Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (мошоночный болевой синдром) у бесплодного мужчины с непальпируемой семиномой яичка и билатеральным тестикулярным микролитиазом: случай из практики

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-55-58

Полный текст:

Аннотация

Представлено клиническое наблюдение пациента 26 лет с криптозооспермией, который обратился в Международный центр репродуктивной медицины по поводу бесплодия в браке. В детстве мужчина был оперирован по поводу правостороннего крипторхизма, впоследствии неоднократно проходил обследование и лечение по поводу мошоночного болевого синдрома. При ультразвуковом исследовании органов мошонки выявлен билатеральный тестикулярный микролитиаз и признаки не определявшегося при пальпации новообразования левого яичка (гистопатологический диагноз после орхифуникулэктомии слева: смешанная герминогенная опухоль — семинома и тератома на фоне интратубулярной герминогенной неоплазии). Случай из практики позволяет обосновать расширение показаний к проведению УЗИ органов мошонки при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли (мошоночном болевом синдроме).

Для цитирования:


Корнеев И.А. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (мошоночный болевой синдром) у бесплодного мужчины с непальпируемой семиномой яичка и билатеральным тестикулярным микролитиазом: случай из практики. Вестник урологии. 2019;7(3):55-58. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-55-58

For citation:


Korneyev I.A. Non-inflammatory Chronic Pelvic Pain Syndrome (Scrotal pain) in a infertile man with non-palpable Testicular Seminoma and Bilateral Testicular Microlithiasis. Case study. Urology Herald. 2019;7(3):55-58. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-55-58

Введение

В настоящее время для применения в кли­нической практике рекомендации Евро­пейской ассоциации урологов предлагают классификацию Национального института по изучению сахарного диабета, заболеваний пищевари­тельной системы и патологии почек и Националь­ного института здоровья США, согласно которой к простатиту относится невоспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ). Для него харак­терно наличие боли и отсутствие лейкоцитов в се­менной жидкости, секрете предстательной железы и третьей порции мочи, равно как и какого-либо другого инфекционно-воспалительного процесса, который мог бы обусловливать боль. Разработан алгоритм диагностики, который позволяет на ос­новании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования при исключении признаков заболе­ваний, приводящих к тазовой боли, определить её специфический фенотип, орган-мишень и учесть ряд общих критериев, характеризующих психоло­гические, когнитивные, эмоциональные, сексуаль­ные, поведенческие и другие нарушения [1, 2].

Для описания СХТБ с локализацией боли в мо­шонке при невозможности локализовать боль в яичке или придатке яичка был предложен термин «мошоночный болевой синдром». По данным ис­следователей, на его долю может приходится 2,5 % всех обращений к урологу [3], однако в последние годы наблюдается тенденция к их увеличению, что, возможно, связано с привлечением большего вни­мания к этой проблеме и информированностью пациентов [4]. Описаны две особые послеопера­ционные формы мошоночного болевого синдро­ма — поствазэктомический и появляющийся после пластики паховой грыжи [5, 6], но примерно у по­ловины пациентов причина боли остаётся невыяс­ненной и болевой синдром у них принято считать идиопатическим [7]. Как и при других формах СХТБ такие пациенты часто не получают адекватной ме­дицинской помощи, не удовлетворены и нередко переходят от одного врача к другому [8]. С целью стандартизации подходов к ведению пациентов с мошоночным болевым синдромом были предложены алгоритмы [7, 9], однако до настоящего вре­мени они не были валидизированы и не получили широкого распространения. В практической работе многие урологи применяют рекомендации ЕАУ, ко­торые, в частности, содержат положения о том, что УЗИ органов мошонки не помогает в диагностике и лечении пациентов с мошоночным болевым син­дромом (уровень доказательности — 2b), а также о том, что при планировании лечения у таких паци­ентов следует руководствоваться общими принци­пами коррекции хронических болевых синдромов. В связи с этим приводим клиническое наблюдение.

Клинический случай

В Международный центр репродуктив­ной медицины (МЦРМ) обратился пациент Д., 26лет, по поводу отсутствия зачатия в течение года регулярной (4-5 половых актов в неделю) половой жизни без контрацепции. Из анамнеза известно, что в возрасте трёх лет он перенёс оперативное вмешательство по поводу пахового правосторон­него крипторхизма. На протяжении нескольких лет несколько раз обращался к урологу в поликлинику по месту жительства в связи с периодически воз­никающими тянущими болями в мошонке с обеих сторон, но более выраженными слева, не связан­ными с положением тела и не сопровождающими­ся признаками воспаления. Проводили физикальное обследование, выполняли тесты на инфекции, передаваемые половым путём и трёхстаканную пробу мочи. Диагностирован хронический проста­тит, невоспалительный СХТБ, сделано предполо­жение о возможной связи между возникновением боли в мошонке и перенесённой орхидопексией, получал обезболивающие и противовоспалитель­ные препараты, что каждый раз приводило к посте­пенной регрессии симптомов.

При осмотре: рост — 178 см, вес — 63 кг, ИМТ — 19,9, телосложение — нормостеническое. При пальпации яички справа — 8 мл, слева — 12 мл, однородной консистенции, вены гроздье- видного сплетения не расширены. В ходе лабора­торной диагностики определено снижение ЛГ (ме­нее 0,1 мМЕ/мл) и ФСГ (0,3 мМЕ/мл) (референтные интервалы — 1,7-8,6 мМЕ/мл и 1,5-12,4 мМЕ/мл со­ответственно), уровни тестостерона, ТТГ и пролак- тина в пределах нормы. Спермограмма: криптозооспермия, единичные подвижные сперматозоиды в осадке после центрифугирования эякулята. УЗИ органов мошонки: признаки гипоплазии правого яичка, новообразования левого яичка, билатераль­ного тестикулярного микролитиаза.

Учитывая наличие бесплодия и необходимость проведения лечения по поводу новообразования левого яичка с пациентом обсуждены перспекти­вы применения вспомогательных репродуктивных технологий, выполнена криоконсервация несколь­ких порций эякулята.

Гистопатологическое исследование после орхифуникулэктомия слева: смешанная герминогенная опухоль левого яичка представлена семиномой и зрелой постпубертатной тератомой с кистами и вы­стилкой из многослойного плоского эпителия без лимфоваскулярной инвазии и без инвазии в обо­лочки яичка на фоне интратубулярной гермино- генной неоплазии. Семенной канатик вне опухоли (рТ1).

Обсуждение

Злокачественные опухоли яичка, которые чаще наблюдают в молодом возрасте, составляют при­мерно 1-2% всех новообразований у мужчин и 5 % опухолей мочевыделительной системы и мужских гениталий. Эта проблема становится все более ак­туальной: в 2017 году в России зарегистрировано наибольшее за последние 10 лет абсолютное чис­ло впервые выявленных новообразований яичка, среднегодовой темп прироста составил 19,1% [10]. Известно, что к факторам риска развития рака яич­ка можно отнести компоненты синдрома тестику­лярной дисгенезии (крипторхизм, гипоспадию, на­рушения сперматогенеза), а также тестикулярный микролитиаз, при наличии которого у пациентов с бесплодием и двусторонними микрокальцинатами, крипторхизмом и гипоплазией яичек показано выполнение биопсии яичка с целью ранней диа­гностики герминогенной опухоли [11, 12].

Известно, что на ранних стадиях злокачествен­ные новообразования яичка могут не иметь за­метных для больных и проводящих физикальное обследование врачей клинических проявлений, однако, могут сопровождаться выраженными на­рушениями сперматогенеза. Боль в мошонке также не является типичным симптомом тестикулярного микролитиаза [13], который чаще всего диагности­руют случайно при УЗИ органов мошонки у бес­плодных мужчин [14]. В связи с этим уролог, кон­сультировавший описанного пациента по поводу СХТБ до вступления в брак, мог не найти веских оснований для проявления онкологической насто­роженности и объяснял наличие болей возможной связью с перенесенным оперативным вмешатель­ством по низведению правого яичка. Привержен­ности к консервативному подходу ведения паци­ента также способствовали, несмотря на рецидивы боли, положительные результаты каждого из эпи­зодов назначенного лечения. В целом такая так­тика согласуется и с современными положениями рекомендаций ЕАУ, в которых отдельно выделен мошоночный тип СХТБ после оперативных вме­шательств на паховом канале, не рекомендовано проведение УЗИ органов мошонки для уточнения диагноза и предложено при выборе лечения рас­сматривать хроническую боль в мошонке нарав­не с другими видами боли. Однако последующее развитие событий демонстрирует, что если бы не возникновение проблемы бесплодия в браке, об­ращение и проведение обследования в МЦРМ, то следование этим рекомендациям не позволило бы выявить угрожающее жизни пациента злокаче­ственное новообразование.

Заключение

Описанный случай из практики можно исполь­зовать для обоснования расширения показаний к проведению УЗИ органов мошонки при мошоноч­ном типе невоспалительного СХТБ, в первую оче­редь у пациентов с клиническими проявлениями синдрома тестикулярной дисгенезии.

Список литературы

1. Guidelines on Urological Infecti ons. In: European Associati on of Urology Guidelines. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Cai T, Bruyère F, Geerlings SE, Köves B, Schubert S, Wagenlehner F, Mezei T, Pilatz A, Pradere B, Veeratterapillay R. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona, EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands, 2019 ISBN 978-94-92671-01-1. Доступно по: https://uroweb.org/guideline/urological-infections/ Ссылка активна на 27.03.2019.

2. Nickel JC, Baranowski AP, Pontari M, Berger RE, Tripp DA. Management of men diagnosed with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome who have failed traditi onal management. Rev Urol. 2007 Spring;9(2):63-72. PMID: 17592539

3. Strebel RT, Leippold T, Luginbuehl T, Muentener M, Praz V, Hauri D. Chronic scrotal pain syndrome: management among urologists in Switzerland. Eur Urol. 2005;47(6):812-816. DOI: 10.1016/j.eururo.2005.01.003

4. Quallich SA, Arslanian-Engoren C. Chronic testicular pain in adult men: an integrative literature review. Am J Mens Health. 2013;7(5):402-413. DOI: 10.1177/1557988313476732

5. Nariculam J, Minhas S, Adeniyi A, Ralph DJ, Freeman A. A review of the efficacy of surgical treatment for and pathological changes in patients with chronic scrotal pain. BJU Int. 2007;99(5):1091-1093. DOI: 10.1111/j.1464410X.2006.06733.x

6. Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C; Swedish Multicentre Trial of Inguinal Hernia Repair by Laparoscopy (SMIL) study group. Chronic pain 5 years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg. 2010;97(4):600-608. DOI: 10.1002/bjs.6904

7. Levine LA, Hoeh MP. Evaluation and management of chronic scrotal content pain. Curr Urol Rep. 2015;16(6):36. DOI: 10.1007/s11934-015-0510-1

8. Tan WP, Levine LA. An overview of the management of postvasectomy pain syndrome. Asian J Androl. 2016;18(3):332337. DOI: 10.4103/1008-682X.175090

9. Tatem A, Kovac JR. Chronic scrotal pain and microsurgical spermatic cord denervation: tricks of the trade. Transl Androl Urol. 2017;6(Suppl 1):S30-S36. DOI: 10.21037/tau.2017.05.17

10. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018. ISBN 978-5-85502-243-8

11. EAU guidelines on male inferti lity. Jungwirth A, Diemer T, Kopa Z, Krausz C, Minhas S, Tournaye H. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona, EAU Guidelines Offi ce, Arnhem, The Netherlands, 2019 ISBN 97894-92671-04-2. Доступно по: https://uroweb.org/guideline/male-infertility/ Ссылка активна на 27.03.2019.

12. Носов А.К., Мамижев Э.М., Воробьев А.В., Жуков О.Б., Новиков А.И., Зассев Р.Д., Корнеев И.А., Петров С.Б. Инциденталомы яичка и тестикулярный микролитиаз: современные подходы к диагностике и лечению (обзор литературы, случаи из практики). Андрология и генитальная хирургия. 2017;18(1):28-38. DOI: 10.17650/2070-97812017-18-1-28-38

13. Duchek M, Bergh A, Oberg L. Painful testicular lithiasis. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1991;138:231-233. PMID: 1785011

14. Richenberg J, Belfield J, Ramchandani P, Rocher L, Freeman S, Tsili AC, Cuthbert F, Studniarek M, Bertolotto M, Turgut AT, Dogra V, Derchi LE. Testicular microlithiasis imaging and followup: guidelines of the ESUR scrotal imaging subcommittee. Eur Radiol. 2015;25(2):323-330. DOI: 10.1007/s00330-0143437-x


Об авторе

И. А. Корнеев
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ; Международный центр репродуктивной медицины
Россия

Корнеев Игорь Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, медицинский директор Международного центра репродуктивной медицины г. Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург



Для цитирования:


Корнеев И.А. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (мошоночный болевой синдром) у бесплодного мужчины с непальпируемой семиномой яичка и билатеральным тестикулярным микролитиазом: случай из практики. Вестник урологии. 2019;7(3):55-58. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-55-58

For citation:


Korneyev I.A. Non-inflammatory Chronic Pelvic Pain Syndrome (Scrotal pain) in a infertile man with non-palpable Testicular Seminoma and Bilateral Testicular Microlithiasis. Case study. Urology Herald. 2019;7(3):55-58. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-55-58

Просмотров: 548


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)