Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ КИШЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ С ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-2-38-43

Полный текст:

Аннотация

Введение. Неизученным является гистоморфологическое состояние и механизмы трансформации кишечного эпителия ортотопического мочевого пузыря.

Цель исследования. Изучение морфологических адаптативно-компенсаторные изменений в стенке кишечного трансплантата (КТ) и их связь с гомеостазом на различных этапах после оперативного лечения.

Материал и методы. Исследовано морфологическое состояние стенки кишечного трансплантата (КТ) у 42 больных, подвергшихся цистэктомии с формированием ортотопического кишечного мочевого пузыря (15-подвздошная кишка, 27 – сигмовидная) на сроках от 1,0 до 6,5 мес. и 1 года и более после оперативного лечения.

Результаты. Морфологические изменения, происходящие в стенке КТ начинаются с момента попадания в его просвет мочи, что происходит в сочетании с изменением стереотипной динамики органа. Выраженные изменения наблюдаются во всех отделах стенки тонкой и толстой кишки. Происходит регенерация и перестройка эпителия, выражающаяся в атрофии и уменьшении числа всасывающих цилиндрических клеток и увеличении количества слизеобразующих бокаловидных элементов, завершающаяся к 12 мес. и более после операции. Это в сочетании с уменьшением числа и размеров ворсин и крипт, редукцией лимфатического русла и склерозом кровеносных сосудов и стромы блокирует всасывание. Увеличение количества слизеобразующих бокаловидных клеток, обеспечивает создание барьера, защищающего слизистую КТ от воздействия мочи.

Заключение. Морфологические изменения, происходящие в стенке КТ под воздействием мочи, способствуют сохранению гомеостаза и являются идентичными при толсто- и тонкокишечном варианте пластики мочевого пузыря.

Раскрытие информации: Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования:


Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ КИШЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ С ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Вестник урологии. 2018;6(2):38-43. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-2-38-43

For citation:


Sitdykova M.E., Zubkov A.Yu. MORPHOLOGICAL TRANSFORMATION OF INTESTINAL GRAFT AFTER CYSTECTOMY WITH ORTHOTOPIC PLASTIC OF THE URINARY BLADDER. Urology Herald. 2018;6(2):38-43. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-2-38-43

Введение

Радикальная цистэктомия с лимфодис- секцией и различными видами кишеч­ной деривации мочи является золотым стандартом лечения пациентов с мышечно-ин­вазивным раком мочевого пузыря [1]. Несмотря на достаточно большое количество клинических наблюдений больных после цистэктомии с фор­мированием изолированного кишечного трансплантата, остается недостаточно неизученным гистоморфологическое состояние и механизмы трансформации кишечного эпителия ортотопического мочевого пузыря [2-5].

Цель исследования - изучение морфологиче­ских адаптативно-компенсаторные изменений в стенке кишечного трансплантата (КТ) и их связь с гомеостазом на различных этапах после опера­тивного лечения.

Материалы и методы

Исследовано морфологическое состояние стенки КТ у 42 больных, подвергшихся операции цистэктомии с формированием ортотопическо­го кишечного мочевого пузыря (15-подвздошная кишка, 27 - сигмовидная) на сроках от 1 до 6,5 мес. и 1 года и более после операции. У всех паци­ентов использована оригинальная методика «соз­дания «У»-образного, анти- или изоперистальтического артифициального кишечного мочевого пузыря из изолированного отрезка тонкого или толстого кишечника по методике Э.Н. Ситдыкова. Гистологический материал забирался путем эндо­скопической «холодной» щипковой биопсии и ис­следовался с помощью окраски гематоксилином, эозином по Ван-Гизону и муцикармином.

Результаты

Изменения, происходящие в стенке КТ на­чинаются с момента попадания в его просвет необычного для кишки содержимого, т.е. мочи, что происходит в сочетании с изменением стере­отипной динамики органа. Выраженные измене­ния наблюдаются во всех отделах стенки тонкой кишки. Эпителий практически отсутствует во всех полях зрения, а единичные клетки эпителиаль­ного покрова обнаруживаются лишь в глубине крипт (рис. 1).

 

Рисунок 1. Тонкокишечный трансплантат (3 месяца после операции). Некроз поверхностных отделов ворсин, десквамация эпителия, небольшие группы эпителиальных клеток в глубине крипт.

Figure 1. Small intestine graft (3 months after surgery). Necrosis of villi's surface areas, desquamation of epithelium, small groups of epithelial cells in the depth of crypts.

 

В оставшихся клетках местами наблюдается пикноз ядер с их гиперхромией, набухание или уменьшение размеров цитоплазмы, в которой отмечаются явления вакуольной дистрофии. Зна­чительная часть оставшихся клеток теряет связь с базальной мембраной, десквамируются и на­ходятся вблизи неё. Количество кишечных вор­син неравномерно уменьшается, высота ворсин снижается, что сопровождается расширением основания. Они представляют собой небольшие холмообразные возвышения, причём крипты не определяются за счёт выравнивания собственной пластинки кишки. Подслизистый слой и строма ворсин несколько отёчны, что сопровождается спадением лимфатических сосудов. Кровенос­ные сосуды, напротив, полнокровны с выражен­ным периваскулярным отёком. По мере прибли­жения к просвету кишки наблюдаются тромбозы сосудов, выраженные в зонах фибриноидных не­крозов поверхностных отделов слизистой, места­ми достигая тотального поражения (рис. 2).

 

Рисунок 2. Тонкокишечный трансплантат (3 месяца после операции). Тромбоз кровеносного русла поверхностных отделов слизистой кишки.

Figure 2. Small intestinal graft (3 months after surgery). Thrombosis of the bloodstream in the superficial parts of the intestinal mucosa.

 

Строма ворсинок диффузно инфильтрирова­на с преобладанием плазмоцитов, лимфоцитов и макрофагов, с незначительным количеством эозинофилов и сегментоядерных лейкоцитов. Небольшая часть клеточного инфильтрата, диф­фузно располагается и в подслизистом слое, но число клеток вблизи базальной мембраны низ­кая, в мышечном слое встречаются лишь единич­ные лимфоидные элементы. С другой стороны, в подслизистом слое оказываются наиболее выра­женные локальные лимфоидные скопления, ме­стами формирующие очаги типа фолликулов без центров размножения.

Изменения, происходящие в стенке толстой кишки в период от 1 до 6,5 месяцев, имеют ана­логичные по характеру и выраженности проявле­ния, описанные в КТ, сформированном из тонкой кишки. Наблюдается выраженная десквамация эпителия слизистой оболочки в основном в апи­кальных отделах кишечных ворсин, сопровождающаяся некрозом стромы. У основания кишечных ворсин и криптах сохраняются небольшие пласты эпителия, а часть клеток здесь находится в состо­янии некробиоза или некроза. Сами клетки ме­няют свои типичные продолговатые очертания и оказываются деформированными или округлы­ми. Эпителиальные клетки располагаются в виде монослоя цилиндрических клеточных элементов, среди которых нередки дистрофия и некрозы с полным разрушением слизистой (рис. 3).

 

Рисунок 3. Толстокишечный трансплантат (6 месяцев после операции). Десквамация эпителия поверхностных отделов слизистой уплощенной поверхности кишки.

Figure 3. Colon graft (6 months after surgery). Epithelium desquamation in the superficial parts of the gut's mucosa flattened surface.

 

Высота ворсин снижается, а верхние отделы их уплощаются. В некоторых участках ворсины принимают горизонтальное положение, тесно прилегая одна к другой, образуя ровную вну­треннюю поверхность. На отдельных участках наблюдаются фибриноидные некрозы, которые распространяются на большую глубину и захва­тывают расположенные поверхностно крове­носные сосуды, часть из которых тромбирована. Большое количество кровеносных сосудов в подслизистом слое гиперемировано, в то время как лимфатические капилляры, как правило, на­ходятся в спавшемся состоянии. В участках разру­шения поверхностных отделов слизистой в зонах некрозов наблюдается интенсивная лимфоидная инфильтрация. В других участках клеточная ин­фильтрация носит преимущественно диффузный характер и представлена лимфоцитами и макрофагами. В строме ворсин и подслизистом слое наблюдается выраженный отёк, менее заметный в мышечном слое.

На сроках более 12 месяцев после опера­ции наблюдается постепенное восстановление слизистой тонкокишечного КТ. Целостная эпите­лиальная выстилка покрывает практически всю внутреннюю поверхность резервуара, и лишь апикальные отделы единичных ворсин оказыва­ются лишенными эпителиального покрова в виде площадок. Слизистая представлена преимуще­ственно бокаловидными клетками. Эти клетки имеют гиперхромные ядра, расположенные в базальном отделе и цитоплазму, расширенную в виде большой капли в апикальном отделе. Меж­ду слизистыми клетками располагаются цилин­дрические всасывающие клетки, имеющие при­знаки атрофии. В апикальной части отдельных ворсин число таких атрофичных клеток значи­тельно возрастает, и они образуют своеобразное клеточное покрытие в виде плотного слоя («ча­стокол») веретеновидных клеточных элементов (рис. 4).

 

Рисунок 4. Тонкокишечный трансплантат (12 месяцев после операции). Слой («частокол») веретеновидных цилиндрических клеток на утолщенной верхушке ворсины.

Figure 4. Small intestine graft (12 months after surgery). Layer («palisade») of fusiform cylindrical cells on a thickened apex of the villus.

 

В тоже время уплощенные апикальные отде­лы части ворсин оказываются лишенными эпите­лиального покрова. В этих участках нередко на­блюдаются фибриноидные некрозы и тромбозы сосудов поверхностной зоны. Размеры ворсин, особенно их высота, заметно снижаются, что сопровождается уменьшением их поперечного размера. Соответственно снижается и число вор­син на единицу площади КТ.

Слизистая толстокишечного ортотопического мочевого пузыря через 12 месяцев восстанав­ливалась в большей части, лишь ламинарные отделы ворсин иногда оказывались лишенными эпителиальной выстилки. Клетки, выстилающие как поверхностные отделы, так и большую часть в глубине крипт, по своему морфологическому строению идентичны слизистым (бокаловид­ным) (рис. 5).

 

Рисунок 5. Толстокишечный трансплантат (12 месяцев после операции). Слизистые клетки, образующие выстилку кишечного резервуара.

Figure 5. Colon graft (12 months after surgery). Mucous cells that form the lining of the intestinal reservoir.

 

В строме ворсин и подслизистом слое с не­большим количеством рыхловолокнистой соеди­нительной ткани диффузно располагаются еди­ничные лимфоциты, макрофаги и лимфоидные фолликулы. Лимфатические сосуды не определя­ются, а количество кровеносных снижено и часть из них склерозирована и тромбирована в по­верхностных отделах стенки КТ. Мышечный слой не претерпевает значительных морфологических изменений, кроме небольшой атрофии мышеч­ных элементов. В отдельных участках поверх уплощенных ворсин и кишечных ямок нарастает монослой из кишечного эпителия с большим ко­личеством цилиндрических клеток (рис. 6).

 

Рисунок 6. Толстокишечный трансплантат (12 месяцев после операции). Монослой цилиндрических клеток нарастающий на поверхность слизистой.

Figure 6. Colon graft (12 months after surgery). Monolayer of cylindrical cells are accrescenting on the mucosa surface.

 

Обнаруженные изменения идентичны остро­му альтеративно-десквамативному энтериту и колиту, что предполагает нарушение всасывания преимущественно за счет потери эпителиаль­ного покрова кишки. С другой стороны, резкое венозное полнокровие способствует не только нарушению всасывания, но и, напротив, может приводить к выделению определенного количе­ства жидкости из стенки поврежденной кишки. Следовательно, уже на ранних этапах поврежде­ние слизистой КТ сопровождается блокировани­ем всасывания, что делает физиологичным вы­полнение им своих функций при определенных вторичных изменениях стенок.

Через год происходит регенерация и пере­стройка эпителия, выражающаяся в атрофии и уменьшении числа всасывающих цилиндриче­ских клеток и увеличении количества слизеобра­зующих бокаловидных элементов. Это в сочета­нии с уменьшением числа и размеров ворсин и крипт, редукцией лимфатического русла и скле­розом кровеносных сосудов и стромы блокирует всасывание. Увеличение количества слизеобра­зующих бокаловидных клеток, обеспечивает соз­дание барьера, защищающего слизистую КТ от воздействия мочи.

Заключение

Морфологические изменения, происходя­щие в стенке КТ под воздействием мочи, способ­ствуют сохранению гомеостаза и являются иден­тичными при толсто- и тонкокишечном варианте пластики мочевого пузыря.

Список литературы

1. Рак мочевого пузыря (классика и новации). Под ред. Когана М.И. М.:Медфорум; 2017.

2. Цветов Е.П. Морфологические изменения трансплантата при кишечной пластике мочевого пузыря. Новый хирург. Архив. 1961;1:48-54.

3. Шахов Е.В. Гистологическая характеристика тонкокишечного трансплантата используемого для пластики мочевого пузыря в эксперименте. Материалы 2-го Всесоюз.симпозиума. Горький; 1973.

4. Комяков Б.К., Аничков Н.М., Бодарева Н.В. Морфологическая адаптация артифициального мочевого пузыря. Материалы Пленума РОУ. Краснодар, 2010.

5. Перепечай В.А. Оптимизация хирургического лечения мышечно-инвазивного и местнораспространенного рака мочевого пузыря. Дисc. …докт.мед.наук. Ростов-на-Дону. 2016:420.

6. Yuan J, Lin H, Li P, Zhang R, Luo A, Berardinelli F, Dai Y, Wang R. Molecular mechanisms of vacuum therapy in penile rehabilitaTIon: a novel animal study. EurUrol. 2010;58:773-80. DOI:10.1016/j.eururo.2010.07.005

7. Lin H, Yang W, Zhang J, Dai Y, Wang R. Penile rehabilitaTIon with a vacuum erecTIle device in an animal model is related to an anTIhypoxic mechanism: blood gas evidence. Asian J Androl. 2013;15:387. DOI:10.1038/aja.2013.18

8. Yuan J, Hoang A, Romero C, Lin H, Dai Y, Wang R. Vacuum therapy in erecTIle dysfuncTIon-science and clinical evidence. Int J Impot Res. 2010;22:211-9. DOI:10.1038/ijir.2010.4


Об авторах

М. Э. Ситдыкова
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Ситдыкова Марина Эдуардовна – д.м.н., профессор, заведующая, кафедра урологии 

тел.: +7(917)277-78-52



А. Ю. Зубков
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Зубков Алексей Юрьевич – к.м.н., доцент, кафедра урологии



Для цитирования:


Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ КИШЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ С ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Вестник урологии. 2018;6(2):38-43. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-2-38-43

For citation:


Sitdykova M.E., Zubkov A.Yu. MORPHOLOGICAL TRANSFORMATION OF INTESTINAL GRAFT AFTER CYSTECTOMY WITH ORTHOTOPIC PLASTIC OF THE URINARY BLADDER. Urology Herald. 2018;6(2):38-43. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-2-38-43

Просмотров: 245


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)