Первый опыт применения «миниатюрного» доступа для пиелопластики у детей

Введение

Врождённый гидронефроз (ВГ) вслед­ствие обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) является наиболее рас­пространённым видом обструктивной уропатии среди детей первого года жизни [1]. В своих ис­следованиях W. Krajewski и соавт. отмечают, что в последнее время достигнуты большие успехи в диагностике и лечении ВГ путём внедрения в широкую медицинскую практику высокоинфор­мативных методов диагностики и высокоэффек­тивных методов лечения [2]. Однако, по мнению E.A. Oliveira с соавт., несмотря на непрерывное развитие науки и прогресс в понимании этиопатогенетических основ и последствий врожден­ных пороков развития мочевыводящих путей, по-прежнему, существует много дискуссионных вопросов относительно выбора метода хирур­гической коррекции обструкции ПУС у детей [3]. Долгие годы открытая расчленяющая пиелопластика, предложенная Anderson и Hynes в середи­не прошлого века, была основным методом хи­рургического лечения обструкции ПУС с высоким показателем успеха [4]. Однако, некоторые «неу­довлетворенности», связанные с этим доступом, такие как длительный послеоперационный боле­вой синдром, пролонгированное пребывание па­циента в стационаре, продолжительное выздо­ровление и остающиеся не эстетичные рубцы, привели к увеличению интереса к минимально инвазивным альтернативным методам [5]. Таким образом, в последнее время большинство детских урологов в своей клинической практике избегает больших доступов [6-8]. По мнению F.F. O'nol и соавт., у детей раннего возраста доступ с минимальным разрезом может привести к бы­строму восстановлению ребенка и способствует сокращению время пребывания пациента в стационаре [9].

Описание клинического случая

Приводим собственное клиническое наблю­дение. Больной Т. 9 месяцев. Диагноз: Врожден­ный гидронефроз IV степени справа (классифи­кация Society of Fetal Urology) [10]. Обструкция пиелоуретерального сегмента.

Из анамнеза: Патология выявлена антена­тально при УЗИ. После рождения эпизодов пи­елонефрита (не мотивированные подъемы тем­пературы, патологические изменения в анализах мочи) не было.

При обследовании: в анализах мочи и крови патологических изменений не выявлено. По дан­ным УЗИ, правая почка 66 х 29 мм, толщина по­чечной паренхимы 0,5 мм, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) расширена, переднезадний раз­мер лоханки 35 мм. Чашечки диаметром 20 мм (рис. 1). Данных за наличия конкрементов нет. Левая почка 62 х 25 мм, толщина паренхимы по сегментам 10 мм, ЧЛС не расширена.

По данным компьютерной томографии, кон­трастирование ЧЛС своевременное, равномер­ной интенсивности. Топография обеих почек интактна. Правая почка размерами 68 х 30 мм, толщина почечной паренхимы 0.6 мм. ЧЛС пра­вой почки резко расширена, чашечки сглажены. Эвакуаторная функции правой почки нарушена. Левая почка размерами 65 х 28 мм ЧЛС не рас­ширена, толщина почечной паренхимы 8-10 мм. Эвакуаторная функция левой почки не нарушена (рис. 2).

По данным динамической реносцинтиграфии (MAG3) местоположение обеих почек обычное. Отмечается замедление накопления и времени полувыведения изотопа справа — обструктивная кривая. Секреторная и экскреторная функции слева не изменены — нормальный тип кривой. Раздельная функция правой почки 46,4 %, левой почки — 53,6 % (рис. 3).

В декабре 2019 года выполнена операция: открытая расчленяющая пиелопластика с мини­атюрным доступом (по Anderson-Hynes) справа.

Операцию выполняли в положении пациента на левом боку с валиком в поясничной области. Поперечный разрез длиной 2,0 см был произ­ведён (small flank incision) по linea axillaris media ниже XII ребра справа (рис. 4). Послойно рассече­ны ткани до брюшины. Последняя отведена ме­диально. Найдена лоханка правой почки, взята на шов-держалку. При выделении ПУС старались минимизировать мобилизацию мочеточника в дистальном направлении для сохранения адек­ватного кровообращения. Иссекали стенозированную часть ПУС с продольным рассечением мочеточника. При наложении уретеропиелоанастомоза применяли непрерывный шов Vicryl 6/0. Технику наложения анастомоза выполняли по об­щепринятой методике Anderson-Hynes. В данном случае мы предпочли внутреннее дренирование мочеточниковым стентом типа «двойной свиной хвост — double pig tail». Паранефральное про­странство не дренировали. Рана была послойно ушита интрадермальными швами. Кровопотеря менее 5,0 мл.

Для контроля диуреза и адекватного дрени­рования в мочевой пузырь установлен катетер Foley № 6 Ch. Продолжительность операции со­ставила 70 минут. После операции проведена контрольная обзорная урография - расположе­ние стента адекватное. В послеоперационном периоде пациент не нуждался в опиоидных аналгетиках. Ребёнку рекомендована вертикализация сразу после пробуждения.

Первые сутки наблюдения: диурез по моче­вому катетеру составил 550 мл, что свидетель­ствует об адекватном функционировании моче­точникового стента, цвет мочи с незначительным геморрагическим оттенком. Приём нестероид­ных противовоспалительных препаратов отме­нен на 2 сутки после операции.

Ребенок выписан из стационара с рекомен­дациями на 3 сутки после операции. За период наблюдения ирритативные симптомы не отме­чались. Осмотр через месяц после операции: ла­бораторные показатели крови и мочи в пределах нормы. Мочеточниковый стент удалён.

Контрольное УЗИ после удаления стента: пра­вая почка размерами 63 х 26 мм, толщина почеч­ной паренхимы 7 мм. ЧЛС расширена, передне­задний размер лоханки 10 мм, чашечки до 8 мм. Левая почка без изменений (рис. 5).

Обсуждение

После того, как лапароскопическая пиелопла­стика впервые была описана 1993 году [11, 12], появилось много публикаций о лапароскопиче­ских пиелопластиках по своей эффективности практически не уступающие традиционным от­крытым методам. В 2001 году C.K. Yeung и соавт. сообщили об их первом опыте ретроперитонеоскопической пиелопластки у 13 пациентов [13]. При этом средняя продолжительность операций составила 143 мин (от 103 до 235), что свя­зано с ограниченным рабочим пространством, которое затрудняет наложение интракорпоральных швов. По мнению И.М. Каганцова и соавт. лапароскопическая резекционная пиелопласти­ка с преимуществами минимально инвазивной хирургии, даёт достаточно удовлетворительные результаты, сравнимые с результатами открытой пиелопластки [14]. Авторы полагают, что лапаро­скопическая пиелопластика будет развиваться в качестве золотого стандарта при лечении ВГ. С.Г. Врублевский и соавт. пришли к такому же за­ключению, проведя исследование, включившее 90 детей с ВГ в возрасте от 2 месяцев до 17 лет [15]. По данным авторов осложнения получены всего у 4 (4,4 %) пациентов. С.Г. Бондаренко и Г.Г. Абрамов полагают, что лапароскопическая пие­лопластика у детей грудного возраста технически осуществима, по длительности не отличается от аналогичных операций у детей старшего возрас­та и сопровождается минимальным количеством осложнений [16].

Однако несмотря на то, что лапароскопиче­ская пиелопластика признается как эффектив­ный, малоинвазивный метод хирургической кор­рекции ВГ с успешными результатами, некоторые авторы считают ее довольно сложной в плане овладения хирургической техникой, особенно у детей раннего возраста [17]. Так, S. Cascio и со­авт., прооперировав 11 детей в возрасте до двух лет с ВГ, получили рецидивную обструкцию ПУС у 2 (17 %) пациентов [18]. Кроме того, основной трудностью лапароскопической пиелопластики является интракорпоральный шов, который спо­собствует удлинению продолжительности опера­ции [19].

В надежде преодолеть трудности, возника­ющие при лапароскопической пиелопластике, а в частности при наложении швов, многие авто­ры отдают предпочтение мини-инвазивной от­крытой пиелопластике [6-8]. A.M. Kajbafzadeh и соавт. полагают, что один разрез размером 10-15 мм, косметически более привлекателен, чем 3 или 4 лапароскопических отверстия с об­щей длинной, обычно превышающей 20 мм [8]. При этом, по данным V. Singh и соавт. средняя продолжительность открытой пиелопластики с минимальным доступом составляет 63 мин, что очень важно особенно у детей раннего воз­раста [6]. Более того, K. Job и соавт. в своём ис­следовании показали, что прооперированные ими 74 пациента с ВГ через мини-доступ, были выписаны из стационара в течение 24 часов по­сле операции [20]. Авторы полагают, что такая открытая пиелопластика может выполняться как амбулаторная процедура. E. Ruiz и соавт. утверждают, что ни один из пациентов, про­оперированных мини-доступом, не нуждался в опиоидных препаратах в послеоперационном периоде [7].

В настоящее время опыт лапароскопической пиелопластики у детей в нашей стране не велик.

Это может быть связано как с технической слож­ностью выполнения лапароскопических досту­пов у детей, так и с имеющимся инструментами и возможностью видеотехники. В представлен­ном клиническом наблюдении ребенку прове­дена реконструктивно-пластическая операция с использованием малоинвазивного «миниатюр­ного» доступа с 20 мм разрезом без каких-либо дренажных трубок, что позволило выписать па­циента из стационара на 3 сутки после опера­ции. Мы получили хороший результат в раннем послеоперационном периоде: быстрое восста­новление ребенка, полное устранения обструк­ции на уровне ПУС, отсутствие необходимости в аналгетиках, отсутствие больших неэстетичных послеоперационных рубцов.

Заключение

Следует отметить, что «миниатюрная» откры­тая пиелопластика у детей может явиться высо­коэффективным, безопасным, технически легко выполняемым и косметическим методом хирур­гической коррекции обструкции ПУС, который обеспечивает минимальное пребывание паци­ента в стационаре.