Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Гиперактивный мочевой пузырь и миофасциальный синдром как маска хронического простатита

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65

Полный текст:

Аннотация

Простатит — хроническое заболевание, плохо поддающееся терапии, склонное к частым рецидивам и не имеющее чёткой и однозначной клинической картины, что может приводить к диагностическим ошибкам. Описан случай гиперактивного мочевого пузыря и миофасциального синдрома. Клиническая картина была ошибочно интерпретирована как «хронический простатит». Дифференцированный анализ анкет International Prostate Symptom Score (IPSS) и NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index), а также пальпация триггерных точек позволили установить верный диагноз. В соответствии с патогенезом был назначен Троспия хлорид (Спазмекс®) по 15 мг дважды в день, Баклофен (Baclophenum) 10 мг ежедневно, Комбилипен (комплекс витаминов группы В) внутримышечно, Нимесулид (Nimesulide) per os, а также локально — низкоинтенсивная лазерная терапия. Через 14 дней пациент отметил выраженное улучшение, интенсивность боли уменьшилась с 8 баллов до 1, ургентных позывов к мочеиспусканию не отмечено, ноктурия прекратилась. Качество жизни соответственно улучшилось до 1 балла по шкале IPSS; по шкале симптомов хронического простатита NIH-CPSI сумма баллов по доменам III и IV снизилась с 11 до 3. Выраженная положительная динамика состояния пациента подтвердила правильность диагноза и лечения.

Для цитирования:


Кульчавеня Е.В., Баранчукова А.А. Гиперактивный мочевой пузырь и миофасциальный синдром как маска хронического простатита. Вестник урологии. 2019;7(3):59-65. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65

For citation:


Kulchavenya E.V., Baranchukova A.A. Masks of Chronic Prostatitis: Overactive bladder and Myofascial Syndrome. Case study. Urology Herald. 2019;7(3):59-65. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65

Введение

Простатит — хроническое заболевание, плохо поддающееся терапии, склон­ное к частым рецидивам и не имеющее четкой и однозначной клинической картины, что может приводить к диагностическим ошибкам. Неудачи в лечении склонны объяснять резистент­ностью уропатогена, наличием анаэробной ми­крофлоры [1-3]. К сожалению, вместо того, чтобы заново проанализировать жалобы пациента, де­тально изучить результаты обследования, врачи нередко пребывают под магнетическим влияни­ем когда-то установленного диагноза, и назнача­ют пациенту новые и новые курсы антибиотиков, физиотерапию, проводят многочисленные сеан­сы массажа простаты и не добиваются успеха, поскольку под маской хронического простатита может скрываться целый ряд других заболева­ний, требующих, соответственно, иного лечения. Один из таких случаев хотим представить Ваше­му вниманию.

Клиническое наблюдение

Пациент ЖВВ, 48 лет, обратился с жалоба­ми на боль в промежности и нарушение моче­испускания. Боль интенсивная, ноющая, тупая, иногда иррадиировала в мошонку, усиливалась при долгом сидении. Обычно пациент имел 4-5 половых актов в неделю; в настоящее время из- за боли число успешных коитусов сократилось до одного в неделю. Мочеиспускание свободное, безболезненное, но дискомфортное, учащённое днём (до 8-10 раз) и ночью (1-2 раза).

Пациент социально благополучен, имеет выс­шее образование, вредные привычки отрицает (за исключением злоупотребления кофе). Же­нат, имеет постоянную подругу, иногда допуска­ет случайные связи, но секс вне семьи всегда в презервативе. Из перенесённых заболеваний — редко респираторные вирусные. По роду дея­тельности много времени проводит за рулём.

ВИЧ-негативный, гепатиты, туберкулёз отрицает. Из заболеваний, передающихся половым путём, однократно был диагностирован генитальный герпес и выявлена микоплазменная инфекция.

Считает себя больным в течение пяти лет, когда впервые появилась боль, дизурия и сексу­альная дисфункция. Обратился к урологу; со слов пациента (выписка не сохранилась), в секрете простаты обнаружили повышенное количество лейкоцитов и Mycoplasma spp. Были назначены левофлоксацин, витапрост в суппозиториях, простамол-уно и тамсулозин на 14 дней. По завер­шении лечения пациент отметил незначительное улучшение; более того, присоединилась дневная поллакиурия и ноктурия.

Пациенту назначили повторный курс анти­биотиков (Вильпрафен©) в сочетании с кетотифеном, рекомендовали продолжить приём альфа-блокаторов (Тамсулозин). Через две недели назначили третий курс антибактериального ле­чения (Юнидокс-солютаб©) на фоне тамсулозина.

По завершении терапии пациент отметил существенное уменьшение интенсивности и продолжительности боли, урежение мочеиспу­скания; была констатирована эрадикация возбу­дителя.

В течение последующих пяти лет пациент никогда не ощущал себя полностью здоровым: периодически усиливалась боль, возникали сек­суальная дисфункция, дизурия. Нарушения мо­чеиспускания отчётливо связывал с переохлаж­дением. Иногда появлялись ургентные позывы, трудно было удерживать мочу.

Пациент — грамотный человек, трепетно от­носящийся к своему здоровью, поэтому посещал уролога не реже 2-3 раз в год. Каждый раз ему диагностировали обострение хронического про­статита и назначали курс антибактериальной и патогенетической терапии, витаминно-мине­ральные комплексы, альфа-адреноблокаторы, массаж предстательной железы. Обследование включало сбор анамнеза, дважды заполнял шкалу IPSS, проводили пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ), световую микроскопию нативного мазка секре­та предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ), и, по настоянию пациента, ПЦР соскоба уретры на трихомоны, уреаплазму и микоплазму. Эф­фективность лечения была незначительна: боль никогда полностью не купировалась, дизурия сохранялась, причём очень быстро её характер изменился. Если при первичном обращении пациент отмечал болезненность мочеиспуска­ния, иногда приводившую к прерыванию струи мочи, ощущение неполного опорожнения моче­вого пузыря, учащённое мочеиспускание днём и 1-2 подъёма для мочеиспускания ночью, то теперь превалировала ургентность позыва, не­сколько раз пациент не смог удержать мочу, что, учитывая его социальный статус, причиняло не­имоверные страдания.

При настоящем обращении status praesens communis: состояние удовлетворительное. Па­циент несколько повышенного питания (индекс массы тела 26,5), правильного телосложения. Артериальное давление 136/84 мм рт. ст. Взята кровь для определения простатоспецифическо­го антигена (ПСА) до каких-либо манипуляций и пальцевого ректального исследования во избе­жание ложных данных.

Анкетирование. Пациенту предложено за­полнить анкеты NaWonal InsWtute of Health Chronic ProstaWWs Symptom Index (NIH-CPSI) и InternaWonal Prostate Symptom Score (IPSS), результаты приве­дены ниже.



Status localis. Оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы пра­вильно, яички в мошонке. Пальпаторно яички и их придатки не изменены. ПРИ: ампула свобод­на. Предстательная железа не увеличена в раз­мере, эластической консистенции, слизистая над ней подвижна, бороздка сохранена, пальпация безболезненна. НО! Пациент отметил резкую боль при пальпации триггерных точек, с ирра­диацией в уретру. Путем деликатного массажа легко получен секрет, отправлен в лабораторию для световой микроскопии и для микробиологи­ческого исследования.

Данные лабораторных тестов. Гемограмма и общий анализ мочи в норме. ПСА — 1,1 нг/мл. Глюкоза крови — 4,8 ммоль/л, холестерин — 7,2 ммоль/л. Функциональные показатели пе­чени и почек в норме. В секрете простаты 13-15 лейкоцитов в поле зрения. Посев секрета пред­стательной железы дал рост эпидермального ста­филококка 102 КОЕ/мл; методом ПЦР инфекции, передаваемые половым путем, не выявлены.

Данные инструментального исследования. ТРУЗИ: объём предстательной железы 32 см3, эхоструктура неоднородна, с очагами повышен­ной и пониженной эхоплотности. Зоны патоло­гического усиления кровоснабжения не выявле­ны. Объём мочевого пузыря 353 мл, остаточной мочи после мочеиспускания 7 мл.

Урофлоуметрия: объём мочевого пузыря — 348 мл, максимальная скорость потока мочи — 34,8 мл/сек, средняя скорость потока мочи — 18,4 мл/сек, время мочеиспускания — 14 сек.

Интерпретация полученных данных. По сум­ме баллов шкалы IPSS и данным ТРУЗИ можно заподозрить доброкачественную гиперплазию предстательной железы. По сумме баллов шка­лы NIH-CPSI, наличию порогового значения лей­коцитов в секрете простаты и данным ТРУЗИ, а также росту патогена в секрете можно предпо­ложить хронический бактериальный простатит. Но детальный анализ показал, что у пациента преобладает боль и нарушения мочеиспуска­ния, связанные с функцией наполнения мочево­го пузыря. Минимальный рост эпидермального стафилококка в секрете простаты объясним кон­таминацией. Изменения эхоструктуры железы вполне объяснимы перенесенной пять лет назад инфекцией и неоднократными курсами травми­рующего лечения.

Учитывая жалобы, болезненность в триггер­ных точках, ургентные позывы, данные урофлоуметрии, пациенту выставлен диагноз гипе­рактивный мочевой пузырь, миофасциальный синдром мышц тазового дна. Назначено лече­ние:

  1. Троспия хлорид (Спазмекс©) по 15 мг дваж­ды в день.
  2. Баклофен (Baclophenum) 10 мг ежедневно.
  3. Комбилипен (комплекс витаминов группы В) внутримышечно.
  4. Нимесулид (Nimesulide) per os.
  5. Низкоинтенсивная лазерная терапия.

Через 14 дней пациент отметил выраженное улучшение, интенсивность боли уменьшилась с 8 баллов до 1, ургентных позывов не отмечал, ноктурия прекратилась. Качество жизни соответ­ственно улучшилось до 1 балла по шкале IPSS; по шкале симптомов хронического простатита NIH- CPSI сумма баллов по доменам III и IV снизилась с 11 до 3-х.

Пациенту было рекомендовано продолжить приём троспия хлорида в течение трёх месяцев, соблюдать режим труда и отдыха, совершать длительные пешеходные прогулки, посещать тё­плый бассейн.

Через три месяца пациент явился на кон­трольный осмотр. Жалоб не предъявляет. В тече­ние всего периода скрупулёзно выполнял врачеб­ные назначения, сократил время пребывания в вынужденном положении (за рулём, за рабочим столом), выполнял тренировку мочевого пузыря. Боль купирована полностью — впервые за пять лет. Ургентных позывов не было ни одного, ноктурии нет. Частота дневных мочеиспусканий — 6-8; с лёгкостью может воздержаться от уринации при необходимости. Принимал только Спазмекс в предписанной дозировке (15 мг дважды в день), каких-либо побочных явлений не отметил. Лечение сочли завершённым.

Учитывая грамотность пациента и вниматель­ность к своему здоровью, он был переведён на «пациент-индуцированную терапию»: пациенту подробно разъяснили причину боли и дизурии, объяснили, на что именно воздействовали на­значенные препараты, и предложили самосто­ятельно, при появлении хорошо известных ему нарушений мочеиспускания, начинать приём Спазмекса. В случае наличия также других жалоб, или отсутствия эффекта через 3-5 дней приёма ему следовало обратиться к урологу. Пациент с благодарностью принял предложенный вариант терапии, поскольку имел напряженный режим работы, связанный с частыми разъездами, и не имел возможности обращаться к врачу немед­ленно после появления каких-либо симптомов.

Заключение

Вероятно, первичный диагноз «хронический простатит» был правомочен: имелась пиоспермия, присутствовал уропатоген. Больному было проведено комплексное лечение, достигнута эрадикация возбудителя. Но симптомы не исчез­ли, они изменили характер, однако пациента по инерции вели как «больного хроническим про­статитом». Болезненность во время пальцевого ректально исследования неверно интерпретиро­вали как боль воспалённой предстательной же­лезы - на самом же деле это было проявление миофасциального синдрома мышц тазового дна, что отчётливо продемонстрировала целенаправ­ленная пальпация триггерных точек. Судя по кар­тине УЗИ, простатит у пациента имелся, вероятно, как следствие перенесённой микоплазменной инфекции и повторных курсов небезразличного антибактериального лечения. Очень вероятно, что патоморфологическое исследование биоптатов предстательной железы, если бы пациент был подвергнут этой процедуре, показало при­знаки хронического воспаления. Но наличие это­го воспаления никак не объясняло имеющиеся симптомы, и, соответственно, стандартная тера­пия по поводу «хронического простатита» была неэффективна.

Детальное изучение анамнеза и симптомов позволило взглянуть на проблему с другой точ­ки зрения. Почему у больного простатитом воз­ник гиперактивный мочевой пузырь? Сказать трудно, ассоциация с хроническим простатитом и злоупотреблением антибиотиками достоверно не доказана. Тем не менее, это состояние оста­лось не замеченным лечащим врачом. Боль в промежности, опять же по инерции, относили на хронический простатит. Но предстательная железа не имеет болевых нервных окончаний, и её хроническое воспаление не может вызывать боль такой интенсивности, а вот миофасциаль­ный синдром как раз может! Специфическая те­рапия, полностью купировавшая боль, подтвер­дила правильность нашего диагноза

Список литературы

1. Almeida F, Santos Silva A, Silva Pinto A, Sarmento A. Chronic prostatitis caused by extended-spectrum β-lactamaseproducing Escherichia coli managed using oral fosfomycinA case report. IDCases. 2019;15:e00493. DOI: 10.1016/j.idcr.2019.e00493

2. Maurizi A, De Luca F, Zanghi A, Manzi E, Leonardo C, Guidotti M, Antonaccio FP, Olivieri V, De Dominicis C. The role of nutraceutical medications in men with non bacterial chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome: A prospective non blinded study utilizing flower pollen extracts versus bioflavonoids. Arch Ital Urol Androl. 2019;90(4):260-264. DOI: 10.4081/aiua.2018.4.260

3. Zhanel GG, Zhanel MA1, Karlowsky JA. Oral Fosfomycin for the Treatment of Acute and Chronic Bacterial Prostatitis Caused by Multi drug-Resistant Escherichia coli. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2018;2018:1404813. DOI: 10.1155/2018/1404813


Об авторах

Е. В. Кульчавеня
ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» МЗ РФ; ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Кульчавеня Екатерина Валерьевна – доктор медицинских наук, профессор; главный научный сотрудник, руководитель отдела урологии для больных урогенитальным туберкулезом ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» МЗ РФ, профессор кафедры туберкулёза ФПК и ППВ ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Новосибирск



А. А. Баранчукова
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Баранчукова Анжелика Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры туберкулеза ФПК и ППВ

Новосибирск



Для цитирования:


Кульчавеня Е.В., Баранчукова А.А. Гиперактивный мочевой пузырь и миофасциальный синдром как маска хронического простатита. Вестник урологии. 2019;7(3):59-65. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65

For citation:


Kulchavenya E.V., Baranchukova A.A. Masks of Chronic Prostatitis: Overactive bladder and Myofascial Syndrome. Case study. Urology Herald. 2019;7(3):59-65. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-59-65

Просмотров: 908


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)