Лаптева Татьяна Олеговна - врач-патологоанатом высшей категории, патологоанатомическое отделение.
Ростов-на-Дону, тел.: +7 (988) 533-46-45
В статье приведены сведения о зональном строении предстательной железы (ПЖ), схема вырезки макропрепарата после радикальной простатэктомии (РПЭ), частота встречаемости рака предстательной железы (РПЖ) по зонам. Приведён обзор классификации ВОЗ (2016) опухолей предстательной железы, отмечены внесённые изменения, описаны подходы к диагностике вариантов рака, оценка по Глисон, определение градации, клинические прогностические группы риска РПЖ, оценки первичной опухоли согласно международной классификации РПЖ по системе TNM (AjCC 8-е изд.), которая была дополнена и пересмотрена в 2017 году, определены прогностические факторы для ацинарной карциномы и роль иммуногистохимической диагностики в материале ПЖ. В заключении указаны основные значимые параметры, которые должны быть отражены в протоколе прижизненного патологоанатомического исследования по материалу РПЭ.
The article presents information about the prostate's zonal structure, prostate preparation after radical prostatectomy, cancer incidence in different prostate areas. This provides an overview of the WHO classification (2016) of prostate tumors, the changes are noted, approaches to the diagnosis of cancer variants, Gleason score assessment, gradation determination, clinical prognostic risk groups for prostate cancer, primary tumor assessment according to the international classification of prostate cancer according to the TNM system (AjCC 8th ed.), which was supplemented and revised in 2017. Prognostic factors for acinar carcinoma and the role of immunohistochemical diagnosis in the morphological material were determined. In conclusion, the main significant parameters are indicated, which should be reflected in the Protocol of in vivo pathoanatomical study of the prostate samples after radical prostatectomy.
Одним из самых важных вопросов, стоящих перед урологами и патоморфологами, является определение прогноза после радикальной простатэктомии (РПЭ). Наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос являются результаты патоморфологического исследования препарата после РПЭ. Так, по данным Stamey с соавт. [
Для того, чтобы правильно сориентировать и провести вырезку препарата «предстательная железа», нужно знать топографическую анатомию и гистологическое строение органа.
Предстательная железа (ПЖ) - это непарный железисто-мышечный орган, который окружает простатическую часть мочеиспускательного канала и располагается между сфинктером мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмой, по форме напоминающий каштан: длиной - 4-4,5 см, шириной 2,5-3 см, толщиной 1,2-2 см, объёмом 20-25 см3. Со всех сторон ПЖ окружена соединительнотканной капсулой, которая является продолжением прямокишечной перегородки.
МcNеаl предложил различать периферическую, центральную и переходную зоны, а также передний сегмент и зону сфинктера мочевого пузыря. В широкой урологической практике пользуются упрощённой схемой зональности ПЖ, где выделяют центральную, периферическую, переходную зоны и фибромускулярную строму:
Так же различают периуретральные железы и переднюю фибромускулярную строму («капсула») (рис. 1).
Рисунок 1. Соотношение доли позадилонной РПЭ к роботической РПЭ в США
Figure 1. Number's ratio of performed retropubic to robotic radical prostatectomy in the United States of America
Периферическая и центральная зоны имеют чёткие различия в строении стромы, протоков, что обусловлено различным эмбриогенезом и демонстрирует различия в их функциях. Переходная зона мало отличима от периферической, а с возрастом и при патологии различия вообще стираются.
Рак предстательной железы развивается с различной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней.
Периферическая зона предстательной железы пальпируется через прямую кишку, она окружает центральную зону, в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Наиболее часто рак локализуется по задней и заднебоковой поверхностям ПЖ. Карциномы периферической зоны часто прорастают в перипростатические мягкие ткани по периневральным пространствам.
В центральной зоне возникают только 5 - 10% от всех РПЖ.
В переходной зоне самой частой патологией является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая может приводить к значительному увеличению этой зоны, иногда превышающему по объёму остальные участки ПЖ. РПЖ в переходной зоне развивается реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%. В случае карцином переходной зоны экстра- простатическое распространение происходит по передней поверхности железы. Опухоли из переходной зоны очень редко прорастают в периферическую зону.
Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксимальным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимущественно из мышечной ткани.
Простатическая «капсула» не является истинной капсулой, а представляет собой периферическое уплотнение фибромускулярной стромы.
Для оценки операционного материала после РПЭ необходима стандартная методика исследования макропрепарата, которая заключается в правильной ориентировке препарата - определения правой и левой долей, передней и задней поверхности, базальной и апикальной части железы. Для оценки краёв резекции и, возможных повреждений поверхности железы в ходе операции, рекомендуется окрашивание специальными чернилами поверхности макропрепарата ПЖ.
Препарат, фиксированный в 10% забуференном формалине в течение 24-36 часов, патолог разрезает по определенной схеме (рис. 2). Данная схема вырезки операционного материала позволяет более точно определить локализацию и объём опухолевых очагов.
Рисунок 2. Схема вырезки предстательной железы [2]
Figure 2. Prostate preparation [2]
Макроскопически опухоль обычно представлена очагами неправильной формы диаметром около 5 мм, желтовато-белого цвета, плотной консистенции, что связано с диспластическими изменениями стромы. Некоторые опухоли выглядят как желтоватые зернистые участки, что отличает их от нормальной губчатой ткани предстательной железы. РПЖ имеет тенденцию к мультилокулярному расположению и очень часто не выявляется макроскопически, что требует взятия большого количества материала для микроскопического исследования.
РПЭ - гистологическое исследование
Патогистологический диагноз строится с учётом гистоархитектоники (структурно-тканевых) и цитологических признаков. Подавляющее большинство (до 95%) случаев РПЖ составляет обычная ацинарная аденокарцинома, и только небольшое количество представлено другими вариантами.
Гистологическая картина обычной ацинарной карциномы вариабельна. Наиболее частый вариант - мелкие ацинарные структуры с признаками ядерной атипии. В опухолевых ацинарных структурах отсутствует базальноклеточный слой, как правило, видны крупные чёткие ядрышки. Опухолевые ацинарные структуры могут быть разного размера, сливаться между собой, формировать криброзные структуры, тяжи и солидные поля. Подсчитано, что из 12 гистопатологических признаков, используемых при оценке степени аденокарциномы ПЖ, несомненную предсказательную ценность имеют 5 признаков: архитектоника расположения ацинусов, размеры клеточных ядер, форма ядра, наличие ядрышек, наличие фигур митоза.
Обычно для установления диагноза РПЖ бывает достаточно светооптического микроскопического исследования, прежде всего с определением гистологического варианта опухоли ПЖ.
В 2016 году вышла в свет обновлённая классификация опухолей выделительной и мужской половой системы предстательной железы (WHO Classification of Tumors: Pathology and Genetics). В разделе новообразований предстательной железы наибольшие изменения коснулись группы эпителиальных опухолей. В классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) нашли отражение многие положения, принятые на консенсусе ISUP 2014 года. [
Согласно классификации ВОЗ (2016) варианты обычной аденокарциномы включают атрофический, псевдогиперпластический, микрокистозный, пенистоклеточный, муцинозный (коллоидный), перстневидно-клеточный, плеоморфный гигантоклеточный, саркоматоидный. Неацинарный РПЖ составляет 5 - 10% случаев первичного РПЖ. В классификации ВОЗ (2016) выделены внутрипротоковая карцинома, протоковая карцинома, уротелиальная карцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, базальноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли. В таблице 1 приведена актуальная гистологическая классификация опухолей предстательной железы (табл.1) [
Таблица 1. Классификация опухолей предстательной железы, ВОЗ (2016)
Table 1. Prostate tumors' classification by WHO (2016)
Нозологическая форма/Nosological form | ICD-O код |
---|---|
Эпителиальные опухоли,/Epithelial tumors | |
Железистые опухоли/Glandular tumors | |
Ацинарная аденокарцинома/Acinar adenocarcinoma | 8140/3 |
Атрофическая/Atrophic | |
Псевдогиперпластическа/Pseudo-hyperplastic | |
Микрокистозная/Microcystic | |
Из пенистых клеток/From foam gland | |
Муцинозная (коллоидная)/Mucinous (colloid) | 8480/3 |
Перстневидно-клеточного типа/Signet ring-like cell | 8490/3 |
Плеоморфная гигантоклеточная/Pleomorphic giant cell | |
Саркоматоидная/Sarcomatoid | 8572/3 |
Простатическая интраэпителиальная неоплазия | |
Prostatic intraepithelial neoplasia | |
Высокой степени/High-grade | 8148/2 |
Внутрипротоковая карцинома/intraductal carcinoma | 8500/2 |
Протоковая аденокарцинома/Ductal adenocarcinoma | 8500/3 |
Крибриформная/Cribriform | 8201/3 |
Папиллярная/Papillary | 8260/3 |
Солидная/Solid | 8230/3 |
Уротелиальный рак/Urothelial cancer | 8120/3 |
Плоскоклеточные опухоли/Squamous tumors | |
Аденоплоскоклеточный рак/Adenocellular cancer | 8560/3 |
Плоскоклеточный рак/Squamous cell carcinoma | 8070/3 |
Базально-клеточный рак/Basal cell carcinoma | 8147/3 |
Нейроэндокринные опухоли/Neuroendocrine tumors | |
Аденокарицнома с нейроэндокринной дифференцировкой | 8574/3 |
Adenocaricinoma with neuroendocrine differentiation | |
Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль | 8240/3 |
Highly differentiated neuroendocrine tumor | |
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак | 8041/3 |
Small cell neuroendocrine cancer | |
Крупноклеточный нейроэндокринный рак | 8013/3 |
Giant cell neuroendocrine cancer | |
Мезенхимальные опухоли/Mesenchymal tumors | |
Стромальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности | 8935/1 |
Stromal tumor with uncertain potential for malignancy. | |
Стромальная саркома/Stromal sarcoma | 8935/3 |
Лейомиосаркома/Leiomyosarcoma | 8890/3 |
Рабдомиосаркома/Rhabdomyosarcoma | 8900/3 |
Лейомиома/Leiomyoma | 8890/0 |
Ангиосаркома/Angiosarcoma | 9120/3 |
Синовиальная саркома/Synovial sarcoma | 9040/3 |
Воспалительная миофибробластическая опухоль | 8825/1 |
Inflammatory myofibroblastic tumor | |
Остеосаркома/Osteosarcoma | 9180/3 |
Недифференцированная плеоморфная саркома | 8802/3 |
Undifferentiated pleomorphic sarcoma | |
Солитарная фиброзная опухоль/Solitary fibroid | 8815/1 |
Злокачественная солитарная фиброзная опухоль | 8815/3 |
Malignant solitary fibrous tumor | |
Гемангиома/Hemangioma | 9120/0 |
Зернистоклеточная опухоль/Granular cell tumor | 9580/0 |
Гематолимфоидные опухоли/Hematolymphoid tumors | |
Опухоли неясного происхождения/Tumors of unclear origin | |
Цистаденома/Cystadenoma | 8440/0 |
Нефробластома/Nephroblastoma | 8960/3 |
Рабдоидная опухоль/Rhabdoid tumor | 8963/3 |
Герминогенные опухоли/Germ cell tumors | |
Светлоклеточная карцинома/Clear cell carcinoma | 8310/3 |
Меланома/Melanoma | 8720/3 |
Параганглиома/Paraganglioma | 8693/1 |
Нейробластома/Neuroblastoma | 9500/3 |
Метастатические опухоли/Metastatic tumors | |
Опухоли семенных пузырьков,/Tumors of seminal vesicles |
В новой классификации пересмотрены подходы к определению степени дифференцировки и оценке индекса Глисона.
По степени дифференцировки опухоли можно судить о месте возникновения аденокарциномы. Так, аденокарцинома, возникающая в переходной зоне ПЖ, обычно имеет низкую степень и клинически отличается меньшей агрессивностью, чем часто встречающаяся аденокарцинома периферической зоны ПЖ.
Степень дифференцировки опухоли является одним из самых надёжных и полезных признаков определения стадии РПЖ. Определение степени имеет прогностическую ценность, в частности, в отношении признаков распространения РПЖ за пределы ПЖ, инвазии семенных пузырьков, метастазов в лимфатические узлы или в кости.
Фактически все временные показатели наступления рецидивов и выживаемости напрямую коррелируют со степенью, включая показатели выживаемости, продолжительность жизни без метастазов.
Для оценки степени гистологической дифференцировки опухолевой ткани ПЖ используют систему Глисона (D.F. Gleason).
Подсчёт по степени Gleason является прогностически наиболее точным относительно времени наступления рецидива после РПЭ.
В 1965 году Дональд Ф. Глисон предложил систему градирования РПЖ, основанную на гистологических критериях опухоли. Новым аспектом этой системы было определение степени дифференцировки рака не по наиболее злокачественному компоненту, а по сумме баллов распространённых структурных характеристик опухоли. В 1974 году система была несколько модифицирована. В 1993 году система градирования по Глисону была рекомендована конференцией ВОЗ и до сих пор остаётся одной из наиболее важных параметров для определения прогноза РПЖ. Система подвергалась минимальным изменениям, нашедшим отражение в 3 корректировках, принятых Международным Обществом Уропатоло- гов в 2005, 2010 и 2014 годах (рис. 3).
Рисунок 3. Схемы модификаций шкалы Глисона: А - оригинальная система Глисона; В - схема градации с корректировкой в 2005 г. (ISUP); С - схема градации с корректировкой в 2010 г. (ISUP), утверждённая в 2012 г.
Figure 3. Modifications of the Gleason scale: A - the original Gleason system; B - gradation scheme adjusted in 2005 (ISUP); C - gradation scheme adjusted in 2010 (ISUP), approved in 2012
Рисунок 4. Схематическая классификация рака предстательной железы по системе TNM (2010)
Figure 4. Schematic representation of prostate cancer classification by TNM system (2010)
Система градации по Глисону разработана для наиболее часто встречаемого морфологического варианта злокачественных опухолей предстательной железы - ацинарной аденокарциномы. Для других морфологических вариантов опухолей простаты система применима ограниченно, или не применима вообще. Система основана на степени железистой дифференцировки, ядерная атипия во внимание не принимается [
Система градации по Глисону определяет пять степеней с уменьшающейся дифференцировкой: от максимально приближенной к строению нормальной железы простаты до недифференцируемых структур. В различных отделах опухоли степень дифференцировки железистых структур может быть различной. Сумма Глисон складывается из градаций 2-х преобладающих структурных компонентов [
Правила составления суммы Глисон:
При этом не следует указывать в биопсии сумму Глисона менее 6 баллов [
При оценке аденокарциномы в материале РПЭ градируется по системе Глисон больший опухолевый узел, а мелкие фокусы высокодифференцированного рака не подлежат оценке. Исключением является случай, когда в мелком фокусе определяется низкодифференцированный рак [
Неацинарный РПЖ в материале РПЭ составляет 5 - 10% случаев первичного РПЖ. Впервые в классификации ВОЗ (2016) выделена:
Наряду с определением нозологического типа РПЖ и степени дифференцировки в классификации ВОЗ (2016) предусмотрены морфологические прогностические группы, принятые на согласительной конференции Международного общества уропатологов (ISUP), 2014 года [
Таблица 2. Определение прогностической группы ацинарной аденокарицномы
Table 2. The definition of the Acinar Adenocarcinoma prognostic group
При этом в классификации сохранены прогностические группы ацинарной аденокарциномы, рассчитывающиеся на основании показателей TNM, уровня ПСА и индекса Глисон (табл. 3).
Таблица 3. Клинические прогностические группы риска рака предстательной железы
Table 3. Clinical prognostics risk groups for prostate cancer
Прогностическая группаPrognostic group | Категория ТCategory T | Категория NCategory N | Категория МCategory M | Уровень ПСА, нг/млPSA level, ng / ml | Сумма Глисон, баллыGleason Score, points |
---|---|---|---|---|---|
Группа IGroup I | Т1а-Т2а | N0 | M0 | <10 | ≤6 |
Группа IIa | Т1а-с | N0 | M0 | <20 | ≤7 |
Group IIa | Т1а-Т2а | N0 | M0 | ≥10, <20 | ≤6 |
Т2а | N0 | M0 | <20 | ≤7 | |
T2b | N0 | M0 | <20 | ≤7 | |
Группа IIb | Т2с | N0 | М0 | Любой/Any | Любая/Any |
Group IIb | Т1-2 | N0 | М0 | ≥20 | Любая/Any |
Т1-2 | N0 | М0 | Любой/Any | ≥8 | |
Группа IIIGroup III | Т3а-b | N0 | М0 | Любой/Any | Любая/Any |
Группа IV | T4 | N0 | М0 | Любой/Any | Любая/Any |
Group IV | Любая/Any | N1 | M0 | Любой/Any | Любая/Any |
Любая/Any | Любая/Any | M1 | Любой/Any | Любая/Any |
Схема оценки первичной опухоли, согласно международной классификации РПЖ по системе TNM (AjCC 8-е изд.), которая была дополнена и пересмотрена в 2017 году:
сT2 (рТ2) - опухоль пальпируется и ограничена предстательной железой:
сТ3 (рТ3) - опухоль распространяется за капсулу ПЖ, но без инвазии окружающих структур малого таза (не фиксирована при пальпации):
сТ4 (рТ4) - опухоль распространяется на структуры малого таза, кроме семенных пузырьков: стенку мочевого пузыря, наружный сфинктер уретры, прямую кишку, мышцы/стенки таза.
Классификация РПЖ TNM (AjCC 8-е изд.) не претерпела существенных изменений по отношению к классификации РПЖ TNM (AjCC 7-е изд.). Изменения коснулись патоморфологической стадии (р TNM): осталась только категория рТ0, категория рТ1 - не указывается, а в категории первичной опухоли рТ2, упразднены подкатегории рТ2а, рТ2b, рТ2с, они объединены в одну - рТ2.
Ценным прогностическим фактором является наличие экстрапростатической инвазии с определением характера инвазии: фокальная или протяжённая. Опухолевые структуры могут определяться в парапростатической жировой клетчатке, вокруг структур сосудисто-нервного пучка, при выходе опухоли за пределы контура нормальной ткани простаты. Инвазия в семенные пузырьки диагностируется только в случае наличия опухолевого роста в мышечном слое свободной части семенных пузырьков и является плохим прогностическим признаком. Инвазия в интрапростатическую часть семенных пузырьков не является истинной инвазией и имеет лучший прогноз [
Оценка статуса краёв резекции является обязательным критерием в оценке материала РПЭ. Положительным хирургическим краем резекции считается непосредственное наличие структур опухоли в маркированной красителем линии. В этом случае необходимо указать локализацию и протяжённость в мм положительного края, если позитивный край локализуется не в области верхушки и основания, указывается интра- или экстрапростаитческий край. Это информация необходима для планирования тактики послеоперационного лечения [
Периневральная инвазия в ткани простаты после РПЭ не является значимым прогностическим фактором для ацинарной карциномы, несмотря на это рекомендуется указывать наличие периневральной инвазии в протоколе гистологического заключения. Периневральная инвазия в большинстве случаев обнаруживается вблизи капсулы железы, т. к. там располагается основная масса нервных стволиков. Наличие периневральной инвазии в 50% случаев сопровождается капсулярной пенетрацией через инвазию и распространением по периневральному пространству. Риск прогрессирования после РПЭ у пациентов с наличием периневральной инвазии выше в 2 раза, чем у больных без неё [
Лимфоваскулярная инвазия — это стойкий прогностический фактор. Наличие лимфоваскулярная инвазии не влияет на стадию РПЖ, её рекомендовано подтверждать иммуногистохимическим методом.
При морфологической оценке ПЖ по материалу РПЭ после проведённой дооперационной терапии в гистологическом заключении отражаются изменения опухоли, объём опухолевой ткани, при возможности отображается сумма Глисона (она может повышаться). При выраженных изменениях после терапевтического и/или лучевого воздействия сумма Глисон не определяется [
Раздел иммуногистохимической диагностики в материале ПЖ имеет достаточно ограниченный набор антител и включает в себя [
Применение иммуногистохимической диагностики ацинарной аденокарциномы при исследовании материала РПЭ имеет ограниченное значение, т. к. первичная диагностика опухоли была проведена в материале пункционной биопсии. Диагностическую значимость ИГХ исследование в материалах РПЭ имеет в случае:
С учётом важности оценки значимых параметров в гистологическом заключении по материалу РПЭ должны быть отображены: гистологический вариант опухоли, степень дифференцировки, сумма Глисона, прогностическая группа, распространённость опухоли по зонам (периферическая, центральная, переходная, апекс) и долям, объем (%) поражения опухолью, степень распространённости: врастает/прорастает псевдокапсулу железы, инвазия в семенные пузырьки, в простатический отдел уретры, в шейку мочевого пузыря, наличие периваскулярной, лимфоваскулярной инвазии, интра-, экстрапериневральной инвазии, состояние краёв резекции, оценка лимфатических узлов на наличие метастазов опухоли, стадия (рTNM), МКБ-О код (ICD-О code). Проводится оценка лечебного патоморфоза опухоли в случаях предоперационного лечения.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.