Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Гестационый пиелонефрит: «традиционная» дренирующая тактика и её результаты

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-39-48

Полный текст:

Аннотация

Введение. Вопросы дренирования мочевых путей при гестационном пиелонефрите (ГП) — тема, которая редко освещается в литературе. Имеющиеся источники основаны на персональном опыте и личном мнении исследователей. В подобных условиях рождается широкий диапазон тактических решений.

Цель исследования. Оценить эффективность «традиционной» дренирующей тактики лечения при ГП.

Материалы и методы. В исследование включено 124 случая ГП с дилатацией чашечно-лоханочной системы, без выявления признаков мочекаменной болезни и врождённых аномалий развития верхних мочевых путей (ВМП). Средний возраст пациенток составил 25 (15‒40) лет. ГВ в первом триместре диагностирован у 11,3% женщин, во втором — у 57,3%, в третьем — у 31,4%. В 60,5% случаев наблюдался правосторонний ГП, в 24,2% — лево- сторонний ГП, а в 16,1% он был двухсторонним. Оценка дилатации ВМП выявила незначительный и умеренный гидронефроз у 94,4% больных, значительный — у 5,6%. Всем пациенткам при обращении выполняли стентирование мочеточников. Плановую замену стента проводиличерез 6‒8 недель от момента первичного стентирования или замены дренажа. Переход на чрескожное пункционное дренирование потребовалось 4 (3,3%) пациенткам.

Результаты. Ранняя дренирующая тактика ГП сопровождалась относительно быстрым купированием гипертермии (96,8% в пределах 3 суток) и лейкоцитоза (88,7% больных в течение 4 суток). Средний койко-день стационарного лечения ГП составил 4,6. Замена стентов в период гестации потребовалась 77,4% пациенткам. Стент-ассоциированную симптоматику различной степени выраженности отмечали 74% женщин. Рецидивная атака пиелонефрита на стенте была отмечена у 19,4% пациенток, развитие септицемии у — 6,5%. После извлечения стента мочеточника у 5,7% пациенток отмечено повторное развитие атаки пиелонефрита в сроке до 2 месяцев после родов. Информация о родах и состоянии ребёнка при рождении оказалась доступной по 119 женщинам. Роды в срок наблюдались у 89,5% пациенток, преждевременные спонтанные роды — у 10,5%, из них с провокацией родовой деятельности — у 8,9%, с прерыванием беременности по медицинским показаниям — у 1,6% (развитие преэклампсии, прогрессировании явлений сепсиса). Самоабортов, внутриутробной гибели плода или мертво- рождения не отмечено ни у одной женщины.

Заключение. Относительно быстрое купирование гипертермии, лейкоцитоза, короткий период стационарного лечения, отсутствие случаев внутриутробной гибели плода, материнской и младенческой смертностей положительно характеризирует «традиционную» дренирующую тактику. В то же время, высокий процент частоты угрозы преждевременных родов, проведения сохраняющей терапии на стенте (16,1%), рецидивных атак пиелонефрита на стенте (19,6%) в период вынашивания беременности, а, также, после извлечения стента в послеродовом периоде (5,7%), других вариаций стент-ассоциированных симптомов и осложнений создают основу для размышления, поиска более оптимальных тактических и лечебных подходов.

Для цитирования:


Левченко В.В., Моргун П.П., Волдохин А.В., Абу Траби А.Я., Масловский А.С. Гестационый пиелонефрит: «традиционная» дренирующая тактика и её результаты. Вестник урологии. 2020;8(1):39-48. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-39-48

For citation:


Levchenko V.V., Morgun P.P., Voldokhin A.V., Abu Trabi A.Y., Maslovsky A.S. Pyelonephritis in pregnancy: «traditional» drainage tactics and its results. Urology Herald. 2020;8(1):39-48. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-39-48

Введение

Инфекция мочевой системы чрезвычай­но актуальна в период гестации, а пи­елонефрит беременных, в частности, занимает 2 место после анемии среди экстрагенитальной патологии беременных и является од­ной из ведущих причин госпитализации в период вынашивания беременности. Около 25% жен­щин, перенёсших атаку пиелонефрита, имеют риск одного или более рецидивов заболевания за остаточный период вынашивания беременно­сти [1].

Национальные сообщества урологов и акушеров-гинекологов мира прикладывают значительные усилия по профилактике и по­вышению качества лечения гестационного пи­елонефрита (ГП), с которым связывают такие серьёзные осложнения как острое поражение почек, сепсис, РДС-синдром, анемию беремен­ных, самопроизвольный (спонтанный) аборт, преждевременные роды, и наиболее грозные из них: риски внутриутробной гибели плода и летального исхода для матери.

Американская коллегия акушеров и ги­некологов ввела национальные программы по скринингу и лечению асимптоматической бактериурии беременных в США. По данным литературы частота встречаемости ГП в США уменьшилась с 4% в 70-е годы 20 столетия до 2% в наши дни [1-3]. При этом на исследуемых территориях в США J.B. Hill и соавт. [2] выявили встречаемость ГП 1,4% за 2 года, а D.A. Wing и соавт. 0,5% за 18-летний период исследования [1].

Вопросы дренирования мочевых путей при ГП — тема, которая редко освещается в лите­ратуре. Все источники основаны на персональ­ном опыте и личном мнении исследователей. В подобных условиях и рождается широкий диа­пазон тактических решений. Низкая степень доказательности доступных результатов ис­следования данной тематики, этические про­блемы проведения новых изысканий создают сложность в выработке надежных тактических постулатов.

Кажется очевидным тот факт, что на терри­тории такой большой страны как Российская Федерация статистические данные по ГП в Ка­лининградской области и в Ямало-Ненецком округе не могут быть одинаковыми. Однако же, разброс эпидемиологических показателей частоты встречаемости ГП в отечественной ли­тературе парадоксален: от 1% до 33,8% [4-14].

По темам большого количества нозологий (мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии простаты, нейроурологии, онко­патологии и др.) клинические рекомендации имеются, с каждым годом пересматриваются и эволюционируют. В вопросе же пиелонефри­та беременных мы имеем определённость ис­ключительно в аспекте этиотропной терапии, согласно рекомендациям FDA.

Ранее уже было упомянуто об отсутствии методических указаний по дренированию верхних мочевых путей (ВМП) при пиелонеф­рите беременных в клинических рекоменда­циях американской урологический ассоциации и европейской ассоциации урологов [15]. По этой причине мы стали интересоваться мнени­ем других урологических ассоциаций. Анализ рекомендаций канадской урологической ас­социации, ассоциации урологов Японии, ассо­циации урологов Азии, общества урологов Ин­дии, арабской ассоциации урологов, общества урологов Австралии и Новой Зеландии, Юж­но-Африканской урологической ассоциации, ассоциации урологов Индонезии и Карибских островов, также показал отсутствие упомина­ния о тактике дренирующих мероприятий при ГП.

В этой связи, предложение профессора М.И. Когана, академика О.Б. Лорана и профес­сора Л.А. Синяковой обсудить проблему лече­ния и дренирования ВМП при гестационном пиелонефрите вызвало у нашего коллектива единодушный отклик.

Цель исследования: определить эффектив­ность распространённого варианта «традицион­ной» дренирующей тактики ведения пиелонеф­рита беременных, оценить число осложнений данной патологии для матери и плода.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ докумен­тации беременных женщин, которым потребова­лось стационарное лечение ГП на базе урологи­ческого отделения Городской больницы скорой помощи г. Ростова-на-Дону в период с 1 января 2017 года по 31 декабря 2018 года. Наш стаци­онар осуществляет круглосуточную неотложную урологическую помощь населению в регионе с охватом населения около 1,6 миллиона жителей. Исследование включало ретроспективную оцен­ку историй болезни, выписок из роддомов, анкетирование больных за период 2 лет. Критериями включения пациенток были сочетание клинико­лабораторной картины острого пиелонефрита беременных с выявлением дилатации чашечно­лоханочной системы по данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек, без выявления при­знаков мочекаменной болезни и врождённых аномалий развития ВМП. Беременные женщины, у которых атака гестационного пиелонефрита не сопровождалась дилатацией чашечно-лоханоч­ной системы по данным УЗИ, подвергнутые толь­ко консервативному лечению, в настоящее ис­следование включены не были. Таким образом, за указанный 2-летний период времени было

отобрано 124 случая ГП. Все беременные жен­щины подвергались активному мониторингу на протяжении всего периода гестации, родов и 2 месяцев после родов. По этой причине 14 па­циенткам потребовалось наблюдение и в 2019 году.

Средний возраст пациенток составил 25 (15-40) лет, при этом группа до 20 лет —12,1% наблюдаемых, 21-29 лет — 65,3%, 30-34 года — 17,7%, 35 лет и старше — 4,8%. Первоберемен­ными были 66,1% пациенток, повторнобере­менными — 33,9%. Группа первородящих соста­вила 77,4% наблюдений, повторнородящих — 22,6%.

Острый пиелонефрит беременных в первом триместре (0-13 недель) отмечен у 11,3% жен­щин, во втором триместре (14-26 недель) — у 57,3%, в третьем триместре (27 недель - рожде­ние) — у 31,4%. Правосторонний ГП наблюдался в 60,5% случаев, левосторонний ГП — в 24,2%, двухсторонний процесс — в 16,1%.

Длительность заболевания до госпитализа­ции распределена следующим образом: до 1 суток —54%, 2 суток — 24,2%, 3 суток — 13,3%, 4 суток — 3,2%, 5 суток и более — 4,8%. Таким обра­зом, группа пациенток, поступавших в пределах 2 суток от начала заболевания, составила 78,2%. Это подавляющее большинство, что свидетельствует о хорошем уровне профилактической работы ам­булаторного звена с беременными женщинами. В тоже время 21,8% женщин, поступивших через 3 суток и более от начала симптоматики, пред­ставляли запущенные случаи.

Оценка частоты поступления беременных в зависимости от сезонности времени года показа­ла следующее распределение: зимний период — 32,3% случаев, весенний — 16,9%, летний — 33,9%, осенний — 16,9%.

Стандартное обследование пациенток вклю­чало: общий анализ крови (ОАК) и свертывае­мость крови (по Сухареву), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови (об­щий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин и фракции), коагулограмму, бактери­альные посевы крови и мочи (первые — до на­чала антибактериальной терапии), сонографиче- ское исследование почек и мочевого пузыря (до и после дренирования ВМП), УЗИ плода (избира­тельно по назначению гинекологов), электрокар­диограмму, консультации гинеколога, окулиста (оценка глазного дна), терапевта. Исследования прокальцитонинового теста, С-реактивного бел­ка выполнены в 30% наблюдений.

Симптомы пациенток при поступлении пред­ставлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Симптомы и частота их встречаемости

Table 1. Symptoms and their occurrence rate

Симптомы

Symptoms

Частота

Frequency

Боль
Pain
96,0%
Гипертермия
Hyperthermia
98,4%
Тошнота
Nausea
28,2%
Рвота
Vomiting
4,8%
Артериальная гипотензия
Arterial hypotension
8,1%

 

Дренирование ВМП изначально выполнено в 100% случаев методом стентирования моче­точника/мочеточников, начальная чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) не проводи­лась.

В случае двухсторонней дилатации ВМП дре­нирование производили со стороны клинической симптоматики. При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики производили дренирование и контралатеральной стороны в ходе текущей госпитализации. Под общей ане­стезией стентирования мочеточников мы произ­водили, как правило, начиная со срока гестации 28-30 недель (кроме случаев пожеланий пациен­ток выполнить это и в более ранние сроки).

В первые сутки после дренирования ВМП выполняли контрольное УЗИ почек для оценки динамики дилатации ВМП, контроля положения стента. Первые трое суток ежедневно произво­дили ОАК. При стойком регрессе воспалительных изменений крови или нормализации формулы крови дальнейший ОАК проводили через день.

Наблюдение больных на амбулаторном этапе подразумевало обязательное УЗИ почек через 4 недели после проведения стентирования ВМП для оценки состояния стента (наличия/отсут­ствия инкрустации дренажа, состояния паренхи­мы почек, дилатации ВМП, определения более ранних показаний для замены дренажей). При отсутствии выявленной патологии дальнейшее УЗИ проводилось через 2 недели. Кроме того, вы­полнялся ОАМ с интервалом 10 суток для оценки кислотности мочи. При выявлении щелочной ре­акции мочи, проводилось медикаментозное подкисление мочи.

Согласно эмпирически сформировавшемуся подходу плановая замена стента проводилась с интервалом 6-8 недель от момента первичного стентирования или очередной замены дренажа.

Извлечение мочевых дренажей выполнялось че­рез 2-3 недели после родов.

Наряду с концепцией частой замены стен­тов существует мнение о преимуществах стен­тов пролонгированного нахождения (6-12 ме­сяцев), имеющих разнообразные материалы изготовления и покрытия. В нашей практике по- добныестентыневыдерживалиэкспозицииболее 4 месяцев. Во всех случаях без исключений их замена была сопряжена с неотложными уроло­гическими состояниями (почечная колика, атака пиелонефрита) на фоне проблем формирования биопленок и инкрустации дренажей. На основе опыта нашей клиники (n = 26) эффективность этих стентову беременных «in vivo» не получила своего подтверждения, в связи с чем мы отказа­лись от их применения с 2015 года.

Смена способа дренирования (стент - ЧПНС) потребовалась 4 (3,3%) пациенткам (2017 год — 3 случая, 2018 год — 1), в связи с наличием вы­раженной стент-ассоциированной симптоматики или частой окклюзии мочеточникового стента. С минимизацией числа ЧПНС в 2018 году мы свя­зываем более широкое использование у бере­менных женщин стентов переменной жёсткости с системой пузырного конца «Polaris loop», где пузырная часть стента представлена двумя мяг­кими петлевидными струнами.

Статистическая обработка полученных ре­зультатов выполнена с помощью пакета при­кладных программ "Statistica 10.2" (StatSoftInc., США), используя аналитические методы непара­метрической статистики. Качественные данные представляли абсолютные величины (значения) и относительные частоты (проценты). Описа­тельную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили), интервал значений определя­ли от минимального параметра (мин) до макси­мального (макс).

Результаты

По данным проведённого ретроспективного анализа гипертермия (> 37,1 С) при поступлении отмечена у 98,4% женщин (колебания 37,4-39,6 С). При этом субфебрильная (37,1-37,9 С) гипер­термия встречалась у 39,5% больных, умеренная (38-38,9 С) — у 49,2%, высокая (39-41 С) — у 9,7%, гиперпиретическая (> 41 С) — не выявле­на ни в одном случае. Купирование гипертермии в течение суток отмечено у 26,6% пациенток, в пределах двух суток — у 50%, трёх суток — у 20,2%. Только в 3,2% наблюдений продолжитель­ность гипертермии составила четверо и более суток, что в большинстве случаев пришлось на категорию больных с более продолжительным догоспитальным периодом (> 3 суток).

Лейкоцитоз (референтные значения 4,0-9,0 х 109/л) в ОАК при поступлении выявлен у 95% женщин. В 4,8% наблюдений лейкоцитоз сохра­нялся в течение суток, в 16,9%—двух суток, в 29,8% — трёх суток, в 32,3% — четырёх суток, в 11,3% — пяти и более суток.

Оценку дилатации ВМП проводили согласно УЗ-классификации T. Zwergel и соавт. [16]. Она основана на максимальном размере чашечек по данным УЗИ. При этом дилатация чашечек до 5-10 мм, 10-15 мм, более 15 мм считается не­значительным, умеренным и значительным ги­дронефрозом, соответственно. Незначительный гидронефроз выявлен у 47,6% больных, умерен­ный — у 46,8%, значительный — у 5,6%.

Таким образом, ранняя дренирующая такти­ка ГП сопровождалась относительно быстрым купированием гипертермии (96,8% в пределах 3 суток) и лейкоцитоза (88,7% больных в тече­ние 4 суток). В тоже время сохраняющийся в течение 5 и более суток лейкоцитоз у 11,3 % па- циеток потребовал пролонгации стационарного лечения.

При оценке сопутствующей патологии и ос­ложнений ГП наиболее часто встречались ане­мия — 54%, ангиопатия сетчатки — 11,3%. У двух (1,6%) пациенток течение ГП осложнилось разви­тием преэклампсии, септицемия отмечена у 6,5% больных. Тяжёлое течение ГП с необходимостью проведения интенсивной терапии в условиях от­деления анестезиологии и реанимации потребо­валось 6,5% пациенток.

Средний койко-день стационарного лечения ГП в исследуемой группе составил 4,6. При этом длительность стационарного лечения в преде­лах 6 койко-дней понадобилась 94,3% больных (1-2 суток — 1,6%, 3-4 суток — 63,7%, 5-6 суток — 29%), 7-10 суток —4,8%. При ретроспективном анализе стационарного лечения ГП у 2894 жен­щин за 18-летний период D.A.Wing и соавт. [1] указывали средний период стационарного лече­ния в 2,8 койко-дней. Считаем показатель в 4,6 койко-дней хорошим результатом, хотя именно эту задачу, при обсуждении лечения беремен­ных женщин, мы никогда не ставили во главу угла. В тоже время, быстрый регресс лейкоцито­за и купирование гипертермии свидетельствуют в пользу оправданности раннего дренирования ВМП, поскольку это сокращают время пребыва­ния больных в стационаре и срок реабилитации пациенток.

Как уже было упомянуто выше, эмпирически сформированный подход подразумевает замену стента с интервалом 6-8 недель от момента пер­вичного стентирования или очередной замены дренажа, при отсутствии причин для более ран­ней замены мочеточникового стента. Фактиче­ский же интервал замены стента наблюдался в диапазоне от 1 суток до 4 месяцев (включая при­чины несоблюдения временных рекомендаций врача). В итоге средний интервал замены стентов «defacto» составил 5,5 недель. Это дало основа­ние сделать вывод о необходимости уменьшать интервал смены мочеточникового стента до 4-5 недель, что позволит снизить риски неотложных урологических состояний при беременности.

Замена стентов в период гестации потребова­лась 77,4% пациенткам, при этом в 29% случаях она произведена однократно, в 21,8% — дваж­ды, в 26,6% — трижды и более, и только 22,6% пациенток не нуждались в замене стентов. Та­ким образом, доля пациентов, которым замена стента не потребовалась, либо не превышала необходимости сделать это дважды составила 73,4%. Однако, выборка больных, где замена мо­четочникового стента произведена трёхкратно и более, составляет четверть всех пациенток, что весьма существенно.

Информация о родах и состоянии ребёнка при рождении оказалась доступной по 119 жен­щинам. Роды в среднем состоялись на сроке 38 (35-41) недель. При этом роды в положенный срок (37-42 недели) наблюдались у 89,5% па­циенток. Естественные роды составили группу 66,9%, роды кесаревым сечением — 33,1%.

Преждевременные спонтанные роды (20-36 недель) отмечены в 10,5% случаев (в сроке 35-36 недель естественным путём). В группе с провока­цией родовой деятельности (8,9%) у всех женщин роды состоялись на сроке 38 недель. Прерыва­ние беременности по медицинским показаниям потребовались 1,6% пациенток (развитие преэклампсии, прогрессировании явлений сепсиса).

Ранний самоаборт, поздний самоаборт (или же выкидыш) не отмечен ни у одной женщины. Также, ни у кого не было внутриутробной гибели плода/мертворождения (20-36 недель).

Показатели ребёнка при рождении: доно- шенность — 89,5%, недоношенность — 10,5%, рост — 50,6 (45-58) см, вес — 3170 (2200-4200) г, шкала Апгар: 1 показатель — 8 (7-9), 2 показатель — 8 (7-9). Низкая масса тела новорождённых (до 2500 г) наблюдалась только в 6,5% случаев: ме­нее 1500 г — 0%, 1500-2499 г — 6,5%. Все случаи преждевременных спонтанных родов сопрово­ждались живорождением, среди которых 80% детей имели низкую массу тела (менее 2500 г) и у только 20% вес при рождении превышал 2500 г.

В исследуемой группе пациенток отсутство­вали показания для проведения открытых опе­ративных вмешательств, не зарегистрировано ни одного случая антенатальной гибели плода (с 9 по 42 неделю вынашивания беременности), пе­ринатальной смертности (все смерти плода или новорождённого от 22 недель гестации по 7 су­ток после родов), неонатальной смертности (от момента родов до 28 дней жизни ребёнка) и ма­теринская смертности (в период беременности или 42 дней после родов).

Отдельное внимание необходимо уделить подгруппе пациенток (21,8%) с длительностью догоспитального периода 3 и более суток. На данную категорию больных пришлись все слу­чаи (100%) преэклампсии и 75% сепсиса. Также, у этой категории женщин, достаточно часто, на­блюдались угрозы преждевременных родов (40%) и провокация родовой деятельности (36%). Вышеописанные данные расставляют дополни­тельные акценты на усилении просветительной деятельности амбулаторного звена (поликлиник, женских консультаций) для своевременного об­ращения больных в стационар и профилактики запущенных клинических случаев.

Нельзя не упомянуть и о другой — проблем­ной стороне «традиционной» дренирующей тактики. Рецидивная атака пиелонефрита на мо­четочниковом стенте отмечена у 19,4% пациен­ток, при этом у 15% — вследствие инкрустации и окклюзии дренажа, а у 4,4% — причиной атаки оказалась рефлюкс-нефропатия. Отдаём себе от­чёт в том, что оценить критически данный пока­затель проблематично, поскольку, в ряде случа­ев, больными не соблюдался рекомендованный интервал замены стента. Следует отметить, что у 4,8% пациенток зафиксировано более 1 повтор­ного эпизода воспаления почек. Как следует от­носится к цифре рецидивирования пиелонефри­та во время беременности в 19,4%? По данным мировой литературы, около 25% женщин, пере­нёсших атаку пиелонефрита единожды, имеют риск одного или более рецидивов заболевания за остаточный период вынашивания беремен­ности [1]. М.А. Франк [17] описывал только 16,5% повторных атак пиелонефрита после извлечения предустановленного мочеточникового катетера с экспозицией 4-5 суток.

Безусловно, угроза преждевременных родов и необходимости проведения сохраняющей те­рапии полиэтиологичны. Меж тем, у наших па­циенток этот показатель оказался на достаточно высоком уровне — 16,1% (в среднем по региону 16,65%). В 8,9% случаев сочетание атаки геста- ционного пиелонефрита и проведённого стенти­рования сопровождалось провокацией родовой деятельности в стационаре, что потребовало перевода больных в роддом и проведения родо- разрешения. При появлении провокации родов у наших пациенток, роды у всех состоялась в сроке 38 недель.

Стент-ассоциированную симптоматику раз­личной степени выраженности отмечали 74% женщин, а 64% — неудовлетворённость каче­ством жизни, связанную с нахождением стента мочеточника. После извлечения стента мочеточ­ника у 5,7% пациенток отмечено повторное раз­витие атаки пиелонефрита в сроке до 2 месяцев после родов, где сложно исключить следовое влияние дренажных биопленок и персистенции инфекции мочевых путей.

Приводя результаты «традиционной» дре­нирующей тактики лечения ГП, считаем необхо­димым поделиться отдельными проблемными клиническими случаями лечения ГП, с которыми нам пришлось столкнуться в 2017-2018 годах. Первый случай, касается пациентки С. 17 лет: первобеременная/первородящая, поступившая в сроке беременности 19 недель с атакой двух­стороннего ГП. Пациентке было произведено двухстороннее стентирование мочеточников. Несоблюдение сроков замены стентов, развитие их выраженной инкрустации явилось причиной невозможности их извлечения и замены. Прини­мая во внимание удовлетворительную переноси­мость стентов последовательно, в разные госпи­тализации, были установлены дополнительный стент справа и дополнительный стент слева. Роды у пациентки состоялись в сроке 36 недель. При рождении: рост ребёнка 48 см, вес 2900 г, шкала Апгар 7/8. При исходном отсутствии дан­ных в пользу нефролитиаза послеродовая УЗИ и СКТ диагностика выявили сформированные кон­кременты на почечных пигтейлах стентов с двух сторон, множественные крупные инкрустаты на наружной поверхности обоих стентов. В послеро­довом периоде больной поэтапно были произве­дены эндоскопические вмешательства уретеро- скопическими и нефроскопическими доступами с двух сторон с извлечением всех дренажей и конкрементов.

Второй случай: пациентка К., 21 года со сро­ком беременности при поступлении 21 неделя (повторнобеременная, первородящая). У данной пациентки наблюдалась атака правостороннего пиелонефрита с септическим течением. Тяжесть состояния больной потребовала пребывания в отделении анестезиологии и реанимации в тече­ние 6 суток для проведения интенсивной тера­пии. В данном случае сложность ведения паци­ентки усугублялась ранней и частой окклюзией стента мочеточника кристаллами солей и сли­зью. В связи с отказом больной от проведения ЧПНС, смена стента проведена через 2 суток, за­тем 7 суток и 4 недели. Больной потребовалось 6 кратная замена стентов за период вынашивания беременности. Все оставшиеся замены стентов, при категорическом отказе от перехода на ЧПНС, производились в неотложном порядке по при­чине возобновляющейся окклюзии дренажа и развитии повторных атак пиелонефрита. У пред­ставленной пациентки роды состоялись в сроке 38 недель. При рождении: рост ребёнка 57 см, вес 3800 г, шкала Апгар 7/8.

Обсуждение

Быстрое купирование гипертермии, лейко­цитоза, короткий период пребывания больных в стационаре, нулевые показатели внутриутроб­ной гибели плода, материнской и младенческой смертностей, отсутствие проведения открытых оперативных вмешательств, в сочетании с хоро­шими исходами беременностей, показателей ре­бёнка при рождении у наших пациенток характе­ризуют «традиционную» дренирующую тактику с положительной стороны и создают основу для проведения сравнительной оценки с бездренаж- ным ведением ГП.

В нашем исследовании не ставились целью оценка аналоговой шкалы боли и шкала стент- ассоциированных симптомов (Ureteral Stent Symptom Questionare - USSQ). Однако же, отли­чие качества жизни пациенток при наличии и от­сутствии мочеточникового стента очевидно прак­тикующему врачу.

Появление тактики тотального стентирования ВМП при гестационном пиелонефрите близко к периоду широкого внедрения в урологическую в практику в нашей стране мочеточниковых дрена­жей пролонгированного нахождения — мочеточ­никовых стентов.

Проследить истоки этой тактики (программ­ного стентирования беременных), чем она была продиктована, почему так прижилась на про­сторах нашей страны сложно. В «достентовую эпоху» в арсенале уролога имелись обычный мочеточниковый катетер, фиксировавшийся к катетеру Нелатона с использованием наружной лейкопластырной фиксации; в дальнейшем к ка­тетеру Фолея. В наши дни, в большом количестве регионов, мочеточниковый катетер и катетер Фо­лея являются единственно возможным способом обеспечения дренирования ВМП у беременных.

При таком подходе сложно достичь экспозиции дренажей более 4-5 суток: мочеточниковый ка­тетер мигрирует из ВМП в мочевой пузырь. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев, этого оказывается достаточно для начального и последующего разрешения клинико-лаборатор­ной симптоматики пиелонефрита беременных.

Соблюдение тактики бездренажного ведения ГП во всех случаях невозможно. В мультицентро­вом исследовании [18] было произведено 208 уретероскопий при беременности. При понима­нии МРТ и СКТ как второй и третьей линии диа­гностических исследований, наши коллеги при­бегали именно к уретероскопии (УСК) для оценки причин почечной колики при беременности и их лечения. В 36,1% случаев конкременты не были диагностированы ни по данным УЗИ, ни при диа­гностической уретероскопии. На основании этих данных мы можем сделать простое заключение - изменения ВМП, вызванные собственно бере­менностью, могут стать самостоятельной причи­ной стойкого и интенсивного болевого синдро­ма. По нашему мнению, если рассматривать эти обнаружения, как возможный сопричинный фак­тор гестационного пиелонефрита, то станет по­нятно, что в этих случаях дренирование ВМП бу­дет оставаться необходимым. Хотя, к сожалению, в указанной работе не описывается дальнейшая тактика ведения этой группы пациенток.

В этой связи, считаем необходимым поде­литься рядом практических советов, которые способствуют оптимальному функционированию мочеточникового стента и уменьшению числа/ выраженности стент-ассоциированных симпто­мов и осложнений:

  • подбор длины стента с учётом антропоме­трических параметров пациенток;
  • контроль корректного — лоханочного поло­жения стента (почечный пигтейл не в верх­ней чашечке);
  • использование стентов переменной жёст­кости с системой пузырного конца «Polaris- loop»;
  • достаточный питьевой режим;
  • контроль кислотности мочи (ph не выше 6,5).

Мы стремимся принимать решения в лечеб­ной тактике, основываясь на принципах дока­зательной медицины. Однако же, по теме пие­лонефрита беременных за последние 70 лет в мировой литературе нам не удалось найти ни одной статьи с высокой степенью доказатель­ности.

Что же делать сегодня практикующему врачу с пациентками, которые нуждаются в современ­ном лечении ГП? С целью оценки современного состояния вопроса лечения и дренирования при гестационном пиелонефрите нами был прове­ден литературный обзор за период 2000-2018 года [19]. В указанной работе большинство авто­ров описывают изначальное проведение именно консервативной терапии ГП, оставляя дрениру­ющие мероприятия (стентирование и пункционную нефростомию) для рефрактерных к проводимому лечению случаев.

М.А. Франк [17] в 2009 году указывал 75,6% дренируемых пациенток среди 258 женщин за период 2002-2006 годов. На протяжении после­дующих лет у автора менялся методический под­ход к дренированию ВМП при ГП. Так, в 2017 году [20], при ретроспективном анализе 1250 пациен­ток за период 2002-2016 годов, эта цифра уже не превышала 26%.

Высокий процент частоты угрозы преждев­ременных родов и проведения сохраняющей терапии на стенте (16,1%), рецидивных атак пи­елонефрита на стенте (19,4%) в период вынаши­вания беременности, а, также, после извлечения стента в послеродовом периоде (5,7%), других вариаций стент-ассоциированных осложнений у наших пациенток создают основу для размышле­ния и поиска новых, более оптимальных тактиче­ских и лечебных подходов.

По нашему мнению, бездренажное ведение гестационного пиелонефрита и традиционная тактика ведения ГП должны рассматриваться не как противодействующие, а как взаимодополня­ющие подходы, под призмой увеличения группы пациенток бездренажного ведения.

Заключение

С 2018 года Президентский Совет и Мини­стерство Здравоохранения РФ рассматривают Российские Клинические Рекомендации по Уро­логии (РКР) как основой регламентирующий до­кумент, служащий для оценки качества оказа­ния медицинской помощи населению. В версии этого документа 2018 года сказано буквально следующее: «При лечении острого пиелонефри­та беременных при наличии расширения ВМП рекомендуется установка постоянного самоудерживающегося мочеточникового катетера (стент)» [21]. Никакой детализации о возмож­ности удаления стента во время беременности, сроках замены, сроках извлечения дренажей после родов не указывается.

Национальные клинические рекоменда­ции - это тот документ, который урологи созда­ют «сами себе». При нарастающем внимании правовых структур к сфере здравоохранения урологам РФ необходим и методические ориен­тиры, и правовая защита врачебных действий.

Сегодня бездренажное ведение ГП (при вы­явлении дилатации ВМП по УЗИ), как и «тради­ционная» дренирующая тактика при ГП (с про­ведением программного стентирования/ЧПНС) не имеют научного обоснования.

В тоже время, накопленный опыт зарубежных и российских коллег, отражённый в современной литературе, статистика стент-ассоциированных осложнений создают повод для проведения мультицентровых рандомизированных исследо­ваний и пересмотра национальных клинических рекомендаций. Это позволит увеличить число пациенток с бездренажным ведением пиело­нефрита беременных, избежать разнообразия стент-ассоциированных осложнений в условиях высокой вероятности исключительно гестационного гидронефроза, отсутствии тяжёлого течения заболевания, мочекаменной болезни, врождён­ных аномалий развития мочевых путей, един­ственной почки, сопутствующих повышенных акушерских рисков (маловодие/многоводие, многоплодная беременность, сахарный диабет, серповидно-клеточной анемии).

Список литературы

1. Wing DA, Fassett MJ, Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):219.e1‒6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.10.006

2. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr. Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;105(1):18‒23. https://doi.org/10,1097/01.AOG.0000149154.96285.a0

3. Zanatta DAL, Rossini MM, Trapani Júnior A. Pyelonephritis in Pregnancy: Clinical and Laboratorial Aspects and Perinatal Results. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;39(12):653‒658. https://doi.org/658. 10.1055/s-0037-1608627

4. Сидорова И.С., Кирющенков А.П., Вартанова А.О. Острый гестационный пиелонефрит. Вестник новых медицинских технологий. 2010;12(1):85‒86. eLIBRARY ID: 16462285

5. Мамедова Э.И., Павлова С.В. Распространённость гестационного пиелонефрита среди беременных женщин Оренбургской области. Научная Сессия молодых учёных и студентов «Медицинские этюды»; 21‒22 марта 2018; Нижний Новгород. Доступно по: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=35429751 Ссылка активна на 22.11.2019.

6. Жаркин Н.А., Стаценко М.Е., Бурова Н.А. Острый пиелонефрит у беременных. II Международная конференция Прикаспийских государств: «Актуальные вопросы современной медицины»;05‒06 октября 2017; Астрахань. Доступно по: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=32701496 Ссылка активна на 22.11.2019.

7. Сатуева Э.Я., Мамедова М.М. Острый гестационный пиелонефрит и его влияние на течение и исход беременности. Бюллетень медицинских Интернет‐конференций. 2018;8(5):192‒193. eLIBRARY ID: 35467432

8. Гресь А.А., Лелюк В.Ю. Пиелонефрит беременных. Журнал Гродненского Государственного Медицинского Университета. 2006;2(14):12‒16. eLIBRARY ID: 19088441

9. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Гвоздарев И.О. Острый гестационный пиелонефрит. Нефрология. 2000;4(3): 53‒57. eLIBRARY ID: 35312642

10. Курбаналиев Х.Р., Чернецова Г.С. Пиелонефрит беременных. Современный взгляд на проблемы урогинекологов (Обзор литературы). Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2017;17(7):33‒36. eLIBRARY ID: 29816649

11. Еникеев Д.В., Спивак Л.Г. Гестационный пиелонефрит: современные возможности диагностики и лечения. Consilium Medicum. 2016;18 (7):49–54. eLIBRARY ID: 27327198

12. Козак Ю.В., Киселева Т.В., Пекарев О.Г., Поздняков И.М. Применение экстракорпоральных методов детоксикации при лечении беременных с острыми гестационными пиелонефритами. Медицина и образование в Сибири. 2012;1:23. eLIBRARY ID: 17913413

13. Горин В.С., Ким В.Л., Серебренникова Е.С. Беременность и хронический пиелонефрит: клинические и иммунологические аспекты (обзор). Российский вестник акушера- гинеколога. 2016;16(5):19‒28. https://doi.org/10.17116/rosakush201616519-28

14. Никольская И.Г., Ветчинникова В.Н., Синякова Л.А., Будыкина Т.С. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Эффективная фармакотерапия. 2014;35:34‒48. eLIBRARY ID: 22416420

15. Локшин К.Л. Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго? Вестник урологии. 2019;7(3):35‒40. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

16. Zwergel T, Lindenmeir T, Wullich B. Management of acute hydronephrosis in pregnancy by ureteral stenting. Eur Urol. 1996;29(3):292‒297. https://doi.org/10.1159/000473763

17. Франк М.А. Острый гестационный пиелонефрит: патогенетические аспекты диагностики и лечения. Автореферат дис. … док. мед. наук. Москва; 2009.Доступно по: https://www.dissercat.com/content/ostryigestatsionnyi-pielonefritpatogeneticheskie-aspektydiagnostika-i-lechenie Ссылка активна на 22.11.2019.

18. Butticè S,Laganà AS,Vitale SG,Netsch C,Tanidir Y,Cantiello F,Dragos L,Talso M,Emiliani E,Pappalardo R,Sener TE. Ureteroscopy in pregnant women with complicated colic pain: Is there any risk of premature labor? Arch Ital UrolAndrol. 2017;89(4):287‒292. https://doi.org/10.4081/aiua.2017.4.287

19. Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29‒34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

20. Журавлёв В.Н., Франк М.А., Мирошниченко В.И., Мурзин М.О., Усс А.Г., Шамуратов Р.Ш., Гаитова М.Р., Тонков И.В., Урьев М.М. Урологическая тактика при остром гестационном пиелонефрите. Уральский медицинский журнал. 2017;2(146):122‒125. eLIBRARY ID: 28401717

21. Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Аляева Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкаря Д.Ю. М.: Мед- форум; 2018: 465.


Об авторах

В. В. Левченко
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»
Россия

Вячеслав Вячеславович Левченко – врач-уролог урологического отделения

тел.: +7 (928) 900-88-75



П. П. Моргун
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»
Россия

Павел Павлович Моргун ‒ к.м.н.; заведующий урологическим отделением



А. В. Волдохин
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»
Россия

Александр Владимирович Волдохин – к.м.н.; врач-уролог урологического отделения



А. Я. Абу Траби
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»
Россия


А. С. Масловский
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»
Россия

Александр Сергеевич Масловский – рентген-хирург отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения



Для цитирования:


Левченко В.В., Моргун П.П., Волдохин А.В., Абу Траби А.Я., Масловский А.С. Гестационый пиелонефрит: «традиционная» дренирующая тактика и её результаты. Вестник урологии. 2020;8(1):39-48. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-39-48

For citation:


Levchenko V.V., Morgun P.P., Voldokhin A.V., Abu Trabi A.Y., Maslovsky A.S. Pyelonephritis in pregnancy: «traditional» drainage tactics and its results. Urology Herald. 2020;8(1):39-48. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-39-48

Просмотров: 386


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)