Перейти к:
Гиперактивный мочевой пузырь и миофасциальный синдром как маска хронического простатита
https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65
Аннотация
Простатит — хроническое заболевание, плохо поддающееся терапии, склонное к частым рецидивам и не имеющее чёткой и однозначной клинической картины, что может приводить к диагностическим ошибкам. Описан случай гиперактивного мочевого пузыря и миофасциального синдрома. Клиническая картина была ошибочно интерпретирована как «хронический простатит». Дифференцированный анализ анкет International Prostate Symptom Score (IPSS) и NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index), а также пальпация триггерных точек позволили установить верный диагноз. В соответствии с патогенезом был назначен Троспия хлорид (Спазмекс®) по 15 мг дважды в день, Баклофен (Baclophenum) 10 мг ежедневно, Комбилипен (комплекс витаминов группы В) внутримышечно, Нимесулид (Nimesulide) per os, а также локально — низкоинтенсивная лазерная терапия. Через 14 дней пациент отметил выраженное улучшение, интенсивность боли уменьшилась с 8 баллов до 1, ургентных позывов к мочеиспусканию не отмечено, ноктурия прекратилась. Качество жизни соответственно улучшилось до 1 балла по шкале IPSS; по шкале симптомов хронического простатита NIH-CPSI сумма баллов по доменам III и IV снизилась с 11 до 3. Выраженная положительная динамика состояния пациента подтвердила правильность диагноза и лечения.
Ключевые слова
Для цитирования:
Кульчавеня Е.В., Баранчукова А.А. Гиперактивный мочевой пузырь и миофасциальный синдром как маска хронического простатита. Вестник урологии. 2019;7(3):59-65. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65
For citation:
Kulchavenya E.V., Baranchukova A.A. Masks of Chronic Prostatitis: Overactive bladder and Myofascial Syndrome. Case study. Urology Herald. 2019;7(3):59-65. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65
Введение
Простатит — хроническое заболевание, плохо поддающееся терапии, склонное к частым рецидивам и не имеющее четкой и однозначной клинической картины, что может приводить к диагностическим ошибкам. Неудачи в лечении склонны объяснять резистентностью уропатогена, наличием анаэробной микрофлоры [1-3]. К сожалению, вместо того, чтобы заново проанализировать жалобы пациента, детально изучить результаты обследования, врачи нередко пребывают под магнетическим влиянием когда-то установленного диагноза, и назначают пациенту новые и новые курсы антибиотиков, физиотерапию, проводят многочисленные сеансы массажа простаты и не добиваются успеха, поскольку под маской хронического простатита может скрываться целый ряд других заболеваний, требующих, соответственно, иного лечения. Один из таких случаев хотим представить Вашему вниманию.
Клиническое наблюдение
Пациент ЖВВ, 48 лет, обратился с жалобами на боль в промежности и нарушение мочеиспускания. Боль интенсивная, ноющая, тупая, иногда иррадиировала в мошонку, усиливалась при долгом сидении. Обычно пациент имел 4-5 половых актов в неделю; в настоящее время из- за боли число успешных коитусов сократилось до одного в неделю. Мочеиспускание свободное, безболезненное, но дискомфортное, учащённое днём (до 8-10 раз) и ночью (1-2 раза).
Пациент социально благополучен, имеет высшее образование, вредные привычки отрицает (за исключением злоупотребления кофе). Женат, имеет постоянную подругу, иногда допускает случайные связи, но секс вне семьи всегда в презервативе. Из перенесённых заболеваний — редко респираторные вирусные. По роду деятельности много времени проводит за рулём.
ВИЧ-негативный, гепатиты, туберкулёз отрицает. Из заболеваний, передающихся половым путём, однократно был диагностирован генитальный герпес и выявлена микоплазменная инфекция.
Считает себя больным в течение пяти лет, когда впервые появилась боль, дизурия и сексуальная дисфункция. Обратился к урологу; со слов пациента (выписка не сохранилась), в секрете простаты обнаружили повышенное количество лейкоцитов и Mycoplasma spp. Были назначены левофлоксацин, витапрост в суппозиториях, простамол-уно и тамсулозин на 14 дней. По завершении лечения пациент отметил незначительное улучшение; более того, присоединилась дневная поллакиурия и ноктурия.
Пациенту назначили повторный курс антибиотиков (Вильпрафен©) в сочетании с кетотифеном, рекомендовали продолжить приём альфа-блокаторов (Тамсулозин). Через две недели назначили третий курс антибактериального лечения (Юнидокс-солютаб©) на фоне тамсулозина.
По завершении терапии пациент отметил существенное уменьшение интенсивности и продолжительности боли, урежение мочеиспускания; была констатирована эрадикация возбудителя.
В течение последующих пяти лет пациент никогда не ощущал себя полностью здоровым: периодически усиливалась боль, возникали сексуальная дисфункция, дизурия. Нарушения мочеиспускания отчётливо связывал с переохлаждением. Иногда появлялись ургентные позывы, трудно было удерживать мочу.
Пациент — грамотный человек, трепетно относящийся к своему здоровью, поэтому посещал уролога не реже 2-3 раз в год. Каждый раз ему диагностировали обострение хронического простатита и назначали курс антибактериальной и патогенетической терапии, витаминно-минеральные комплексы, альфа-адреноблокаторы, массаж предстательной железы. Обследование включало сбор анамнеза, дважды заполнял шкалу IPSS, проводили пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ), световую микроскопию нативного мазка секрета предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ), и, по настоянию пациента, ПЦР соскоба уретры на трихомоны, уреаплазму и микоплазму. Эффективность лечения была незначительна: боль никогда полностью не купировалась, дизурия сохранялась, причём очень быстро её характер изменился. Если при первичном обращении пациент отмечал болезненность мочеиспускания, иногда приводившую к прерыванию струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённое мочеиспускание днём и 1-2 подъёма для мочеиспускания ночью, то теперь превалировала ургентность позыва, несколько раз пациент не смог удержать мочу, что, учитывая его социальный статус, причиняло неимоверные страдания.
При настоящем обращении status praesens communis: состояние удовлетворительное. Пациент несколько повышенного питания (индекс массы тела 26,5), правильного телосложения. Артериальное давление 136/84 мм рт. ст. Взята кровь для определения простатоспецифического антигена (ПСА) до каких-либо манипуляций и пальцевого ректального исследования во избежание ложных данных.
Анкетирование. Пациенту предложено заполнить анкеты NaWonal InsWtute of Health Chronic ProstaWWs Symptom Index (NIH-CPSI) и InternaWonal Prostate Symptom Score (IPSS), результаты приведены ниже.
Status localis. Оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке. Пальпаторно яички и их придатки не изменены. ПРИ: ампула свободна. Предстательная железа не увеличена в размере, эластической консистенции, слизистая над ней подвижна, бороздка сохранена, пальпация безболезненна. НО! Пациент отметил резкую боль при пальпации триггерных точек, с иррадиацией в уретру. Путем деликатного массажа легко получен секрет, отправлен в лабораторию для световой микроскопии и для микробиологического исследования.
Данные лабораторных тестов. Гемограмма и общий анализ мочи в норме. ПСА — 1,1 нг/мл. Глюкоза крови — 4,8 ммоль/л, холестерин — 7,2 ммоль/л. Функциональные показатели печени и почек в норме. В секрете простаты 13-15 лейкоцитов в поле зрения. Посев секрета предстательной железы дал рост эпидермального стафилококка 102 КОЕ/мл; методом ПЦР инфекции, передаваемые половым путем, не выявлены.
Данные инструментального исследования. ТРУЗИ: объём предстательной железы 32 см3, эхоструктура неоднородна, с очагами повышенной и пониженной эхоплотности. Зоны патологического усиления кровоснабжения не выявлены. Объём мочевого пузыря 353 мл, остаточной мочи после мочеиспускания 7 мл.
Урофлоуметрия: объём мочевого пузыря — 348 мл, максимальная скорость потока мочи — 34,8 мл/сек, средняя скорость потока мочи — 18,4 мл/сек, время мочеиспускания — 14 сек.
Интерпретация полученных данных. По сумме баллов шкалы IPSS и данным ТРУЗИ можно заподозрить доброкачественную гиперплазию предстательной железы. По сумме баллов шкалы NIH-CPSI, наличию порогового значения лейкоцитов в секрете простаты и данным ТРУЗИ, а также росту патогена в секрете можно предположить хронический бактериальный простатит. Но детальный анализ показал, что у пациента преобладает боль и нарушения мочеиспускания, связанные с функцией наполнения мочевого пузыря. Минимальный рост эпидермального стафилококка в секрете простаты объясним контаминацией. Изменения эхоструктуры железы вполне объяснимы перенесенной пять лет назад инфекцией и неоднократными курсами травмирующего лечения.
Учитывая жалобы, болезненность в триггерных точках, ургентные позывы, данные урофлоуметрии, пациенту выставлен диагноз гиперактивный мочевой пузырь, миофасциальный синдром мышц тазового дна. Назначено лечение:
- Троспия хлорид (Спазмекс©) по 15 мг дважды в день.
- Баклофен (Baclophenum) 10 мг ежедневно.
- Комбилипен (комплекс витаминов группы В) внутримышечно.
- Нимесулид (Nimesulide) per os.
- Низкоинтенсивная лазерная терапия.
Через 14 дней пациент отметил выраженное улучшение, интенсивность боли уменьшилась с 8 баллов до 1, ургентных позывов не отмечал, ноктурия прекратилась. Качество жизни соответственно улучшилось до 1 балла по шкале IPSS; по шкале симптомов хронического простатита NIH- CPSI сумма баллов по доменам III и IV снизилась с 11 до 3-х.
Пациенту было рекомендовано продолжить приём троспия хлорида в течение трёх месяцев, соблюдать режим труда и отдыха, совершать длительные пешеходные прогулки, посещать тёплый бассейн.
Через три месяца пациент явился на контрольный осмотр. Жалоб не предъявляет. В течение всего периода скрупулёзно выполнял врачебные назначения, сократил время пребывания в вынужденном положении (за рулём, за рабочим столом), выполнял тренировку мочевого пузыря. Боль купирована полностью — впервые за пять лет. Ургентных позывов не было ни одного, ноктурии нет. Частота дневных мочеиспусканий — 6-8; с лёгкостью может воздержаться от уринации при необходимости. Принимал только Спазмекс в предписанной дозировке (15 мг дважды в день), каких-либо побочных явлений не отметил. Лечение сочли завершённым.
Учитывая грамотность пациента и внимательность к своему здоровью, он был переведён на «пациент-индуцированную терапию»: пациенту подробно разъяснили причину боли и дизурии, объяснили, на что именно воздействовали назначенные препараты, и предложили самостоятельно, при появлении хорошо известных ему нарушений мочеиспускания, начинать приём Спазмекса. В случае наличия также других жалоб, или отсутствия эффекта через 3-5 дней приёма ему следовало обратиться к урологу. Пациент с благодарностью принял предложенный вариант терапии, поскольку имел напряженный режим работы, связанный с частыми разъездами, и не имел возможности обращаться к врачу немедленно после появления каких-либо симптомов.
Заключение
Вероятно, первичный диагноз «хронический простатит» был правомочен: имелась пиоспермия, присутствовал уропатоген. Больному было проведено комплексное лечение, достигнута эрадикация возбудителя. Но симптомы не исчезли, они изменили характер, однако пациента по инерции вели как «больного хроническим простатитом». Болезненность во время пальцевого ректально исследования неверно интерпретировали как боль воспалённой предстательной железы - на самом же деле это было проявление миофасциального синдрома мышц тазового дна, что отчётливо продемонстрировала целенаправленная пальпация триггерных точек. Судя по картине УЗИ, простатит у пациента имелся, вероятно, как следствие перенесённой микоплазменной инфекции и повторных курсов небезразличного антибактериального лечения. Очень вероятно, что патоморфологическое исследование биоптатов предстательной железы, если бы пациент был подвергнут этой процедуре, показало признаки хронического воспаления. Но наличие этого воспаления никак не объясняло имеющиеся симптомы, и, соответственно, стандартная терапия по поводу «хронического простатита» была неэффективна.
Детальное изучение анамнеза и симптомов позволило взглянуть на проблему с другой точки зрения. Почему у больного простатитом возник гиперактивный мочевой пузырь? Сказать трудно, ассоциация с хроническим простатитом и злоупотреблением антибиотиками достоверно не доказана. Тем не менее, это состояние осталось не замеченным лечащим врачом. Боль в промежности, опять же по инерции, относили на хронический простатит. Но предстательная железа не имеет болевых нервных окончаний, и её хроническое воспаление не может вызывать боль такой интенсивности, а вот миофасциальный синдром как раз может! Специфическая терапия, полностью купировавшая боль, подтвердила правильность нашего диагноза
Список литературы
1. Almeida F, Santos Silva A, Silva Pinto A, Sarmento A. Chronic prostatitis caused by extended-spectrum β-lactamaseproducing Escherichia coli managed using oral fosfomycinA case report. IDCases. 2019;15:e00493. DOI: 10.1016/j.idcr.2019.e00493
2. Maurizi A, De Luca F, Zanghi A, Manzi E, Leonardo C, Guidotti M, Antonaccio FP, Olivieri V, De Dominicis C. The role of nutraceutical medications in men with non bacterial chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome: A prospective non blinded study utilizing flower pollen extracts versus bioflavonoids. Arch Ital Urol Androl. 2019;90(4):260-264. DOI: 10.4081/aiua.2018.4.260
3. Zhanel GG, Zhanel MA1, Karlowsky JA. Oral Fosfomycin for the Treatment of Acute and Chronic Bacterial Prostatitis Caused by Multi drug-Resistant Escherichia coli. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2018;2018:1404813. DOI: 10.1155/2018/1404813
Об авторах
Е. В. КульчавеняРоссия
Кульчавеня Екатерина Валерьевна – доктор медицинских наук, профессор; главный научный сотрудник, руководитель отдела урологии для больных урогенитальным туберкулезом ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» МЗ РФ, профессор кафедры туберкулёза ФПК и ППВ ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Новосибирск
А. А. Баранчукова
Россия
Баранчукова Анжелика Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры туберкулеза ФПК и ППВ
Новосибирск
Рецензия
Для цитирования:
Кульчавеня Е.В., Баранчукова А.А. Гиперактивный мочевой пузырь и миофасциальный синдром как маска хронического простатита. Вестник урологии. 2019;7(3):59-65. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65
For citation:
Kulchavenya E.V., Baranchukova A.A. Masks of Chronic Prostatitis: Overactive bladder and Myofascial Syndrome. Case study. Urology Herald. 2019;7(3):59-65. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65