Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Патоморфологическая оценка простаты после радикальной простатэктомии

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-74-83

Полный текст:

Аннотация

В статье приведены сведения о зональном строении предстательной железы (ПЖ), схема вырезки макропрепарата после радикальной простатэктомии (РПЭ), частота встречаемости рака предстательной железы (РПЖ) по зонам. Приведён обзор классификации ВОЗ (2016) опухолей предстательной железы, отмечены внесённые изменения, описаны подходы к диагностике вариантов рака, оценка по Глисон, определение градации, клинические прогностические группы риска РПЖ, оценки первичной опухоли согласно международной классификации РПЖ по системе TNM (AjCC 8-е изд.), которая была дополнена и пересмотрена в 2017 году, определены прогностические факторы для ацинарной карциномы и роль иммуногистохимической диагностики в материале ПЖ. В заключении указаны основные значимые параметры, которые должны быть отражены в протоколе прижизненного патологоанатомического исследования по материалу РПЭ.

Для цитирования:


Лаптева Т.О. Патоморфологическая оценка простаты после радикальной простатэктомии. Вестник урологии. 2019;7(1):74-83. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-74-83

For citation:


Lapteva T.O. Prostate pathological evaluation after radical prostatectomy. Urology Herald. 2019;7(1):74-83. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-74-83

Введение

Одним из самых важных вопросов, сто­ящих перед урологами и патоморфо­логами, является определение про­гноза после радикальной простатэктомии (РПЭ). Наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос являются результаты патоморфоло­гического исследования препарата после РПЭ. Так, по данным Stamey с соавт. [1] рецидив рака предстательной железы (РПЖ) после РПЭ может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования.

Для того, чтобы правильно сориентировать и провести вырезку препарата «предстательная железа», нужно знать топографическую анато­мию и гистологическое строение органа.

Зональная анатомия предстательной железы

Предстательная железа (ПЖ) - это непарный железисто-мышечный орган, который окружа­ет простатическую часть мочеиспускательного канала и располагается между сфинктером мо­чевого пузыря и мочеполовой диафрагмой, по форме напоминающий каштан: длиной - 4-4,5 см, шириной 2,5-3 см, толщиной 1,2-2 см, объ­ёмом 20-25 см3. Со всех сторон ПЖ окружена со­единительнотканной капсулой, которая является продолжением прямокишечной перегородки.

МcNеаl предложил различать перифериче­скую, центральную и переходную зоны, а также передний сегмент и зону сфинктера мочевого пузыря. В широкой урологической практике поль­зуются упрощённой схемой зональности ПЖ, где выделяют центральную, периферическую, пере­ходную зоны и фибромускулярную строму:

  • периферическая зона занимает до 70% желе­зистой части простаты, её латеральной и задней части, протоки открываются в дистальном уре­тральном сегменте. Происходит из мочеполово­го синуса. Срединная борозда делит её на пра­вую и левую стороны;
  • центральная зона занимает до 20-25% же­лезистой части простаты, имеет конусовидную форму, включает все основание ПЖ, спускается от шейки мочевого пузыря к семенному бугор­ку, охватывая при этом семявыносящие протоки. Протоки центральной зоны открываются побли­зости от семенного бугорка;
  • переходная зона занимает до 5-10% желези­стой части ПЖ, располагается по бокам от про­статической части уретры на уровне семенного бугорка. Происходит из мочеполового синуса.

Так же различают периуретральные железы и переднюю фибромускулярную строму («капсу­ла») (рис. 1).

 

Рисунок 1. Соотношение доли позадилонной РПЭ к роботической РПЭ в США

Figure 1. Number's ratio of performed retropubic to robotic radical prostatectomy in the United States of America

 

Периферическая и центральная зоны имеют чёткие различия в строении стромы, протоков, что обусловлено различным эмбриогенезом и демонстрирует различия в их функциях. Пере­ходная зона мало отличима от периферической, а с возрастом и при патологии различия вообще стираются.

Рак предстательной железы развивается с раз­личной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней.

Периферическая зона предстательной желе­зы пальпируется через прямую кишку, она окру­жает центральную зону, в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Наиболее часто рак локализуется по задней и заднебоковой поверх­ностям ПЖ. Карциномы периферической зоны часто прорастают в перипростатические мягкие ткани по периневральным пространствам.

В центральной зоне возникают только 5 - 10% от всех РПЖ.

В переходной зоне самой частой патологией является доброкачественная гиперплазия пред­стательной железы (ДГПЖ), которая может при­водить к значительному увеличению этой зоны, иногда превышающему по объёму остальные участки ПЖ. РПЖ в переходной зоне развивает­ся реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%. В случае карцином переходной зоны экстра- простатическое распространение происходит по передней поверхности железы. Опухоли из пере­ходной зоны очень редко прорастают в перифе­рическую зону.

Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксималь­ным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимуще­ственно из мышечной ткани.

Простатическая «капсула» не является истин­ной капсулой, а представляет собой перифериче­ское уплотнение фибромускулярной стромы.

Правила вырезки препарата «предстательная железа» после РПЭ

Для оценки операционного материала после РПЭ необходима стандартная методика исследо­вания макропрепарата, которая заключается в правильной ориентировке препарата - опреде­ления правой и левой долей, передней и задней поверхности, базальной и апикальной части же­лезы. Для оценки краёв резекции и, возможных повреждений поверхности железы в ходе опера­ции, рекомендуется окрашивание специальны­ми чернилами поверхности макропрепарата ПЖ.

Препарат, фиксированный в 10% забуференном формалине в течение 24-36 часов, патолог разрезает по определенной схеме (рис. 2). Дан­ная схема вырезки операционного материала позволяет более точно определить локализацию и объём опухолевых очагов.

 

Рисунок 2. Схема вырезки предстательной железы [2]

Figure 2. Prostate preparation [2]

 

Макроскопически опухоль обычно представ­лена очагами неправильной формы диаметром около 5 мм, желтовато-белого цвета, плотной консистенции, что связано с диспластическими изменениями стромы. Некоторые опухоли вы­глядят как желтоватые зернистые участки, что отличает их от нормальной губчатой ткани пред­стательной железы. РПЖ имеет тенденцию к мультилокулярному расположению и очень ча­сто не выявляется макроскопически, что требует взятия большого количества материала для микроскопического исследования.

РПЭ - гистологическое исследование

Патогистологический диагноз строится с учё­том гистоархитектоники (структурно-тканевых) и цитологических признаков. Подавляющее большинство (до 95%) случаев РПЖ составляет обычная ацинарная аденокарцинома, и только небольшое количество представлено другими вариантами.

Гистологическая картина обычной ацинарной карциномы вариабельна. Наиболее частый вари­ант - мелкие ацинарные структуры с признаками ядерной атипии. В опухолевых ацинарных струк­турах отсутствует базальноклеточный слой, как правило, видны крупные чёткие ядрышки. Опу­холевые ацинарные структуры могут быть раз­ного размера, сливаться между собой, форми­ровать криброзные структуры, тяжи и солидные поля. Подсчитано, что из 12 гистопатологических признаков, используемых при оценке степени аденокарциномы ПЖ, несомненную предска­зательную ценность имеют 5 признаков: архи­тектоника расположения ацинусов, размеры клеточных ядер, форма ядра, наличие ядрышек, наличие фигур митоза.

Обычно для установления диагноза РПЖ бы­вает достаточно светооптического микроскопи­ческого исследования, прежде всего с определе­нием гистологического варианта опухоли ПЖ.

В 2016 году вышла в свет обновлённая клас­сификация опухолей выделительной и мужской половой системы предстательной железы (WHO Classification of Tumors: Pathology and Genetics). В разделе новообразований предстательной же­лезы наибольшие изменения коснулись группы эпителиальных опухолей. В классификации Все­мирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) нашли отражение многие положения, принятые на консенсусе ISUP 2014 года. [3].

Согласно классификации ВОЗ (2016) вариан­ты обычной аденокарциномы включают атро­фический, псевдогиперпластический, микрокистозный, пенистоклеточный, муцинозный (коллоидный), перстневидно-клеточный, плеоморфный гигантоклеточный, саркоматоидный. Неацинарный РПЖ составляет 5 - 10% случаев первичного РПЖ. В классификации ВОЗ (2016) выделены внутрипротоковая карцинома, про­токовая карцинома, уротелиальная карцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, ба­зальноклеточный рак, нейроэндокринные опухо­ли. В таблице 1 приведена актуальная гистологи­ческая классификация опухолей предстательной железы (табл.1) [4].

 

Таблица 1. Классификация опухолей предстательной железы, ВОЗ (2016)

Table 1. Prostate tumors' classification by WHO (2016)

Нозологическая форма/Nosological form

ICD-O код

Эпителиальные опухоли,/Epithelial tumors

 

Железистые опухоли/Glandular tumors

 

Ацинарная аденокарцинома/Acinar adenocarcinoma

8140/3

Атрофическая/Atrophic

 

Псевдогиперпластическа/Pseudo-hyperplastic

 

Микрокистозная/Microcystic

 

Из пенистых клеток/From foam gland

 

Муцинозная (коллоидная)/Mucinous (colloid)

8480/3

Перстневидно-клеточного типа/Signet ring-like cell

8490/3

Плеоморфная гигантоклеточная/Pleomorphic giant cell

 

Саркоматоидная/Sarcomatoid

8572/3

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

 

Prostatic intraepithelial neoplasia

 

Высокой степени/High-grade

8148/2

Внутрипротоковая карцинома/intraductal carcinoma

8500/2

Протоковая аденокарцинома/Ductal adenocarcinoma

8500/3

Крибриформная/Cribriform

8201/3

Папиллярная/Papillary

8260/3

Солидная/Solid

8230/3

Уротелиальный рак/Urothelial cancer

8120/3

Плоскоклеточные опухоли/Squamous tumors

 

Аденоплоскоклеточный рак/Adenocellular cancer

8560/3

Плоскоклеточный рак/Squamous cell carcinoma

8070/3

Базально-клеточный рак/Basal cell carcinoma

8147/3

Нейроэндокринные опухоли/Neuroendocrine tumors

 

Аденокарицнома с нейроэндокринной дифференцировкой

8574/3

Adenocaricinoma with neuroendocrine differentiation

 

Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль

8240/3

Highly differentiated neuroendocrine tumor

 

Мелкоклеточный нейроэндокринный рак

8041/3

Small cell neuroendocrine cancer

 

Крупноклеточный нейроэндокринный рак

8013/3

Giant cell neuroendocrine cancer

 

Мезенхимальные опухоли/Mesenchymal tumors

 

Стромальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности

8935/1

Stromal tumor with uncertain potential for malignancy.

 

Стромальная саркома/Stromal sarcoma

8935/3

Лейомиосаркома/Leiomyosarcoma

8890/3

Рабдомиосаркома/Rhabdomyosarcoma

8900/3

Лейомиома/Leiomyoma

8890/0

Ангиосаркома/Angiosarcoma

9120/3

Синовиальная саркома/Synovial sarcoma

9040/3

Воспалительная миофибробластическая опухоль

8825/1

Inflammatory myofibroblastic tumor

 

Остеосаркома/Osteosarcoma

9180/3

Недифференцированная плеоморфная саркома

8802/3

Undifferentiated pleomorphic sarcoma

 

Солитарная фиброзная опухоль/Solitary fibroid

8815/1

Злокачественная солитарная фиброзная опухоль

8815/3

Malignant solitary fibrous tumor

 

Гемангиома/Hemangioma

9120/0

Зернистоклеточная опухоль/Granular cell tumor

9580/0

Гематолимфоидные опухоли/Hematolymphoid tumors

 

Опухоли неясного происхождения/Tumors of unclear origin

 

Цистаденома/Cystadenoma

8440/0

Нефробластома/Nephroblastoma

8960/3

Рабдоидная опухоль/Rhabdoid tumor

8963/3

Герминогенные опухоли/Germ cell tumors

 

Светлоклеточная карцинома/Clear cell carcinoma

8310/3

Меланома/Melanoma

8720/3

Параганглиома/Paraganglioma

8693/1

Нейробластома/Neuroblastoma

9500/3

Метастатические опухоли/Metastatic tumors

 

Опухоли семенных пузырьков,/Tumors of seminal vesicles

 

В новой классификации пересмотрены под­ходы к определению степени дифференцировки и оценке индекса Глисона.

По степени дифференцировки опухоли мож­но судить о месте возникновения аденокарцино­мы. Так, аденокарцинома, возникающая в пере­ходной зоне ПЖ, обычно имеет низкую степень и клинически отличается меньшей агрессивно­стью, чем часто встречающаяся аденокарцинома периферической зоны ПЖ.

Степень дифференцировки опухоли является одним из самых надёжных и полезных признаков определения стадии РПЖ. Определение степени имеет прогностическую ценность, в частности, в отношении признаков распространения РПЖ за пределы ПЖ, инвазии семенных пузырьков, ме­тастазов в лимфатические узлы или в кости.

Фактически все временные показатели насту­пления рецидивов и выживаемости напрямую коррелируют со степенью, включая показатели выживаемости, продолжительность жизни без метастазов.

Для оценки степени гистологической диффе­ренцировки опухолевой ткани ПЖ используют систему Глисона (D.F. Gleason).

Подсчёт по степени Gleason является прогно­стически наиболее точным относительно време­ни наступления рецидива после РПЭ.

Система градации по D.F. Gleason

В 1965 году Дональд Ф. Глисон предложил си­стему градирования РПЖ, основанную на гисто­логических критериях опухоли. Новым аспектом этой системы было определение степени диффе­ренцировки рака не по наиболее злокачествен­ному компоненту, а по сумме баллов распро­странённых структурных характеристик опухоли. В 1974 году система была несколько модифици­рована. В 1993 году система градирования по Глисону была рекомендована конференцией ВОЗ и до сих пор остаётся одной из наиболее важных параметров для определения прогноза РПЖ. Си­стема подвергалась минимальным изменениям, нашедшим отражение в 3 корректировках, при­нятых Международным Обществом Уропатоло- гов в 2005, 2010 и 2014 годах (рис. 3).

 

Рисунок 3. Схемы модификаций шкалы Глисона: А - оригинальная система Глисона; В - схема градации с корректировкой в 2005 г. (ISUP); С - схема градации с корректировкой в 2010 г. (ISUP), утверждённая в 2012 г.

Figure 3. Modifications of the Gleason scale: A - the original Gleason system; B - gradation scheme adjusted in 2005 (ISUP); C - gradation scheme adjusted in 2010 (ISUP), approved in 2012

 

 

Рисунок 4. Схематическая классификация рака предстательной железы по системе TNM (2010)

Figure 4. Schematic representation of prostate cancer classification by TNM system (2010)

 

Система градации по Глисону разработана для наиболее часто встречаемого морфологиче­ского варианта злокачественных опухолей пред­стательной железы - ацинарной аденокарци­номы. Для других морфологических вариантов опухолей простаты система применима ограни­ченно, или не применима вообще. Система осно­вана на степени железистой дифференцировки, ядерная атипия во внимание не принимается [5].

Система градации по Глисону определяет пять степеней с уменьшающейся дифференцировкой: от максимально приближенной к стро­ению нормальной железы простаты до недиф­ференцируемых структур. В различных отделах опухоли степень дифференцировки железистых структур может быть различной. Сумма Глисон складывается из градаций 2-х преобладающих структурных компонентов [4]. Каждая степень дифференцировки, из пяти возможных, описы­вается цифрой от 1 до 5.

Правила составления суммы Глисон:

  • по операционному материалу - самый рас­пространённый компонент опухоли + второй по распространённости (занимающий более 5% объёма опухоли);
  • по биопсийному материалу - самый рас­пространённый компонент + самый злокаче­ственный компонент без учёта его % доли.

При этом не следует указывать в биопсии сум­му Глисона менее 6 баллов [1], так как отмечена низкая воспроизводимость результатов при по­следующем исследовании материала РПЭ, в виде повышения индекса Глисона. В отличие от пре­дыдущего издания классификации ВОЗ (2004), описание градации по Глисону начинается со структур, соответствующих 3 баллам. Например, сумма Глисон 6 (3+3), 7 (3+4) или 7 (4+3), 8 (4+4), 8 (3+5) и т. д. На практике значения Глисона 1 и 2 балла используются лишь в исключительных слу­чаях. Опухоль с суммой Глисона 3-4 определена как «встречающаяся иногда при трансуретраль­ной резекции и при мультифокальных опухолях в материале радикальной простатэктомии» [6].

При оценке аденокарциномы в материале РПЭ градируется по системе Глисон больший опухолевый узел, а мелкие фокусы высокодиф­ференцированного рака не подлежат оценке. Ис­ключением является случай, когда в мелком фо­кусе определяется низкодифференцированный рак [6].

Неацинарный РПЖ в материале РПЭ состав­ляет 5 - 10% случаев первичного РПЖ. Впервые в классификации ВОЗ (2016) выделена:

  1. внутрипротоковая карцинома, напомина­ющая высокую PIN (крибриформный вариант); она выявляется в 17% РПЭ и ассоциированна с низкодифференцированной ацинарной адено­карциномой, наличие очагов внутрипротоковой карциномы в материале биопсии является не­благоприятным прогностическим признаком [6]; при оценке индекса Глисон очаги внутрипротоко­вой карциномы не учитываются.
  2. дуктальная (протоковая) карцинома с вари­антами крибриформным, папиллярным и солид­ным, встречается редко в 0,2 - 0,4% наблюдений, расположена центрально вокруг простатической уретры, а в сочетании с ацинарной аденокарци­номой располагается в периферической зоне - в 3,2%, при оценке Глисон соответствует 4-5 бал­лам (сумма Глисон 8-9 баллов), часто встречают­ся комедонекрозы (5 баллов, сумма Глисон 10 баллов) [5].
  3. уротелиальный рак встречается в 0,7­2,8% всех опухолей ПЖ, происходит из уротелия, выстилающего простатическую уретру и проксимальную часть простатических протоков. Вторичный уротелиальный рак наблюдается у па­циентов с инвазивным раком мочевого пузыря, при котором в 45% случаев в процесс вовлекают­ся простатические железы. Уротелиальный рак не градируется по системе Глисона.
  4. высокодифференцированные нейроэндо­кринные первичные опухоли ПЖ встречаются редко, требуют иммуногистохимческого под­тверждения; чаще определяется обычная ацинарная аденокарцинома с фокальной нейроэн­докринной дифференцировкой (пока с неясным прогностическим значением) [2].
  5. мелкоклеточные нейроэндокринные раки ПЖ аналогичны мелкоклеточным опухолям лег­кого, обычно сочетаются с ацинарной аденокар­циномой, нейроэндокринный компонент по Глисону не учитывается.
  6. плоскоклеточные опухоли очень редкие, встречаются после проведенного гормонально­го и лучевого лечения, имеют очень агрессивное течение.

Новая градирующая система аденокарциномы предстательной железы

Наряду с определением нозологического типа РПЖ и степени дифференцировки в клас­сификации ВОЗ (2016) предусмотрены морфо­логические прогностические группы, принятые на согласительной конференции Международ­ного общества уропатологов (ISUP), 2014 года [7] предусмотрено 5 прогностических градирующих групп (grading group), соответствующих опреде­ленной сумме по шкале Глисона (табл. 2). ISUP рекомендует указывать прогностическую группу в гистологическом заключении после суммы бал­лов по Глисону, например, «7 баллов по Глисону (3+4), группа 2 (G2) или 7 баллов по Глисону (4+3), группа 3 (G3)».

 

Таблица 2. Определение прогностической группы ацинарной аденокарицномы

Table 2. The definition of the Acinar Adenocarcinoma prognostic group

При этом в классификации сохранены про­гностические группы ацинарной аденокарцино­мы, рассчитывающиеся на основании показате­лей TNM, уровня ПСА и индекса Глисон (табл. 3).

 

Таблица 3. Клинические прогностические группы риска рака предстательной железы

Table 3. Clinical prognostics risk groups for prostate cancer

Прогностическая группа

Prognostic group

Категория Т

Category T

Категория N

Category N

Категория М

Category M

Уровень ПСА, нг/мл

PSA level, ng / ml

Сумма Глисон, баллы

Gleason Score, points

Группа I

Group I

Т1а-Т2а

N0

M0

<10

≤6

Группа IIa

Т1а-с

N0

M0

<20

≤7

Group IIa

Т1а-Т2а

N0

M0

≥10, <20

≤6

 

Т2а

N0

M0

<20

≤7

 

T2b

N0

M0

<20

≤7

Группа IIb

Т2с

N0

М0

Любой/Any

Любая/Any

Group IIb

Т1-2

N0

М0

≥20

Любая/Any

 

Т1-2

N0

М0

Любой/Any

≥8

Группа III

Group III

Т3а-b

N0

М0

Любой/Any

Любая/Any

Группа IV

T4

N0

М0

Любой/Any

Любая/Any

Group IV

Любая/Any

N1

M0

Любой/Any

Любая/Any

 

Любая/Any

Любая/Any

M1

Любой/Any

Любая/Any

Классификация РПЖ по системе TNM (AjCC 8-е изд.)

Схема оценки первичной опухоли, согласно международной классификации РПЖ по системе TNM (AjCC 8-е изд.), которая была дополнена и пересмотрена в 2017 году:

  • сТ0 (рТ0) - нет признаков первичной опухоли.
  • сТ1 - клинически не определяемая (не паль­пируемая и не визуализируемая) опухоль:
  • сT1a - случайная гистологическая находка: опухоль обнаружена в в ≤5 % образцов удаленной ткани (материала после ТУРП),
  • сT1b - случайная гистологическая находка: опухоль обнаружена в >5 % образцов удаленной ткани (после ТУРП),
  • сТ1с - опухоль обнаружена при игольной биопсии простаты, не пальпируемая опухоль.

сT2 (рТ2) - опухоль пальпируется и ограниче­на предстательной железой:

  • сТ2а (рТ2) - опухоль занимает менее поло­вины одной доли простаты,
  • сТ2b (рТ2) - опухоль занимает более поло­вины одной доли простаты,
  • сТ2с (рТ2) - опухоль локализуется в обеих долях, но без выхода за капсулу железы.

сТ3 (рТ3) - опухоль распространяется за кап­сулу ПЖ, но без инвазии окружающих структур малого таза (не фиксирована при пальпации):

  • сТ3a (рТ3а) - распространение опухоли в парапростатическую клетчатку,
  •  сT3b (рТ3Ь) - определяется инвазия одного или обоих семенных пузырьков,

сТ4 (рТ4) - опухоль распространяется на структуры малого таза, кроме семенных пузырь­ков: стенку мочевого пузыря, наружный сфин­ктер уретры, прямую кишку, мышцы/стенки таза.

Классификация РПЖ TNM (AjCC 8-е изд.) не претерпела существенных изменений по отно­шению к классификации РПЖ TNM (AjCC 7-е изд.). Изменения коснулись патоморфологической ста­дии (р TNM): осталась только категория рТ0, ка­тегория рТ1 - не указывается, а в категории пер­вичной опухоли рТ2, упразднены подкатегории рТ2а, рТ2b, рТ2с, они объединены в одну - рТ2.

Прогностические факторы при РПЭ

Ценным прогностическим фактором явля­ется наличие экстрапростатической инвазии с определением характера инвазии: фокальная или протяжённая. Опухолевые структуры могут определяться в парапростатической жировой клетчатке, вокруг структур сосудисто-нервного пучка, при выходе опухоли за пределы контура нормальной ткани простаты. Инвазия в семен­ные пузырьки диагностируется только в случае наличия опухолевого роста в мышечном слое свободной части семенных пузырьков и является плохим прогностическим признаком. Инвазия в интрапростатическую часть семенных пузырьков не является истинной инвазией и имеет лучший прогноз [6].

Оценка статуса краёв резекции является обя­зательным критерием в оценке материала РПЭ. Положительным хирургическим краем резекции считается непосредственное наличие структур опухоли в маркированной красителем линии. В этом случае необходимо указать локализацию и протяжённость в мм положительного края, если позитивный край локализуется не в области верхушки и основания, указывается интра- или экстрапростаитческий край. Это информация необходима для планирования тактики послеоперационного лечения [8].

Периневральная инвазия в ткани простаты после РПЭ не является значимым прогностиче­ским фактором для ацинарной карциномы, не­смотря на это рекомендуется указывать наличие периневральной инвазии в протоколе гистоло­гического заключения. Периневральная инвазия в большинстве случаев обнаруживается вблизи капсулы железы, т. к. там располагается основная масса нервных стволиков. Наличие периневраль­ной инвазии в 50% случаев сопровождается кап­сулярной пенетрацией через инвазию и распространением по периневральному пространству. Риск прогрессирования после РПЭ у пациентов с наличием периневральной инвазии выше в 2 раза, чем у больных без неё [6].

Лимфоваскулярная инвазия — это стойкий прогностический фактор. Наличие лимфоваску­лярная инвазии не влияет на стадию РПЖ, её ре­комендовано подтверждать иммуногистохимическим методом.

При морфологической оценке ПЖ по матери­алу РПЭ после проведённой дооперационной те­рапии в гистологическом заключении отражают­ся изменения опухоли, объём опухолевой ткани, при возможности отображается сумма Глисона (она может повышаться). При выраженных изме­нениях после терапевтического и/или лучевого воздействия сумма Глисон не определяется [8].

Иммуногистохимическая диагностика РПЖ

Раздел иммуногистохимической диагностики в материале ПЖ имеет достаточно ограниченный набор антител и включает в себя [6][8]:

  • дифференциальную диагностику с про­цессами, мимикрирующими мелкоацинарную АК, такими как постатрофическая гиперплазия, атипическая аденоматозная гиперплазия (ААГ), PIN, фокусы атипических желез, подозритель­ные на опухолевые, и предполагает использова­ние антител к базальным клетками CK 34RE12, p63, CK 5/6, AMACR (р504Б). При наличии очагов мелкоацинарной аденокарциномы базальные клетки в ацинарных структурах отсутствуют и соответственно экспрессия с маркерами базаль­ных клеток (CK 34RE12, CK 5/6, p63) - негатив­ная, но положительная реакция с онкомаркером AMACR (р504Б). В случае доброкачественно­го процесса (постатрофическая гиперплазия, частичная атрофия желез) и предопухолевых процессов (атипическая аденоматозная гипер­плазия (AAQ, PIN) при ИГХ реакциях отмечает­ся позитивная экспрессия в базальных клетках, подозрительных ацинусов (цитоплазматическая и ядерная реакция) указанных маркеров (CK 34RE12, CK 5/6, p63) и негативная экспрессия к AMACR (р504Б);
  • обязательное иммуногистохимическое подтверждение минимальной аденокарци­номы, при наличии в биопсийном материале мелкого фокуса, занимающего менее 5% объ­ема биоптата, протяженностью менее 1 мм, с применением антител CK 34RE12, p63, AMACR (р504Б);
  • дифференциальную диагностику первич­ного уротелиального рака и уротелиального рака, происходящего из мочевого пузыря (CK7, CK20, p63, CKHW, PSMA);
  • дифференциальную диагностику мелко­клеточного рака и низкодифференцированной АК с суммой Глисона (9-10) с лимфомой и мета- стическим мелкоклеточным раком другой лока­лизации (Chromogranin A, Synaptophysin, CD56, TTF-1, PSA, p501s).

Применение иммуногистохимической диа­гностики ацинарной аденокарциномы при ис­следовании материала РПЭ имеет ограниченное значение, т. к. первичная диагностика опухоли была проведена в материале пункционной би­опсии. Диагностическую значимость ИГХ иссле­дование в материалах РПЭ имеет в случае:

  • подозрения на наличие нейроэндокринно­го компонента в аденокарциноме (Chromogranin A, Synaptophysin);
  • для определения лимфоваскулярной экстрапростатической инвазии (pan CK, CK 7, CD34);
  • с целью оценки гормонального статуса в опухоли после проведённого гормонального лечения (Androgen Receptor).

Заключение

С учётом важности оценки значимых параме­тров в гистологическом заключении по материалу РПЭ должны быть отображены: гистологический вариант опухоли, степень дифференцировки, сумма Глисона, прогностическая группа, распро­странённость опухоли по зонам (перифериче­ская, центральная, переходная, апекс) и долям, объем (%) поражения опухолью, степень рас­пространённости: врастает/прорастает псевдо­капсулу железы, инвазия в семенные пузырьки, в простатический отдел уретры, в шейку мочевого пузыря, наличие периваскулярной, лимфоваску­лярной инвазии, интра-, экстрапериневральной инвазии, состояние краёв резекции, оценка лим­фатических узлов на наличие метастазов опухо­ли, стадия (рTNM), МКБ-О код (ICD-О code). Про­водится оценка лечебного патоморфоза опухоли в случаях предоперационного лечения.

Список литературы

1. Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, Sigal BM, Johnstone IM. Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens. J Urol. 2000;163(4):1155-1160. PMID: 10737486

2. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Сидоренков А.В., При-лепская Е.А., Ковылина М.В. Ранняя диагностика рака предстательной железы. Методические рекомендации №19. М.: ИД «АБВ-пресс»; 2015:8-9.

3. Berney DM, Beltran L, Fisher G, North BV, Greenberg D, M0ller H, Soosay G, Scardino P, Cuzick J. Validation of a contemporary prostate cancer grading system using prostate cancer death as outcome. Br J Cancer. 2016;114(10):1078-1083. DOI: 10.1038/bjc.2016.86

4. Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, Reuter VE, eds. WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. vol. 8. 4th ed. WHO Press; 2016. ISBN-13 (Print Book) 978-92-832-2437-2.

5. Франк Г.А., Андреева Ю.Ю., Москвина Л.В., Ефремов Г.Д., Самойлова С.И. Новая классификация ВОЗ опухолей предстательной железы. Архив патологии. 2016;78(4):32-42. DOI: 10.17116/patol201678432-42

6. Горбань Н.А., Кудайбергенова А.Г. Трепанобиопсия предстательной железы: взгляд морфолога. М.: ИД «АБВ-пресс»; 2017:101-117.

7. Adam M, Hannah A, Budaus L, Steuber T, Salomon G, Michl U, Haese A, Fisch M, Wittmer C, Steurer S, Minner S, Heinzer H, Huland H, Graefen M, Sauter G, Schlomm T, Isbarn H. A tertiary Gleason pattern in the prostatectomy specimen and its association with adverse outcome after radical prostatectomy. J Urol. 2014;192(1):97-101. DOI: 10.1016/j.juro.2014.01.029

8. Опухоли мочевыделительной системы и мужских половых органов. Морфологическая диагностика и генетика: Руководство для врачей. Под ред. Андреевой Ю.Ю., Франка Г.А. М.: Практическая Медицина; 2012:110-167.


Об авторе

Т. О. Лаптева
ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» M3 РФ
Россия

Лаптева Татьяна Олеговна - врач-патологоанатом высшей категории, патологоанатомическое отделение.

Ростов-на-Дону, тел.: +7 (988) 533-46-45



Для цитирования:


Лаптева Т.О. Патоморфологическая оценка простаты после радикальной простатэктомии. Вестник урологии. 2019;7(1):74-83. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-74-83

For citation:


Lapteva T.O. Prostate pathological evaluation after radical prostatectomy. Urology Herald. 2019;7(1):74-83. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-74-83

Просмотров: 410


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)