Выбор метода дренирования мочевых путей при остром гестационном пиелонефрите: вопросы для дискуссии

Лечение острого пиелонефрита всегда имеет целью сохранение почки, про­филактику развития септических ос­ложнений и рецидивов пиелонефрита. Для реше­ния указанной задачи необходимо выполнение следующих условий: своевременное адекватное дренирование мочевых путей и рациональная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

Острый пиелонефрит занимает ведущее ме­сто в частоте экстрагенитальных заболеваний и осложняет течение беременности у 2-16 % жен­щин (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985; Wing et al., 1998;), 17,3 - 23,2 (Пытель Ю.А., Лоран О.Б., 1996; Довлатян А.А.,2008; Kora N.et al., 2008). Несмотря на большое количество исследований, как отечественных, так и зарубежных учёных, проблема инфекций мочеполовой системы у беременных женщин остаётся актуальной, что обусловлено ростом удельного веса инфекции мочевых путей (ИМП) среди экстрагенитальных осложнений у беременных, изменением характера микрофло­ры и её резистентности к антибактериальным препаратам, разработкой новых технологий диа­гностики и лечения заболеваний органов моче­половой системы (Петричко М.И., 2002).

В патогенезе острого гестационного пиело­нефрита основными причинами являются уродинамические нарушения, возникающие в ре­зультате дискорреляций гормонального баланса у беременных (на 5-6 неделях беременности), затем присоединяются обструктивные причины (сдавление мочеточников увеличенной маткой, «синдром правой яичниковой вены», появление остаточной мочи и пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Одной из главных задач в лечении острого гестационного пиелонефрита беременных яв­ляется выбор оптимального метода денирования мочевых путей, его сроки и продолжи­тельность (Франк М.А., 2009).

В настоящее время применяются следующие виды дренирования верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите:

• катетеризация мочеточников;
• установка стента;
• чрескожная пункционная нефростомия;
• открытая нефростомия.

Выбор метода дренирования зависит от при­чины нарушения уродинамики, стадии пиело­нефрита, срока беременности.

А как долго должен находиться тот или иной дренаж (стент, катетер, нефростома) в мочевых путях беременной? Что является критерием для решения вопроса о возможно­сти удаления дренажа, который спас жизнь пациентки, позволил сохранить функцию поч­ки, или является источником катетер-ассоциированной инфекции?

После родов в течение 4-6 недель восстанав­ливается гормональный фон женщины, следо­вательно, и тонус мочевых путей, что и должно определять сроки удаления указанных «инород­ных тел» из них. Однако на практике в одних случаях стенты или катетеры удаляют после ку­пирования атаки пиелонефрита, в других - через 1­7 суток после родов, в третьих - не удаляют со­всем (существует «проблема забытых стентов»).

Если причина нарушения уродинамики устра­нена (например, удалён камень мочеточника, или самостоятельно отошёл инкрустированный почечный сосочек, вызвавший обструкцию моче­точника при наличии некротического папиллита беременной), тогда удаление дренажа безуслов­но обосновано.

Но чаще острый пиелонефрит развивается во II-III триместрах, когда появляется значимое на­рушение уродинамики, на фоне физиологически протекающей беременности у пациентки, кото­рая не готовилась к беременности, с нелеченой бессимптомной бактериурией или страдающей рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей.

Дренирование мочевых путей, проведение адекватной антибактериальной терапии позволяет купировать атаку пиелонефри­та. Что делать дальше? Удалить катетер, стент? А как же нарушение уродинамики, оно не исчезло? Возможна повторная атака пие­лонефрита. Однозначного ответа на этот вопрос нет!

«Нужны обновлённые знания, основанные на фактах, понимание тенденций, сформированных профессиональными сообществами, осмысле­ние опыта - как успехов, так и неудач. Нелишне вспомнить и о постоянно возрастающих юриди­ческих рисках: если до недавнего времени боль­шинство претензий пациентов было адресовано организациям, то сегодня Следственный комитет России отчитался о рассмотрении 6050 сообще­ний о «ятрогенных преступлениях» и о 1791 уго­ловном деле, возбуждённом в 2017 г. (Радзинский В.Е., 2017).

Обсуждение поставленных вопросов на стра­ницах профессионального журнала с участием ведущих специалистов, занимающихся про­блемами беременных женщин, своевременно, целесообразно и обоснованно и позволит избе­жать многих ошибок в лечении ИМП у беремен­ных женщин.