Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

ОТКРЫТАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-81-93

Полный текст:

Аннотация

В лекции достаточно широко освещены все аспекты радикальной хирургии рака предстательной железы выполняемой позадилонным способом. Показаны, что немаловажно для практикующего хирурга, осложнения операций и способы борьбы с ними. Описаны современные функциональные и онкологические результаты оперативного вмешательства. Не вызывает никаких сомнений, что данная лекция окажется весьма полезным для урологов и онкологов в совершенствовании своих навыков в выполнении данного вида радикальной простатэктомии.

Для цитирования:


Чибичян М.Б. ОТКРЫТАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ. Вестник урологии. 2018;6(1):81-93. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-81-93

For citation:


Chibichyan M.B. OPEN RADICAL RETROPUBIC PROSTATECTOMY. Urology Herald. 2018;6(1):81-93. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-81-93

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространенных онколо­гических заболеваний в мире. По совре­менным эпидемиологическим данным, данное заболевание занимает второе место в структуре смертности от рака у мужчин. В 2015 г., по данным SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), статистической базы данных Национального ин­ститута рака (США), в Северной Америке выяв­лено более 220 800 новых случаев РПЖ, 27540 мужчин умерли от этого заболевания (рис. 1). Доля локализованного РПЖ - 79 %, местно-рас­пространенного - 12 %, метастатического - 5 %, и в 4 % был зарегистрирован РПЖ в неизвестной фазе. В 2014 г. в США насчитывалось приблизи­тельно 3085209 мужчин с раком предстательной железы (https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html). Так же было подсчитано, что ежегод­ная заболеваемость РПЖ в Соединенных Штатах возрастет с 192280 в 2009 г. до 384000 в 2025 г. и до 452000 в 2045 г.

 

Рисунок 1. Распространенность и смертность РПЖ в США

Figure 1. Prevalence and mortality of prostate cancer in the USA

 

По данным исследования МНИОИ им. П.А. Герцена, опубликованным в 2017 г., «грубый» по­казатель заболеваемости раком предстательной железы в Российской Федерации за последние 15 лет с 2001 по 2015 гг. увеличился 3,0 раза с 19,01 до 57,22 случаев на 100 тыс. населения. И в 2015 г. в России выявлены 38812 новых случаев РПЖ [1].

Общие положения в проблеме лечения локального рака предстательной железы

Радикальное хирургическое лечение рака предстательной железы - радикальная проста­тэктомия (РПЭ) - предполагает удаление проста­ты в промежутке между перепончатой уретрой и шейкой мочевого пузыря, обоих семенных пу­зырьков, а также двухстороннюю резекцию за­днебоковых нервно-сосудистых пучков. Целью РПЭ должно быть искоренение болезни любым способом, сохраняя при этом континенцию и, по возможности, потенцию. Увеличение коморбидности значительно увеличивает риск смерти от причин, не связанных с раком простаты. Оценка ожидаемой продолжительности жизни имеет первостепенное значение при информировании пациента об операции. В настоящее время три крупных перспективных рандомизирванных кли­нических исследования сообщили о пользе ради­кального лечения над выжидательной тактикой и активным наблюдением у мужчин с РПЖ с низ­ким и средним риском.

Радикальная простатэктомия может вы­полняться открытым (позадилонная, промеж­ностная), лапароскопическим или роботизиро­ванным подходами. Более низкие показатели положительных хирургических краев у опытных хирургов позволяют предположить, что опыт и тщательное внимание к хирургическим деталям, влияют на качество лечения рака [2].

РПЭ является одним из методов лечения ло­кального РПЖ. К другим методам относятся ак­тивный мониторинг, наружная лучевая терапия, брахитерапия, гормональная терапия.

Решения по поводу лечения должны прини­маться после того, как все виды оказания меди­цинской помощи обсуждались многопрофиль­ным консилиумом (включая урологов, онкологов и радиологов), а также после сопоставления пре­имуществ и побочных эффектов каждого тера­певтического метода вместе с пациентом.

В данной лекции будут рассмотрены аспекты позадилонной радикальной простатэктомии.

История

Впервые позадилонную методику для ради­кальной простатэктомии предложил английский уролог Millin в 1947 г. Впоследствии европей­ские и урологи США внесли спектр усовершен­ствований в оперативную технику [2][3][4]. Однако эта операция не нашла широкое применение ни в России, ни в мире вплоть до 80-х гг. прошло­го столетия в силу ряда существенных причин: редкой диагностики органо-ограниченного рака простаты, отсутствия достоверных методов об­наружения метастазов, сложности техники вы­полнения самой операции и сопровождающих её жизнеопасных осложнений, таких как прежде всего массивных кровотечений. Восьмидесятые и девяностые годы ХХ века ознаменовались ря­дом новаторских анатомических разработок. Прогресс в изучении венозной анатомии мало­го таза, хирургической анатомии кавернозных нервов и наружного уретрального сфинктера позволил разработать технику, получившую на­звание анатомической РПЭ. Методика опера­ции, предложенной и впервые выполненной P. С. Walsh в 1982 г., позволила существенно снизить морбидность и улучшить функциональные по­слеоперационные исходы (снижение частоты по­слеоперационной инконтиненции и эректильной дисфункции), способствовав широкому приня­тию метода в качестве стандарта лечения лока­лизованного РПЖ. Отдаленные результаты про­демонстрировали высокую эффективность РПЭ в отношении онкологического контроля и качества жизни пациентов - в 2012 г. J.K. Mullins et al. опу­бликовали данные более чем 25-летнего послео­перационного наблюдения [5].

Тогда же была сформирована современная концепция диагностики и стадирования РПЖ, что способствовало развитию диагностического ажиотажа и переоценке эпидемиологических па­раметров рака предстательной железы. В 1990-е гг. стал очевидным тот факт, что рак простаты яв­ляется самым частым опухолевым заболеванием у мужчин в США, а в развитых странах Европы за­нимает 2-е место после опухолевых поражений кожи. В РФ широкое распространение РПЭ нача­лось со 2-й половины 1990-х гг.

Развитие диагностики и усовершенствование хирургических подходов к предстательной желе­зе дали огромный толчок развитию радикальной хирургии РПЖ. А в ведущих странах мира РПЭ стала самым распространённым урологическим вмешательством [2][3].

В последние годы набирает популярность ро- ботическая радикальная простатэктомия. Alemo- zaffar M et al. сообщают, что если в начале 2000-х гг. позадилонная радикальная простатэктомия в США выполнялась в подавляющем большинстве случаев, то спустя 10 лет роботическая РПЭ имеет долю, превышающую 70 % в хирургии рака про­статы [6] (рис. 2.).

 

Рисунок 1. Распространенность и смертность РПЖ в США

Figure 1. Prevalence and mortality of prostate cancer in the USA

 

Однако и по сегодняшний день во многих центрах позадилонная радикальная простатэктомия занимает значительную долю в хирургии РПЖ [7].

Отбор пациентов и показания к радикальной позадилонной простатэктомии

Радикальное хирургическое лечение РПЖ за­ключается в удалении ПЖ в промежутке между перепончатой уретрой и шейкой мочевого пузы­ря единым блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой. РПЭ зачастую сочетается двусторонней тазовой лимфаденэкто- мией (ТЛАЭ). У мужчин с локализованным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет цель выполнения РПЭ независимо от досту­па - удаление опухоли с сохранением механизма удержания мочи и, если это возможно, эректиль­ной функции. Для РПЭ не существует ограниче­ний по возрасту, и пациенту не следует отказы­вать в операции, основываясь только на этом параметре. Высокая морбидность по сопутствую­щей патологии сильно повышает риск смерти от неопухолевых причин. В настоящее время РПЭ - единственный метод лечения локализованного РПЖ, который даёт преимущество в канцер-специфической выживаемости по сравнению с вы­жидательной тактикой. Опыт хирурга позволяет снизить частоту осложнений РПЭ и улучшить по­казатели излечения от болезни [2][3][8].

РПЖ стадии T1a–T1b. Стадия опухоли Tla определяется как случайно выявленный при ги­стологическом исследовании рак, который зани­мает 5% или менее объема резецированной тка­ни (при ТУР ПЖ или открытой аденомэктомии). Стадия Tlb устанавливается, если рак занимает > 5 % удаленной ткани. РПЖ стадии Tla-Tlb вы­является инцидентально в 4-16 % случаев при хирургическом лечении ДГПЖ. Значимыми про­гностическими факторами наличия резидуаль­ной опухоли при РПЭ является уровень простатспецифического антигена (ПСА), определённый до и после операции по поводу гиперплазии ПЖ, а также индекс Глисона. Решение о выполнении РПЭ при инцидентальном РПЖ необходимо при­нимать с учетом вероятности прогрессии. Про­грессии нелеченого РПЖ T1a–T1b спустя 5 лет реализуется у 5 % мужчин, через 10 лет — у 50%. РПЭ следует предлагать пациентам с большой ожидаемой продолжительностью жизни и при низкодифференцированном РПЖ. Уровень ПСА может быть предиктором в принятии решения об активной тактике [2][3][8].

РПЖ стадии T1c и T2a. Опухоли, которые вы­являются только при биопсии ПЖ, выполняемой в связи с повышенным уровнем ПСА (T1c), ста­новятся наиболее часто встречающимся видом РПЖ. Опухоли стадии Tlc всего лишь в 11-16 % клинически не значимые и могут подлежать ак­тивному мониторингу. В 30 % случаев при пато­морфологическом исследовании после РПЭ диа­гностируется местно-распространенный РПЖ. Как распознать те опухоли, которые не требуют выполнения РПЭ. Если рак выявлен только в од­ном или нескольких биоптатах и процент пора­жения одного столбика незначим при низком индексе Глисона, то скорее всего такой РПЖ мож­но наблюдать. РПЭ показана пациентам с РПЖ стадии T2a и ожидаемой продолжительностью жизни не менее l0 лет, ввиду того, что в 35-55 % случаев наблюдается прогрессия рака в течение 5 лет при отсутствии лечения [2][3][8].

Пациентам с локальным РПЖ низкого риска выполнять расширенную ТЛАЭ не обязательно, т.к. вероятность поражения опухолью ЛУ не пре­вышает 5 % [3].

Локализованный РПЖ промежуточного ри­ска: стадия T2b-T2c, или индекс Глисона 7, или уровень ПСА 10-20 нг/мл РПЭ — один из реко­мендованных стандартных методов лечения РПЖ промежуточного риска при ожидаемой продол­жительности жизни пациента более 10 лет. При локализованном РПЖ по данным патоморфоло­гического исследования РПЭ дает прекрасный прогноз. Некоторым пациентам с локализован­ным раком промежуточного риска предлагает­ся активный мониторинг. Однако если опухоль пальпируется или визуализируется, но клиниче­ски остается в пределах ПЖ, у большинства па­циентов при длительном наблюдении рак будет прогрессировать. Рак стадии T2b прогрессирует более чем у 70 % пациентов в течение 5 лет [2]. Пациентам с локализованным РПЖ промежуточ­ного риска необходимо выполнять расширенную ТЛАЭ, если установленный риск поражения опу­холью ЛУ превышает 5 % [2][3][8].

Локализованный РПЖ высокого риска: ста­дия T3a, или индекс Глисона 8-10, или уровень ПСА > 20 нг/мл.

В 20-35 % пациентов с впервые диагностиро­ванным РПЖ идентифицируется группа высокого риска на основании либо уровня ПСА > 20 нг/мл, индекса Глисона > 8, либо выявляемого клини­чески местно-распространенной опухоли. У па­циентов данной группы имеются повышенные риски опухолевой прогрессии, необходимость проведения адъювантной терапии, риски про­грессирования до фазы метастатической болезни и канцерспецифической смерти от РПЖ. Несмо­тря на вышесказанное часть пациентов группы высокого риска имеют шансы получить хороший результат от РПЭ. Нет консенсуса по хирургиче­скому лечению пациентов с РПЖ высокого риска.

РПЭ возможный вариант первичного лечения для отобранных пациентов с небольшими опухо­лями. Пациентам с РПЖ высокого риска во всех случаях необходимо выполнять расширенную ТЛАЭ - установленный риск лимфогенного метастазирования составляет 15-40 % [2][3][8].

Показания к РПЭ - локализованный рак пред­стательной железы с низким и промежуточным риском у пациентов с ожидаемой продолжитель­ность жизни более 10 лет; стадия Т1b - Т2 (Глисон 2-7 и ПСА<20).

Возможные показания к РПЭ - стадия Т1а с ожидаемой продолжительностью жизни бо­лее 15 лет или суммой Глисона 7; отобранные пациенты с локализованной формой РПЖ, ма­лого объёма и высокого риска (стадия Т3а, или ПСА>20, или Глисон 8-10); тщательно отобранные пациенты с локализованной формой РПЖ, очень высокого риска (стадия Т3б-Т4, или любой ТN1) в формате мультимодальной терапии.

Предоперационная подготовка

Операцию выполняют через 6-8 недель после полифокальной биопсии простаты, т.е. по суще­ству с момента установления диагноза карцино­мы. Сроки, выдерживаемые после биопсии необ­ходимы для редукции гематом и воспалительных инфильтратов между простатой и окружающими тканями. Это создает лучшие условия для диссекции тканей при РПЭ, особенно нервно-сосу­дистых пучков, и предупреждения повреждений прямой кишки. В течение этого срока больным не рекомендуют принимать аспирин и нестеро­идные противовоспалительные средства, заго­тавливают 200-400 мл аутологичной крови. Пе­ред принятием решения о выборе РПЭ в качестве основного метода лечения карциномы простаты каждый пациент получает объективную консуль­тацию оперирующего уролога с предоставлени­ем общей информации об операции, возможных осложнениях (кровотечение, недержание мочи, эректильная дисфункция и др.) и особенностях послеоперационного периода, в том числе его длительности. За сутки до операции назначают обезжиренную жидкую пищу. Вечером перед операцией или утром в день операции проводят очистительную клизму. За 30-60 мин до начала анестезии внутривенно вводят один грамм сульперазона.

Используемый специальный инструмента­рий:

  • головной осветитель, позволяющий более ясно визуализировать позадилонное про­странство, где дифференциация тканей обычно затруднительна;
  • наголовные лупы с 2,5-4-кратным увеличе­нием, улучшающие четкость при диссекции верхушки простаты, перепончатой уретры и нервно-сосудистых пучков;
  • стандартный ретрактор Balfour или ретрак­тор Book Walter для РПЭ помещается в рану передней брюшной стенки. На этапе лимфаденэктомии используют гибкую широ­кую лопатку для отведения боковой стен­ки мочевого пузыря, а в ходе радикальной простатэктомии проксимальной лопаткой отводят назад и краниально мочевой пу­зырь, что позволяет выполнить операцию бригадой из двух хирургов;
  • левые и правые прямоугольные диссекто­ры;
  • уретральный буж.

Техника радикальной позадилонной простатэктомии

Позиционирование пациента и операцион­ной бригады. Пациент находится на операцион­ном столе в умеренно разогнутом в области таза положении (супинация) (рис.3.)

 

Рисунок 3. Позиционирование больного на операционном столе

Figure 3. Patient positioning on the operation table

 

На этапе диссекции верхушки простаты столу придается умеренная обратная позиция Тренделенбурга, после чего для облегчения визуализа­ции и диссекции шейки мочевого пузыря стол переводили в умеренную позицию Тренделенбурга.

Хирургический доступ. Кожа обрабатывает­ся и укрывается стандартным образом. Катетер Фолея № 20—22 проводится в мочевой пузырь, баллон заполняется 15-20 мл 0,9 % физиологиче­ского раствора, катетер соединяется с закрытым резервуаром для сбора мочи. Нижнесрединный внебрюшинный разрез живота производится от лона до пупка, длиной 10-15 см. Прямые мыш­цы разделяются по средней линии, а попереч­ная фасция рассекается, обнажая пространство Retzius. Передняя фасция рассекается остро вплоть до лона. Латерально от мочевого пузыря мобилизовывается брюшина до уровня бифур­кации общих подвздошных артерий. Семявыносящие протоки не выделяются и не перевязыва­ются. В рану устанавливается ретрактор Balfour, который фиксируется к операционному столу.

Тазовая лимфаденэктомия.

Показания:

  • дооперационный уровень ПСА >10 нг/мл (независимо от стадии и индекса Глисона);
  • индекс Глисона > 7 (независимо от ПСА и стадии опухоли);
  • клиническая стадия > 2b (независимо от ПСА и индекса Глисона).

Тазовую лимфаденэктомию производят до радикальной простатэктомии. Немедленное интраоперационное морфологическое исследова­ние лимфатических узлов рекомендовано при дооперационном индексе Глисона > 7 и их пальпаторном увеличении.

Техника. Тазовую лимфаденэктомию начи­нают со стороны, где определяется наибольшая опухоль в простате, путем рассечения фасци­ального футляра над наружной подвздошной веной. Иссечение жиролимфатического образ­ца начинают внутрь от наружной подвздошной вены, позади нее, доходя до внутренней стенки таза и продвигаясь дистально к феморальному каналу до уровня устья поверхностной огибаю­щей подвздошной вены. Здесь лимфатические сосуды лигируются. Затем диссекция продолжа­ется в краниальном направлении до бифуркации общей подвздошной артерии. Удаляются лим­фатические узлы в углу между наружной и вну­тренней подвздошными артериями и вперед от последней. Разделяемые ткани перевязываются лигатурой. Отделение тканевого комплекса от внутренней стенки таза вглубь приводит к визуа­лизации запирательного нерва. Такая же лимфа­денэктомия производится с контралатеральной стороны (рис. 4).

 

Рисунок 4. Границы ТЛАЭ

Figure 4. Borders of pelvic lymphadenectomy

 

Жировые ткани, покрывающие переднюю полуокружность простаты удаляются путем их коагуляции с тем, чтобы обнажить перипростатическую фасцию и поверхностные ветви дорсаль­ной вены.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия включает удаление лимфоузлов по ходу наруж­ной подвздошной артерии и вены, лифоузлов в запирательной ямке, расположенных краниально и каудально относительно запирательного нерва, и лимфоузлов, расположенных медиальнее и латеральнее внутренней подвздошной артерии. Удалению подлежат так же и общие подвздошные лимфоузлы до перекреста с моче­точниками. Это способствует удалению 75 % всех потенциальных лимфогенных метастазов. Для повышения качества морфологического исследо­вания среднее количество удаленных лимфоуз­лов должно быть не менее 20 (рис. 5).

 

Рисунок 5. Операционное поле после расширенной ТЛАЭ: НПА — наружная подвздошная артерия, НПВ — наружная подвздошная вена, ВПА — внутренняя подвздошная артерия

Figure 5. The surgical field after extended pelvic lymphadenectomy: AIE— arteria iliaca externa, VIE — vein iliaca externa, AII — arteria iliaca interna

 

Простатэктомия. Рассечение эндопельви- кальной фасции. Эндопельвикальную фасцию освобождают мягким тупфером от жировых тка­ней, которые сдвигали к боковым стенкам таза. На границе перехода с внутренней стенки таза на простату вскрывали фасцию остроконечны­ми ножницами. Ее разрез продлевали на 2-3 см в краниальном направлении и аккуратно в кау­дальном. Длина разреза фасции составляла око­ло 4-5 см. Аналогичный разрез производили с контралатеральной стороны (рис.6, 7).

 

Рисунок 6. Доступ к фасции Endopelvica (отмечена зона вскрытия фасции)

Figure 6. Access to the endopelvic fascia (the area is marked)

 

 

Рисунок 7. Рассечение фасции Endopelvica

Figure 7. Endopelvic fasciotomy

 

В своей работе чаще всего мы применяем способ R.P. Myers c использованием зажима Bab­cock, которым захватывается вся порция дорсаль­ного венозного комплекса, тем самым уменьшая его в объёме; останавливается кровотечение, ко­торое иногда может возникнуть при выполнении вышеописанных манипуляций (Myers R.P., 1987) [9] (рис. 8).

 

Рисунок 8. Выделение дорсального венозного комплекса по R.P. Myers

Figure 8. Division of dorsal venous complex by R.P. Myers

 

Прошивание комплекса производится ли­гатурой из полисорба 2.0 на атравматической игле в плоскости между перепончатой уретрой и венозным комплексом, но без прошивания верхушки предстательной железы и уретры и, не захватывая мышцы мочеполовой диафрагмы (рис. 9). Узел завязывается, и таким же образом накладывается вторая лигатура. Во избежание ретроградного кровотечения из проксимальных концов вен прошиваются и перевязываются ла­теральные венозные сплетения справа и слева у основания предстательной железы, после чего пересекается дорсальный венозный комплекс. Для этого предстательная железа тупфером мак­симально смещается краниально и вглубь таза, что позволяет хорошо идентифицировать ткани и пересечь венозное сплетение без повреждения капсулы предстательной железы и лигатур, нало­женных на дорсальный венозный комплекс (рис. 9, 10). Средний объем кровопотери на данном этапе составлял до 100 мл.

 

Рисунок 9. Прошивание ДВК

Figure 9. Underrunning dorsal venous complex

 

 

Рисунок 10. Песечение ДВК

Figure 10. Transection dorsal venous complex

 

Отсечение уретры. После разделения дор­сального венозного комплекса визуализация простатоуретрального соединения позволяла определить место отсечения уретры от простаты. Отсечение уретры скальпелем начинают с по­перечного рассечения передней стенки уретры от 3 до 9 ч, сразу дистальнее верхушки простаты (рис. 11). Обнаженный катетер Фолея извлекают частично через рану уретры, накладывая на него зажим и дистальнее зажима катетер пересека­ют полностью (рис. 12). Дистальный свободный фрагмент катетера удаляют из уретры.

 

Рисунок 11. Пересечение уретры

Figure 11. Transection uretra

 

 

Рисунок 12. Катетер в уретре

Figure 12. Catheter into the urethra

 

Остроконечными ножницами заднюю стен­ку уретры поперечно пересекают. Обнажают за­днюю часть поперечнополосатого уретрального сфинктера. Диссектор проводят справа налево под сфинктером посередине расстояния между верхушкой простаты (рис. 13).

 

Рисунок 13. Пересечение задней полуокружности уретры

Figure 13. Transection of semicircle external opening of urethra

 

Идентификация и сохранение нервно-со­судистых пучков. После рассечения задней со­ставляющей уретрального сфинктера и визуали­зации передней стенки прямой кишки, пальцем, скользя по передней стенке прямой кишки в кра­ниальном направлении, производят ход между простатой и прямой кишкой вплоть до уровня се­менных пузырьков. После этого пальцевого ма­невра отделение нервно-сосудистых пучков мо­жет начаться от верхушки простаты. Подтягивая простату с помощью катетера вверх и краниально остроконечными ножницами, скользя по поверх­ности простаты, от верхушки рассекают тонкий и мягкий слой фиброзно-жировых тканей, что и приводит к отделению нервно-сосудистого пуч­ка. Латеральные сосудисто-нервные пучки пред­стательной железы дробно и поочерёдно берут на зажимы и лигируют резорбируемым шовным материалом. Мобилизацию производят до осно­вания предстательной железы (рис 14).

 

Рисунок 14. Завершена мобилизация до основания простаты

Figure 14. Surgical release until prostate's base is finished

 

Пересечение шейки мочевого пузыря и диссекция семенных пузырьков. Скальпелем по­перечно рассекают шейку мочевого пузыря по передней поверхности на границе с простатой со вскрытием слизистой. Сдутым катетером Фо­лея, оба конца которого находятся в одном за­жиме, выполняют любые тракции простаты при манипуляциях с ней. Разрез шейки расширяют в обе стороны, концентрически. Сразу сзади от шейки на 5 и 7 часах определяются нижние мочепузырные сосудистые ножки, идущие к простате. После их разделения и перевязки об­нажается пространство между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой семенных пузырьков, после чего простата переворачива­ется задней поверхностью вперед. Скальпелем рассекают фасцию Denonvillier по длине 1,5-2 см на границе простаты и семенных пузырьков. Оба семявыносящих протока перевязываются и пере­секаются. Острым путем выделяют задние и бо­ковые поверхности семенных пузырьков. Затем выделяют переднюю их поверхность, опасаясь повреждения треугольника Льето вблизи устьев мочеточников. Органокомплекс — простата и се­менные пузырьки — удаляется (рис. 15.). Малый таз подвергается тщательной ревизии на пред­мет гемостаза.

 

Рисунок 15. Пересечение шейки мочевого пузыря

Figure 15. Transection of the bladder neck

 

Формирование уретроцистоанастомоза. Диаметр шейки мочевого пузыря должен рав­няться 7-8 мм, т.е. соответствовать уретрально­му катетеру 22 Ск Наложением швов на шейку мочевого пузыря через все слои с помощью по- лисорба 3-0 формируют необходимый диаметр шейки, который должен соответствовать диа­метру мембранозной уретры. Целесообразно осуществлять марсупиализацию слизистой, вы­полняемую полисорбом 4-0 в 6-8 точках по диа­метру шейки так, чтобы стыковочный край шейки с уретрой был укрыт слизистой, после чего шейка пузыря адаптируется к анастомозу (рис. 16, 17).

 

Рисунок 16. Шейка мочевого пузыря после удаления простаты

Figure 16. The bladder neck after prostatectomy

 

 

Рисунок 17. Шейка мочевого пузыря перед созданием анастомоза

Figure 17. The bladder neck before anastomosis

 

Наложение швов вначале производится на мембранозную уретру, в которую вводится ме­таллический буж Гюйона или уретральный кате­тер. Они визуализируют просвет уретры перед её прошиванием (рис. 18.). Швы накладываются снаружи внутрь, причем локализация первого шва выбиралась наиболее удобным местом для первого вкола иглы.

 

Рисунок 18. Вид уретры перед завязыванием лигатур

Figure 18. Type of urethra before ligature binding

 

В качестве шовного материала используют биосин или монокрил 3-0. Достаточно наложе­ния 5-6 нитей равномерно по всей окружности. В швы берется в зоне 5-7 часов задняя порция поперечнополосатого уретрального сфинктера, и нить проходит через все слои уретры в 2-2,5 мм от ее края. В зоне 12 часов в шов берется вместе со всей уретрой и дорсальный венозный ком­плекс. Таким образом, швы накладывали на 12, 3, 5, 7 и 9 часах (5 нитей) или на 12, 2, 4, 6, 8, 10 часах (6 нитей) условного циферблата (рис. 19). перед созданием цистоуретроанастомоза

 

Рисунок 19. Окончательный вид уретры

Figure 19. The final appearance of urethra

 

Далее, нити, проведенные через уретру, на­кладывают на соответствующие зоны шейки мо­чевого пузыря изнутри наружу последовательно, начиная с задних нитей (рис. 20). После прове­дения 3 задних нитей через шейку по уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея 20-22 Ch, наполнив баллон до 10 мл. Затем про­водят остальные нити. После декомпрессии раны живота (удаление ретрактора), подтягивают все нити и последовательно завязывают их, начиная с задних, заканчивая формирование уретроци- стоанастомоза (рис. 21, 22).

 

Рисунок 20. Натяжение лигатур

Figure 20. Ligatures intension

 

 

Рисунок 21. Сопоставление слизистой уретры и шейки пузыря

Figure 21. Apposition of urethral mucosa and bladder neck

 

 

Рисунок 22. Анастомоз

Figure 22. Anstomosis

 

Мочевой пузырь отмывают от мелких сгуст­ков крови. Полость таза орошают антисептиком.

Полость таза дренируют силиконовыми трубка­ми. Однорядно непрерывно ушивают апоневроз не рассасывающимся шовным материалом. На кожу — клипсы или отдельные швы.

Осложнения радикальной позадилонной простатэктомии

Частота тяжёлых осложнений после РПЭ в последнее время значительно снизилась и это связано с соблюдением анатомичности и нако­плением хирургического опыта в выполнении операции.

Одним из частых и серьёзных интраоперационных осложнений является кровотечение из ве­нозных коллекторов простаты. Повреждение вен Санториниева сплетения обычно происходит при рассечении внутритазовой фасции и при пере­вязке дорсального венозного комплекса. Остано­вить кровотечение позволяет ушивание дорсаль­ного венозного комплекса, но только после его полного пересечения, иначе тракции за проста­ту при неполном пересечении дорсального ве­нозного комплекса только усилят кровотечение за счет расширения отрытого просвета сосудов. Удовлетворительная визуализация операцион­ного поля для выполнения последующих шагов, в частности пересечения уретры, возможно только после достижения полного гемостаза в венозном комплексе. При правильности выполнения и со­блюдения анатомичности простатэктомии объём кровопотери, как правило, не превышает 500 мл.

Реже при РПЭ повреждается прямая кишка (до 3 %) и мочеточники (0,2 %). При обнаруже­нии дефекта прямой кишки интраоперационно края прямокишечной раны освежаются и ушива­ются двухрядным швом. Производят девульсию анального сфинктера. Между прямой кишкой и уретро-везикальным анастомозом целесоо­бразно сделать прослойку путем использования пряди большого сальника. Эта тактика позволяет избежать развития раневой инфекции, абсцесса таза и ректоуретрального свища. В случае плохой коморбидности пациента полезно выполненные процедуры сопровождать наложением колосто- мы. Повреждение мочеточников происходит как правило в предпузырном отделе и требует их ре­имплантации в мочевой пузырь [2][3][8].

Ранние послеоперационные осложнения. Смертность в течение 30 дней после операции колеблется от 0 до 1,2 % и связана в основном тромбоэмболическими осложнениями маги­стральных сосудов сердечно-легочной системы, которые встречаются у 0,6-1,7 % больных. Профи­лактика этих осложнений должна быть направ­лена на соблюдение стандартных мероприятий, предусматривающих использование компрессии нижних конечностей и низкомолекулярных гепаринов.

Частота других тяжёлых послеоперационных осложнений невысока: инфаркт миокарда — до 0,7 %, сепсис - 0,3 %, нагноение послеопераци­онной раны так же в 0,3% случаев. Отсроченные кровотечения описаны в 0,5 % случаев и, как правило, курируются консервативно. Массивные тазовые кровотечения с нарушением системной гемодинамики требуют ревизии малого таза и остановки кровотечения с удалением образовав­шейся внутритазовой гематомы [2][3][8].

Поздние осложнения радикальной позадилонной простатэктомии. Способность паци­ента к удержанию мочи после перенесенной РПЭ является одним из важнейших аспектов качества выполненного оперативного лечения. Недержа­ние мочи — важнейшая социальная проблема, способная значительно ухудшить качество жизни пациента и снизить удовлетворённость прове­дённым лечением.

При выполнении РПЭ удержание мочи мо­жет быть сохранено, если часть рабдосфинктера, лежащая между верхушкой ПЖ и бульбозной уретрой, остаётся без повреждений. Континентность обеспечивается оставшейся частью сфин­ктера [2][6].

Эректильная функция

Восстановление эректильной функции (ЭФ) после применения современных технологий РПЭ с максимальным сохранением кавернозных не­рвов и добавочных артерий значительно варьиру­ет. Необходимо информировать пациента перед операцией о показателях эректильной функции, достигаемых хирургом, и возможности того, что для обеспечения радикальности лечения нужно будет удалять нервы, несмотря на планирование нервсберегающей (НС) операции. Поэтому, от­бор пациентов к РПЭ с сохранением нервно-сосу­дистых пучков должен осуществляться строго по показаниям. При стадии T3, T2c, суммой баллов по Глисону при биопсии >7 или наличием более одного положительного биопсийного столбика из ипсилатерального участка с ИГ >6 нервсберегающая операция не выполняется. Как указано в ICSM первое положение в формате профилактики ЭД после РПЭ является то, что задолго до РПЭ, паци­ент и, когда это возможно, и его партнер, имеют право высказать пожелания о своей послеопера­ционной эректильной и сексуальной функции. Это может помочь врачу в понимании необходимости выполнения нервсберегающих процедур при опе­рации и последующего восстановления ЭФ, а па­циенту избежать ожиданий, которые в конечном счете могут не оправдаться. Dubbelman et al. оце­нивали сексуальные функции в зависимости от та­ких факторов как возраст пациента, тип операции, стадия болезни и воздержание. Данные о предо­перационной и послеоперационной сексуальной активности и спонтанных эрекциях были доступ­ны у 596 и 698 мужчин соответственно. Перед опе­рацией, сексуальный интерес, сексуальная актив­ность, спонтанные эрекции и оргазм были в норме у 99 %, 82,1 %, 90,0 % и 90 % мужчин соответствен­но. После РПЭ эти показатели снизились до 97,2 %, 67,3 %, 29,4 % и 66,8 % соответственно. Сексу­альные функции сохранились у 141 из 192 муж­чин (73,4 %) после 2-НС РПЭ, у 90 из 127 мужчин (70,9%) после 1-НС РПЭ и у 75 из 139 мужчин (54,0 %), после РПЭ без НС. В послеоперационном пери­оде оргазм присутствовал у 123 (77,4 %) мужчин в возрасте моложе 60 лет и у 183 (61,2 %) мужчин в возрасте 60 лет и старше. Сексуальные функции зависели от возраста >= 60 лет, операции без НС и недержания мочи (более двух прокладок/день). После РПЭ, оргазмическая функция присутствует у большинства мужчин. Операция без сохранения нервов, возраст и выраженное недержания мочи являются факторами риска для сексуальной дис­функции после РПЭ [10].

Онкологические результаты позадилонной радикальной простатэктомии

Анализ первых результатов 15-летнего на­блюдения за больными, подвергнутыми РПЭ показали удовлетворительный уровень онко­логической безопасности. Так, в своей работе M. Han et al. показали, что 5-, 10- и 15-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) состави­ла 84, 74 и 66 %, а 5-, 10- и 15-летняя раково­специфическая выживаемость (РСВ) — 99, 96 и 90 % соответственно. Пациенты, включенные в исследование, были оперированы в период c 1982 по 1999 гг., и заболевание у части больных диагностировано до наступления «эры ПСА» и, следовательно, можно предположить, что РПЭ выполнялась при клиническом РПЖ, имеющем распространенный характер [11]. В другом круп­ном исследовании c медианой наблюдения 65 месяцев K.A. Roehl et al. показали 10-летнюю БРВ, РСВ и общую выживаемость (ОВ) - 68, 97 и 83 % соответственно [12].

Заключение

Позадилонная РПЭ демонстрирует удовлет­ворительные параметры отдаленного онкологи­ческого контроля на большой когорте пациентов c РПЖ. Тщательная оценка соматического статуса необходима при отборе пациентов c РПЖ, осо­бенно группы низкого риска, для РПЭ. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования c целью верификации групп пациентов, которые могли бы претендовать на благоприятные пока­затели своей онкологической безопасности, ожи­даемые от оперативного вмешательства.

Список литературы

1. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Ка- прина А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИ- ОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минз- драва России; 2017.

2. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хи- рургия рака предстательной железы. М.: ГЭОТАР- Медиа; 2006.

3. Клиническая онкоурология. Под ред. Матвеева Б.П. М.; 2011.

4. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: Anatomical and pathological considerations. Prostate. 1983;4(5):473-85.

5. Mullins JK, Feng Z, Trock BJ, Epstein JI, Walsh PC, Loeb S. The impact of anatomical radical retropubic prostatectomy on cancer control: the 30-year anniversary. J Urol. 2012;188(6):2219-24. doi: 10.1016/j.juro.2012.08.028

6. Alemozaff ar M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfi eld SA. Benchmarks for operative outcomes of robotic and open radical prostatectomy: results from the Health Professionals Follow-up Study. Eur Urol. 2015;67(3):432-8. doi: 10.1016/j.eururo.2014.01.039

7. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI, Nguyen PL, Trinh QD, Shih YC, Abdollah F, Chamie K, Wright JL, Ganz PA, Sun M. Comparative effectiveness of robot-assisted versus open radical prostatectomy cancer control. Eur Urol. 2014;66(4):666-72. doi: 10.1016/j.eururo.2014.02.015

8. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2016. М.; 2016.

9. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Prostate shape, external striated urethral sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection. J Urol. 1987;138(3):543-50.

10. Dubbelman Y, Wildhagen M, Schröder F, Bangma C, Dohle G. Orgasmic dysfunction atier open radical prostatectomy: clinical correlates and prognostic factors. J Sex Med. 2010;7(3):1216-23. doi: 10.1111/j.1743- 6109.2009.01567.x

11. Han M, Partin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Longterm biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatec tomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am. 2001;28(3):555-65.

12. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients:long-term results. J Urol. 2004;172(3):910- 4. doi: 10.1097/01.ju.0000134888.22332.bb


Об авторе

М. Б. Чибичян
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

д.м.н., доцент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии,

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Чибичян М.Б. ОТКРЫТАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ. Вестник урологии. 2018;6(1):81-93. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-81-93

For citation:


Chibichyan M.B. OPEN RADICAL RETROPUBIC PROSTATECTOMY. Urology Herald. 2018;6(1):81-93. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-81-93

Просмотров: 560


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)