Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок: диагностика и хирургическое лечение

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-53-58

Полный текст:

Аннотация

Изучены данные истории болезни пациента со скользящей пахово-мошоночной грыжей с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок. Представлены данные общеклинического и инструментального обследования, интраоперационные данные, результаты хирургического лечения. Ликвидирована большая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок. Сохраняется аденома простаты значительных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизури-ческих расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправлен. Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке.

Для цитирования:


Иванов А.Г., Хоронько Ю.В. Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок: диагностика и хирургическое лечение. Вестник урологии. 2019;7(1):53-58. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-53-58

For citation:


Ivanov A.G., Khoron'ko Y.V. Large left oblique inguinal-scrotal hernia with bladder involvement in the hernial sac: diagnostics and surgical treatment. Urology Herald. 2019;7(1):53-58. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-53-58

Введение

Скользящая паховая грыжа является сложной проблемой, находящейся на стыке современной хирургии и уроло­гии. Риски, связанные со сложностью диагно­стики, особенностями оперативного вмешатель­ства, вероятностью травмы мочевого пузыря, мочеточников обуславливают интерес к данной проблеме. Цель исследования: описать клиниче­ский случай большой скользящей грыжи, этапы диагностики, оперативного лечения и послеопе­рационные результаты.

Клинический случай

Пациент К., 66 лет. Обратился с жалобами на наличие выпячивания в левой паховой области, боли в проекции данного выпячивания при фи­зических нагрузках, увеличение мошонки слева, затруднения при мочеиспусканиях, отсутствие чувства полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспусканий.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда после физической нагрузки появилась боль и грыжевое выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько недель гры­жевое выпячивание увеличилось в размерах, по­явилась боль в проекции выпячивания, отметил увеличение мошонки слева.

Из анамнеза жизни: в 1970 году аутовенозная пластика левой бедренной артерии вследствие травматического повреждения, в 2008 году - опе­рация по поводу гидрогеле слева, в 2017 году - натяжная герниопластика задней стенки пахового канала слева, рецидив в течение полугода.

Status urogenitalis. Почки не пальпируются. Мочеиспускание затруднено, прерывистое, после мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря отсутствует.

Per rectum: простата значительно увеличена, симметрично уплотнена. Контуры её чёткие, ров­ные, поверхность гладкая, междолевая борозда не определяется, верхний полюс не достижим. Подвижность сохранена. Болезненность при паль­пации умеренная.

Status localis: в левой паховой области опреде­ляется грыжевое выпячивание размерами 4х5х5 см. В положении лежа выпячивание вправляется в брюшную полость, при пальпации мягко-эла­стической консистенции, умеренно болезненное. Грыжевые ворота до 2 см в диаметре. Элементы семенного канатика расположены медиально. Кожа над выпячиванием не изменена.

Результаты исследований.

УЗИ органов мошонки. Наружное кольцо пахо­вого канала слева при натуживании расширяется до 20 мм. Лоцирован грыжевой мешок 4х5х5 см с неоднородным содержимым. Размеры яичек обычные, контуры их чёткие, ровные. Придатки умерено диффузно неоднородные с двух сторон. Эхографические признаки кист головки правого придатка, умеренного гидроцеле справа, выра­женного гидроцеле слева.

УЗИ мочевого пузыря и простаты. Объём мо­чевого пузыря - 350 мл. Объём простаты - 170 мл. Объём остаточной мочи - более 200 мл.

Урофлуометрия: максимальная скорость пото­ка мочи (Q max) - 12-13 мл/сек.

Оценка качества жизни по I-PSS -21 балл.

PSA - 3,5 нг/мл.

Триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Атеросклеротические изме­нения стенок артерий. Артерии на бедре и голени с обеих сторон проходимы, УЗ признаков гемоди­намически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.

При спиральной компьютерной томографии (СКТ) таза визуализирован резко деформирован­ный мочевой пузырь, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи сле­ва. Оба мочеточника впадают в типичном месте. Нижняя треть левого мочеточника извита, лежит вне грыжевого мешка (рис. 1).

 

Рисунок 1. СКТ таза: А - сагиттальный срез; В - компьютерная реконструкция таза. Мочевой пузырь резко деформирован, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева

Figure 1. CT of pelvis: A - sagittal section; B - computer reconstruction of the pelvis. The bladder is sharply deformed, part of it lobbies into the hernia sac of the inguinal-scrotal hernia on the left

 

Выполнена уретроцистоскопия. Значительно увеличенная простата обусловила затруднения при поиске устья грыжевого компонента мочево­го пузыря, которое с трудом визуализировано при фиброцистоскопии (рис. 2).

 

Рисунок 2. Фиброуретроцистоскопия. Устье грыжевого компонента

Figure 2. Fibrouretrocystoscopy. Hernial defect

 

 

Рисунок 3. Урофлуометрия. Значимых обструктивных признаков не отмечено

Figure 3. Uroflowmetry. Significant obstructive signs are not marked

 

Диагноз: Основной: Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.

Сопутствующий: Доброкачественная гипер­плазия простаты. Хроническая неполная задерж­ка мочи. Хронический левосторонний эпидидимит. 2-х стороннее гидроцеле.

Операция: Герниотомия слева, герниопластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.

После иссечения рубцовых тканей визуализи­рованы грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тка­ней мобилизован тесно спаянный с ними грыже­вой мешок, опускающийся в мошонку. Содержи­мое грыжевого мешка - стенка мочевого пузыря, предбрюшинная жировая клетчатка. В процессе мобилизации стенки мочевого пузыря полного её расправления не достигнуто ввиду наличия выраженных фиброзных и спаечных изменений.

Пластика задней стенки пахового канала про­изведена с применением сетчатого импланта размерами 10х15см.

Наблюдение 3 месяца. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, вклю­чающая тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром.

Пациент отметил значимое уменьшение сте­пени выраженности дизурических расстройств. Оценка качества жизни по I-PSS: 18 баллов. При урофлуометрии Q max - 17,5 мл/сек.

Вместе с тем, обратил внимание на появле­ние и постепенное увеличения овоидного без­болезненного образования в левой половине мошонки, прилежащего к яичку.

Выполнено УЗИ нижних мочевых путей и орга­нов мошонки. Объём мочевого пузыря - 360 мл.

Объём простаты - 170 мл. Объём остаточной мочи - 140 мл. Отмечено расправление мочевого пузы­ря (рис. 4-5). Признаки жидкостных образований в области проекции левого придатка. Размеры яичек обычные, контуры чёткие ровные (рис. 6-7).

 

Рисунок 4. УЗИ мочевого пузыря (через 3 месяца после операции.) Мочевой пузырь несколько деформирован, признаков сохраняющегося изолированного грыжевого компонента не отмечается

Figure 4. Bladder ultrasound (3 months after surgery.) The bladder is slightly deformed. There is no signs of remaining isolated hernial component

 

 

Рисунок 5. УЗИ простаты. Объём простаты увеличен до 170 мл

Figure 5. Prostate ultrasound. Prostate volume is increased up to 170 ml

 

 

Рисунок 6. УЗИ органов мошонки. Левое яичко без признаков значимой патологии

Figure 6. Scrotum ultrasound. Left testicle without evidence of significant pathology

 

 

Рисунок 7. УЗИ органов мошонки. Жидкостное образование в проекции левого придатка яичка

Figure 7. Scrotum ultrasound. Liquid formation in the projection of the left epididymis

МРТ таза. Визуализированы органы таза, мо­шонки, паховые области.

Оба яичка расположены в мошонке, правиль­ной формы, нормальных размеров. Структура однородная. Справа придаток яичка, семенной канатик не изменены. Умеренно увеличено ко­личество жидкости между оболочками яичка.

Слева придаток яичка удлинен и деформи­рован, фиброзно изменен. Сформировано по­лостное образование размерами 65х49х46 мм с фиброзной капсулой, широким основанием вдоль придатка, от верхнего полюса которого начинается семявыносящий проток. Имеются множественные перегородки, создающие ана­томически правильный рисунок, содержимое достаточно однородное, жидкостное, с высоким содержанием белка в жидкости. В проекции го­ловки придатка выявлено полостное образова­ние размерами 17х18х19 мм с перегородками, содержащее простую жидкость.

По ходу семенного канатика и пахового ка­нала в целом выражены фиброзные, спаечные изменения, распространяющиеся на клетчатку паховой области, в меньшей степени - на клет­чатку таза. По ходу фиброзных тяжей в паху рас­положены множественные лимфатические узлы с максимальной осью 15-16 мм.

Предстательная железа увеличена, преиму­щественно за счет центральной доли, размеры 71 мм (вертикальны) х 77 мм (латеральный) х 63 м (переднезадний). Дифференцировка долей на­рушена. Структура паренхимы неоднородная за счет однотипных округлых включений различ­ного диаметра с достаточно четким границами. Капсула железы нормально выражена.

Смененные пузырьки не изменены.

Мочевой пузырь расположен типично, не туго наполнен, стенки с четким контурами, сиг­нал однородный. Нижние трети обоих мочеточ­ников не расширены.

Прямая кишка без особенностей.

В тазу и в нижних отделах забрюшинного про­странства лимфатические узлы не увеличена. Ви­димые кости без продуктивных и деструктивных изменений.

Заключение: MPT-признаки кисты придатка яичка слева, выраженных фиброзных изменений в паховом канале слева (рис. 8).

 

Рисунок 8. МРТ таза. Киста придатка левого яичка. Грыжевой компонент не дифференцируется

Figure 8. MRI of pelvis. Cyst of the left epididymis. The hernial component is not differentiated

 

Выполнена скрототомия. Визуализирова­но левое яичко, которое несколько уменьшено в размере тургор его несколько снижен, соб­ственная оболочка умеренно гиперемирована, «пёстрая». В области головки придатка - тонко­стенное жидкостное образование диаметром до 2 см.

Вплотную к яичку прилежит округлое плотно­эластическое образование диаметром до 3 см. Образование отделено от левого яичка. Отме­чена интимная связь образования с элементами семенного канатика. При пункции образования эвакуировано до 50 мл геморрагической жидко­сти. Внешние стенки образования белесоватого цвета, плотные, толщиной до 1 мм, Образование отсечено от семенного канатика острым путём.

Произведено вскрытие кисты придатка ле­вого яичка. Содержимое - прозрачная жидкость жёлтого цвета. Выполнено иссечение оболочек кисты .

Гистоисследование: Кистозная лимфангиома с хроническим воспалением, геморрагиями, гемосидерозом и склерозом стенки.

Послеоперационный период протекал стан­дартно.

Результаты лечения. Ликвидирована боль­шая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой ме­шок. Сохраняется аденома простаты значитель­ных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправ­лен. Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке. Следовательно, в генезе дизурических расстройств имеет значе­ние не только обструктивный фактор, обуслов­ленный значительным увеличением простаты. Нельзя исключить роль «грыжевой» части моче­вого пузыря в генезе дизурических расстройств. В связи с сохраняющимися дизурическими рас­стройствами планируется дообследование.

Обсуждение

Своевременное распознавание скользящей паховой грыжи при вовлечении мочевого пузы­ря в медиальную стенку грыжевого мешка у ряда пациентов может быть затруднительным [1][2]. Длительное существование пахово-мошоночной грыжи приводит к развитию выраженного рубцо­во-спаечного процесса и зачастую сопровождается формированием грыжевого мешка большой дли­ны по оси. В более редких случаях вовлечение стен­ки мочевого пузыря осложняется формированием мешковидного резервуара значительных размеров [3][4]. Выполнение хирургического пособия в по­добной ситуации требует принятия двух ключевых решений. Первое касается проведения наиболее эффективного и безопасного хирургического посо­бия в отношении сформированного дивертикула. Второе - заключается в выборе надёжного вариан­та герниопластики. Отсутствие однозначного реше­ния в вопросе выбора оптимальной хирургической тактики требует углубленного изучения.

Список литературы

1. Волков С.В., Еремеев А.Г., Карташов И.Н., Воронов С.П., Голубев А.А., Башар Якуб. Редкое наблюдение рецидивной скользящей паховой грыжи, содержащей мочеточник, с развитием гидронефроза. Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(2): 48-52. eLIBRARY ID: 35379345

2. Samra NS, Ballard DH, Doumite DF, Griffen FD. Repair of Large Sliding Inguinal Hernias. Am Surg. 2015; 81(12):1204-1208. PMID: 26736154

3. Komorowski AL, Moran-Rodrigues J, Kazi R, Wysocki WM. Sliding inguinal hernias. Int J Surg. 2012; 10(4):206-208. DOI:10.1016/j.ijsu.2012.03.002

4. Wang P, Huang Y, Ye J, Gao G, Zhang F, Wu H. Large sliding inguinal-scrotal hernia of the urinary bladder: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2018; 97(13):e9998. DOI:10.1097/MD.0000000000009998


Об авторах

А. Г. Иванов
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Иванов Андрей Геориевич - кандидат медицинских наук; врач-уролог отделения урологии

Ростов-на-Дону, тел.: +7 (903) 434-73-48



Ю. В. Хоронько
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Хоронько Юрий Владиленович - доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии.

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Иванов А.Г., Хоронько Ю.В. Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок: диагностика и хирургическое лечение. Вестник урологии. 2019;7(1):53-58. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-53-58

For citation:


Ivanov A.G., Khoron'ko Y.V. Large left oblique inguinal-scrotal hernia with bladder involvement in the hernial sac: diagnostics and surgical treatment. Urology Herald. 2019;7(1):53-58. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-53-58

Просмотров: 264


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)