Желчный перитонит после чрескожной нефролитотомии: анализ клинических случаев и тактика лечения

Введение

Повреждение желчного пузыря при опе­ративном доступе в чашечно-лоханоч­ную систему пункционной иглой при проведении чрескожной нефролитотомии явля­ется редким, но потенциально серьёзным ослож­нением. 

Цель исследования: провести оценку случаев повреждения желчного пузыря при выполнении чрескожной нефролитотомии.

Клинический случай

Пациентка 59 лет, наблюдалась по поводу мочекаменной болезни более 10 лет. В 2017 году поступила в отделение хирургии нашего лечеб­ного учреждения с болевым синдром на фоне крупного камня нижней трети правого мочеточ­ника. При обследовании выявлен коралловид­ный камень правой почки 53 мм, заполняющий лоханку, нижнюю и среднюю группу чашек, так­же диагностированы множественные чашечные камни обеих почек, множественные парапельвикальные кисты левой почки, вторично сморщен­ная правая почка с очаговой атрофией паренхи­мы в проекции нижнего полюса правой почки, хроническая болезнь почек 3 степени (рис. 1-4). Пациентка имела сопутствующую сердечно-сосу­дистую и эндокринологическую патологию, ожи­рение 3 степени.

Пациентке проведена контактная лазерная уретеролитотрипсия без осложнений. Через ме­сяц, при проведении этапной чрескожной не­фролитотомии, провести пункцию правой почки под ультразвуковым контролем не удалось из-за выраженного нефросклероза и плохой диффе­ренциации почки от окружающих тканей, при этом визуализирован увеличенный гипотоничный желчный пузырь.

При пункции почки на нижнюю чашечку под рентгеноскопическим контролем по методике «триангуляции» (рис. 5), при удалении мандрена иглы 18 G, получена желчь, ситуация была интер­претирована как интраоперационное поврежде­ние желчных путей. Выполнена конверсия, люмболапаротомия, пиелолитотомия, нефростомия, дренирование забрюшинного пространства. При ревизии желчный пузырь частично спался, в подпечёночном пространстве и по правому боково­му флангу обнаружено до 50 мл желчи. При визу­альном осмотре и ручной компрессии видимых повреждений желчного пузыря не выявлено, установлен страховой подпечёночный дренаж.

К концу первых суток отмечается снижение диуреза до анурии, умеренный парез кишечни­ка, лейкоцитоз крови до 19,5х10⁹, повышение креатинина крови до 197 мкмоль\л, при этом функциональные печеночные пробы оставались в норме. При ультразвуковом контроле и обзор­ной рентгенографии брюшной полости свобод­ной жидкости и свободного газа не выявлено.

С начала вторых суток лейкоцитоз крови на­растает до 21х10⁹. К концу вторых суток повы­шается креатинин крови до 334 мкмоль\л, по­является клиника перитонита, нарастает парез кишечника, отмечается стойкая гипотония со снижением АД до 87\55 мм рт. ст. При этом отсут­ствовала тахикардия, гипертермия, частота дыха­тельных движений оставалась в норме. Отделя­емого по страховому подпечёночному дренажу не было. При ультразвуковом исследовании и спиральной компьютерной томографии в под- и надпечёночном пространстве, в малом тазу была выявлена свободная жидкость.

Через 46 часов после чрескожной нефролититомии проведена срединная лапаротомия. При ревизии в шейке желчного пузыря выявлено повреждение диаметром до 2 мм, в животе до 500 мл желчного содержимого. После проведён­ной холецистэктомии, санации, дренирования брюшной полости на фоне синдрома полиорганной недостаточности с острым респираторным дистресс-синдромом 2 степени через 65 часов (< 3 суток) после первой операции пациентка поги­бает.

Обсуждение

При обзоре литературы базы данных PubMed за последние 25 лет, по ключевым словам, «чре­скожная нефролитотомия», «камень почки», «желчный пузырь», «холецистостома», «трав­ма», найдено 11 случаев пункционного повреж­дения желчного пузыря.

В одном случае у 45-летней женщины при удалении множественных камней правой поч­ки: 38 мм в почечной лоханке, 21 мм в нижней чашечке и 16 мм в верхней чашечке, после слу­чайного прокола желчного пузыря пункционной иглой 18 G (1,35 мм), чрескожная нефролитотомия была продолжена и проведено консерватив­ное лечение перфорации желчного пузыря без осложнений. Пациентке был установлен назога- стральный зонд, сохранялся нефростомический катетер по типу катетера Foley 20 Ch, пациентка получала антибиотики в соответствии с посевом мочи и метронидазол. Она была выписана до­мой на 5 сутки после операции [1].

В другом случае у 39-летней женщины при выполнении чрескожной нефролитотомии камня правой почки диаметром 4 см после перфорации желчного пузыря пункционной иглой 18 G (1,35 мм) операция была прекращена, установлены пиеломочеточниковый стент и мочевой катетер Foley. Пациентку перевели в палату интенсивной терапии. Через 24 часа было проведено дрени­рование изолированного скопления желчного отделяемого в подпечёночном пространстве под ультразвуковым контролем, а затем через 48 ча­сов - чрескожная холецистостомия. Пациентку выписали с холецистостомой, которая была уда­лена через 17 дней амбулаторно. Камень почки был удалён через несколько месяцев после опе­рации с помощью интраренальной хирургии без осложнений [2].

Yadav S. et al. описали случай лечения 22-лет­ней женщины с камнем правой почки 3 см. При пункции почки иглой 18 G (1,35 мм) повреждён желчный пузырь, желчь аспирирована, продол­жено чрескожное эндоскопическое удаление камня почки. В послеоперационном периоде у пациентки наблюдалась лихорадка с нормаль­ным общим количеством лейкоцитов, она жало­валась на боль в правом подреберье. Ультразву­ковое исследование и компьюторная томография выявили свободную жидкость в брюшной полости и тазу. Через 24 часа под ультразвуковым контролем проведено дренирование изолиро­ванного скопления желчного отделяемого в подпечёночном пространстве, затем через 48 часов проведена ретроградная холангиопанреатография со стентированием общего желчного прото­ка. Стент холедоха удалили через 3 недели амбу­латорно без осложнений [3].

В остальных 8 случаях проведена холецистэк­томия, из них в 3 случаях открытая, в 5 - лапа­роскопическая. При этом только один случай повреждения желчного пузыря был выявлен интраоперационно и проведена немедленная хо­лецистэктомия (Turner K.J. et al.) [4]. В остальных случаях перфорация желчного пузыря не была распознана своевременно, пациентам проведе­на холецистэктомия с задержкой от 12 часов до 5 суток (> 100 часов). Saxby M.F. и Ficher M.B. et al. описали по одному случаю перфорации желчно­го пузыря, которые были диагностированы через 48 часов после процедуры, в обоих случая про­ведена лапароскопическая холецистэктомия [5, 6]. Patel S.R. et al. описали 2 случая перфорации желчного пузыря, которые были диагностирова­ны через 30 часов и на 5 сутки (> 100 часов) по­сле хирургического лечения камней почек. Этим пациентам также проведена лапароскопическая холецистэктомия [7]. Kontothanassis D. et al. пред­ставили 2 случая выполнения диагностической лапаротомии с холецистэктомией. В первом слу­чае операция произведена по поводу желчного перитонита после перкутанной нефролитотрип- сии через 48 часов, во втором - после травмы желчного пузыря при выполнении чрескожной нефростомии по поводу гидронефроза через 12 часов [8].

Единственный летальный случай описан в Индии, с причиной, обозначенной как септиче­ский шок с острым респираторным дистресс-син­дромом. После удаления 19-летнему пациенту камня правой почки (1,5 см) произошёл нерас­познанный прокол желчного пузыря. Камень правой почки был полностью удалён без литотрипсии с установлением нефростомы 26 Sh. В раннем послеоперационном периоде, в течение следующих 2 дней, состояние больного было удовлетворительное, кроме небольшого дис­комфорта в животе, суточное количество мочи до 2 литров без геморрагического окрашива­ния. Вечером второго операционного дня усили­лась боль в животе, отмечалось вздутие живота, уменьшился объём мочи, регистрировались гемодинамическая нестабильность (90\60 мм рт. ст.) и тахикардия. Рентген брюшной полости не выявил свободного газа и признаков кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование выявило свободную жидкость в брюшной поло­сти, был установлен дренаж в малый таз, получе­но около 1,5 литров золотисто-жёлтого желчного аспирата. На третьи сутки после первой опера­ции (через 56 часов) проведена диагностическая лапаротомия с холецистэктомией, ещё через 30 часов пациент погибает [9].

Таким образом тактика лечения по данным обзора литературы при подобном редком ос­ложнении не была однозначна, заключалась в остановке желчеистечения в брюшную полость путём, чаще всего, лапароскопической или открытой холецистэктомией, в единствен­ных случаях путём холецистостомии, установки внутреннего стента общего желчного протока и консервативного лечения. В большинстве слу­чаев в литературе упоминается о средней за­держке постановки диагноза в 48 часов. Чаще повреждение желчного пузыря происходило у худых пациентов со сниженным индексом мас­сы тела. В нашем клиническом случае пациент­ка имела ожирение 3 степени, но в сочетании с гипотоничным желчным пузырём, который на­ходился в непосредственной близости с истон­ченной паренхимой до 3 мм нижнего полюса правой почки.

Выводы

Прокол желчного пузыря может привести к желчному перитониту с необходимостью по­следующей холецистэктомии. При этом ранние клинические признаки перитонита отсутствуют. Чаще всего пациенты отмечают неспецифиче­ские симптомы: диспепсию, тошноту, умеренные боли в животе, что приводит к задержке диагно­стики желчного перитонита. Ни в одном из опи­санных случаев в литературе не отмечено воз­никновения острой почечной недостаточности на первые сутки послеоперационного периода.

В сложных случаях при выполнении пункции почки необходимо использовать комбинированный ультразвуковой и рентгенотелевизионным контроль для исключения повреждения желчного пузыря. Бо­лее медиальный правосторонний доступ к чашечно­лоханочной системе почки может увеличить риск перфорации желчного пузыря. При подозрении на травму желчного пузыря показана ранняя диагно­стическая лапароскопия или лапаротомия.