Амбулаторная чрескожная перкутанная нефролитотомия: анализ первых результатов

Введение

Нефролитиаз, одно из наиболее распространённых заболеваний мочеполовой системы, ежегодно поражает около 600 000 жителей Соединённых Штатов, в России распространённость уролитиаза в зависимости от района составляет от 6 до 15% в популяции. У пациентов с уролитиазом рецидив заболевания представляет собой серьёзную проблему: в течение первого года после манифестации камни образуются вновь у 10 – 23% больных, а спустя 5 – 10 лет этот показатель достигает 50%. К двадцатилетнему рубежу рецидив возникает у 75% пациентов [1]. При этом отмечается закономерность: с каждым новым эпизодом болезни вероятность повторного образования камней возрастает, а период между рецидивами, напротив, сокращается [2].

Выбор хирургической тактики определяется локализацией и объёмом конкрементов. Чрескожная перкутанная нефролитотомия (ЧПНЛ) зарекомендовала себя как оптимальный метод лечения крупных почечных конкрементов почек, превышающих 2 см [3]. Исторически сложилось, что при проведении ЧПНЛ пациентам рекомендовалось стационарное наблюдение для своевременного выявления признаков и симптомов возможных осложнений, таких как синдром системной воспалительной реакции (ССВР), кровотечение, повреждение внутренних органов или плеврального синуса. Масштабное международное многоцентровое исследование, охватившее около 6 000 пациентов и основанное на клинических данных эндоурологического общества (CROES), выявило общую частоту осложнений после ЧПНЛ в 21,5%, при этом около 80% этих осложнений явились осложнениями I или II степени по классификации Clavien — Dindo [4]. Современные технологические достижения и накопленный клинический опыт позволили значительно снизить частоту кровотечений (< 2%) и сепсиса (0 – 3%). Другие осложнения, включая повреждение полых внутренних органов (0,2 – 1%), плевры (0,3 – 1%), собирательной системы почек (до 8%) и летальный исход (0,1 – 0,7%), встречаются относительно редко, что ставит под сомнение необходимость рутинной госпитализации всех пациентов для выполнения ЧПНЛ [5].

Цель исследования: ретроспективно оценить результаты выполнения ЧПНЛ в амбулаторных условиях.

Материалы и методы

В основу настоящего исследования положены клинические данные, полученные при проведении ретроспективного анализа результатов ЧПНЛ, выполненной у 25 пациентов (11 женщин, 14 мужчин), страдающих нефролитиазом без инфекционных осложнений, в возрастном диапазоне от 27 до 68 лет, в условиях дневного стационара с продолжительностью наблюдения до суток. Оперативные вмешательства справа выполнены у 16 (64%) пациентов, слева — у 9 (36%). Билатеральные ЧПНЛ не выполняли. Показаниями к проведению ЧПНЛ являлись симптоматические конкременты лоханки у 8 пациентов (32%), конкременты лоханки и чашечек (14 пациентов, 56%) и конкременты верхней трети мочеточника (3 пациента, 12%). Рецидивирующий характер нефролитиаза наблюдался у 16 (64%) пациентов, повторные хирургические вмешательства перенесли 9 (36%) человек.

Диагностика уролитиаза и определение оптимальной стратегии лечения базировались на комплексной оценке клинических данных, включающих жалобы пациента, анамнестические сведения, данные объективного осмотра, а также результаты спиральной компьютерной томографии в нативном режиме, ультразвукового исследования с использованием доплеровского картирования, дооперационного бактериологического исследования мочи, коагулограммы, анамнеза антикоагулянтной терапии и общеклинического минимума. Мы не прибегали к контрастной спиральной компьютерной томографии для прогнозирования и планирования доступа.

Оперативные вмешательства проводили в рентгеноперационной под перидуральной или спинальной анестезией. На первом этапе операции, выполняемой в литотомическом положении, осуществляли цистоскопию и ретроградную катетеризацию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки на стороне планируемого оперативного вмешательства. Затем пациент переводился в положение на животе, выполнялась первичная пункция ЧЛС по стандартной методике [6][7] с применением рентгеновского и ультразвукового контроля. Дезинтеграцию конкрементов осуществляли с использованием тулиевого оптоволоконного импульсного лазера Urolaser U2 (НПО «ИРЭ Полюс», Фрязино, РФ) на мощности 10 Вт, с энергией импульса 0,8 Дж и частотой генерации импульсов 12,5 Гц. У данной когорты пациентов не применяли гибкую фибронефроскопию и несколько перкутанных доступов. Заключительным этапом всех оперативных вмешательств являлось установление нефростомического дренажа 24 или 16 Сh, в зависимости от диаметра использованного кожуха при наличии резидуальных чашечных конкрементов выполняли антеградное стентирование стентом 6 Ch. Длительность дренирования определяли продолжительностью гематурии и наличием воспалительных осложнений.

Статистический анализ. Полученные результаты обработаны статистически с использованием программного обеспечения Statistica 10.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Оценивали нормальность распределения полученных данных методом Shapiro — Wilk. Для ненормально распределённых данных вычисляли медиану и межквартильные отклонения (Me [LQ; UQ]), для нормально — средние арифметическую и cтандартное отклонение (M ± SD).

Результаты

Лечение 25 пациентов потребовало проведения 25 ЧПНЛ, таким образом повторные перкутанные вмешательства в данной группе не выполнялись. В 17 (68%) случаях была проведена одноэтапная процедура, в то время как у 8 (32%) пациентов ЧПНЛ выполнена на фоне ранее установленного нефростомического дренажа. Мини-ЧПНЛ была выполнена 18 пациентам (72%), стандартный доступ 36 Сh реализован у 7 (28%) больных соответственно. Общая продолжительность оперативного вмешательства варьировалась в диапазоне от 30 до 105 минут с медианой 45 минут.

Полная элиминация конкрементов была достигнута у 20 (80%) пациентов. Во избежание риска шеечных кровотечений при сложных углах атаки мы не стремились к максимально радикальному удалению конкрементов, в том числе и формированию дополнительного доступа. В 5 случаях (20% от общего числа пациентов) резидуальных камней средней чашечки от 2 до 5 мм выполнено антеградное стентирование мочеточниковым стентом 6 Ch с последующим его удалением через 2 недели. У всех этих пациентов после проведённого лечения не отмечено миграции конкрементов в лоханку, таким образом имели место асимптоматические резидуальные конкременты средней чашечки, не оказывающие влияния на отток мочи из верхних мочевых путей. Данные пациенты находятся под динамическим наблюдением. У трёх из них (12%) с уратным уролитиазом был успешно проведён пероральный литолиз, двоим (8%) проводится метафилактика оксалатного уролитиаза. Таким образом, суммарный полный успех данного подхода отмечен у 23 (92%) пациентов.

Удаление нефростомического дренажа осуществляли в среднем на 3-и сутки, межквартильный интервал [ 2; 6] суток. Средняя продолжительность пребывания в клинике в совокупности с до-, интра- и послеоперационным периодом составила 13 ± 2,5 часа.

Анализ осложнений, возникших в результате проведения ЧПНЛ в данной группе пациентов, показал, что интра- и послеоперационных кровотечений, потребовавших гемотрансфузий, отмечено не было. Гематурия по нефростомическому дренажу купирована к выписке при использовании этамзилата и транексамовой кислоты. Лихорадка более суток зарегистрирована у 1 пациентки, что потребовало пролонгированного наружного дренирования в течение 10 суток и смены антибактериальной терапии. Все осложнения были купированы консервативными методами, то есть не превышали категории 2 по Clavien — Dindo.

Обсуждение

Идея ранней выписки пациентов после ЧПНЛ не является новой, и имеются литературные публикации (главным образом североамериканские), сравнивающие не только преимущества данного подхода со стационарным лечением пациентов, но и изучающие стратегии уже внутри групп амбулаторной ЧПНЛ. Так, в "Journal of Urology" на сайте "American Urological Association"¹ J. Chong et al. (2020) представили результаты потребности пациентов в аналгетической терапии при амбулаторных ЧПНЛ, выполненных из стандартного и мини-доступа [8]. Авторы ретроспективно проанализировали данные пациентов, перенёсших мини-ЧПНЛ (n = 32; 16,5 Fr) и ЧПНЛ из стандартного доступа (n = 67; 28 ‒ 34 Fr) в амбулаторном центре в течение 6 месяцев. Оценивали интенсивность боли и потребность в аналгетической терапии в морфиновом эквиваленте. Несмотря на то, что пациенты группы мини-ЧПНЛ оказались моложе (51 vs 57 лет; p = 0,04), имели меньший средний размер камней (17,5 vs 36,4 мм; p = 0,0001), а время операции было короче (общее 84 vs 93 минут; p = 0,03; интракорпоральное время 36 vs 44 минут; p = 0,04), однако у в данной группе пациентов наблюдали более высокие показатели боли через 15 (1,78 vs 0,7 балла; p = 0,04) и 60 минут (2,56 vs 1,33 балла; p = 0,03) после операции. Более того, потребность в наркотических аналгетиках была почти в три раза выше в группе мини-ЧПНЛ (2,94 vs 1,03; p = 0,02). Авторам пришлось констатировать неожиданный результат: пациенты, перенёсшие мини-ЧПНЛ, испытывали более интенсивную боль и нуждались в более высоких дозах наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, что, по их мнению, может быть связано с повышенным внутрипочечным давлением или же техникой дилатации при мини-ЧПНЛ [8].

Нужно отдать должное J. Chong et al. (2020), которые несколько реабилитировали мини-ЧПНЛ у амбулаторных пациентов [9]. Авторы в рамках ретроспективного анализа на выборке амбулаторных пациентов, перенёсших мини-ЧПНЛ (n = 33; 16,5 Fr) и ЧПНЛ из стандартного доступа (n = 61, 28 ‒ 34 Fr) показали, что прямые затраты в группе стандартной ЧПНЛ были более высокими независимо от размера удаляемого камня: при конкременте менее 20 мм составили 1805,20 доллара против 1382,42 доллара (p = 0,0087), а при конкременте более 20 мм — 1774,22 доллара против 1293,31 доллара при мини-ЧПНЛ (p < 0,0001). Нужно отметить разнородность групп: пациенты, подвергшиеся мини-ЧПНЛ, были в среднем моложе (50,4 vs 59,1 года; p = 0,0045) и имели меньшую общую каменную нагрузку (17,73 vs 33,38 мм; p = 0,0002) по сравнению с группой стандартной ЧПНЛ, при этом время оперативного вмешательства сопоставимо в обеих группах. Основным фактором снижения стоимости является использование многоразового дилататора при мини-ЧПНЛ против одноразовых баллонных дилататоров и гемостатических баллонных нефростом при стандартной ЧПНЛ [9].

H. Elmansy et al. (2023) опубликовали промежуточные результаты проспективного рандомизированного контролируемого сравнительного клинического исследования эффективности амбулаторной бездренажной мини-ЧПНЛ (n = 30) и ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) (n = 34) в лечении камней нижней чашечки почки размером 1 – 2 см [10]. Исходные демографические и клинические характеристики пациентов обеих групп не продемонстрировали статистически значимых различий. Однако медиана операционного времени в группе мини-ЧПНЛ оказалась статистически значимо выше (p = 0,04). Медиана продолжительности госпитализации после мини-ЧПНЛ составила 5 часов, а после РИРХ — 4 часа, что не достигло статистической значимости (p = 0,14). Показатель полной элиминации камней (stone-free rate, SFR) на первые послеоперационные сутки существенно различался в группе мини-ЧПНЛ 80% против 23,5% в группе РИРХ (p < 0,001). После 3 месяцев наблюдения SFR составил 90% в группе мини-ЧПНЛ и 67,6% в группе РИРХ (p = 0,03). Изменения уровня гемоглобина в послеоперационном периоде, а также частота развития послеоперационных осложнений не выявили статистически значимых различий между группами. Авторы делают вывод, что амбулаторные мини-ЧПНЛ и РИРХ представляют собой эффективные и минимально инвазивные методы лечения пациентов с камнями нижней чашечки почки размером 1 – 2 см. Оба метода демонстрируют сопоставимую продолжительность госпитализации и частоту послеоперационных осложнений при более высоком SFR в группе мини-ЧПНЛ [10].

Возвращаясь к сравнительным исследованиям амбулаторной и стационарной ЧПНЛ, мы хотим отметить, что обнаружили 64 публикации, удовлетворяющие условию поиска «амбулаторная ЧПНЛ». Следует выделить два метаанализа — K. Gassmann et al. (2024) [11] и P. Jones et al. (2019) [12], — а также ретроспективный анализ собственных данных от N.L. Arias Villela et al. (2024) [13], который не входит ни в один из предшествующих и имеет выборку 2107 амбулаторных пациентов с ЧПНЛ.

Суммируя данные, полученные в этих исследованиях, мы отмечаем, что частота осложнений после амбулаторной ЧПНЛ варьировалась в пределах от 0 до 20% [11]. Этот показатель сопоставим с общей частотой осложнений ЧПНЛ в 20,5%, зафиксированной в масштабном глобальном исследовании по перкутанной нефролитотомии CROES — многоцентровом анализе, охватившем более пяти тысяч пациентов [4]. Примечательно, что точный учёт осложнений Clavien — Dindo I в амбулаторных условиях затруднителен [14]. Тем не менее частота осложнений Clavien — Dindo II ‒ IV составила 2,4%, что значительно ниже аналогичной частоты 9,43%, выявленной в исследовании CROES (р < 0,05) [4][14]. В остальных исследованиях, где осложнения не классифицировались по системе Clavien — Dindo, наиболее часто встречались незначительные осложнения, такие как лихорадка, стент-симптомы, почечная колика, лёгкая или умеренная гематурия и инфекция мочевыводящих путей [15 ‒ 17]. В исследовании N.L. Arias Villela et al. (2024) пациенты, перенёсшие ЧПНЛ в стационаре, были в среднем старше (63 vs 57 лет; p < 0,01), имели более высокие анестезиологические риски по ASA (3 vs 2 баллов; p < 0,01) и более высокий ИМТ (32 vs 30 кг/м³; p < 0,01). В серии со стационарной ЧПНЛ выявлено значительно большее количество пациентов с положительной урокультурой (37% vs 18%; p < 0,01), большим размером камней (38 vs 31 мм; p < 0,01) и более выраженными осложнениями 2 ‒ 5-й степеней по шкале Clavien — Dindo (4,7% vs 1,4%; p < 0,01). При амбулаторной ЧПНЛ была выше вероятность бездренажного ведения (99% vs 92%; p < 0,01), меньше объём кровопотери (34 vs 45 мл; p < 0,01), требовалось меньше времени на флюороскопию (56 vs 76 с; p < 0,01) и операцию (89 vs 106 мин.; p < 0,01). И, несмотря на вышеприведённые данные, 56% пациентов, перенёсших ЧНЛТ в стационаре, были выписаны в тот же день [13]. Таким образом, пациенты, отобранные для проведения ЧПНЛ в стационаре, имеют больше сопутствующих заболеваний и подвержены более высокому риску серьёзных осложнений по сравнению с пациентами, отобранными для проведения амбулаторной процедуры. Мы также можем согласиться, что низкий процент осложнений 4% Clavien — Dindo II в нашем исследовании связан не столько с небольшим объёмом выборки, сколько с жёсткими критериями отбора пациентов с отсутствием выраженной экстраренальной патологии [13].

Важным показателем безопасности амбулаторной ЧПНЛ является частота послеоперационных госпитализаций. Данный параметр, зафиксированный в метаанализах, варьировался в пределах от 0% до 11,6% [11][12]. Инфекции мочевыводящих путей, в частности пиелонефрит, абсцессы почки и сепсис, требующие внутривенной антибиотикотерапии, являлись наиболее распространёнными причинами послеоперационных госпитализаций после амбулаторной ЧПНЛ [14][15][18].

В ретроспективном анализе 500 амбулаторных ЧПНЛ, проведённом J.T. Chong et al. (2021), 1% пациентов потребовалась послеоперационная госпитализация в связи с сердечно-сосудистыми осложнениями, а 0,6% были госпитализированы для лечения артериальной псевдоаневризмы [14]. А. Fahmy et al. (2017) также сообщили об одном случае (0,68%) госпитализации, связанной с послеоперационной псевдоаневризмой, в когорте из 146 пациентов, перенёсших амбулаторную ЧПНЛ [19].

При сравнении показателей послеоперационной повторной госпитализации между амбулаторной и стационарной ЧПНЛ в пяти исследованиях не выявлено статистически значимых различий [18 ‒ 22]. Кроме того, метаанализ P. Jones et al. (2019), посвящённый оценке результатов выписки в течение 24 часов после ЧНЛ, не обнаружил значимых различий в частоте послеоперационных госпитализаций при сравнении пациентов, выписанных в день операции, с пациентами, выписанными на следующий день [12]. В целом результаты представленных исследований позволяют заключить, что увеличение продолжительности послеоперационного стационарного наблюдения не предотвращает повторные госпитализации и не снижает частоту развития осложнений. Мы не имели необходимости стационарного лечения среди наших пациентов, что связываем с недостаточным объёмом выборки при средней частоте наступления события 1,6% [11][12].

Одним из наиболее изучаемых и существенных потенциальных преимуществ амбулаторных процедур является снижение финансовых затрат по сравнению со стационарной хирургией. В 2018 году Т. Kroczak et al. (2018) опубликовали анализ, демонстрирующий разницу в стоимости между амбулаторной и стационарной ЧПНЛ в Канаде [22]. Согласно расчётам авторов, экономия средств при амбулаторной ЧПНЛ составила 3 348 долларов, что соответствует снижению стоимости на 34,6% на один случай с учётом средней продолжительности госпитализации 4,19 дня для стационарной ЧПНЛ [22].

Аналогично M.S. Li et al. (2022) провели анализ затрат на когорте пациентов, перенёсших ЧПНЛ, сравнивая расходы на амбулаторные и стационарные процедуры [21]. Исследование показало, что сама операция обошлась на 2929 ± 832 доллара США дороже при стационарной ЧПНЛ (p < 0,0001). В случаях незапланированной помощи разница в стоимости составила 4442 ± 4811 долларов (p = 0,003), при этом стационарная ЧПНЛ вновь ассоциировалась с более высокими расходами для больницы. В целом было установлено, что амбулаторная ЧПНЛ позволяет сэкономить 5327 ± 442 доллара США (p < 0,009) на случай по сравнению со стационарной ЧПНЛ [21]. Значительное сокращение расходов на здравоохранение и оптимизация использования ресурсов — серьёзные аргументы в пользу амбулаторной ЧПНЛ. На наше исследование трудно экстраполировать эти данные, так как пациенты лечились не в частном медицинском центре без урологического стационара.

Заключение

Анализ собственных данных, а также литературных публикаций показывает, что в отобранных группах пациентов амбулаторная ЧПНЛ является безопасной процедурой, сопряжённой с сопоставимой частотой обращений за экстренной помощью, которая сокращает расходы системы здравоохранения, а возможно, и риск нозокомиальной инфекции, что, конечно. требует дополнительных многоцентровых исследований. Решение о месте проведении ЧПНЛ в первую очередь должно определяться факторами, связанными с пациентом, а не со сложностью уролитиаза. Правильный отбор пациентов имеет первостепенное значение для успеха и безопасности амбулаторной ЧПНЛ.