Необладер-влагалищные свищи после ортотопической илеоцистопластики

Введение

Свищ между кишечным мочевым резервуаром и влагалищем является редким осложнением радикальной цистэктомии (РЦ) с ортотопической деривацией мочи у женщин. Данная операция чаще выполняется по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МП), реже при микроцистисе различной этиологии [1 – 4]. В клиниках с высоким опытом выполнения РЦ у женщин резервуарно-влагалищный свищ (РВС) встречается с частотой от 3,0% до 6,0% [2][5][6]. Факторы риска РВС включают повреждение или плохую васкуляризацию передней стенки влагалища (ПСВ), прилегающую линию швов между её дефектом и кишечно-уретральным анастомозом, постлучевые изменения и местный рецидив опухоли [6][7]. Для исключения развития РВС после РЦ были предложены такие хирургические методики, как сохранение целостности ПСВ, избежание совпадения линий швов и закрытие вагинальной стенки сальником [6][8 – 11]. Однако эти модификации полностью не исключают развитие РВС.

Для коррекции свищей в основном используется трансвагинальный доступ, так как они чаще располагаются ближе к зоне резервуарно-уретрального анастомоза. Но встречаются высоко локализованные РВС, требующие применения чресабдоминального доступа. Техника ушивания свища принципиально не отличается от таковой при классических пузырно-влагалищных фистулах, хотя имеются определенные отличия, связанные с особенностями закрытия дефекта кишечного резервуара.

Цель исследования — представить собственный опыт ведения пациенток с резервуарно-влагалищными свищами (РВС) после ортотопической цистопластики и провести анализ литературы по диагностике и лечению данного осложнения.

Клиническое наблюдение 1

У пациентки, 42 года, по поводу инвазивного рака мочевого пузыря (МП) была выполнена открытая РЦ с ортотопической деривацией мочи. Во время операции при мобилизации МП была повреждена ПСВ, её дефект был ушит. Далее был сформирован кишечный резервуар, выполнены анастомозы с уретрой и обоими мочеточниками. Послеоперационных осложнений не было, на 7-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение. Недержание мочи после удаления уретрального катетера не наблюдалось.

Через 3 месяца после операции пациентка стала отмечать подтекание мочи. При осмотре гинекологом по месту жительства был заподозрен свищ между кишечным резервуаром и влагалищем. Диагноз подтверждён на основании магнитно-резонансной томографии малого таза с внутривенным контрастированием (рис. 1).

При вагинальном осмотре на расстоянии нескольких сантиметров по ПСВ определяется свищ диаметром 15 ‒ 20 мм, в который свободно проходит указательный палец и пальпируется баллон уретрального катетера. Трансвагинальным доступом свищевой ход иссечён, стенки кишечного резервуара и влагалища разъединены, послойно ушиты узловыми швами в разных направлениях. Установлен уретральный катетер, проверена герметичность швов путем заполнения резервуара стерильным раствором. Во влагалище установлен тампон с мазью.

Через 2 недели катетер Foley удалён, больная выписана на амбулаторное лечение. При контрольной магнитно-резонансной томографии малого таза через 6 месяцев между резервуаром и влагалищем свищ не визуализируется (рис. 2).

В настоящее время состояние пациентки стабильное, восстановилось самостоятельное мочеиспускание, подтекания мочи нет.

Клиническое наблюдение 2

Больная, 63 года, в анамнезе интерстициальный цистит, жалобы на постоянные боли внизу живота, частое мочеиспускание каждые 40–60 минут. Справа выполнена нефруретерэктомия по поводу терминального гидроуретеронефроза. В связи с нарушением уродинамики слева и нарастанием явлений почечной недостаточности была выполнена перкутанная нефростомия слева. На фоне дренирования почки креатинин снизился до 120 мкмоль/л. Больной было предложена цистэктомия с ортотопической илеоцистопластикой.

В сентябре 2024 года выполнена робот-ассистированная цистэктомия с интракорпоральным формированием кишечного мочевого резервуара. Во время операции ПСВ не повреждалась. Послеоперационных осложнений не было, на 7-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение, нефростома удалена через 2 недели.

В декабре 2024 года стала отмечать подтекание мочи из влагалища, самостоятельное мочеиспускание прекратилось. При вагинальном осмотре был заподозрен РВС. Диагноз был подтверждён на основании магнитно-резонансной томографии малого таза с внутривенным контрастированием (рис. 3).

Трансвагинальным доступом свищевой ход был иссечёен, стенки резервуара и влагалища в отдельности ушиты узловыми швами. Однако через 1,5 месяца вновь стала отмечать подтекания мочи из влагалища. Была госпитализирована в стационар, при цистоскопии на 20 мм выше от анастомоза на 5 часах визуализируется свищ между резервуаром и влагалищем. С учётом рецидива РВС после разделения стенки резервуара и влагалища на дефект кишечного МП наложен двухрядный шов, который сверху дополнительно обработан биоклеем. Далее узловыми швами в поперечном направлении закрыт дефект влагалища. При заполнении резервуара стерильным раствором подтекания жидкости через ушитую рану нет. Резервуар был дренирован катетером Foley, который периодически промывался, так как забивался слизью. На следующий день, спустя сутки после операции, больная стала отмечать боли внизу живота и плохую функцию уретрального катетера. При промывании последний был забит слизью, мочевой резервуар переполнен мочой, которая была полностью эвакуирована. При ультразвуковом исследовании в малом тазу между петлями тонкой кишки визуализировалось небольшое количество свободной жидкости. Несмотря на адекватную функцию уретрального катетера, боли в животе в последующем усиливались, пальпация передней брюшной стенки была болезненной. Было решено выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости с заполнением кишечного МП контрастным веществом. Внутривенно контраст не вводился из-за наличия единственной почки и высокого креатинина (240 мкмоль/л). При КТ выявлен затёк контрастного вещества в брюшную полость через небольшой дефект стенки резервуара в зоне ушитого РВС (рис. 4). Видимо, использованный биоклей обеспечил герметичность между кишечным МП и стенкой влагалища, однако в верхнем углу дефекта резервуара осталось отверстие небольшого диаметра. Контрастное вещество в большом количестве выявлено не только в малом тазу, но и в подпечёночном пространстве (рис. 5).

С учётом признаков мочевого перитонита, нарастания воспалительных явлений и креатинина в экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия, эвакуировано около 700 мл мутной мочи, брюшная полость промыта раствором антисептика, установлены дренажи в подпечёночное и ретрорезервуарное пространства. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и инфузионная терапия, при плохой функции уретрального катетера из дренажа в малом тазу периодически поступала моча. В дальнейшем на фоне адекватного дренирования кишечного резервуара количество отделяемого по дренажам сократилось — они были поочередно извлечены. На фоне лечения нормализовались лабораторные показатели, креатинин снизился до 145 мкмоль/л. Через 12 дней после операции вновь выполнили цистографию (рис. 6).

Уретральный катетер был удалён, и больная была выписана на амбулаторное лечение. В настоящее время общее состояние её стабильное, недержания мочи не отмечает.

Обсуждение

По данным литературы, частота РВС у женщин после ортотопической цистопластики колеблется в широких пределах от 0% до 33,3%, что может быть связано с высоким процентом РВС в исследованиях с небольшим количеством оперированных больных [7]. В клиниках с высоким объёмом РЦ у женщин частота РВС колеблется в диапазоне от 3% до 6% [2][5][6], хотя другие авторы приводят более высокие цифры — 8,8 – 9,0% [3][12]. S. Rosenberg et al. (2018) выполнили РЦ с ортотопической цистопластикой у 249 пациенток, РВС после операции возник в 5,6% случаев [6]. Большинство свищей было диагностировано в среднем через 4,2 месяца после операции, что согласуется с другими исследованиями, где РВС были выявлены в течение первых 3 – 6 месяцев после операции. Интересно, что S. Rosenberg et al. (2018) обычно выполняли интерпозицию сальника и профилактическую сакрокольпопексию, что могло способствовать относительно низкой частоте свищей [6]. Большинство РВС (10/14) развились на уровне резервуарно-уретрального анастомоза, только у 4 больных они локализовались намного выше вдоль ПСВ.

В других более крупных исследованиях, включающих 192, 78 и 97 оперированных пациенток, сообщалось о РВС в 3,1%, 9,0% и 3,1% случаев соответственно [2][3][5]. В литературе встречаются публикации о единичных случаях успешного лечения РВС. Интересным является наблюдение O. Hamdy et al. (2024), оперировавших пациентку после ортотопической цистопластики, у которой на дистальном конце стента, мигрировавшего через РВС во влагалище, образовался крупный камень. Трансвагинально камень был удалён вместе со стентом с ушиванием свища [13].

Факторы риска развития РВС включают плохую васкуляризацию и интраоперационное повреждение ПСВ, совпадение линии швов между его дефектом и резервуарно-уретральным анастомозом, предшествующее тазовое облучение и локальный рецидив рака [6][7]. Были предложены несколько модификаций для снижения риска РВС. Так, считается, что РЦ с сохранением нервно-сосудистых пучков снижает возможность развития РВС за счёт сохранения адекватного кровоснабжения ПСВ. S.S. Chang et al. (2002) сообщали о результатах РЦ с ортотопической деривацией мочи у 25 женщин. У 21 из них операция была нервосберегающей. Свищ развился только у 1 (5%) пациентки с интраоперационной травмой ПСВ [9].

C.F. Granberg et al. (2008) опубликовали результаты РЦ с ортотопической илеоцистопластикой у 59 пациенток, у 54 из которых сохранялась ПСВ. Только у 2 (3,7%) из 54 больных развился РВС по сравнению с 1 (20%) из 5 пациенток после стандартной РЦ [14].

А.А. Badawy et al. (2011) оперировали 78 пациенток, 9 из которых перенесли цистэктомию c сохранением ПСВ. Частота РВС составила 9%, однако ни у одной пациентки с сохраненной ПСВ свища не было [3].

В 2012 году C.B. Anderson et al. (2012) опубликовали результаты РЦ с ортотопической цистопластикой у 51 женщины, 84% из которых перенесли органосохраняющую операцию. Частота РВС составила 6% [15].

Для сравнения: несколько больших групп пациенток, перенёсших стандартную РЦ, продемонстрировали РВС в 3,1 – 5,6% случаев, что предполагает аналогичную заболеваемость, наблюдаемую в группах больных с сохранением влагалища [2][3][5]. Чёткую связь между РЦ с сохранением ПСВ и РВС установить не удалось из-за значительной гетерогенности между исследованиями, включая размер выборки и вариабельность хирургических методов.

По литературным данным, большинство РВС было восстановлено вагинальным доступом [6][16 – 18]. При свищах, которые возникали высоко в своде влагалища, обычно использовался трансабдоминальный доступ с интерпозицией сальника [3][6][7]. Восстановление этих свищей является технически сложным с разной степенью эффективности. В некоторых случаях, несмотря на многочисленные попытки восстановления, у пациенток сохранялось недержание, что приводило к необходимости конверсии в инконтинентную деривацию мочи.

С.В. Anderson et al. (2012) наблюдали 3 случая РВС в группе из 51 пациентки, одной больной потребовалась конверсия в илеокондуит [15].

А.А. Badawy et al. (2011) среди оперированных 78 пациентов свищ наблюдали у 7 пациенток, у 4 из них фистулорафия выполнялась трансвагинальным доступом с использованием лоскута по Мартиусу, а у 3 больных — трансабдоминально с помощью сальника. У одной пациентки после трансвагинальной фистулорафии из-за постоянного недержания мочи ортотопический резервуар преобразован в илеокондуит [3].

В ретроспективном исследовании D.H. Lee et al. (2020) сообщили о результатах РЦ у 136 пациенток с развитием РВС в 12 (8,8%) случаях. Коррекция РВС выполнялась трансвагинально с иссечением свищевого хода, первичным закрытием неоцистиса и ПСВ. Операция была успешной у 10 из 12 больных, у двух пациенток через 3,2 и 14,8 месяца развился рецидив свища, им выполнялась повторная фистулорафия. У одной из пациенток был третий рецидив примерно через 6 месяцев, и ей была проведена успешная, третья по счёту, коррекция РВС [12].

В исследовании S. Rosenberg et al. (2018) РВС наблюдался у 14 из 250 оперированных пациенток. Восемь из них перенесли трансвагинальную коррекцию свища с двухслойным закрытием и тканевой интерпозицией. У трёх из этих пациенток из-за постоянного недержания мочи, несмотря на успешную хирургическую коррекцию свища, потребовалась конверсия ортотопического резервуара в илеокондуит. До выполнения илеокондуита каждой их этих пациенток выполнялась трансобтураторная слинговая операция, но она была неэффективной [6]. Это подчёркивает важность распознавания рецидива свища, даже если первичная операция была успешной.

У оперированных нами двух пациенток удалось успешно ликвидировать РВС, развившийся после РЦ с ортотопической цистопластикой. У второй пациентки для обеспечения герметичности швов резервуара использовался биоклей, который на наш взгляд, наряду с раздельным ушиванием стенки резервура и влагалища позволил ликвидировать свищ. Однако ввиду наличия пространства между резервуаром и ПСВ через небольшое отверстие в стенке неоцистиса моча стала поступать в брюшную полость. Опасность развития подобного осложнения после фистулографии при стандартных пузырно-влагалищных свищах маловероятна, однако при РВС оперирующим хирургам необходимо учитывать возможность подобного осложнения. Несвоевременная диагностика мочевого перитонита может привести к серьёзным последствиям, поэтому нужно внимательно относиться к жалобам пациенток после ушивания РВС, выполнять ультразвуковое исследование брюшной полости для исключения свободной жидкости. Своевременно выполненная КТ брюшной полости с цистографией позволила выявить дефект в стенке резервуара, через который моча попадала в брюшную полость. Лапароскопическая ревизия и дренирование брюшной полости обеспечили быструю малоинвазивную ликвидацию явлений мочевого перитонита, а адекватное дренирование резервуара привело к закрытию его дефекта.

Заключение

Свищ между мочевым резервуаром и передней стенкой влагалища является редким осложнением РЦ с ортотопической цистопластикой у женщин. Литературные данные указывают на развитие РВС даже в клиниках с высоким опытом выполнения подобных хирургических вмешательств. Причинами риска его развития являются плохая васкуляризация ПСВ, её интраоперационное повреждение, совпадение линии швов резервуарно-уретрального анастомоза и дефекта влагалища, постлучевые изменения. Основным методом ликвидации этих свищей является трансвагинальная фистулорафия, которую при высоких локализациях РВС можно выполнить трансабдоминальным доступом. Необходимо учитывать возможность рецидива свищей у этой группы пациенток, что требует постоянного динамического наблюдения за ними, проведения вагинального осмотра или КТ малого таза с контрастированием резервуара при появлении жалоб на подтекания мочи из влагалища.