Симптомы сексуальной дисфункции у мужчин с синдромом хронической тазовой боли/хроническим простатитом III типа и депрессией

Введение

СХТБ - самый распространённый урологиче­ский диагноз у мужчин моложе 50 лет и тре­тий наиболее распространенный урологиче­ский диагноз у мужчин старше 50 лет [1][2][3].

В настоящее время множество работ посвяще­но изучению синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), преимущественно СХТБ/ХП III типа (СХТБ/ХП III), так как эта группа пациентов страдает от боли, вы­раженность которой такова, что может приводить к инвалидизации, при этом большая часть больных не получает облегчения своих страданий, и выявить при­чину болезни не удается [1]; зачастую боль при СХТБ/ ХП III не имеет органической причины [1][2].

Кроме боли, выступающими на первый план в клинической картине и субъективно не менее значи­мыми для больных, являются сексуальные наруше­ния, которые еще больше ухудшают качество их жиз­ни [3].

До 72% [1] пациентов с СХТБ/ХП имеют сексуаль­ную дисфункцию, включающую в себя частичное или полное нарушение эрекции (ЭД), снижение полового влечения, боль при эякуляции, во время или после ко­итуса, преждевременную эякуляцию (ПЭ), также дан­ные пациенты сообщают о сниженном общем сексу­альном удовлетворении половым актом [1][2].

В нескольких исследованиях показано, что сексу­альная дисфункция связана с более высокой интен­сивностью боли и значительным ухудшением каче­ства жизни по сравнению с пациентами СХТБ/ХП без сексуальной дисфункции [1][4].

Последние исследования сообщают, что ЭД встре­чается в 0,6% - 48,3% случаев у данной категории больных, ПЭ имеет место в 26,2% - 77,3% наблюдений [1][4].

В то же время во многих работах неоспоримым является мнение о тесном сосуществование и вза­имном влиянии СХТБ/ХП III и психических факторов (стресс, отсутствие поддержки со стороны супругов, недостаточное понимание и участие медицинского персонала), а также психической патологии (депрес­сией, ипохондрией, соматической дисфункцией, кон­версионными расстройствами [2][3].

В то же время очевидным является факт тесной взаимосвязи депрессии и сексуальных нарушений [2][­4].

В начале изучения этого вопроса большее значе­ние придавалось самим сексуальным нарушениям, а расстройства настроения считались их следствием (данные взгляды возможно встретить и в настоящее время), сегодня нарушения в сексуальной сфере рас­сматривается не как причина, а как следствие душев­ных болезней [1][2]. Наиболее частым психическим расстройством, обуславливающим сексуальную дис­функцию, является депрессия [6].

В целом частота сексуальных проблем у больных с депрессией примерно в 2—3 раза выше, чем в общей популяции — 50% по сравнению с 24% [2]. По дан­ным ряда авторов [12][13][14], 75% мужчин с депрессией испытывают трудности в связи со сниженным сексу­альным влечением, 21— 38% страдают преждевре­менной эякуляцией и 4—10% — оргазмическими рас­стройствами [1][3][4].

Наиболее трудными в диагностике являются ма­скированные (ларвированные, скрытые) депрессии, при которых сексуальные расстройства выступают на первый план в клинической картине, отодвигая и ма­скируя собой мягко выраженную депрессивную сим­птоматику [2].

Маскированная депрессия - эндогенное депрес­сивное расстройство лёгкой или средней степени тяже­сти, при котором доминирующими являются жалобы, расценивающиеся самим пациентом как следствие своего соматического состояния, тогда как собственно психопатологические признаки депрессии имеют стёр­тый, рудиментарный характер и отступают на задний план и самим больным либо игнорируются, либо обо­значаются как вторичные или как психологически по­нятная реакция больного на своё недомогание [5].

Считаем необходимым пояснить, что депрессив­ный синдром при любой депрессии (классической, маскированной и т.д.) в структуре имеет ведущие симптомы (возникновение которых обусловлено ос­новными патогенетическими механизмами болезни): сниженное настроение, гипобулия, замедление тем­па мышления и дополнительные симптомы (опре­деляющие тяжесть, выраженность патологического процесса) - сниженную самооценку, суицидальные мысли, тенденции и действия, а также угнетение вле­чений, включающие в себя нарушения сна, аппетита и сексуальной функции. Таким образом, нарушение сексуальной функции подразумевается в структуре депрессивного синдрома любой депрессии. Если до­полнительные симптомы в структуре депрессивного синдрома выходят на первый план и преобладают в клинической картине болезни, то это и будет являться маскированной депрессией. Если преобладают сим­птомы нарушения сексуальной функции, то это так на­зываемый сексологический вариант маскированной депрессии (называемый иногда псевдоимпотенцией) [5].

Если депрессия маскирована сексологическими жалобами, последние часто оцениваются больными как исключительно и только как сексуальные наруше­ния, воспринимающиеся единственными или первич­ными [1], пациенты расценивают своё состояние как соматическое заболевание, однако всевозможные, нередко дорогостоящие обследования не выявляют объективных изменений сексуальных нарушений или такие изменения слишком незначительны для того, чтобы объяснить выраженность и длительность су­ществования симптоматики, путь к психиатру у таких пациентов и верифицирование депрессии в данном случае может занимать годы [2][5].

Считаем необходимым также пояснить, что сексу­альная дисфункция неорганической этиологии часто описывается и расценивается как психогенная сексу­альная дисфункция, возникающая вследствие психо­логических (стрессорных) механизмов. В то время, как депрессия зачастую является эндогенным заболе­ванием, так и сексуальные нарушения, возникающие в её рамках, следует относить поэтому не к психоген­ным, а к психопатологическим расстройствам, в дан­ном случае они обусловлены эндогенными механиз­мами и не связаны с психологическими стрессами [5].

Следует отметить, что ЭД, как и другие проявле­ния сексуальной дисфункции, могут возникать в ре­зультате психогений (психические травмы, проблемы с партнером в паре, и/или личностное реагирование на психогению и стресс), но могут и не иметь связи с психогенией, а являться следствием психических (пси­хиатрических) эндогенных заболеваний, в частности, эндогенных депрессий.

Важно, что любое возникшее сексуальное нару­шение само по себе отрицательно влияет на пациен­та, поскольку неспособность к полноценной половой жизни является одной из самых сильных эмоциональ­ных травм для мужчины любого возраста. У таких пациентов возникают катострафизация своего заболевания [1][5], а также болезненные личностные ре­акции в виде депрессивного аффекта, ещё более усу­губляющего имеющуюся депрессию и усложняющего проведение терапевтических мероприятий [5]. Таким образом, существует биологическая двусторонняя связь между депрессией и многими сексуальными расстройствами, и обусловленные психосексуальной сферой проблемы могут быть психогенным факто­ром в развитии и поддержании уже существующего депрессивного расстройства. Это говорит о важности понимания патогенеза сексуальных нарушений, что имеет ключевое значение для их адекватной и высо­коэффективной терапии.

В научной литературе, к сожалению, имеются скудные данные о нозологической принадлежности так часто и обильно выявляемой психопатологиче­ской симптоматики при СХТБ/ХП III. Как правило, речь идёт о перечислении отдельных симптомов тревоги и депрессии, выявленных при помощи шкал, что не по­зволяет судить о их нозологической принадлежности в полной мере. Аналогичная ситуация складывается и с симптомами сексуальной дисфункции, которые рассматриваются в отдельности как набор симптома­тики, выявленной при помощи шкал, но практически нет работ, позволяющих судить о их нозологической принадлежности, их взаимосвязи с выявленной сопут­ствующей психопатологической симптоматикой.

Данная статья посвящена вопросу изучения связи депрессии и сексуальной дисфункции при СХТБ/ХП III.

Дефиниции

Нарушения сексуальной функции при СХТБ/ХП III включают эректильную дисфункцию (ЭД), преждевре­менную эякуляцию (ПЭ), снижение либидо, боли при эякуляции [1][6].

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД) - невозможность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта.

При этом пациент испытывает затруднения в до­стижении или сохранении достаточной ригидности полового члена на протяжении всего полового акта или на любом из его этапов. Также ещё одним призна­ком развития ЭД может являться сокращение продол­жительности эрекции. В этом случае у мужчины сна­чала возникает эрекция, однако она не сохраняется достаточно долго для приносящего удовлетворение полового акта [8].

ЭД является весьма распространённой жалобой среди больных СХТБ/ХП. Распространённость ЭД у па­циентов с СХТБ/ХП достигает 15 - 40,5% [1][6]. Имею­щиеся скудные данные о этиологии данной взаимос­вязи [1][6] высказывают многофакторную этиологию, включающую не только эндокринные, физиологи­ческие и органические причины ЭД, но и психологи­ческие и психопатологические, которые достоверно влияют на способность достижения и поддержания эрекции и могут играть ключевую роль в патогенезе ЭД у пациентов СХТБ/ХП [1][6].

Преждевременная эякуляция

Международное общество по вопросам сексуаль­ной медицины (ISSM) в 2013 году пришло к мнению, что первичная и приобретённая ПЭ, хотя и представля­ют собой разные группы, отличающиеся различными этиологическими и демографическими показателями и разным патогенезом, объединяются между собой как отсутствие контроля эякуляции и наличие негатив­ных личностных последствий при этом [1][8]. Поэтому ISSM было дано единое определение для ПЭ в целом на основе показателя времени от влагалищного про­никновения до эякуляции, возможности сдерживать эякуляцию и отрицательном психическом влиянии ПЭ на пациентов:

• преждевременная эякуляция (ПЭ) - это сексуаль­ная дисфункция мужчин, для которой характер­ны:
• эякуляция, всегда или в большинстве случаев воз­никающая до или в течение примерно 1 минуты после влагалищного проникновения (первичная ПЭ) или клинически значимое сокращение време­ни от влагалищного проникновения до эякуляции до 3 минут или менее (приобретенная ПЭ);
• невозможность задержать эякуляцию во всех или почти всех вагинальных проникновениях;
• сокращение времени от влагалищного проник­новения до эякуляции субъективно значимо для больного и вызывает переживания, беспокойство по этому поводу и/или избегание сексуальных контактов [1][8].

Хотя время от влагалищного проникновения до эякуляции менее 1 минуты встречается у немногих (около 2,5 %) мужчин в общей популяции, значитель­но большее число мужчин с нормальным временем от проникновения до эякуляции предъявляют жалобы на ПЭ [1][8]. В связи с этим Вальдингером и Швейце­ром было предложено четыре типа ПЭ на основании времени от влагалищного проникновения до эякуля­ции и частоты данной жалобы на протяжении жизни [1][8]:

1. «Переменная» (эпизодическая) ПЭ - иногда на­блюдающаяся ранняя эякуляция, которая рассматри­вается как вариант нормы
2. Преждевременная эякуляторная дисфункция (субъективная ПЭ) - пациенты предъявляют жалобы на ПЭ, фактически имея нормальное и даже более время эякуляции; их жалобы в данном случае связаны с индивидуальными представлениями и культураль­ными факторами о продолжительности полового акта
3. Врождённая/постоянная (первичная) ПЭ - в основе которой лежат нейробиологический функцио­нальные нарушения
4. Приобретённая ПЭ - связанная с различными заболеваниями [1][8].

В нескольких исследованиях сообщается, что ПЭ является часто встречающимся основным симптомом сексуального расстройства у мужчин с СХТБ/ХП (26­77,3% случаев [3] по сравнению с контролем (40%) [1][3][4].

Нарушения либидо

Либидо обычно обозначается как сексуальное влечение, желание, при этом объединяются два раз­ных по своей сути понятия (Кащенко Е.А., 2014) [9].

На сегодняшний день либидо рассматривается как понятие, включающее в себя сексуальное жела­ние, влечение и сексуальную аттракцию [9].

Сексуальное желание - тяга к обладанию, получе­нию или осуществлению чего-то в сексуальной сфере человеческих отношений. Предполагает индивиду­альное желание, способность к сексуальной актив­ности и присутствует на двух уровнях - осознанном (управляемым корой головного мозга) и бессозна­тельном (управляемым гормонально) (Кащенко Е.А., 2014) [9].

Сексуальное влечение - направленность на объ­ект сексуального предпочтения. Благодаря влечению к объекту своего внимания на основе базового же­лания появляется возбуждение и все последующие звенья цепи сексуальных реакций человека (Кащенко Е.А., 2014) [9].

Сексуальная аттракция представляет собой при­тяжение (привлечение, привлекательность) между конкретными людьми, является парным феноменом (Кащенко Е.А., 2014) и наименее изученным [9].

Снижение либидо отмечено у 15-57% пациентов с СХТБ/ХП III [1].

Эякуляторная боль

В общей популяции эякуляторная боль встречает­ся редко (1%) [4], в тоже время при СХТБ/ХП эякуля­торная боль признана симптомом, характерным для мужчин с СХТБ/ХП, а в некоторых случаях может яв­ляется его единственным проявлением [1][3][6]. Так, у пациентов с СХТБ болезненная эякуляция была за­регистрирована в 18,6% наблюдений и была связана с более выраженными симптомами нижних мочевых путей (СНМП) и 72% и 75% заболеваемости ЭД и ПЭ соответственно [1][3][6].

При СХТБ/ХП, а также при депрессии данные сек­суальные нарушения могут встречаться изолирован­но, но чаще описаны как одновременно наблюдаю­щиеся у большинства пациентов. Так, у 70% мужчин с СХТБ/ХП одновременно выявляется уменьшение сексуального желания, 40% сообщили об уменьшении возбуждения/эрекции при этом, а 37% сообщили так­же о снижении оргазмической функции [1][3][6].

Учитывая двустороннюю взаимосвязь сексуаль­ной дисфункции при СХТБ/ХП III и психопатологии, представляется целесообразным их изучение.

Цель исследования: анализ сексуальной дисфунк­ции у пациентов с СХТБ/ХП III и имеющейся аффек­тивной патологией, а также сравнение особенностей сексуальной дисфункции в двух группах - пациентов с СХТБ/ХП ША и пациентов с СХТБ/ХП ШБ.

Материалы и методы

Обследовано 65 пациентов с диагнозом СХТБ III. 9 пациентов, не имеющих регулярной сексуальной ак­тивности или сексуального партнёра и 15 пациентов, не соответствующих критериям включения, были ис­ключены из исследования.

Всего в исследование были включены 41 паци­ент. Из них 12 пациентов с СХТБ/ХП ША, составивших 1 группу сравнения и 29 пациентов с СХТБ/ХП ШБ, со­ставивших 2 группу сравнения.

Все пациенты не имели эндокринологических на­рушений, в том числе нарушений показаний тестосте­рона.

Пациенты были обследованы квалифицирован­ным урологом в соответствии со стандартом обследо­вания при СХТБ/ХП III, данные пациенты не отвечали на стандартную урологическую терапию.

Диагноз психического расстройства и сексуаль­ной дисфункции устанавливался при помощи клини­ко-психопатологического метода; также для верифи­кации сексуальной дисфункции применялась шкала «Международный индекс эректильной дисфункции» (МИЭФ). Выраженность боли оценивалась по визуаль­ной аналоговой шкале (ВАШ).

Средние значения рассчитывались как медиана, разброс среднего оценивался в квартилях. Сравнение медиан в группах проводилось с помощью теста Ман­на-Уитни, частот - с помощью точного теста Фишера. Различия признавались статистически значимыми на уровне р < 0,05. Расчёты выполнялись в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Результаты

У всех пациентов обеих групп был диагностирован депрессивный эпизод, как первичный, так и в рамках рекуррентного (повторяющегося) депрессивного рас­стройства, биполярного аффективного расстройства; у 1 пациента (группа 2) диагностировано коморбидное первичному депрессивному эпизоду обсессивно-компульсивное расстройство (табл. 1).

При этом депрессивный эпизод тяжёлой степени был выявлен только во 2 группе - у 7% (2) пациентов, депрессивные эпизоды умеренной и лёгкой степени преобладали также во 2 группе у 62% (18) и 28% (8) пациентов соответственно (табл. 1).

Основными жалобами пациентов обеих групп яв­лялись жалобы на нарушение сексуальной функции, которые по значимости занимали второе место после боли (при субъективном оценивании).

В обеих группах выявлено снижение эректиль­ной функции - недостаточность эрекции при стиму­ляции, мастурбации, после стимуляции при попытке проведения коитуса, трудности сохранения эрекции во время коитуса и мастурбации. ЭД была выявлена у подавляющего числа пациентов обеих групп: у 75% (9 чел.) в 1 группе, в 93% случаев (27 чел.) у пациентов 2 группы, р ≤ 1. Средние баллы по шкале МИЭФ для 1 группы составили 21,5 [5; 13; 24], для 2 группы 17 [10; 21], р ≤ 0.2 - данные представлены в таблице 2.

Практически у всех пациентов обеих групп наблю­далось снижение сексуального желания и параллель­но снижение сексуального влечения: в 1 группе у 92% (11 чел.), во 2 группе у 100% (29 чел.), р < 0.3. Сниже­ние сексуальной аттракции выявлено у 59% (7 чел.) в 1 группе, у 92 % (26 чел.) - во 2 группе сравнения.

Нарушение оргазмической функции - отсутствие оргазма при эякуляции (меньше, чем в половине слу­чаев коитусов) выявлено только в первой группе паци­ентов - 8% (1 чел.), р < 0,3.

Преждевременная эякуляция выявлена в 1 груп­пе у 58% (7 чел.), во 2 группе у 45% (13 чел.). При этом преждевременная эякуляция являлась приоб­ретённой (вторичной) в обеих группах, появилась в клинической картине на фоне сочетания СХТБ/ХП и аффективной патологии, р < 0.5. Неудовлетворён­ность половым актом в целом выявлена у 67% (8 чел.) пациентов 1 группы и у 93% (27 чел.) пациентов 2 группы (табл. 3).

Жалобы на боли при эякуляции в 1 группе предъ­являли 33% (4 чел.), во 2 группе -28% (8 чел.), р < 0.7. Выраженность боли при эякуляции в обеих группах составляла 2-3 бала из 10 по визуальной аналоговой шкале боли и по продолжительности - от 1 до 15 ми­нут во время полового акта и 15-30 минут после по­лового акта. (табл. 3).

Обсуждение и выводы

ЭД, снижение либидо (сексуальных влечения, желания и аттракции), преждевременная эякуляция, общая неудовлетворённость половым актом наблю­дались в обеих группах больных СХТБ/ХП III на фоне депрессивных эпизодов (одновременно с началом развития аффективных симптомов или в структуре СХТБ/ХП III на фоне уже развившейся депрессивной симптоматики).

Обращает на себя внимание, что эректильная дис­функция и снижение либидо преобладали практиче­ски у всех пациентов обеих группах сравнения, наблю­дались на фоне депрессивных эпизодов и, возможно, могут расцениваться как симптомы нарушения ви­тальных функций в рамках атипичного депрессивного синдрома расстройств депрессивного спектра в обеих группах.

Сексуальная дисфункция при СХТБ/ХП III как при абактериальной воспалительной, так и невоспали­тельной его форме включает разнообразный спектр симптомов: эректильную дисфункцию, снижение сек­суального влечения, болезненное семяизвержение и преждевременную эякуляцию. При этом сравнение частот встречаемости симптомов сексуальной дис­функции не выявляет значимых различий в сравнива­емых группах.

Представляется целесообразным дальнейшее изучение симптомов сексуальной дисфункции при СХТБ/ХП III и психопатологии, их развитие в длиннике заболевания и взаимосвязь. Что позволит сформиро­вать более полное представление об особенностях клинического фенотипа мужчин с СХТБ/ХП III, этио­логии и патогенезе данного расстройства. А также приведёт к дальнейшей разработке комплексной те­рапии СХТБ/ХП III, учитывающей все компоненты за­болевания и совокупность причинных факторов, так как только патогенетический подход к терапии, имеет эффективность при оказании помощи этой категории пациентов [1][2].