Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Оценка эффективности ретроперитонеоскопической кистэктомии почки

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-5-12

Полный текст:

Аннотация

Введение. Интенсивное внедрение современных эндовидеохирургических методик создает предпосылки для дальнейшего расширения спектра минимально инвазивных хирургических вмешательств. Данные литературных источников о результатах ретроперитонеоскопических операций позволяют обоснованно предполагать, что эндовидеохирургия в урологии имеет широкие перспективы дальнейшего развития.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность ретроперитонеоскопических операций в лечении больных с простыми кистами почки.

Материалы и методы. Ретроперитонеоскопические операции выполнены 152 больным с симптоматичными простыми кистами почки, категории 1 согласно классификации Bosniak (1997). Размеры кист были от 4,4 х 3,8 см до 14,5 х 14,0см. В дооперационном периоде возможное течение операции в 147 (96,7%) случаях было охарактеризовано как «легкая» операция (Е: сумма критериев 3-5), в 5 (3,3%) – как «слегка сложная» операция (SD: сумма критериев – 7). Статистическая обработка материала произведена с помощью программы Microsoft Office Excel 2007, StatSoft Statistica 8.0 с использованием критериев Student-Fisher.

Результаты. Продолжительность операций составила, в среднем, 35,7 ± 6,1 минут (диапазон: 30-90 минут); интраоперационных осложнений не было; объем интраоперационной кровопотери составил, в среднем, 23,0 ± 4,1 мл (диапазон 10-100 мл); необходимости в гемотрансфузии не было; частота послеоперационных осложнений составила 2,4% - у 4 больных в послеоперационном периоде имело место обострение инфекции мочевого тракта, потребовавшее дополнительной антибактериальной и инфузионной терапии (осложнения II степени, в соответствии с классификацией Clavien-Dindo); сроки пребывания пациентов в стационаре после операции составило, в среднем, 2.2 ± 0.1 койко/дня (диапазон: 1-6 койка/дней); дренажи, установленные в паранефральное пространство, были удалены на вторые сутки после операции; из-за отсутствия болевого синдрома потребности в анальгезии в послеоперационном периоде не было ни у одного больного; случаев конверсий в открытую операцию и дополнительных оперативных вмешательств не было.

Выводы. Ретроперитонеоскопическая кистэктомия является эффективным и безопасным методом лечения простых кист почки. Данное вмешательство характеризуется малой инвазивностью, минимальность осложнений обеспечивает короткий срок пребывания в стационаре и быстрым выздоровлением пациента.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования:


Мухтаров Ш.Т., Акилов Ф.А., Мирхамидов Д.Х., Аюбов Б.А. Оценка эффективности ретроперитонеоскопической кистэктомии почки. Вестник урологии. 2019;7(4):5-12. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-5-12

For citation:


Mukhtarov S.T., Akilov F.A., Mirkhamidov D.K., Ayubov B.A. Estimation of the Efficacy of Retroperitoneoscopic Renal Cysts Deroofing. Urology Herald. 2019;7(4):5-12. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-5-12

Введение

Интенсивное внедрение современных эн­довидеохирургических методик создает предпосылки для дальнейшего расши­рения спектра минимально инвазивных хирурги­ческих вмешательств. Наряду с освоением новых методик операций, и как логическое продолже­ние лапароскопии, в последние годы, стала стре­мительно развиваться эндовидеохирургия [1-3].

В 1990 году Clayman R.V. впервые выполнил лапароскопическую нефрэктомию. С этого момен­та начался бурный рост числа и вида оперативных вмешательств [4]. К настоящему времени опи­сано выполнение лапароскопическим методом почти всех операций, осуществляемых ранее ла- паротомным доступом: нефрэктомия, частичная нефрэктомия, нефроуретерэктомия, уретеролитотомия, удаление почечных кист, нефропексия, пиелопластика, радикальная цистэктомия и простатэктомия и другие [5-11]. Данные о результатах таких операций позволяют обоснованно предпо­лагать, что эндовидеохирургия в урологии имеет широкие перспективы дальнейшего развития.

При этом анализ литературы показывает, что до настоящего времени остается много спорных вопросов, касающихся как показаний и противо­показаний к выполнению лапароскопических вмешательств в урологии, так и социально-эконо­мических аспектов внедрения лапароскопических операций в практику урологических стационаров [12, 13].

Обращает на себя внимание значительное отставание урологов в широком внедрении и использовании данной методики. В изученных литературных источниках встречаются научные работы отдельных, как правило, ведущих уроло­гических клиник, представляющих собственный опыт различных видов операций на органах мочевыделительной системы без системного анализа. Очевидно, это связано с более скром­ным материально-техническим оснащением большинства клиник, недостаточной инфор­мированностью. В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное ме­дико-социальной значимости и экономической эффективности лапароскопических операций в урологии.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность ретроперитонеоскопических (РП) операций в лечении больных с простыми кистами почки.

Материалы и методы

Основу данного исследования составили ре­зультаты обследования и лечения 152 больного с симптоматичными простыми кистами почки (ка­тегория 1 - согласно классификации M. Bosniak [14]) в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре уро­логии за период 2011-2018гг. Возраст больных варьировал от 13 до 72 лет (в среднем, 47,7 ± 3,7 лет), из них 67 мужчин (44,1%) и 85 женщин (63,4%). У 82 (53,9%) пациентов кисты находились в правой почке, у 70 (46,1%) - в левой почке. Раз­меры кист были от 4,4 х 3,8 см до 14,5 х 14,0 см.

В соответствии с рекомендациями «Европей­ской системы оценки лапароскопических опера­ций в урологии» [12], в дооперационном перио­де возможное течение операции, в 147 (96,7%) случаях было охарактеризовано как «легкая» операция (Е: сумма критериев 3-5), в 5 (3,3%) как «слегка сложная» операция (SD: сумма критери­ев -7). Из них: в 1 случае имелся камень разме­ром до 7мм в нижней чашечке почки, в других случаях - инфицированная киста с негомогенным содержимым; одному пациенту ранее была про­ведена пункция кисты почки; в 1 случае - было подозрение на наличие эхинококковой кисты; и еще в 1 случае - подозрение на стриктуру зоны лоханочно-мочеточникового сегмента.

Протокол клинического обследования боль­ных включал оценку жалоб и сбор анамнеза, физикальное обследование, биохимические и гематологические тесты, ультразвуковое ис­следование почек и мочевого пузыря, рентге­нологическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография почек (МСКТ), микро­скопический анализ мочи, по показаниям выпол­няли бактериологический посев мочи.

Степень анестезиологического риска опера­тивного вмешательства, согласно классификации оценки объективного статуса больного, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA), составил: I ст. - у 24 (15,8%) пациентов; II ст. - у 43 (28,3%); III ст. - у 84 (55,3%); IV ст. - у 1 (0,6%) пациента .

Все данные о пациентах из историй болез­ней были внесены в компьютер, и статистическая обработка материала произведена с помощью программы Microsoft Office Excel 2007, StatSoft Statistica 8.0 с использованием критериев Стьюдента-Фишера.

Предоперационная подготовка. Предопе­рационную подготовку осуществляли накануне операции, как правило, в виде легкой механи­ческой очистки кишечника (очистительной клиз­мы) перед вмешательством вечером, и утром в день операции. Все пациенты, перед вмешатель­ством, получали один из антибиотиков широкого спектра действия. Для профилактики тромбоэм­болических осложнений пациенты, в возрасте 45 лет и старше, по показаниям, однократно полу­чали низкомолекулярные антикоагулянты (фраксипарин, клексан), а также проводили им тугое бинтование нижних конечностей эластическим бинтом.

Техника операции. Операцию выполняли под общим эндотрахеальным наркозом. Паци­ента укладывали в латеральную, традиционную боковую позицию, под контрлатеральный бок подкладывая валик и опуская головной и ножной концы операционного стола для максимальной экстензии. В проекции треугольника Лестгафта- Грюнфельда ("свободной от мышц" зоне), огра­ниченной сверху - нижним краем задней нижней зубчатой мышцы, медиально - наружным краем мышцы, выпрямляющей туловище, латерально и снизу - наружной и внутренней косой мышцами живота осуществляли разрез длиной до 10 мм. Затем, тупым путем при помощи зажима созда­вали канал вглубь забрюшинного пространства. Созданный ход расширяли прямоконечным дис­сектором, тупо рассекая пространство между люмбодорсальным апоневрозом и перинеф- ральной фасцией (Gerota).

Таким образом, создавали полость в забрю- шинном пространстве, в которую помещали спе­циальный баллонный дилятатор - «шар», разду­вая его в нескольких направлениях (вверх, вниз и медиально), создавали рабочее пространство в объеме 400-800 мл, для последующей "комфорт­ной" манипуляции (рис. 1).

 

Рисунок 1. Баллонная дилатация и создание полости в забрюшинном пространстве

Figure 1. Balloon dilatation and creating a cavity in the retroperitoneal space

 

Под визуальным контролем при помощи ла­пароскопа, введенного через инициальный до­ступ, в забрюшинное пространство, последова­тельно устанавливали два троакара (10 и 5 мм), которые во избежание их смещения во время операции фиксировали к коже (рис. 2).

 

Рисунок 2. Локализация троакаров для выполнения ретроперинеоскопических операций

Figure 2. Trocars' placement to perform retroperineoscopic operations

 

Для введения эндоножниц и эндоклип-ап­пликатора 10/11-мм порт размещали по правую (рабочую) руку хирурга.

Для введения щипчиков моно- и биполяр­ной коагуляции, аспирационной трубки и дру­гих инструментов 5-мм порт устанавливали по левую руку хирурга. Оптический троакар поме­щали через первичный доступ, который, в даль­нейшем, ушивали герметично, чтобы избежать утечки газа. Троакар соединяли с инсуффлятором СО2 и создавали пневморетроперитонеум (в пределах 12-14 мм Hg, со скоростью подачи газа 3,5 л/мин). В необходимости установки до­полнительного 5-мм троакара (порт IV) в наших случаях не было.

Вне зависимости от характера выполняемо­го вмешательства, первым шагом является осу­ществление широкого горизонтального разреза периренальной фасции (Gerot) для визуального контроля поясничных мышц, которые являются одним из главных анатомических ориентиров в забрюшинном пространстве при РП операциях.

При рассечении фасции тупым и острым путем визуализировали поясничные мышцы, вверх до диафрагмы, что позволяло выявлять все другие анатомические ориентиры - мочеточ­ник, семенную/яичниковую вену и нижний по­люс почки. Для лучшей ориентировки в забрю­шинном пространстве ассистент на протяжении всей операции осуществлял визуализацию по­ясничной мышцы в горизонтальном положе­нии, как принято в РП - "psoas is my friend".

Через троакары в забрюшинное простран­ство вводили лапароскоп и рабочие инструмен­ты, при помощи которых из окружающих тканей выделяли почку (рис. 3).

 

Рисунок 3. Выделение почки из окружающих тканей

Figure 3. Isolation of a kidney from surrounding tissues

 

Затем определяли локализацию кисты, выде­ляли ее, иссекали стенки, осуществляли аспира­цию содержимого кисты. Края стенки ложа кисты подвергали коагуляции (рис. 4).

 

Рисунок 4. Коагуляция краев стенки ложа кисты почки

Figure 4. Coagulation of the edges of the kidney cyst wall

 

Проводили проверку на гемостаз, и затем забрюшинное пространство дренирововали при помощи силиконовой трубки 24 Ch, рану ушивали и накладывали асептическую повязку.

Эффективность РП иссечения кисты почки оценивали по следующим параметрам: про­должительность операции; частота, характер и выраженность интра- и послеоперацион­ных осложнений; сроки пребывания пациента в стационаре после операции (число койка/ дней); сроки удаления дренажа, установленно­го в паранефральное пространство; необходи­мость и объем гемотрансфузии; наличие и вы­раженность болевого синдрома (потребность в диклофенаке в мг в послеоперационном пери­оде); частота конверсий в открытую операцию; частота выполнения дополнительных вмеша­тельств.

Результаты исследования

Продолжительность операции составила 37,5±6,1 минут (диапазон: 20-90 мин.) (табл. 1). Из кист почек было аспирировано, в среднем, 266,2±15,3 мл содержимого (диапазон: 50,0­1200,0 мл). Содержимое кисты в 40 (98,4%) слу­чаях была жидкостью светло-желтой окраски, в 1 (0,6%) - шоколадного цвета (лизированная кровь).

 

Таблица 1. Результаты ретроперетонеоскопической кистэктомии почки (n=152)

Table 1. Retroperitoneoscopic kidney cysts deroofing: results (n = 152)

Показатель

Index

Результаты

Results

Продолжительность операции (минуты)

Duration of surgery (min)

37,5 ± 6,1

Частота интраоперационных осложнений (%)

Intraoperadve complications incidence (%)

0

Частота послеоперационных осложнений (%)

Postoperative complications incidence (%)

2,6

Сроки пребывания пациента в стационаре (койко/день)

Duration of patient's stay in hospital (bed / day)

2,0 ± 0,1

Сроки удаления дренажа (сутки) 

Time to drains removal (24 hours)

1,1 ± 0,1

Выраженность болевого синдрома (потребность в диклофенаке в мг)

The severity of pain (the need for Diclofenac in mg)

0

Частота конверсий в открытую операцию (%)

Open surgery conversion rate (%)

0

Интраоперационных осложнений не было. Объем интраоперационной кровопотери соста­вил, всреднем, 23,0±4,1 мл (диапазон: 10-100 мл), необходимости в гемотрансфузии не было.

Частота послеоперационных осложнений составила 2,6% - у 4 больных в послеопера­ционном периоде имело место обострение инфекции мочевого тракта, потребовавшее дополнительной антибактериальной и инфузионной терапии. Данные послеоперационные осложнения, в соответствии с адаптированной классификацией хирургических осложнений Clavien-Dindo (2004) [15], были расценены как осложнение II степени, удлинившее сроки пре­бывания пациента в стационаре, в среднем, до 3,5±0,2 койка/дня (диапазон: 2-6 койка/дней).

Сроки пребывания пациентов в стационаре после операции составило, в среднем, 2,0±0,1 койка/дня (диапазон: 1-6 койка/дней) (табл.1). Дренажи, установленные в паранефральное пространство, были удалены на вторые сут­ки после операции. Из-за отсутствия болевого синдрома потребности в анальгезии в после­операционном периоде не было ни у одного больного. Случаев конверсий в открытую опе­рацию и необходимости в дополнительных оперативных вмешательств не было.

Обсуждение

С момента разработки и описания методи­ки, РП операции стали альтернативным мето­дом лечения заболеваний органов забрюшин- ного пространства. В изученных источниках описано большое количество вмешательств, начиная от простого иссечения кист почек до расширенной лимфодиссекции, и их результа­ты являются весьма "привлекательными" и об­надеживающими [16].

РП операции обладают преимуществом в сравнении с лапароскопическим доступом, так как ретроперитонеоскопический доступ позво­ляет избежать контакта с органами брюшной полости, устраняется необходимость в лапа­роскопической мобилизации органов, требу­ющие напряжения сил и внимания хирурга, сопряженные с риском повреждения органов [17].

Дискуссия о рентабельности и целесоо­бразности РП операций в сравнении с откры­тыми операциями на органах забрюшинного пространства имеет достаточно длительную историю. На сегодняшний день, в современ­ных клиниках сделан окончательный вывод в пользу лапароскопической технологии, кото­рая является методом выбора во многих случа­ях [18,19].

В клинику Республиканского специализиро­ванного научно-практического медицинского центра урологии РП операции внедрены с 2010 года. Мы знаем, что частота и тяжесть интраоперационных осложнений сопряжены с про­цессом накопления опыта хирургами в период освоения и внедрения новых технологий. Более сложные процедуры, особенно реконструктив­ные, требуют наличия хороших теоретических и практических навыков.

В соответствии с рекомендациями «Ев­ропейской системы оценки лапароскопи­ческих операций в урологии» [12], мы на этапе освоения РП технологии, чтобы до­стичь для пациента максимальную выгоду от минимально инвазивной операции, на­чинали осваивать и применять технически менее сложное оперативное вмешательство - РП кистэктомию почки.

Накопленный определенный опыт работы и достаточный клинический материал, по вы­полненным РП операциям , позволил провести ретроспективный анализ результатов оператив­ных вмешательств.

Результаты исследования показали, что интраоперационной кровопотери, связанной как с осуществлением доступа, так и декортикаци­ей кисты, фактически не было. Качество жизни пациентов на протяжении послеоперационного периода была достаточно высокой, т.е. больные отмечали минимальные болевые ощущения, сроки пребывания пациентов в стационаре был коротким, отметили быстрое выздоровление больных и особенно следует подчеркнуть, что был достигнут достаточный косметический эф­фект операций.

В тех случаях, когда в дооперационном пе­риоде возможное течение операции было оха­рактеризовано как «слегка сложное», все они прошли без технических особенностей. Больно­му с камнем нижней чашечки почки была назна­чена литолитическая терапия, подозреваемая эхинококковая киста оказалась простой много­камерной, подозреваемая стриктура зоны лоха­ночно-мочеточникового сегмента - локальным фиброзом околомочеточниковой клетчатки, который был ликвидирован во время операции путем осуществления уретеролизиса. Указан­ные состояния не повлияли на эффективность РП вмешательств.

Заключение

РП кистэктомия является эффективным и без­опасным методом лечения простых кист почки. Данное вмешательство характеризуется малой инвазивностью, минимальность осложнений обеспечивает короткий срок пребывания в ста­ционаре и быстрым выздоровлением пациента.

Список литературы

1. Gong EM, Orvieto MA, Lyon MB, Lucioni A, Gerber GS, Shalhav AL. Analysis of impact of body mass index on outcomes of laparoscopic renal surgery. Urology. 2007;69(1):38-43. DOI: 10.1016/j.urology.2006.09.020

2. Inoue T, Kinoshita H, Satou M, Oguchi N, Kawa G, Muguruma K, Murota T, Matsuda T. ComplicaTIons of urologic laparoscopic surgery: a single insTItute experience of 1017 procedures. J. Endourol. 2010;24(2):253-260. DOI: 10.1089/ end.2009.0322

3. Permpongkosol S, Link RE, Su LM, Romero FR, Bagga HS, Pavlovich CP, JarreTT TW, Kavoussi LR. ComplicaTIons of 2,775 urological laparoscopic procedures: 1993 to 2005. J. Urol. 2007;177(2):580-585. DOI: 10.1016/j.juro.2006.09.031

4. Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J. Urol. 1998; 160(4):1265-9. DOI: 10.1016/s0022-5347(01)62512-62516

5. Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Баранов А.В., Оболонков В.Ю., Соловьев Н.А., Ширшов В.Н., Чикирев С.В. Лапароскопическое лечение кист почек. Эндоскопическая хирургия. 2009;15(3):15-19. eLIBRARY ID: 13332926

6. Binbay M, Yazici O, Kaba M, Berberoglu Y, Muslumanoglu AY, Tefekli AH. ComplicaTIons associated with urological laparoscopic procedures: an analysis of 313 cases. Turk. J. Urol. 2009;35:17-22.

7. Cadeddu JA, Wolfe JSJr, Nakada S, Chen R, Shalhav A, Bishoff JT, Hamilton B, Schulam PG, Dunn M, Hoenig D, Fabrizio M, Hedican S, Averch TD. ComplicaTIons of laparoscopic procedures aŌ er concentrated training in urological laparoscopy. J. Urol. 2001;166(6):2109-2111. PMID: 11696716

8. Cuvillon P, Nouvellon E, Marret E, Albaladejo P, ForTIer LP, Fabbro-Perray P, Malinovsky JM, Ripart J. American Society of Anesthesiologists’ physical status system: a mulTIcentre Francophone study to analyse reasons for classifi caTIon disagreement. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(10):742-747. DOI: 10.1097/EJA.0b013e328348fc9d

9. Di BenedeTT o A, Soares R, Dovey Z, BoTT S, McGregor RG, Eden CG. Laparoscopic radical prostatectomy for highrisk prostate cancer. BJU Int. 2015;115(5):780-786. DOI: 10.1111/bju.12797

10. Fazeli-MaTIn S, Gill IS, Hsu TH, Sung GT, Novick AC. Laparoscopic renal and adrenal surgery in obese paTIents: comparison to open surgery. J. Urol. 1999;162(3 Pt 1):665-669. DOI: 10.1097/00005392-199909010-00005

11. Nouralizadeh A, Lashay A, Radfar MH. Laparoscopic redo-pyeloplasty using verTIcal fl ap technique. Urol. J. 2014;11(2):1532-1533. PMID: 24807781

12. Guillonneau B, Abbou CC, Doublet JD, Gaston R, Janetschek G, Mandressi A, Rassweiler JJ, Vallancien G. Proposal for a “European Scoring System for Laparoscopic OperaTIons in Urology”. Eur. Urol. 2001;40(1):2-6; discussion 7. DOI: 10.1159/000049742

13. Yoon PD, Chalasani V, Woo HH. Use of Clavien-Dindo classifi cation in reporting and grading complicaTIon safer urological surgical procedures: analysis of 2010 to 2012. J. Urol. 2013;190(4):1271-1274. DOI: 10.1016/j.juro.2013.04.025

14. Bosniak MA. The use of the Bosniak classifi caTIon system for renal cysts and cysTIc tumors. J. Urol. 1997;157(5):1852- 1853. PMID: 9112545

15. Dindo D, DemarTInes N, Clavien PA. ClassificaTIon of Surgical ComplicaTIons A New Proposal With EvaluaTIon in a Cohort of 6336 PaTIents and Results of a Survey. Ann. Surg. 2004;240(2):205-213. DOI: 10.1097/01. sla.0000133083.54934.ae

16. Tefekli A, Altunrende F, Baykal M, Sarilar O, Kabay S, Muslumanoglu AY. Retroperitoneal laparoscopic decorTIcaTIon of simple renal cysts using bipolar PlasmaKineTIc scissors. Int. J. Urol. 2006;13(4):331-336. DOI: 10.1111/j.1442-2042.2006.01299.x

17. Desai MM, Strzempkowski B, MaTIn SF, Steinberg AP, Ng C, Meraney AM, Kaouk JH, Gill IS. ProspecTIve randomised comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J. Urol. 2005;173(1):38-41. doi: 10.1097/01.ju.0000145886.26719.73

18. Gill IS, MaTIn SF, Desai MM, Kaouk JH, Steinberg A, Mascha E, Thornton J, Sherief MH, Strzempkowski B, Novick AC. ComparaTIve analysis laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 paTIents. J. Urol. 2003;170(1):64-68. DOI: 10.1097/01.ju.0000072272.02322.ff

19. Meraney AM, Gill IS. Financial analysis of open versus laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy. J. Urol. 2012;167(4):1757-1762. PMID: 11912404


Об авторах

Ш. Т. Мухтаров
АО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии»
Узбекистан


Ф. А. Акилов
Ташкентская медицинская академия
Узбекистан
Фархад Атауллаевич Акилов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии


Д. Х. Мирхамидов
Ташкентская медицинская академия
Узбекистан

Джалал Халилович Мирхамидов – к.м.н., доцент; доцент кафедры урологии 

ORCID iD 0000-0001-66472-337X



Б. А. Аюбов
АО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии»
Узбекистан

Бехзод Алишерович Аюбов – к.м.н., врач-уролог высшей категории, лечебно-диагностического отделение 

ORCID ID 0000-0002-6857-6864 

тел: +9 (9893) 398-21-57



Для цитирования:


Мухтаров Ш.Т., Акилов Ф.А., Мирхамидов Д.Х., Аюбов Б.А. Оценка эффективности ретроперитонеоскопической кистэктомии почки. Вестник урологии. 2019;7(4):5-12. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-5-12

For citation:


Mukhtarov S.T., Akilov F.A., Mirkhamidov D.K., Ayubov B.A. Estimation of the Efficacy of Retroperitoneoscopic Renal Cysts Deroofing. Urology Herald. 2019;7(4):5-12. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-5-12

Просмотров: 395


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)