Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

ТРУДНОСТИ В СИСТЕМАТИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-5-17

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. Классификация послеоперационных осложнений Clavien-Dindo признана эффективной для ведения мониторинга осложнений и сравнения данных между различными центрами. Но для объективной оценки осложнений для каждого метода оперативного лечения должна быть разработана общепринятая норма послеоперационного течения с учетом специфики вмешательства. Отсутствие подобной нормы в эндоскопическом лечении уролитиаза приводит к ошибкам при оценке послеоперационных осложнений.

Цель исследования. Критическая оценка классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo и её адаптация для оценки послеоперационных осложнений эндоскопической хирургии уролитиаза.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы результаты 1027 эндоскопических вмешательств по поводу уролитиаза. Средний возраст больных составил 38,9±15,6 (от 4 до 84) лет. C позиции эндоскопической хирургии больных с «простым» камнем было 446 (43,4 %), со «сложным» — 581 (56,6 %). Камни были расположены в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) у 765 (74,5 %) больных, в ЧЛС и в мочеточнике — у 60 (5,8 %), только в мочеточнике — у 202 (19,7 %). Размер камней, расположенных в ЧЛС и мочеточнике, составил 30,3 ± 0,6 (от 3 до 150) мм; в мочеточнике — 14,4 ± 0,5 (от 3 до 55) мм. В 948 случаев из 1027 камни были удалены чрескожным доступом (в положении больного на животе), в 79 — трансуретральным. Независимо от вида доступа выполнялась только пневматическая литотрипсия, что дало возможность объективно оценить эффективность лечения в различных группах. Для систематизации осложнений была использована классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo (2004).

Результаты. Исходя из многолетнего опыта сотрудников РСЦУ в эндоскопическом лечении уролитиаза, а также путем определения категории сложности мочевых камней с позиции эндоскопической хирургии, была определена четкая граница между нормальным послеоперационным периодом и осложнённым. Отклонением от стандарта послеоперационного периода оказались 250 осложнений у 195 (19,0 %) больных, которые были систематизированы путём критической оценки и коррекции классификации Clavien-Dindo: I – 64 (6,2 %), II – 111 (10,8 %), IIIa – 33 (3,2 %), IIIb – 39 (3,8 %), Iva – 3 (0,3 %), IVb – 0, V – 0. 

Выводы. Оптимально адаптировать классификацию хирургических осложнений Clavien-Dindo применительно к эндоскопической хирургии уролитиаза возможно только через разработку показателей нормального-стандартного послеоперационного течения эндоскопического лечения уролитиаза. Cтандарт, в свою очередь, должен быть принят урологическим сообществом. И только тогда можно объективно сравнивать результаты лечения между различными центрами.

Согласно адаптированной классификации Clavien-Dindo, 70 % осложнений эндоскопического лечения уролитиаза оказались осложнениями I-II степени и были ликвидированы консервативной терапией, 30 % — отнесены к III-IV степени, и для их устранения потребовались дополнительные инвазивные вмешательства и интенсивная терапия.

Для цитирования:


Гиясов Ш.И., Акилов Ф.А. ТРУДНОСТИ В СИСТЕМАТИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ. Вестник урологии. 2018;6(1):5-17. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-5-17

For citation:


Giyasov S.I., Akilov F.A. DIFFICULTIES OF SYSTEMATIZATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF ENDOSCOPIC TREATMENT FOR UROLITHIASIS AND THE SOLUTION WAYS OF THE PROBLEM. Urology Herald. 2018;6(1):5-17. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-5-17

Актуальность

Среди урологических заболеваний мо­чекаменная болезнь (МКБ) составляет примерно 30-40 %. По частоте она за­нимает второе место после инфекции мочевых путей. В хирургическом лечении уролитиаза объ­ем открытых вмешательств в последние годы во многих клиниках сократился в связи с примене­нием современных технологий. Эндоскопиче­ский метод лечения в последние 30 лет получил широкое применение, позволяя удалять до 70 % коралловидных и множественных камней [1]. К преимуществам метода относятся малоинвазивность и эффективность.

Большинство урологов единодушно призна­ют преимущества эндоскопического лечения мочекаменной болезни перед открытыми опе­рациями. Совершенствование эндоскопического технического обеспечения, методов операций вывело эту область на уровень «золотого стан­дарта» в лечении уролитиаза. Но анализ показы­вает, что даже в тех клинках, где имеется много­летний опыт эндоскопических вмешательств по поводу уролитиаза, нередко наблюдаются ос­ложнения, опасные для жизни пациента. Сегод­ня, для их предупреждения необходимо перейти от количественной оценки осложнений к каче­ственной, то есть осложнения необходимо систе­матизировать и оценивать по степени тяжести с учётом лечебных мероприятий, направленных на их устранение.

На наш взгляд, частота осложнений не отра­жает тяжесть мочекаменной болезни. Соответ­ственно, одним из наиболее важных критериев, указанных в работе R.C. Martin et al. является оценка степени тяжести осложнений при любых видах оперативных вмешательств [2].

Учитывая тот факт, что после различных ви­дов хирургических вмешательств наблюдаются осложнения как общего характера, так и прису­щие только данному виду операций, системати­зация их не была возможна из-за отсутствия уни­версальной классификации их оценки.

Классификация хирургических послеопера­ционных осложнений Clavien-Dindo (2004 г.) [3], апробированная в различных хирургических центрах для объективной оценки осложнений по степени их тяжести с учётом лечебных меропри­ятий, направленных на их устранение, одобрена международным урологическим сообществом [4].

По нашему мнению, данная классификация Clavien-Dindo для оценки послеоперационных осложнений также неуниверсальна, но она яв­ляется самой оптимальной из существующих [3].

Используя основные принципы, ее необходимо приспособить к осложнениям, которые мы на­блюдаем при эндоскопическом лечении уроли- тиаза.

Цель исследования. Критическая оцен­ка классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo и её адаптация для оценки после­операционных осложнений эндоскопической хи­рургии уролитиаза.

Материалы и методы

Мы ретроспективно проанализировали ре­зультаты 1027 эндоскопических вмешательств по поводу уролитиаза (597 мужчин - 58,1 % и 430 женщин - 41,9 %). Средний возраст пациентов составил 38,9±15,6 (от 4 до 84) лет. 453 вмеша­тельства были выполнены на правой почке, 454 - на левой, 42 - с двух сторон (84 операций) и 36 - на единственной почке. Следовательно, стати­стическая обработка данных произведена на 1027 пациентов. Камни были расположены в ча­шечно-лоханочной системе (ЧЛС) у 765 (74,5 %) больных, в ЧЛС и в мочеточнике - у 60 (5,8 %), только в мочеточнике - у 202 (19,7 %). Размер камней, расположенных в ЧЛС и мочеточнике со­ставил 30,3 ± 0,6 (от 3 до 150) мм; в мочеточнике - 14,4 ± 0,5 ( от 3 до 55) мм.

При обследовании у 31 пациента обнаруже­ны следующие аномалии мочевыводящих путей: подковообразная почка - 9, поясничная дисто­пия - 6, удвоение почки - 9, поликистоз почек - 5, уретероцеле - 2.

Пациентов с дефицитом массы тела оказа­лось 108 (10,51 %), с нормальной массой - 396 (38,55 %); 523 (50,9 %) пациента имели избыточ­ную массу тела, из них 12 (1,16 %) - с выражен­ным ожирением.

Операции выполнены тремя опытными хи­рургами со стажем работы более 20 лет, каждый из них выполняет более 250 подобных операций в год. Из 1027 случаев в 948 камни были удалены чрескожным доступом (в положении больного на животе), в 79 - трансуретральным. Операции, в зависимости от размеров камней и их стерео­метрической конфигурации, выполняли через 1 перкутанный доступ 855 пациентам, через 2 доступа - 77, через 3 доступа - 14 и 4 досту­па потребовались двум больным. Независимо от вида доступа выполнялась только пневматиче­ская литотрипсия, что дало возможность объек­тивно оценить эффективность лечения в различ­ных группах.

Анестезиологический риск вмешательств определяли по классификации оценки объек­тивного статуса больного, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA - American Society of Anesthesiologists) [5].

Статистическая обработка материала произ­ведена с помощью программы MS Office Excel 2007, StatSoft Statistica 8.0 с использованием кри­териев Стьюдента-Фишера.

Для оптимальной адаптации классификации Clavien-Dindo для оценки послеоперационных осложнений было необходимо выполнить не­сколько задач. Первая — это осознание смысла самой классификации (табл. 1) [3].

 

Таблица 1. Усовершенствованная классификация хирургических осложнений по Clavien-Dindo (2004)

Table 1. Classification of surgical complications according to the modified Clavien-Dindo system (2004)

Степень

Grade

Критерии

Cases

I

Любые отклонения от нормы в послеоперационном периоде, не требующие хирургического, эндо­скопического и радиологического вмешательства. Проводится только консервативная терапия — противорвотные средства, жаропонижающие, анальгезирующие, мочегонные, введение электро­литов, физиотерапия, лечение раневой инфекции, открывшейся в стационаре.

Any deviations from normal postoperative course without the need for pharmacologic treatment or sur­gical, endoscopic and radiologic interventions. Allowed therapeutic regimens are drugs as antiemetics, antipyretics, analgesics, diuretics, electrolytes, and physiotherapy. This grade also includes wound infec­tions opened at the bedside.

II

Осложнения, требующие расширения объёма медикаментозной терапии (кроме указанных при осложнениях I степени), переливание крови и полное парентеральное питание.

Complications requiring pharmacologic treatment with drugs other than allowed for grade I complica­tions. Blood transfusions and total parenteral nutrition are also included.

III

Осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешатель­ства:

Complications requiring surgical, endoscopic, or radiological intervention:

IIIa

вмешательства без общей анестезии

intervention not under general anesthesia

IIIb

вмешательства с общей анестезией

intervention under general anesthesia

IV

Опасные для жизни осложнения (включая ЦНС), требующие пребывания пациента в отделении интенсивной терапии:

Life-threatening complications (including central nervous system complications) requiring intensive care unit stay:

IVa

недостаточность функции одного органа (включая диализ)

single organ dysfunction (including a dialysis)

IVb

полиорганная недостаточность

multiorgan dysfunction

V

Летальный исход.

Death of a patient.

Вторая задача — необходимость определить категории сложности мочевых камней с позиции эндоскопической хирургии, так как не следует относить все резидуальные камни к осложнени­ям, опять же с учётом специфики эндоскопиче­ской технологии. Третья — определить нормы послеоперационного периода и той границы, где начинается осложнение, с учетом специфи­ки эндоскопической хирургии и унифицирова­ние данной нормы, четвёртая - определиться и уточнить некоторые наблюдаемые осложнения, с определением степени тяжести которых по уже существующей классификации невозможно со­гласиться.

Необходимо отметить, что классификация Clavien-Dindo была разработана для оценки толь­ко послеоперационных осложнений. Включение в неё интраоперационных осложнений может исказить оценку результатов.

Результаты

Категория сложности камней должна быть оценена для каждого метода лечения индивиду­ально. Настоящий анализ результатов эндоскопических вмешательств у 1027 пациентов пока­зал, что все одиночные камни верхних мочевых путей, независимо от их размеров и наличия ано­малий почек и мочевых путей, необходимо рас­сматривать как «простые» камни. Множествен­ные камни, вне зависимости от их расположения в верхних мочевых путях, и коралловидные кам­ни нужно рассматривать как «сложные» камни, так как возможности эндоскопического оборудо­вания при подобных камнях ограничены [6].

Чтобы оценить осложнения и распределить их по степени тяжести необходимо четко пред­ставлять разницу между нормальным и ослож­нённым течением послеоперационного перио­да. Поэтому, очень важный шаг в систематизации послеоперационных осложнений — определить и согласовать стандартный неосложнённый по­слеоперационный период (табл. 2).

 

Таблица 2. Стандартное течение послеоперационного периода при эндоскопической хирургии уролитиаза

Table 2. Criteria of standard - uncomplicated postoperative period of endoscopic surgery of Urolithiases

  •  Незначительное (неинтенсивное) окрашивание мочи кровью по нефростоме, мочеточниковому или уре­тральному катетеру, не образующее свертков крови, нарушающих функции дренажей и не требующее дополнительной инфузионной (более 1 литра), диуретической терапии и назначения гемостатиков. Insignificant (moderate) staining of urine with blood along nephrostomy or ureteral or urethral catheter, that does not lead to the formation of blood clots, and impairment of drainage that does not require additional fluid (more than 1 liter), diuretic therapy and haemostatics.
  • Повышение температуры тела пациента до 37,9 С без озноба в течение не более 48 часов, не потребующее жаропонижающей, инфузионной терапии (более 1 литра). Increasing the patient's body temperature up to 37.9C without chills, within not more than 48 hours, which does not require antipyretic, infusion therapy (more than 1 liter).
  • Нахождение интраоперационно установленного мочеточникового, уретрального катетеров от 12 часов до 7 суток (по указанию хирурга) без развития инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях и потребности к дополнительным вмешательствам. Locating of intraoperative placement ureteral, urethral catheters from 12 hours to 7 days (under surgeon's direction) without the development of infectious and inflammatory process and additional interventions.
  • Однократная плановая обзорная и антеградная пиелоуреотерография. A single session of routine KUB, antegrade pyelography before removing the drainage.
  • Клинически незначимые резидуальные камни. Clinically insignificant residual stones.
  • Клинически значимые резидуальные камни любой локализации после операции по поводу «сложных» камней. Clinically significant residual stones at any localization after surgery for complex stones.

С учётом созданного стандартного, неослож­ненного течения послеоперационного периода и степеней тяжести (5 степеней) были разработаны критерии осложнений послеоперационного пери­ода (табл. 3) с целью адаптации классификации Clavien-Dindo.

 

Таблица 3. Критерии послеоперационных осложнений при эндоскопической хирургии уролитиаза

Степень

Наблюдаемые признаки

 I 

Гематурия по нефростоме или при самостоятельном мочеиспускании, требующая дополнительной инфузион­ной терапии (более 1 л), и/или назначения диуретиков и гемостатиков.

Однодневная лихорадка выше 38С, требующая жаропонижающих препаратов или иной дополнительной терапии.

Выпадение нефростомического дренажа, не требующее выполнения вмешательства, но требующее допол­нительного наблюдения.

Промокание мочой вокруг дренажа до 2 суток при его адекватном функционировании.

Преходящее повышение креатинина в крови.

II

Инфекционно-воспалительные процессы в мочевых путях, требующие дополнительной антимикробной тера­пии (помимо профилактической); (острый пиелонефрит, острый простатит, острый уретрит, острый цистит), синдромом системного воспалительного ответа ССВО*, проведения инфузионно-дезинтоксикационной тера­пии, удлинившие срок пребывания пациента в стационаре.

Потребность в аналгетиках более 48 часов после операции в связи с перенесенным вмешательством. Неадекватное дренирование полостей почки, устранимое без дополнительного вмешательства, но с допол­нительным уходом и назначением препаратов кроме указанных при I степени.

Промокание мочи мимо дренажа более 2 суток, устраняемое без дополнительного вмешательства, но требу­ющее дополнительного периода наблюдения и назначения препаратов помимо указанных при осложнениях I степени.

Отсутствие проходимости мочеточника, удлинившее время нахождения нефростомического дренажа в поч­ке, требующее дополнительной медикаментозной терапии.

Любая дополнительная лекарственная терапия в результате обострения хронической сопутствующей патоло­гии или развившейся после перенесенного наркоза (пневмония, плеврит, хронический бронхит, неукратимая рвота, длительная головная боль и др.).

Лечение раневой инфекции (почти не встречается при эндоскопической хирургии).

Обструкция и почечная колика, обусловленная сгустками крови, потребовавшая дополнительной консерва­тивной терапии.

Необходимость парентерального питания.

IIIa

Кровотечение из почки с развитием тампонады ЧЛС или мочевого пузыря, отмывание полостей (без общей анестезии).

Замена нефростомического дренажа независимо от причины проблемы (неадекватное дренирование поло­стей почки, выпадение дренажа, промокание мочи мимо катетера, развитие уриномы).

Необходимость лечебно-диагностической тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) почки (например, при остром пиелонефрите, который относится к II степени).

Установка мочеточникового стента (из-за отека слизистой мочеточника, повреждения лоханки и ЛМС) на дли­тельный срок.

Установка Double-J стента из-за промокания мочи.

Пункция плевральной полости без или с дренированием (пневмоторакс, гематоракс). Рентгено-радиологические вмешательства (кроме плановых антеградных урограмм).

Обструкция и почечная колика из-за сгустков крови с дополнительным вмешательством.

Необходимость в переливании крови.**

IIIb

ПК нефростомия или ренефростомия (выпадение дренажа, кровотечение, развитие уриномы). Уретероскопия.

Нефроскопия.

Открытые вмешательства (послеоперационная стриктура мочеточника, шивание кровоточащего свища). Артерио-венозная фистула.

Паранефральный абсцесс.

Любые вмешательства на фоне общей анестезии.

Клинически значимые резидуальные камни после операции по поводу удаления «простых» камней и допол­нительные вмешательства.***

IVa

Недостаточность функции одного органа, развившаяся после вмешательства (почки, легкие, печень, сердце (инфаркт), ЦНС (инсульт), требующая нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

Наблюдение в послеоперационном периоде из-за повреждение соседнего органа.

Нефрэктомия.

Сеансы гемодиализа из-за развившейся почечной недостаточности.

Сепсис: тяжёлый сепсис.****

IVb

Сепсис: септический шок; рефрактерный шок (полиорганная недостаточность), ДВС — синдром и лечение в отделении интенсивной терапии.

V

Смерть пациента.

Индекс "d"

Пациент с хронической почечной недостаточностью в интермиттирующей стадии. В послеоперационном периоде вынужденный сеанс или несколько сеансов гемодиализа (IIIa степень).

Примечания: *, **, ***, **** — разъяснение дано в разделе «обсуждение»

 

 

Table 3. Criteria of post-operative complications after endoscopic surgery of Urolithiasis

Grade

Cases

I

Haematuria through nephrostomic tube or in self-urination that require additional infusion therapy (more than 1 liter) and\or use of diuretics.

Fever above 38C rising not more 24 h, which required use of antipyretics or anather therapy.

Loss of nephrostomic tube, not required any intervention, but required further observation.

Urine leakage around tube up to 48 h, in adequate functioning of the drainage.

Transient elevation of serum creatinine.

II

Infectious and inflammatory processes in the urinary tract, which required additional antibiotic therapy (other than prophylactic) (acute pyelonephritis, acute prostatitis, acute urethritis, acute cystitis), systemic inflammatory response syndrome (SIRS),* also of infusion-detoxication therapy resulted in prolongation of the patient's hospital stay.

The need in analgetics after operating in 48 hours or later, in connection with previous intervention.

Inadequate drainage of the kidney cavities, which is eliminated without further intervention, but requires extra care and drugs than those which were in a grade I.

Urine leakage around the tube lasted longer than 48 h, which was eliminated without further intervention, but required additional follow-up, use of additional drugs than those which were in a grade I.

Absence of ureteral passage which couses a prolonged nephrostomy drainage in the kidney and required additional therapy.

Any additional drug therapy, resulting in exacerbation of chronic comorbidities or transferred anesthesia (pneumonia, pleuritis, chronic bronchitis, repeated vomiting, prolonged headache, etc.).

Treatment of wound infections (almost does not occur after endoscopic interventions).

Obstruction and renal colic caused by blood clots, which required additional conservative therapy.

Parenteral nutrition.

IIIa

Parenchymal bleeding with development of tamponade of PCS1 or bladder and leading to removal of blood clots (without general anesthesia).

Replacement of nephrostomic drainage, regardless of the cause of the problem (inadequate drainage of the cavities of the kidneys, loss of drainage, urine leakage around tube, urinoma).

Implementation of therapeutic and diagnostic FNAB2 of the kidney (e.g. in a patient with acute pyelonephritis, which belongs to the grade II, but if he had underwent a FNAB, patient went into IIIa).

Installation of ureteral stent (due to swelling of the mucous ureter for a long time, because of the damage of pelvis and PUJ3).

Setting of Double-J stents due to getting wet with urine.

Puncture of the pleural cavity without draining or draining (because of pneumothorax, haemothorax, hydrothorax). X-ray radiological interventions (except routine antegrade pyeloureterography before removing of the drainage). Obstruction and renal colic due to the blood clots.

Blood transfusions.**

IIIb

PC nephrostomy or renephrostomy (drainage loss, bleeding, development of urinoma). Ureteroscopy.

Nephroscopy.

Open intervention (due to postoperative ureteral stricture, parenchymal bleeding).

Arteriovenous fistula.

Perirenal abscesses.

Any other intervention on the background of general anesthesia.

Clinically significant residual stones after surgery for simple stones and additional intervention.***

IVa

Dysfunction of one organ, which developed after the intervention (kidney, lungs, liver, heart (heart attack), CNS4 (stroke) - requiring intensive care unit stay.

Monitoring in the postoperative period due to damage of a neighboring organ.

Nephrectomy.

Hemodialysis because of the developed renal failure.

Urosepsis: severe sepsis.****

IVb

Urosepsis: septic shock and refractory shock syndrome (multyorgan dysfunction) and treatment in the intensive care unit.

V

Death of a patient.

Index "d"

A patient with chronic renal failure in the intermittent phase. In the postoperative period - forced the session or sessions of hemodialysis (IIIa grade).

Comments: ’PCS-pyelocalyceal system; 2FNAB -fine-needle aspiration biopsy; 3UPJ-ureteropelvical junction; 4CNS-central nervous system. * ** *** **** - interpretation in part of discussion

 

Проведённый анализ позволил выделить сре­ди 1027 пациентов 195 (19,0 %) с отклонением от стандартного течения в послеоперационном периоде, у которых выявили 250 осложнений: у 155 больных — по одному, у 27 — по 2, у 11 — по 3, и у 2 — по 4. Не все осложнения удалось ликвидировать консервативным способом, для устранения 74 потребовались дополнительные вмешательства: 33 проводились без анестезии, 41 — под общей анестезией. Степень избавления больных от камней после одной операции пока­зана в таблице 4.

 

Таблица 4. Частота резидуальных камней в зависимости от их исходной сложности

Table 4. Frequency of residual stones in dependence on their complexity

Сложность камней

Complexity of stones

Кол-во больных

Number of the patients

Кол-во резид. камней

Quantity of residual stones

Частота резид. камней

Frequency of residual stones (%±m)

«Простые» камни / Simple stones

446

15

3,4±1,10

«Сложные» камни / Complex stones

581

122

20,9±1,68

два и более камней / two or more stones

384

63

16,4±1,89

коралловидные, коралл. в сочетании с оди­ночными или множественными камнями / staghorn stones and staghorn stones in a com­bination with a single or multiple stones

197

59

29,9±3,26

Всего / Total

1027

137

13,3±1,09

Примечания: p<0,01 между всеми группами

Comments: p<0.01 between all groups

 

Для систематизации данных в зависимости от продолжительности гипертермии 135 (13,1 %) пациентов с t выше 38С были распределены на 2 группы. В первую вошли 19 (1,8 %) пациентов с гипертермией продолжительностью до 24 часов, во вторую — 116 (11,3 %) с лихорадкой свыше су­ток. У 115 (11,2 %) констатирован острый пиело­нефрит, у 1 — острый простатит.

Гематурию наблюдали у 49 пациентов, 7 (0,7 %) потребовались переливание эритроцитарной массы и дополнительные вмешательства.

У отдельных пациентов в послеоперацион­ном периоде наблюдали частичное или полное выпадение нефростомического дренажа (9), не­адекватное функционирование дренажа в тече­ние нескольких часов из-за отхождения свертков крови (14), промокание мочи по свищу мимо дренажа (4), развитие уриномы (мочевого затёка) (5), отек слизистой мочеточника (17), стрикту­ра мочеточника (2).

Для устранения возникших осложнений по­требовались следующие дополнительные вме­шательства: ликвидация тампонады мочевого пузыря свертками крови, замена нефростомического дренажа, уретероскопия, установка мо­четочникового стента, ренефростомия, лечебно­диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия почки, конверсия на открытую опера­цию (2 экстренные, 2 плановые); сеансы гемодиа­лиза из-за обострения ХПН, интенсивная терапия для ликвидации уросепсиса и 15 вмешательств по поводу резидуальных камней (исходно «про­стой» камень).

По результатам анализа послеоперационные осложнения были распределены следующим образом, согласно классификации Clavien-Dindo (табл. 5).

 

Таблица 5. Послеоперационные осложнения при эндоскопической хирургии уролитиаза и их систематизация

Table 5. Postoperative complications after endos^pic surgery of urolithiasis and their systematization

Степень

Grade

Наблюдаемые признаки

Cases

I

64 (6,2 %)

42 случая гематурии при нефростоме или при мочеиспускании, потребовавшие дополнительной инфузии и или назначения диуретиков, гемостатиков / 42 cases with a hematuria on nephrostomic tube or at the miction, demanded additional infusion and/or diuretics;

19 случаев однодневной лихорадки, потребовавшей назначения жаропонижающих препаратов / 19 cases of one-day fever above 38 C which had demanded antipyretics;

3 случая выпадения дренажа без выполнения дополнительного вмешательства, но требовавшие наблюде­ния / 3 cases with falling out of the drainage, without performance of an additional intervention, but demanded observation.

II

111(10,8 %)

96 случаев обострения инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях (95 — острый пиелонеф­рит, 1 — острый простатит), потребовавшего дополнительной антибиотикотерапии и инфузионно-дезинтоксикационных мероприятий, приведших к удлинению сроков пребывания пациентов в стационаре / 96 cases of an exacerbation of infectious and inflammatory process in the urinary tract (95 - acute pyelonephritis, 1— acute prostatitis), demanded an additional antibiotic, infusion and desintoxication therapy, leading to prolon­gation of a hospital stay;

3 случая неадекватного дренирования полостей почки, сопровождавшихся субфебрильной температурой более 2-х суток, которые были устранены без инвазивного вмешательства, но потребовалось назначение терапии для коррекции состояния / 3 cases of an inadequate drainage of the cavities of the kidney, in a combi­nation to a subfebrile condition more than 2 days which were eliminated without an additional intervention, but required additional therapy;

I    случай промокания мочи из свища мимо дренажа более 2-х суток, что потребовало удлинения периода наблюдения, но без дополнительного вмешательства /1 case of a leakage of urine from fistula by a drainage more than 2 days that demanded additional period of observation, but without an additional intervention;

II      случаев нарушения проходимости мочеточника, что увеличило сроки нахождения нефростомического дренажа в почке и потребовало дополнительного назначения препаратов /11 cases of the failure of perme­ability of the ureter which resulted in prolonged drainage of the kidney and necessiate of additional therapy.

IIIа

33 (3,2 %)

1 случай кровотечения из почки с развитием тампонады мочевого пузыря, потребовавший отмывания свертков крови из мочевого пузыря с установкой уретрального катетера /1 case of renal hemorrhage, with development of a tamponade of the bladder, demanded removing of the blood clots from the bladder with a placement of an urethral catheter;

8 случаев острого пиелонефрита, где у 7 больных регресс процесса наступил только после достижения адекватного дренирования полостей почки путём переустановки нефростомического дренажа, 1 больному выполнена лечебно-диагностическая ТИАБ почки /8 cases of acute pyelonephritis where in 7patients regress of the process was only after achievement of an adequate drainage of the PCS of the kidney by replacement of the nephrostomic drainage, and 1 patient underwent FNAB of the kidney;

в 19 случаях замена с переустановкой нефростомического дренажа произведена в связи с неадекватно­стью дренирования полостей почки (n=10), частичным выпадением дренажа (n=4) и промоканием мочи из свища мимо дренажа и развитием уриномы (n=5) / in 19 cases replacement of a nephrostomic drainage was made in connection with inadequacy of a drainage of PCS of a kidney (n=10), partial fall of the drainage (n=4) and urine bloWng from fistula by a drainage and development of the urinoma (n=5);

5 случаев установки стента, обусловленной нарушением проходимости мочеточника / 5 cases of the place­ment of a stent because of the damage of permeability of the ureter.

IIIb

39 (3,8 %)

3 случая необходимости выполнения открытого вмешательства (1 резекция послеоперационной стрикту­ры зоны ЛМС, 2 люмботомии с ушиванием кровоточащего свища) / 3 cases of an open intervention (1 — was a resection of a postoperative stricture of a PUJ, 2 — a lumbotomy due to the parenhymal bleeding);

1 больному выполнена уретероскопия /1 patient underwent ureteroscopy;

20 ренефростомий по поводу выпадения дренажа (n=10), кровотечения (n=7) и развития уриномы (n=3) / 20 PC nephrostomies concerning loss of a drainage (n=10), bleeding (n=7) and development of urinoma (n=3); 15 (2 ПКНЛТ, 13 ЭУВЛ) по поводу резидуальных камней /15 (2 — PCNL and 13 — ESWL) due to residual stone.

IVа 

3 (0,3 %)

1 случай нефруретерэктомии, по поводу сморщенной почки и протяжённой стриктуры мочеточника, тяжё­лый сепсис/1 case of the nephrectomy;

1 случай проведения сеанса гемодиализа из-за почечной недостаточности /1 case of carrying out a session of a hemodialysis because of a renal failure;

1 случай, когда у больного развился тяжелый сепсис/1 case — urosepsis: severe sepsis was observed.

IVb

Не наблюдали / weren't observed.

V

Не наблюдали / weren't observed.

Таким образом, согласно классификации Clavien-Dindo, в послеоперационном периоде эн­доскопического лечения уролитиаза 250 случаев мы определили как отклонение от стандартного течения послеоперационного периода и расцени­ли как осложнение. Распределение осложнений по степени тяжести представлено в таблице 6.

 

Таблица 6. Систематизация послеоперационных осложнений эндоскопического удаления камней верхних мочевых путей по Clavien-Dindo

Таble 6. Systematization of postoperative complications endoscopic treatment of urolithiasis by adapted Clavien-Dindo grading system

Тяжесть осложнений Severity of complications

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

Количество осложнений Number of complications

64

(6,2%)

111

(10,8%)

33

(3,2%)

39

(3,8%)

3

(0,3%)

0

0

Обсуждение

Известно, что после эндоскопических вме­шательств в послеоперационном периоде у не­которых пациентов наблюдаются повышение температуры тела с разной продолжительно­стью, боль, связанная с вмешательстом, сопут­ствующей патологией, окрашивание мочи кро­вью различной интенсивности. Но какая степень гематурии считается нормой, а где начинается осложнение? Какую гипертермию и какой про­должительности считать нормой? Замена нефростомического дренажа в послеоперационном периоде из-за нарушения её функции — это ос­ложнение? До начала настоящего исследования (в 2012 г. классификация была адаптирована) в литературе не встречалось сообщений о границе между нормальным течением послеоперацион­ного периода после эндоскопического лечения уролитиаза и осложнённым. Чтобы определить границу, нужно иметь норму. Авторы, которые использовали классификацию Clavien-Dindo для оценки послеоперационных осложнений, не учи­тывали это обстоятельство [7][8][9][10][11]. Впервые дан­ные о неточностях классификации при оценке ос­ложнений после перкутанной нефролитотрипсии опубликовали благодаря масштабному много­центровому анализу исследований. Авторами был сделан важный вывод о том, что ошибки до­пускаются в разных центрах при оценке именно легких осложнений [12].

Проведённый анализ литературы и опробация классификации Clavien-Dindo на практике в Центре показал, что невозможно создание нор­мы послеоперационного периода эндоскопиче­ского лечения уролитиаза без решения вопроса проблемы резидуальных камней. Авторы класси­фикации не могли решить данный вопрос, так как они создали шаблон классификации для всех ви­дов хирургических вмешательств. Поэтому стан­дартное, шаблонное её использование другими авторами без учёта специфики вмешательств и осложнений привело к ошибочным результатам и, к сожалению, многими авторами до сих пор допускаются ошибки [7][8][9][10][11][13]][14][15].

Результаты лечения при камнях одних и тех же размеров, одинаковом расположении различны­ми методами отличаются. Это было подтвержде­но работой, выполненной в Центре применитель­но к проблеме коралловидного нефролитиаза. На сегодняшний день уже 70 % коралловидных и множественных камней почек урологами удаля­ются эндоскопическим способом [1]. Все это про­исходит в связи с возрастанием доли примене­ния эндоскопической технологии в лечении МКБ и повышением опыта хирургов. В связи с этим критерии определения сложности мочевых кам­ней, рассмотренные и установленные Rassweiler J.J., Alken P. (1990), Rassweiler J.J. et.al. (2000), не в полной мере соответствуют широким возмож­ностям данного метода.

Одиночный камень мочеточника при нали­чии инфекции мочевых путей или в сочетании с различными их аномалиями и/или сопутствую­щей патологией, по версии Rassweiler J.J. [16][17][18] является "сложным". Результаты настоящего ис­следования доказывают, что с позиции эндоско­пического метода удаления данный камень дол­жен рассматриваться как "простой" [6].

Установлено, что при некоторых формах ано­малий мочевых путей независимо от размера камня пациента необходимо оперировать от­крытым способом, чтобы ликвидировать причи­ну камнеобразования. Соотвественно, категория сложности камня данного пациента не будет рас­сматриваться, так как для открытых оперативных вмешательств есть другие критерии сложности. Но, если для удаления камня при наличии анома­лии нет противопоказаний к эндоскопическому вмешательству, категорию сложности камня нуж­но рассматривать с учетом возможностей эндо­скопической хирургии. На основании указанных причин вероятности развития послеопераци­онных осложнений была определена категория сложности камней с позиции эндоскопических вмешательств [6], суть которой дана в разделе материал и методы.

Сегодня в мире накоплен колоссальный опыт лечения уролитиаза эндоскопическим способом, в том числе и в РСЦУ, и наступило время повысить планку качества лечения пациентов МКБ. При сложных, особенно коралловидных камнях, вме­шательства часто оказываются многоэтапными, и дополнительные операции по поводу остаточ­ных камней следует рассматривать как очеред­ной этап лечения, а не как осложнение. Однако все клинически значимые резидуальные камни после операции по поводу «простых» камней необходимо считать осложнением и системати­зировать в зависимости от методов их ликвида­ции. В нашем исследовании мы наблюдали 26 (5,8 %) подобных случаев. Из них у 15 (3,4 %) паци­ентов камни были клинически значимые. Чтобы ликвидировать их, выполнены дополнительные вмешательства под общей анестезией: 2 ПКНЛТ, 13 ЭУВЛ. Согласно классификации Clavien-Dindo, эти случаи отнесены к IIIb степени (табл. 3***). Хотя указанные процедуры по поводу резидуаль­ных камней прошли гладко, но теоретически они могли привести к другим нежелательным ослож­нениям. Остальные 11 случаев расценены как клинически незначимые резидуальные камни, следовательно, осложнениями они не считаются.

Относительно лёгкие осложнения (I и II ст.) тяжелее разграничивать. С этим мнением соглас­ны и другие авторы [12]. Авторы классификации предлагают такое осложнение, как переливание крови, отнести ко II ст. (табл. 1) [3]. С этим выво­дом нельзя согласиться. Эндоскопическая хирур­гия признана малотравматичным методом. По нашему мнению, необходимость в переливании крови после эндоскопических процедур по по­воду уролитиаза следует отнести к III ст. Данное осложнение по серьёзности и значимости для жизни пациента сильно отличается от указан­ных нами осложнений II степени (табл. 3.). Ав­торы оригинала классификации предложили включить в III степень все дополнительные ин­вазивные вмешательства в послеоперационном периоде, включая и радиологические. Учитывая последнее, однократную обзорную и антеградную пиелоуретерографию в послеоперацион­ном периоде мы расценили как норму (табл. 2).

Что касается переливания крови, то это не только консервативная терапия, но и серьезное вмеша­тельство в организм пациента. Данное осложне­ние необходимо отнести к осложнениям, имею­щим вмешательства без анестезии — IIIa ст.**. 7 (0,7 %) случаев переливания крови в послеопе­рационном периоде отнесены к IIIb ст., так как пациентам были выполнены дополнительные открытые и эндоскопические вмешательства с анестезией.

Сепсис проявляется различной степенью тя­жести: синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), тяжёлым сепсисом, септическим и рефрактерным шоком (синдром полиорганной недостаточности) [19, 20]. Авторы классифика­ции хирургических осложнений предложили от­нести к IVb степени полиорганную недостаточ­ность, не указав остальные формы (табл.1) [3]. В РСЦУ лечение пациентов с ССВО проводится в отделении урологии, а с другими формами — в отделении интенсивной терапии [21]. Поэтому ССВО включено в группу осложнений II ст.*, а тя­жёлый сепсис предложено отнести к IVs ст.****; септический и рефрактерный шок с полиорганной недостаточностью — к IVb ст. (табл.3).

Выводы

В РСЦУ частота послеоперационных осложне­ний с различной степенью тяжести при эндоско­пическом способе лечения уролитиаза составила 19,0 %. Классификация хирургических осложне­ний Clavien-Dindo должна применяться для оцен­ки степени их тяжести.

Объективно оценить степень тяжести ослож­нений можно только после унификации уроло­гическим сообществом стандартного послеопе­рационного течения.

Классификация хирургических осложнений по Clavien-Dindo не универсальна, но удобна и адаптируема. Внедрять её в клиническую прак­тику необходимо с определённой степенью коррекции, что позволит объективно оценивать степень тяжести осложнений после эндоскопи­ческих операций по поводу уролитиаза.

Осложнение в виде переливания крови без дополнительных оперативных вмешательств следует отнести к Ша степени. Клинически зна­чимые резидуальные камни после эндоскопиче­ских операций по поводу «простых» камней нуж­но рассматривать как осложнение и отнести в III ст., требующее дополнительных вмешательств без или с анестезией. Тяжелый сепсис следует отнести к IVs степени, септический и рефрактер­ный шок с полиорганной недостаточностью — к IVb степени.

70 % всех осложнений, наблюдавшихся в РСЦУ, согласно адаптированной классификации Clavien-Dindo, оказались относительно лёгкими, т.е. I-II степени и были ликвидированы консер­вативной терапией. 30 % осложнений отнесены к III-IV степени. Для их устранения потребовались дополнительные инвазивные вмешательства и интенсивная терапия.

Список литературы

1. Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette JJ. Percutaneous Nephrolithotomy and its legasy. European Urology. 2005;47(1):22-28. doi: 10.1016/j.eururo.2004.08.009

2. Martin RC, Brennan MF, Jaques DP. Quality of Complication Reporting in the Surgical Literature. Ann. Surg. 2002;235(6):803-13.

3. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classifcation of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 2004;240:205-13. doi: 10.1097/01. sla.0000133083.54934.ae

4. GUIDELINES. European Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis. 2012.

5. Дж. Эдвард Морган–мл., Мэгид С. Михаил. Клиниче- ская анестезиология. С.-Петербург: «Невский диа- лект», 1999.

6. Акилов Ф.А., Гиясов Ш.И., Мухтаров Ш.Т., Насыров Ф.Р. Распределение камней верхних мочевых путей на категорию сложности с позиций применения эн- доскопического метода лечения. Эксперименталь- ная и клиническая урология. 2013;(4):98-102.

7. Gonzalgo ML, Pavlovich CP, Trock BJ, Link RE, Sullivan W,Su LM. Classifcation and trends of postoperative morbidities following laparoscopic radical pros tatectomy. J Urol. 2005;24:88-93. doi: 10.1097/01. ju.0000161607.04334.26

8. Kocak B, Koff ron AJ, Baker TB, Salvalaggio PR, Kaufman DB, Fryer JP, Abecassis MM, Stuart FP, Leventhal JR. Proposed classifcation of complications aŌ er live donor nephrectomy. Urology. 2006;67(5):927-31. doi: 10.1016/j. urology.2005.11.023

9. Teber D, Tefekli A, Eskicorapci S, Rassweiler J. Retroperitoneoscopy: a versatile access for many urologic indications. Eur Urol Suppl. 2006;5:975. doi: 10.1016/j.eursup.2006.07.012

10. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, Sari E, Berberoglu Y, Baykal M, Sarilar O, Muslumanoglu AY. Classifcation of Percutaneous Nephrolithotomy Complications Using the Modifed Clavien Grading System: Looking for a Standard. Еuropean urology. 2008;53(1):184-190. doi: 10.1016/j.eururo.2007.06.049

11. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibañes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M. The Clavien-Dindo classifi cation of surgical complications: fve-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-96. doi: 10.1097/ SLA.0b013e3181b13ca2

12. de la Rosette JJ, Opondo D, Daels FP, Giusti G, Serrano A, Kandasami SV, Wolf JS Jr, Grabe M, Gravas S; CROES PCNL Study Group. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2012;62:246-55. doi:10.1016/j.eururo.2012.03.055

13. Maghsoudi R, Etemadian M, Kashi AH, Mehravaran K. Management of Colon Perforation During Percutaneous Nephrolithotomy: 12 Years of Experience in a Referral Center. J Endourol. 2017;31(10):1032-1036. doi: 10.1089/ end.2017.0379

14. Özveren B, Eren MT, Özveri H, Altuğ U, Şahin A. Bilateral same-session ureterorenoscopy: A feasible approach to treat pan-urinary stone disease. Arab J Urol. 2017;15(4):299-305. doi: 10.1016/j.aju.2017.09.001

15. Curry D, Srinivasan R, Kucheria R, Goyal A, Allen D, Goode A, Yu D, Ajayi L. Supine Percutaneous Nephrolithotomy in the Galdako-Modified Valdivia Position: A High-Volume Single Center Experience. J Endourol. 2017;31(10):1001- 1006. doi: 10.1089/end.2017.0064

16. Rassweiler J, Gumpinger R, Muller KN, Holzermann F, Eisenberger F. Multimodal treatment (ESWL and endourology) of complicated renal stone disease. Eur Urol. 1986;12(5):294-304.

17. Rassweiler J, Kohrmann KU, Potempa D, Henkel TO, Junemann KP, Alken P. Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi: Current status and future aspects. Min Invasive Ther. 1992;1(2):141-58.

18. Rassweiler JJ, Renner C, Eisenberger F. Management of Complex renal stones. BJU Int. 2000;86:919-28.

19. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Defnitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference CommiƩ ee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101 (6):1644- 55.

20. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. 2010.

21. Akilov FA, Giyasov ShI, Mukhtarov ShT, Nasirov FR, Alidjanov JF. Applicability of the Clavien-Dindo grading system for assessing the postoperative complications of endoscopic surgery for nephrolithiasis: a critical review. Turkish Journal of Urology. 2013.39(3):153-60. doi: 10.5152/tud.2013.032


Об авторах

Ш. И. Гиясов
АО «Республиканский Специализированный Центр Урологии»; Ташкентская медицинская академия
Узбекистан

уролог-консультант;

д.м.н., доцент, директор программы магистратуры кафедры урологии,

Ташкент



Ф. А. Акилов
АО «Республиканский Специализированный Центр Урологии»; Ташкентская медицинская академия
Узбекистан

уролог-консультант;

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Ташкентской медицинской академии,

Ташкент



Для цитирования:


Гиясов Ш.И., Акилов Ф.А. ТРУДНОСТИ В СИСТЕМАТИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ. Вестник урологии. 2018;6(1):5-17. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-5-17

For citation:


Giyasov S.I., Akilov F.A. DIFFICULTIES OF SYSTEMATIZATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF ENDOSCOPIC TREATMENT FOR UROLITHIASIS AND THE SOLUTION WAYS OF THE PROBLEM. Urology Herald. 2018;6(1):5-17. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-5-17

Просмотров: 352


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)