бораторные показатели крови и мочи в пределах нормы. Мочеточниковый стент удалён.

Контрольное УЗИ после удаления стента: пра­вая почка размерами 63 х 26 мм, толщина почеч­ной паренхимы 7 мм. ЧЛС расширена, передне­задний размер лоханки 10 мм, чашечки до 8 мм. Левая почка без изменений (рис. 5).

 

Рисунок 5. Сонограмма правой почки после удаления стента. Переднезадний размер лоханки 10 мм, чашечки - до 8 мм

Figure 5. Sonogram of the right kidney after stent removal. Anteroposterior dimension of the renal pelvis 10 mm, calices up to 8 mm

 

Обсуждение

После того, как лапароскопическая пиелопла­стика впервые была описана 1993 году [11, 12], появилось много публикаций о лапароскопиче­ских пиелопластиках по своей эффективности практически не уступающие традиционным от­крытым методам. В 2001 году C.K. Yeung и соавт. сообщили об их первом опыте ретроперитонеоскопической пиелопластки у 13 пациентов [13]. При этом средняя продолжительность операций составила 143 мин (от 103 до 235), что свя­зано с ограниченным рабочим пространством, которое затрудняет наложение интракорпоральных швов. По мнению И.М. Каганцова и соавт. лапароскопическая резекционная пиелопласти­ка с преимуществами минимально инвазивной хирургии, даёт достаточно удовлетворительные результаты, сравнимые с результатами открытой пиелопластки [14]. Авторы полагают, что лапаро­скопическая пиелопластика будет развиваться в качестве золотого стандарта при лечении ВГ. С.Г. Врублевский и соавт. пришли к такому же за­ключению, проведя исследование, включившее 90 детей с ВГ в возрасте от 2 месяцев до 17 лет [15]. По данным авторов осложнения получены всего у 4 (4,4 %) пациентов. С.Г. Бондаренко и Г.Г. Абрамов полагают, что лапароскопическая пие­лопластика у детей грудного возраста технически осуществима, по длительности не отличается от аналогичных операций у детей старшего возрас­та и сопровождается минимальным количеством осложнений [16].

Однако несмотря на то, что лапароскопиче­ская пиелопластика признается как эффектив­ный, малоинвазивный метод хирургической кор­рекции ВГ с успешными результатами, некоторые авторы считают ее довольно сложной в плане овладения хирургической техникой, особенно у детей раннего возраста [17]. Так, S. Cascio и со­авт., прооперировав 11 детей в возрасте до двух лет с ВГ, получили рецидивную обструкцию ПУС у 2 (17 %) пациентов [18]. Кроме того, основной трудностью лапароскопической пиелопластики является интракорпоральный шов, который спо­собствует удлинению продолжительности опера­ции [19].

В надежде преодолеть трудности, возника­ющие при лапароскопической пиелопластике, а в частности при наложении швов, многие авто­ры отдают предпочтение мини-инвазивной от­крытой пиелопластике [6-8]. A.M. Kajbafzadeh и соавт. полагают, что один разрез размером 10-15 мм, косметически более привлекателен, чем 3 или 4 лапароскопических отверстия с об­щей длинной, обычно превышающей 20 мм [8]. При этом, по данным V. Singh и соавт. средняя продолжительность открытой пиелопластики с минимальным доступом составляет 63 мин, что очень важно особенно у детей раннего воз­раста [6]. Более того, K. Job и соавт. в своём ис­следовании показали, что прооперированные ими 74 пациента с ВГ через мини-доступ, были выписаны из стационара в течение 24 часов по­сле операции [20]. Авторы полагают, что такая открытая пиелопластика может выполняться как амбулаторная процедура. E. Ruiz и соавт. утверждают, что ни один из пациентов, про­оперированных мини-доступом, не нуждался в опиоидных препаратах в послеоперационном периоде [7].

В настоящее время опыт лапароскопической пиелопластики у детей в нашей стране не велик.

Это может быть связано как с технической слож­ностью выполнения лапароскопических досту­пов у детей, так и с имеющимся инструментами и возможностью видеотехники. В представлен­ном клиническом наблюдении ребенку прове­дена реконструктивно-пластическая операция с использованием малоинвазивного «миниатюр­ного» доступа с 20 мм разрезом без каких-либо дренажных трубок, что позволило выписать па­циента из стационара на 3 сутки после опера­ции. Мы получили хороший результат в раннем послеоперационном периоде: быстрое восста­новление ребенка, полное устранения обструк­ции на уровне ПУС, отсутствие необходимости в аналгетиках, отсутствие больших неэстетичных послеоперационных рубцов.

Заключение

Следует отметить, что «миниатюрная» откры­тая пиелопластика у детей может явиться высо­коэффективным, безопасным, технически легко выполняемым и косметическим методом хирур­гической коррекции обструкции ПУС, который обеспечивает минимальное пребывание паци­ента в стационаре.

Список литературы

1. Weitz M, Schmidt M, Laube G. Primary non-surgical management of unilateral ureteropelvic junction obstruction in children: a systematic review. Pediatr Nephrol. 2017;32(12):2203‒2213. https://doi.org/10.1007/s00467-016-3566-3

2. Krajewski W, Wojciechowska J, Dembowski J, Zdrojowy R, Szydełko T. Hydronephrosis in the course of ureteropelvic junction obstruction: An underestimated problem? Current opinions on the pathogenesis, diagnosis and treatment. Adv Clin Exp Med. 2017;26(5):857‒864. https://doi.org/10.17219/acem/59509

3. Oliveira EA, Oliveira MC, Mak RH. Evaluation and management of hydronephrosis in the neonate. Curr Opin Pediatr. 2016;28(2):195–201. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000321

4. Klingler HC, Remzi M, Janetschek G, Kratzik C, Marberger MJ. Comparison of open versus laparoscopic pyeloplasty techniques in treatment of uretero-pelvic junction obstruction. Eur. Urol. 2003;44(3):340‒345. https://doi.org/10.1016/s0302-2838(03)00297-5

5. Yanke BV, Lallas CD, Pagnani C, McGinnis DE, Bagley DH. The minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction: a review of our experience during the last decade. J Urol. 2008;180(4):1397. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.06.020

6. Singh V, Garg M, Sharma P, Sinha RJ, Kumar M. Mini incision open pyeloplasty - Improvement in patient outcome. Int Braz J Urol. 2015;41(5):927‒934. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.0024

7. Ruiz E, Soria R, Ormaechea E, Marcelo M, Lino U, Moldes JM, Ignacio de Badiola F. Simplified Open Approach to Surgical Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction in Young Children and Infants. J Urol. 2011;185(6):2512‒2516. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.01.012

8. Kajbafzadeh AM, Tourchi A, Nezami BG, Khakpour M, Mousavian AA, Talab SSh. Miniature pyeloplasty as a minimally invasive surgery with less than 1-day admission in infants. JPediatrUrol. 2011;7(3):283‒288. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2011.02.030

9. O’nol FF, Akbas A, Kose O, Onol SY. Short stay pyeloplasty with transverse dorsal lumbotomy incision: our 10-year experience. Urology. 2009;74(6):1309. https://doi.org/10.1016/j.urology.2009.06.090

10. Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, Gatti J, Kirsch A, Kokorowski P, Lee R, Perez-Brayfield M, Metcalfe P, Yerkes E, Cendron M, Campbell JB. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Ped. Urol. 2010;6(3):212‒231. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2010.02.205

11. Kavoussi LR, Peters CA. Laparoscopic pyeloplasty. J Urol. 1993;150(6):1891‒1894. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)35926-8

12. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol. 1993;150(6):1795–1799. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)35898-6

13. Yeung CK, Tam YH, Sihoe JD, Lee KH, Liu KW. Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty for pelviureteric junction obstruction in infants and children. BJU Int. 2001;87(6):509–513. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2001.00129.x

14. Каганцов И.М., Минин А.Е., Санников И.А. Лапароскопическая пиелопластика — современный стандарт лечения врождённого гидронефроза у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации. 2012;2(2):15‒20. eLIBRARY ID: 17847985

15. Врублевский С.Г., Гуревич А.И., Врублевская Е.Н., Аль-Машат Н.А., Шмыров О.С., Захаров А.И., Склярова Т.А., Королева О.В., Ефимова В.И. Эндохирургическая пиелопластика у детей как эволюция «золотого стандарта». Детская хирургия. 2013;(6):4‒6. eLIBRARY ID: 21178610

16. Бондаренко С.Г., Абрамов Г.Г. Лапароскопическая пиелопластика у детей грудного возраста. Детская хиургия. 2013;(6):7‒10. eLIBRARY ID: 21178611

17. Janetschek G., Peschel R., Altarac S, Bartsch G. Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urology. 1996;47(3):311‒316. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(99)80444-0

18. Cascio S, Tien A, Chee W, Tan HL. Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty in Children Younger Than 2 Years. J Urol. 2007;177(1):335‒338. https://doi.org/10.1016/j.juro.2006.08.145

19. Jarrett TW, Chan DY, Charambura TC, Fugita O, Kavoussi, LR. Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J Urol. 2002;167(3):1253‒1256. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)65276-7

20. Job K, Chacko AB, Martin A, Koyle AB, Gerald C, Mingin AB, Peter D. The minimally invasive open pyeloplasty. J Urol. 2006;2(4):368‒372. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2006.05.001


Об авторах

С. Т. Агзамходжаев
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Россия

Саиданвар Талатович Агзамходжаев – доктор философии; докторант кафедры факультетской детской хирургии

тел.: +9 (9897) 420-30-03



З. Б. Абдуллаев
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Россия

Зафар Бобирович Абдуллаев ‒ ассистент кафедры факультетской детской хирургии



Д. С. Юнусов
Многопрофильный медицинский центр «Akfa Medline»
Россия

Дилмурод Самихович Юнусов ‒ заведующий отделением урологии



А. Н. Турсункулов
Многопрофильный медицинский центр «Akfa Medline»
Россия

Турсункулов Азимжон Назиржонович ‒ доктор философии; врач-эндоуролог в отделении урологии



Для цитирования:


Агзамходжаев С.Т., Абдуллаев З.Б., Юнусов Д.С., Турсункулов А.Н. Первый опыт применения «миниатюрного» доступа для пиелопластики у детей. Вестник урологии. 2020;8(1):92-98. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-92-98

For citation:


Agzamkhodjaev S.T., Abdullaev Z.B., Yunusov D.S., Tursunkulov A.N. «Miniature» Approach for Pyeloplasty in Children: Primary Use Experience Report. Urology Herald. 2020;8(1):92-98. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-92-98

Просмотров: 206


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)