Использование аспирационного кожуха во время трансуретральной нефролитотрипсии

Введение

Мочекаменная болезнь встречается у 10 – 15% населения планеты и занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний, уступая по распространённости лишь неспецифическим воспалительным патологиям почек и мочевыводящих путей [1][2]. При этом частота рецидивов в течение 5 лет после лечения составляет 30 – 50% [3][4].

Существует несколько методов оперативного лечения камней в почках: дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ), открытые и лапароскопические операции, а также трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛ) [2].

В настоящее время, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов и Российским клиническим рекомендациям по лечению мочекаменной болезни, ТНЛ может применяться для лечения пациентов с камнями в почках размером до 2 см [5][6]. Значительный технический прогресс в эндоурологии привёл к созданию и аспирационных кожухов. Аспирационный мочеточниковый кожух обеспечивает вакуумную аспирацию в процессе хирургического вмешательства, что позволяет удалять мелкодисперсную пыль и фрагменты конкрементов без необходимости использования литоэкстракторов. Также использование таких кожухов позволяет достичь более высокого показателя SFR и снижения как времени оперативного вмешательства, так и частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [7 – 9].

Вышеописанное стало основанием для проведения нашего собственного исследования, целью которого явилось сравнение клинической эффективности и безопасности применения аспирационных кожухов во время ТНЛ.

Материалы и методы

Исследование проводилось в Городском центре эндоскопической урологии и новых технологий, базирующемся в Клинической больнице Святителя Луки (г. Санкт-Петербург).

Набор пациентов в исследование проводили с октября 2024 года по январь 2025 года. Общее число пациентов — 32. Пациенты были разделены на две равные группы по 16 человек. Пациентам основной группы 1 была выполнена ТНЛ с использованием аспирационного мочеточникового кожуха ClearPetra 12 / 14 Fr (“Well Lead Medical Co., Ltd.”, Guangzhou, PRC), пациентам контрольной группы 2 проводили ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха Navigator™ HD 12 / 14 Fr (“Boston Scientific Corp.”, Boston, MA, USA).

Локальная этическая комиссия Клинической больницы Святителя Луки рассмотрела и одобрила использование аспирационного мочеточникового кожуха ClearPetra 12 / 14 Fr в рамках клинического исследования (Протокол №24/09/27-1 от 11 октября 2024 года). Все пациенты или их законные представители подписали добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

• Критерии включения: предварительно стентированные пациенты старше 18 лет с конкрементами почек размерами до 2 см, плотностью выше 1000 HU; бактериальный посев мочи без патогенной флоры.
• Критерии исключения: аномалии развития почек и мочевыводящих путей, пациенты с инфекциями мочевыводящих путей, реконструктивные операции на верхних мочевыводящих путях.

Всем пациентам за 30 минут до оперативного вмешательства проводили антибактериальную профилактику цефалоспоринами III поколения.

Проведение ТНЛ осуществляли в литотомическом положении пациента. Во всех случаях использовали одноразовые гибкие уретерореноскопы. Подачу ирригационной жидкости обеспечивали с помощью двупортовой гравитационной линии TRAXERFLOW (“Rocamed S.A.M.”, Monaco). Начальная мощность аспирации — на уровне 100 – 130 мм рт. ст. (0,02 Мпа), её увеличивали ступенчато, при необходимости, поддерживая скорость потока ирригационной жидкости для надлежащей перфузии. Аспирацию проводили либо во время лазерной литотрипсии, либо после литотрипсии. Кроме того, фрагменты можно было напрямую аспирировать через кожух, отводя эндоскоп к Y-образному соединению, имитируя эффект Venturi. Для литотрипсии применяли тулиевый волоконный лазер FiberLase U-MAX (НПО «ИРЭ Полюс», Фрязино, РФ) в режиме распыления, общая мощность не превышала 20 Вт. Толщина волокна 200 мкм (рис. 1 – 3).

Оценивали следующие параметры: время оперативного вмешательства, время литотрипсии, длительность госпитализации; уровень SFR на основании МСКТ почек и мочевыводящих путей проведённой на первые сутки и через 3 месяца после оперативного вмешательства; послеоперационные осложнения — по классификации Clavien-Dindo.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных производили при помощи программы IBM SPSS Statistics, Version 26.0 (IBM Corp., Armonk, Нью-Йорк, США). Нормальность проверяли с помощью критерия Shapiro-Wilk. Все данные были представлены в виде медианы и межквартильного размаха — Me [ Q25; Q75]. Непрерывные данные были представлены как среднее (M) ± стандартное отклонение SD), категориальные данные (n) были представлены в виде частоты / доли (%). Межгрупповые различия были проанализированы с использованием параметрического t критерия Student. Межгрупповые различия считали значимыми при значении p < 0,05.

Результаты

Пациенты в обеих группах были сопоставимы (табл. 1). В группе 1 наблюдали преобладание пациентов мужского пола, в то время как в группе 2 соотношение мужчин и женщин было равным. Не было выявлено статистически значимых различий в возрасте больных между группами.

Более крупные конкременты были у пациентов в группе 1. По плотности конкременты в обеих группах статистически значимо не отличались.

Показатели креатинина крови, уровень лейкоцитов и СРБ были сопоставимы и находились в пределах референсных значений. В обеих группах пациентов сопоставима локализация конкрементов.

Интраоперационно показатели длительности оперативного вмешательства и литотрипсии в группе 1 были ниже (табл. 2).

При сравнении пред- и послеоперационных показателей в обеих группах не было выявлено снижения гемоглобина, увеличения количества лейкоцитов и уровня СРБ. Статистически значимых различий концентрации креатинина в основной группе и группе контроля не обнаружено. В группе 1 отмечен более высокий SFR = 93,75%, в группе 2 — SFR = 81,25%. Стоит отметить меньшее увеличение показателей лейкоцитов в крови в группе 1 (9 ± 1,306) по сравнению с группой 2 (10,350 ± 2,263) и СРБ в крови, в группе 1 (5,5 ± 1,074) и группе 2 (7,9 ± 2,058), на фоне общего повышения в послеоперационном периоде.

В группе 1 время пребывания в стационаре (2,0 ± 0,5) оказалось короче, чем в группе 2 (4,0 ± 0,602). Количество послеоперационных осложнений также ниже в группе 1, и только осложнения по Clavien-Dindo I, в то время как в группе 2 — Clavien-Dindo I и II (табл. 3).

Обсуждение

Использование аспирационных мочеточниковых кожухов в последнее время стало перспективным и многообещающим направлением в хирургии МКБ.

Современные исследования позволяют сделать вывод, что применение аспирационных мочеточниковых кожухов имеет ряд таких преимуществ перед стандартными кожухами для ТНЛ, как улучшение показателя SFR, снижение времени операции, снижение послеоперационных инфекционных осложнений [10][11].

В нашем исследовании была проведена ТНЛ как с использованием аспирационного мочеточникового кожуха, так и без него. Мы продемонстрировали, что применение аспирационного кожуха во время РИРХ связано с более высоким уровнем SFR, что объясняется эффективной аспирацией мелкодисперсной пыли. Стоит отметить, что аспирация улучшает визуализационную среду, снижая “snow-globe effect”», что также способствует повышению SFR [10][12].

Кроме того, использование кожуха снижает риск инфекционных осложнений благодаря созданию отрицательного давления в полостной системе почки.

Снижение послеоперационных осложнений, в свою очередь, оказало положительное влияние на продолжительность госпитализации. В группе пациентов, которым был применён аспирационный мочеточниковый кожух, время пребывания в стационаре оказалось ниже.

***Z. Zhu et al. (2019), а также Qian X. et al. (2022) и другие коллеги, проведя аналогичные нашему исследования, приходят к выводу о том, что применение аспирационного мочеточникового кожуха приводит к снижению вероятности послеоперационных инфекционных осложнений за счёт снижения интраренального давления [12 – 14].

Из экспериментального исследования Y. Chen et al. (2022) на модели почки свиней мы можем получить подтверждение эффективности аспирационных мочеточниковых кожухов в отношении интраренального давления. Пиеловенозный рефлюкс возникает при давлении в полостной системе почки выше 40 мм рт. ст. При увеличенной скорости подачи ирригационной жидкости 100 мл/мин. с учётом адекватной настройки режима аспирации интраренальное давление не превышает значения в 10 см вод. ст., что составляет ≈ 7,4 мм рт. ст. В то же время при использовании стандартного мочеточникового кожуха давление может достигать значений 98 – 99 см вод. ст., что составляет ≈ 72,8 мм рт. ст. [15].

Снижения гемоглобина в послеоперационном периоде в нашем исследовании отмечено не было. Однако в исследовании Z. Zhang et al. (2023) было показано снижение уровня гемоглобина меньше именно в той группе пациентов, где применялся аспирационный кожух [11].

Снижение послеоперационных осложнений, в свою очередь, повлияло на длительность госпитализации. В нашем исследовании в группе пациентов с использованием аспирационного мочеточникового кожуха время пребывания в стационаре в среднем ниже, что, однако, отличается от данных Z. Zhang et al. (2023), в исследовании которых не было выявлено различий между группой с применением аспирационного мочеточникового кожуха и без него [11].

Ограничением нашего исследования является небольшое количество пациентов, что подчёркивает необходимость проведения более крупных и мультицентровых исследований для дальнейшего подтверждения полученных результатов.

Заключение

Исходя из результатов нашего исследования, можно сделать вывод, что использование аспирационного мочеточникового кожуха при ТНЛ является безопасным и эффективным подходом к лечению пациентов с конкрементами почек размером до 2 см. Данная методика способствует улучшению показателя SFR, снижает риск инфекционных осложнений в послеоперационный период и, как следствие, сокращает продолжительность госпитализации по сравнению с ТНЛ и использованием стандартных мочеточниковых кожухов.