Оценка эффективности ретроперитонеоскопической кистэктомии почки

Введение

Интенсивное внедрение современных эн­довидеохирургических методик создает предпосылки для дальнейшего расши­рения спектра минимально инвазивных хирурги­ческих вмешательств. Наряду с освоением новых методик операций, и как логическое продолже­ние лапароскопии, в последние годы, стала стре­мительно развиваться эндовидеохирургия [1-3].

В 1990 году Clayman R.V. впервые выполнил лапароскопическую нефрэктомию. С этого момен­та начался бурный рост числа и вида оперативных вмешательств [4]. К настоящему времени опи­сано выполнение лапароскопическим методом почти всех операций, осуществляемых ранее ла- паротомным доступом: нефрэктомия, частичная нефрэктомия, нефроуретерэктомия, уретеролитотомия, удаление почечных кист, нефропексия, пиелопластика, радикальная цистэктомия и простатэктомия и другие [5-11]. Данные о результатах таких операций позволяют обоснованно предпо­лагать, что эндовидеохирургия в урологии имеет широкие перспективы дальнейшего развития.

При этом анализ литературы показывает, что до настоящего времени остается много спорных вопросов, касающихся как показаний и противо­показаний к выполнению лапароскопических вмешательств в урологии, так и социально-эконо­мических аспектов внедрения лапароскопических операций в практику урологических стационаров [12, 13].

Обращает на себя внимание значительное отставание урологов в широком внедрении и использовании данной методики. В изученных литературных источниках встречаются научные работы отдельных, как правило, ведущих уроло­гических клиник, представляющих собственный опыт различных видов операций на органах мочевыделительной системы без системного анализа. Очевидно, это связано с более скром­ным материально-техническим оснащением большинства клиник, недостаточной инфор­мированностью. В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное ме­дико-социальной значимости и экономической эффективности лапароскопических операций в урологии.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность ретроперитонеоскопических (РП) операций в лечении больных с простыми кистами почки.

Материалы и методы

Основу данного исследования составили ре­зультаты обследования и лечения 152 больного с симптоматичными простыми кистами почки (ка­тегория 1 - согласно классификации M. Bosniak [14]) в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре уро­логии за период 2011-2018гг. Возраст больных варьировал от 13 до 72 лет (в среднем, 47,7 ± 3,7 лет), из них 67 мужчин (44,1%) и 85 женщин (63,4%). У 82 (53,9%) пациентов кисты находились в правой почке, у 70 (46,1%) - в левой почке. Раз­меры кист были от 4,4 х 3,8 см до 14,5 х 14,0 см.

В соответствии с рекомендациями «Европей­ской системы оценки лапароскопических опера­ций в урологии» [12], в дооперационном перио­де возможное течение операции, в 147 (96,7%) случаях было охарактеризовано как «легкая» операция (Е: сумма критериев 3-5), в 5 (3,3%) как «слегка сложная» операция (SD: сумма критери­ев -7). Из них: в 1 случае имелся камень разме­ром до 7мм в нижней чашечке почки, в других случаях - инфицированная киста с негомогенным содержимым; одному пациенту ранее была про­ведена пункция кисты почки; в 1 случае - было подозрение на наличие эхинококковой кисты; и еще в 1 случае - подозрение на стриктуру зоны лоханочно-мочеточникового сегмента.

Протокол клинического обследования боль­ных включал оценку жалоб и сбор анамнеза, физикальное обследование, биохимические и гематологические тесты, ультразвуковое ис­следование почек и мочевого пузыря, рентге­нологическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография почек (МСКТ), микро­скопический анализ мочи, по показаниям выпол­няли бактериологический посев мочи.

Степень анестезиологического риска опера­тивного вмешательства, согласно классификации оценки объективного статуса больного, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA), составил: I ст. - у 24 (15,8%) пациентов; II ст. - у 43 (28,3%); III ст. - у 84 (55,3%); IV ст. - у 1 (0,6%) пациента .

Все данные о пациентах из историй болез­ней были внесены в компьютер, и статистическая обработка материала произведена с помощью программы Microsoft Office Excel 2007, StatSoft Statistica 8.0 с использованием критериев Стьюдента-Фишера.

Предоперационная подготовка. Предопе­рационную подготовку осуществляли накануне операции, как правило, в виде легкой механи­ческой очистки кишечника (очистительной клиз­мы) перед вмешательством вечером, и утром в день операции. Все пациенты, перед вмешатель­ством, получали один из антибиотиков широкого спектра действия. Для профилактики тромбоэм­болических осложнений пациенты, в возрасте 45 лет и старше, по показаниям, однократно полу­чали низкомолекулярные антикоагулянты (фраксипарин, клексан), а также проводили им тугое бинтование нижних конечностей эластическим бинтом.

Техника операции. Операцию выполняли под общим эндотрахеальным наркозом. Паци­ента укладывали в латеральную, традиционную боковую позицию, под контрлатеральный бок подкладывая валик и опуская головной и ножной концы операционного стола для максимальной экстензии. В проекции треугольника Лестгафта- Грюнфельда ("свободной от мышц" зоне), огра­ниченной сверху - нижним краем задней нижней зубчатой мышцы, медиально - наружным краем мышцы, выпрямляющей туловище, латерально и снизу - наружной и внутренней косой мышцами живота осуществляли разрез длиной до 10 мм. Затем, тупым путем при помощи зажима созда­вали канал вглубь забрюшинного пространства. Созданный ход расширяли прямоконечным дис­сектором, тупо рассекая пространство между люмбодорсальным апоневрозом и перинеф- ральной фасцией (Gerota).

Таким образом, создавали полость в забрю- шинном пространстве, в которую помещали спе­циальный баллонный дилятатор - «шар», разду­вая его в нескольких направлениях (вверх, вниз и медиально), создавали рабочее пространство в объеме 400-800 мл, для последующей "комфорт­ной" манипуляции (рис. 1).

Под визуальным контролем при помощи ла­пароскопа, введенного через инициальный до­ступ, в забрюшинное пространство, последова­тельно устанавливали два троакара (10 и 5 мм), которые во избежание их смещения во время операции фиксировали к коже (рис. 2).

Для введения эндоножниц и эндоклип-ап­пликатора 10/11-мм порт размещали по правую (рабочую) руку хирурга.

Для введения щипчиков моно- и биполяр­ной коагуляции, аспирационной трубки и дру­гих инструментов 5-мм порт устанавливали по левую руку хирурга. Оптический троакар поме­щали через первичный доступ, который, в даль­нейшем, ушивали герметично, чтобы избежать утечки газа. Троакар соединяли с инсуффлятором СО2 и создавали пневморетроперитонеум (в пределах 12-14 мм Hg, со скоростью подачи газа 3,5 л/мин). В необходимости установки до­полнительного 5-мм троакара (порт IV) в наших случаях не было.

Вне зависимости от характера выполняемо­го вмешательства, первым шагом является осу­ществление широкого горизонтального разреза периренальной фасции (Gerot) для визуального контроля поясничных мышц, которые являются одним из главных анатомических ориентиров в забрюшинном пространстве при РП операциях.

При рассечении фасции тупым и острым путем визуализировали поясничные мышцы, вверх до диафрагмы, что позволяло выявлять все другие анатомические ориентиры - мочеточ­ник, семенную/яичниковую вену и нижний по­люс почки. Для лучшей ориентировки в забрю­шинном пространстве ассистент на протяжении всей операции осуществлял визуализацию по­ясничной мышцы в горизонтальном положе­нии, как принято в РП - "psoas is my friend".

Через троакары в забрюшинное простран­ство вводили лапароскоп и рабочие инструмен­ты, при помощи которых из окружающих тканей выделяли почку (рис. 3).

Затем определяли локализацию кисты, выде­ляли ее, иссекали стенки, осуществляли аспира­цию содержимого кисты. Края стенки ложа кисты подвергали коагуляции (рис. 4).

Проводили проверку на гемостаз, и затем забрюшинное пространство дренирововали при помощи силиконовой трубки 24 Ch, рану ушивали и накладывали асептическую повязку.

Эффективность РП иссечения кисты почки оценивали по следующим параметрам: про­должительность операции; частота, характер и выраженность интра- и послеоперацион­ных осложнений; сроки пребывания пациента в стационаре после операции (число койка/ дней); сроки удаления дренажа, установленно­го в паранефральное пространство; необходи­мость и объем гемотрансфузии; наличие и вы­раженность болевого синдрома (потребность в диклофенаке в мг в послеоперационном пери­оде); частота конверсий в открытую операцию; частота выполнения дополнительных вмеша­тельств.

Результаты исследования

Продолжительность операции составила 37,5±6,1 минут (диапазон: 20-90 мин.) (табл. 1). Из кист почек было аспирировано, в среднем, 266,2±15,3 мл содержимого (диапазон: 50,0­1200,0 мл). Содержимое кисты в 40 (98,4%) слу­чаях была жидкостью светло-желтой окраски, в 1 (0,6%) - шоколадного цвета (лизированная кровь).

Интраоперационных осложнений не было. Объем интраоперационной кровопотери соста­вил, всреднем, 23,0±4,1 мл (диапазон: 10-100 мл), необходимости в гемотрансфузии не было.

Частота послеоперационных осложнений составила 2,6% - у 4 больных в послеопера­ционном периоде имело место обострение инфекции мочевого тракта, потребовавшее дополнительной антибактериальной и инфузионной терапии. Данные послеоперационные осложнения, в соответствии с адаптированной классификацией хирургических осложнений Clavien-Dindo (2004) [15], были расценены как осложнение II степени, удлинившее сроки пре­бывания пациента в стационаре, в среднем, до 3,5±0,2 койка/дня (диапазон: 2-6 койка/дней).

Сроки пребывания пациентов в стационаре после операции составило, в среднем, 2,0±0,1 койка/дня (диапазон: 1-6 койка/дней) (табл.1). Дренажи, установленные в паранефральное пространство, были удалены на вторые сут­ки после операции. Из-за отсутствия болевого синдрома потребности в анальгезии в после­операционном периоде не было ни у одного больного. Случаев конверсий в открытую опе­рацию и необходимости в дополнительных оперативных вмешательств не было.

Обсуждение

С момента разработки и описания методи­ки, РП операции стали альтернативным мето­дом лечения заболеваний органов забрюшин- ного пространства. В изученных источниках описано большое количество вмешательств, начиная от простого иссечения кист почек до расширенной лимфодиссекции, и их результа­ты являются весьма "привлекательными" и об­надеживающими [16].

РП операции обладают преимуществом в сравнении с лапароскопическим доступом, так как ретроперитонеоскопический доступ позво­ляет избежать контакта с органами брюшной полости, устраняется необходимость в лапа­роскопической мобилизации органов, требу­ющие напряжения сил и внимания хирурга, сопряженные с риском повреждения органов [17].

Дискуссия о рентабельности и целесоо­бразности РП операций в сравнении с откры­тыми операциями на органах забрюшинного пространства имеет достаточно длительную историю. На сегодняшний день, в современ­ных клиниках сделан окончательный вывод в пользу лапароскопической технологии, кото­рая является методом выбора во многих случа­ях [18,19].

В клинику Республиканского специализиро­ванного научно-практического медицинского центра урологии РП операции внедрены с 2010 года. Мы знаем, что частота и тяжесть интраоперационных осложнений сопряжены с про­цессом накопления опыта хирургами в период освоения и внедрения новых технологий. Более сложные процедуры, особенно реконструктив­ные, требуют наличия хороших теоретических и практических навыков.

В соответствии с рекомендациями «Ев­ропейской системы оценки лапароскопи­ческих операций в урологии» [12], мы на этапе освоения РП технологии, чтобы до­стичь для пациента максимальную выгоду от минимально инвазивной операции, на­чинали осваивать и применять технически менее сложное оперативное вмешательство - РП кистэктомию почки.

Накопленный определенный опыт работы и достаточный клинический материал, по вы­полненным РП операциям , позволил провести ретроспективный анализ результатов оператив­ных вмешательств.

Результаты исследования показали, что интраоперационной кровопотери, связанной как с осуществлением доступа, так и декортикаци­ей кисты, фактически не было. Качество жизни пациентов на протяжении послеоперационного периода была достаточно высокой, т.е. больные отмечали минимальные болевые ощущения, сроки пребывания пациентов в стационаре был коротким, отметили быстрое выздоровление больных и особенно следует подчеркнуть, что был достигнут достаточный косметический эф­фект операций.

В тех случаях, когда в дооперационном пе­риоде возможное течение операции было оха­рактеризовано как «слегка сложное», все они прошли без технических особенностей. Больно­му с камнем нижней чашечки почки была назна­чена литолитическая терапия, подозреваемая эхинококковая киста оказалась простой много­камерной, подозреваемая стриктура зоны лоха­ночно-мочеточникового сегмента - локальным фиброзом околомочеточниковой клетчатки, который был ликвидирован во время операции путем осуществления уретеролизиса. Указан­ные состояния не повлияли на эффективность РП вмешательств.

Заключение

РП кистэктомия является эффективным и без­опасным методом лечения простых кист почки. Данное вмешательство характеризуется малой инвазивностью, минимальность осложнений обеспечивает короткий срок пребывания в ста­ционаре и быстрым выздоровлением пациента.