Одним из самых важных вопросов, сто­ящих перед урологами и патоморфо­логами, является определение про­гноза после радикальной простатэктомии (РПЭ). Наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос являются результаты патоморфоло­гического исследования препарата после РПЭ. Так, по данным Stamey с соавт. [1] рецидив рака предстательной железы (РПЖ) после РПЭ может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования.

Для того, чтобы правильно сориентировать и провести вырезку препарата «предстательная железа», нужно знать топографическую анато­мию и гистологическое строение органа.

Предстательная железа (ПЖ) - это непарный железисто-мышечный орган, который окружа­ет простатическую часть мочеиспускательного канала и располагается между сфинктером мо­чевого пузыря и мочеполовой диафрагмой, по форме напоминающий каштан: длиной - 4-4,5 см, шириной 2,5-3 см, толщиной 1,2-2 см, объ­ёмом 20-25 см3. Со всех сторон ПЖ окружена со­единительнотканной капсулой, которая является продолжением прямокишечной перегородки.

МcNеаl предложил различать перифериче­скую, центральную и переходную зоны, а также передний сегмент и зону сфинктера мочевого пузыря. В широкой урологической практике поль­зуются упрощённой схемой зональности ПЖ, где выделяют центральную, периферическую, пере­ходную зоны и фибромускулярную строму:

Так же различают периуретральные железы и переднюю фибромускулярную строму («капсу­ла») (рис. 1).

Периферическая и центральная зоны имеют чёткие различия в строении стромы, протоков, что обусловлено различным эмбриогенезом и демонстрирует различия в их функциях. Пере­ходная зона мало отличима от периферической, а с возрастом и при патологии различия вообще стираются.

Рак предстательной железы развивается с раз­личной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней.

Периферическая зона предстательной желе­зы пальпируется через прямую кишку, она окру­жает центральную зону, в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Наиболее часто рак локализуется по задней и заднебоковой поверх­ностям ПЖ. Карциномы периферической зоны часто прорастают в перипростатические мягкие ткани по периневральным пространствам.

В центральной зоне возникают только 5 - 10% от всех РПЖ.

В переходной зоне самой частой патологией является доброкачественная гиперплазия пред­стательной железы (ДГПЖ), которая может при­водить к значительному увеличению этой зоны, иногда превышающему по объёму остальные участки ПЖ. РПЖ в переходной зоне развивает­ся реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%. В случае карцином переходной зоны экстра- простатическое распространение происходит по передней поверхности железы. Опухоли из пере­ходной зоны очень редко прорастают в перифе­рическую зону.

Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксималь­ным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимуще­ственно из мышечной ткани.

Простатическая «капсула» не является истин­ной капсулой, а представляет собой перифериче­ское уплотнение фибромускулярной стромы.

Для оценки операционного материала после РПЭ необходима стандартная методика исследо­вания макропрепарата, которая заключается в правильной ориентировке препарата - опреде­ления правой и левой долей, передней и задней поверхности, базальной и апикальной части же­лезы. Для оценки краёв резекции и, возможных повреждений поверхности железы в ходе опера­ции, рекомендуется окрашивание специальны­ми чернилами поверхности макропрепарата ПЖ.

Препарат, фиксированный в 10% забуференном формалине в течение 24-36 часов, патолог разрезает по определенной схеме (рис. 2). Дан­ная схема вырезки операционного материала позволяет более точно определить локализацию и объём опухолевых очагов.

Макроскопически опухоль обычно представ­лена очагами неправильной формы диаметром около 5 мм, желтовато-белого цвета, плотной консистенции, что связано с диспластическими изменениями стромы. Некоторые опухоли вы­глядят как желтоватые зернистые участки, что отличает их от нормальной губчатой ткани пред­стательной железы. РПЖ имеет тенденцию к мультилокулярному расположению и очень ча­сто не выявляется макроскопически, что требует взятия большого количества материала для микроскопического исследования.

РПЭ - гистологическое исследование

Патогистологический диагноз строится с учё­том гистоархитектоники (структурно-тканевых) и цитологических признаков. Подавляющее большинство (до 95%) случаев РПЖ составляет обычная ацинарная аденокарцинома, и только небольшое количество представлено другими вариантами.

Гистологическая картина обычной ацинарной карциномы вариабельна. Наиболее частый вари­ант - мелкие ацинарные структуры с признаками ядерной атипии. В опухолевых ацинарных струк­турах отсутствует базальноклеточный слой, как правило, видны крупные чёткие ядрышки. Опу­холевые ацинарные структуры могут быть раз­ного размера, сливаться между собой, форми­ровать криброзные структуры, тяжи и солидные поля. Подсчитано, что из 12 гистопатологических признаков, используемых при оценке степени аденокарциномы ПЖ, несомненную предска­зательную ценность имеют 5 признаков: архи­тектоника расположения ацинусов, размеры клеточных ядер, форма ядра, наличие ядрышек, наличие фигур митоза.

Обычно для установления диагноза РПЖ бы­вает достаточно светооптического микроскопи­ческого исследования, прежде всего с определе­нием гистологического варианта опухоли ПЖ.

В 2016 году вышла в свет обновлённая клас­сификация опухолей выделительной и мужской половой системы предстательной железы (WHO Classification of Tumors: Pathology and Genetics). В разделе новообразований предстательной же­лезы наибольшие изменения коснулись группы эпителиальных опухолей. В классификации Все­мирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) нашли отражение многие положения, принятые на консенсусе ISUP 2014 года. [3].

Согласно классификации ВОЗ (2016) вариан­ты обычной аденокарциномы включают атро­фический, псевдогиперпластический, микрокистозный, пенистоклеточный, муцинозный (коллоидный), перстневидно-клеточный, плеоморфный гигантоклеточный, саркоматоидный. Неацинарный РПЖ составляет 5 - 10% случаев первичного РПЖ. В классификации ВОЗ (2016) выделены внутрипротоковая карцинома, про­токовая карцинома, уротелиальная карцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, ба­зальноклеточный рак, нейроэндокринные опухо­ли. В таблице 1 приведена актуальная гистологи­ческая классификация опухолей предстательной железы (табл.1) [4].

В новой классификации пересмотрены под­ходы к определению степени дифференцировки и оценке индекса Глисона.

По степени дифференцировки опухоли мож­но судить о месте возникновения аденокарцино­мы. Так, аденокарцинома, возникающая в пере­ходной зоне ПЖ, обычно имеет низкую степень и клинически отличается меньшей агрессивно­стью, чем часто встречающаяся аденокарцинома периферической зоны ПЖ.

Степень дифференцировки опухоли является одним из самых надёжных и полезных признаков определения стадии РПЖ. Определение степени имеет прогностическую ценность, в частности, в отношении признаков распространения РПЖ за пределы ПЖ, инвазии семенных пузырьков, ме­тастазов в лимфатические узлы или в кости.

Фактически все временные показатели насту­пления рецидивов и выживаемости напрямую коррелируют со степенью, включая показатели выживаемости, продолжительность жизни без метастазов.

Для оценки степени гистологической диффе­ренцировки опухолевой ткани ПЖ используют систему Глисона (D.F. Gleason).

Подсчёт по степени Gleason является прогно­стически наиболее точным относительно време­ни наступления рецидива после РПЭ.

В 1965 году Дональд Ф. Глисон предложил си­стему градирования РПЖ, основанную на гисто­логических критериях опухоли. Новым аспектом этой системы было определение степени диффе­ренцировки рака не по наиболее злокачествен­ному компоненту, а по сумме баллов распро­странённых структурных характеристик опухоли. В 1974 году система была несколько модифици­рована. В 1993 году система градирования по Глисону была рекомендована конференцией ВОЗ и до сих пор остаётся одной из наиболее важных параметров для определения прогноза РПЖ. Си­стема подвергалась минимальным изменениям, нашедшим отражение в 3 корректировках, при­нятых Международным Обществом Уропатоло- гов в 2005, 2010 и 2014 годах (рис. 3).

Система градации по Глисону разработана для наиболее часто встречаемого морфологиче­ского варианта злокачественных опухолей пред­стательной железы - ацинарной аденокарци­номы. Для других морфологических вариантов опухолей простаты система применима ограни­ченно, или не применима вообще. Система осно­вана на степени железистой дифференцировки, ядерная атипия во внимание не принимается [5].

Система градации по Глисону определяет пять степеней с уменьшающейся дифференцировкой: от максимально приближенной к стро­ению нормальной железы простаты до недиф­ференцируемых структур. В различных отделах опухоли степень дифференцировки железистых структур может быть различной. Сумма Глисон складывается из градаций 2-х преобладающих структурных компонентов [4]. Каждая степень дифференцировки, из пяти возможных, описы­вается цифрой от 1 до 5.

Правила составления суммы Глисон:

При этом не следует указывать в биопсии сум­му Глисона менее 6 баллов [1], так как отмечена низкая воспроизводимость результатов при по­следующем исследовании материала РПЭ, в виде повышения индекса Глисона. В отличие от пре­дыдущего издания классификации ВОЗ (2004), описание градации по Глисону начинается со структур, соответствующих 3 баллам. Например, сумма Глисон 6 (3+3), 7 (3+4) или 7 (4+3), 8 (4+4), 8 (3+5) и т. д. На практике значения Глисона 1 и 2 балла используются лишь в исключительных слу­чаях. Опухоль с суммой Глисона 3-4 определена как «встречающаяся иногда при трансуретраль­ной резекции и при мультифокальных опухолях в материале радикальной простатэктомии» [6].

При оценке аденокарциномы в материале РПЭ градируется по системе Глисон больший опухолевый узел, а мелкие фокусы высокодиф­ференцированного рака не подлежат оценке. Ис­ключением является случай, когда в мелком фо­кусе определяется низкодифференцированный рак [6].

Неацинарный РПЖ в материале РПЭ состав­ляет 5 - 10% случаев первичного РПЖ. Впервые в классификации ВОЗ (2016) выделена:

Наряду с определением нозологического типа РПЖ и степени дифференцировки в клас­сификации ВОЗ (2016) предусмотрены морфо­логические прогностические группы, принятые на согласительной конференции Международ­ного общества уропатологов (ISUP), 2014 года [7] предусмотрено 5 прогностических градирующих групп (grading group), соответствующих опреде­ленной сумме по шкале Глисона (табл. 2). ISUP рекомендует указывать прогностическую группу в гистологическом заключении после суммы бал­лов по Глисону, например, «7 баллов по Глисону (3+4), группа 2 (G2) или 7 баллов по Глисону (4+3), группа 3 (G3)».

При этом в классификации сохранены про­гностические группы ацинарной аденокарцино­мы, рассчитывающиеся на основании показате­лей TNM, уровня ПСА и индекса Глисон (табл. 3).

Схема оценки первичной опухоли, согласно международной классификации РПЖ по системе TNM (AjCC 8-е изд.), которая была дополнена и пересмотрена в 2017 году:

сT2 (рТ2) - опухоль пальпируется и ограниче­на предстательной железой:

сТ3 (рТ3) - опухоль распространяется за кап­сулу ПЖ, но без инвазии окружающих структур малого таза (не фиксирована при пальпации):

сТ4 (рТ4) - опухоль распространяется на структуры малого таза, кроме семенных пузырь­ков: стенку мочевого пузыря, наружный сфин­ктер уретры, прямую кишку, мышцы/стенки таза.

Классификация РПЖ TNM (AjCC 8-е изд.) не претерпела существенных изменений по отно­шению к классификации РПЖ TNM (AjCC 7-е изд.). Изменения коснулись патоморфологической ста­дии (р TNM): осталась только категория рТ0, ка­тегория рТ1 - не указывается, а в категории пер­вичной опухоли рТ2, упразднены подкатегории рТ2а, рТ2b, рТ2с, они объединены в одну - рТ2.

Ценным прогностическим фактором явля­ется наличие экстрапростатической инвазии с определением характера инвазии: фокальная или протяжённая. Опухолевые структуры могут определяться в парапростатической жировой клетчатке, вокруг структур сосудисто-нервного пучка, при выходе опухоли за пределы контура нормальной ткани простаты. Инвазия в семен­ные пузырьки диагностируется только в случае наличия опухолевого роста в мышечном слое свободной части семенных пузырьков и является плохим прогностическим признаком. Инвазия в интрапростатическую часть семенных пузырьков не является истинной инвазией и имеет лучший прогноз [6].

Оценка статуса краёв резекции является обя­зательным критерием в оценке материала РПЭ. Положительным хирургическим краем резекции считается непосредственное наличие структур опухоли в маркированной красителем линии. В этом случае необходимо указать локализацию и протяжённость в мм положительного края, если позитивный край локализуется не в области верхушки и основания, указывается интра- или экстрапростаитческий край. Это информация необходима для планирования тактики послеоперационного лечения [8].

Периневральная инвазия в ткани простаты после РПЭ не является значимым прогностиче­ским фактором для ацинарной карциномы, не­смотря на это рекомендуется указывать наличие периневральной инвазии в протоколе гистоло­гического заключения. Периневральная инвазия в большинстве случаев обнаруживается вблизи капсулы железы, т. к. там располагается основная масса нервных стволиков. Наличие периневраль­ной инвазии в 50% случаев сопровождается кап­сулярной пенетрацией через инвазию и распространением по периневральному пространству. Риск прогрессирования после РПЭ у пациентов с наличием периневральной инвазии выше в 2 раза, чем у больных без неё [6].

Лимфоваскулярная инвазия — это стойкий прогностический фактор. Наличие лимфоваску­лярная инвазии не влияет на стадию РПЖ, её ре­комендовано подтверждать иммуногистохимическим методом.

При морфологической оценке ПЖ по матери­алу РПЭ после проведённой дооперационной те­рапии в гистологическом заключении отражают­ся изменения опухоли, объём опухолевой ткани, при возможности отображается сумма Глисона (она может повышаться). При выраженных изме­нениях после терапевтического и/или лучевого воздействия сумма Глисон не определяется [8].

Раздел иммуногистохимической диагностики в материале ПЖ имеет достаточно ограниченный набор антител и включает в себя [6][8]:

Применение иммуногистохимической диа­гностики ацинарной аденокарциномы при ис­следовании материала РПЭ имеет ограниченное значение, т. к. первичная диагностика опухоли была проведена в материале пункционной би­опсии. Диагностическую значимость ИГХ иссле­дование в материалах РПЭ имеет в случае:

С учётом важности оценки значимых параме­тров в гистологическом заключении по материалу РПЭ должны быть отображены: гистологический вариант опухоли, степень дифференцировки, сумма Глисона, прогностическая группа, распро­странённость опухоли по зонам (перифериче­ская, центральная, переходная, апекс) и долям, объем (%) поражения опухолью, степень рас­пространённости: врастает/прорастает псевдо­капсулу железы, инвазия в семенные пузырьки, в простатический отдел уретры, в шейку мочевого пузыря, наличие периваскулярной, лимфоваску­лярной инвазии, интра-, экстрапериневральной инвазии, состояние краёв резекции, оценка лим­фатических узлов на наличие метастазов опухо­ли, стадия (рTNM), МКБ-О код (ICD-О code). Про­водится оценка лечебного патоморфоза опухоли в случаях предоперационного лечения.