Оценка репродуктивной функции у мужчин после оперативного вмешательства по поводу стриктуры уретры

Введение

Пациенты после реконструктивных операций на уретре имеют повышенный риск развития сексуальных нарушений и ухудшения именно эректильной функции [1][2]. В то же время информация о распространённости изменений показателей эякулята в литературе представлена скудно. Впервые оценка изменений в спермограмме после уретропластики проводилась в конце прошлого века, но данные были представлены отдельными случаями, а выборка не превышала 20 человек [3]. Как правило, оценка проводилась среди пациентов, перенёсших уретропластику в детском возрасте по поводу гипоспадии, и среди пациентов со стенозом задней уретры травматической этиологии. Относительно недавние исследования посвящены, как правило, оценке сексуальной функции, тогда как наличие изменений в спермограмме обычно не оценивается. Одной из последних статей по данной проблеме была работа J. Anger et al. 2007 года, где проводилась оценка параметров эякулята среди 19 пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу дистракционного дефекта уретры. Среди этих пациентов у 6 было установлено бесплодие или отклонения в показателях спермограммы. Значительным ограничением исследования является отсутствие оценки показателей до операции, что не позволяет сделать выводы о связи изменений и перенесённого вмешательства или травмы [4].

Вопрос сохранения репродуктивной функции в особенности важен для пациентов со стриктурой уретры молодого возраста, а нарушение этой функции способно значительно снижать качество жизни и влиять на межличностные отношения в паре. Это подчёркивает необходимость комплексной оценки репродуктивной функции у пациентов, перенёсших оперативное лечение, определение распространённости и характера этих нарушений.

Цель исследования: оценить характер и распространённость репродуктивных нарушений среди пациентов, перенёсших оперативное лечение стриктуры уретры

Материалы и методы

В проспективное одноцентровое когортное сравнительное исследование, проводившееся с 2021 по 2024 год на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России были включены 30 пациентов после оперативного вмешательства по поводу стриктуры передней уретры и 24 пациента, которым было выполнено обрезание крайней плоти по косметическим причинам и которые согласились на участие в исследовании при этом они не имели каких-либо известных хронических заболеваний мочеполовой системы (группа сравнения). В исследование не включали пациентов с наличием клинически выраженных признаков гипогонадизма, с какими-либо перенесёнными ранее операциями на мочеполовой системе, включая предшествующие вмешательства на уретре.

В группу пациентов, подвергнутых хирургии уретры, включены случаи резекционной уретропластики и пластики уретры по методике dorsal onlay. Выбор оперативного вмешательства проводили с учётом локализации, протяжённости стриктуры уретры, признаков спонгиофиброза интраоперационно и степени сужения просвета уретры, которые определяли по данным предоперационной уретрографии. Резекционную уретропластику выполняли при протяжённости стриктуры до 2 см включительно. Обрезание крайней плоти производили по стандартной методике. Перед удалением уретрального катетера выполняли перикатетерную уретрографию с целью оценки герметичности уретры на 14‑й день после операции. При отсутствии экстравазации контрастного вещества уретральный катетер удаляли, при наличии экстравазации катетеризацию мочевого пузыря продолжали ещё неделю, после чего уретральный катетер удаляли без выполнения повторной уретрографии.

Перед операцией всем пациентам проводили стандартное предоперационное обследование, а также дополнительное обследование в объёме ТРУЗИ предстательной железы, УЗИ органов мошонки и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрии, гормонального исследования крови (ФСГ, ЛГ, тестостерон общий), общего анализа мочи, посева эякулята на микрофлору и спермограммы.

При ТРУЗИ простаты и УЗИ органов мошонки оценивали признаки воспаления добавочных половых желёз (ДПЖ) по критериям La Vignera.

Спермограмму выполняли дважды в каждой временной точке (до операции, 3-й, 6‑й и 12‑й месяцы после операции) и при анализе учитывали среднее значение показателя между двумя измерениями. Если разброс между показателями составлял более 15%, то выполняли повторную (третью) спермограмму и учитывали медианный показатель. Лабораторное и инструментальное исследования повторяли на 3-й, 6‑й и 12‑й месяцы после оперативного вмешательства. Также на 3-й, 6‑й и 12‑й месяц пациенты заполняли опросник МИЭФ-15 и переведённую версию опросника MSHQ-EjD.

При обнаружении признаков инфекционного процесса и клинических признаков воспаления ДПЖ de novo после операции пациентам проводили антибактериальную терапию согласно посеву эякулята. Посев считали положительным, если бактерии были обнаружены в титре, равном 103 КОЕ/мл или больше.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием пакета Excel 16.0 («Microsoft Corp.», Redmond, WA, USA) и IBM SPSS© Statistics 24.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Данные представлены в виде количественных и качественных величин. Для анализа нормальности распределения применяли Shapiro-Wilk test. Если данные были распределены нормально, то рассчитывали среднее значение (M) и стандартное отклонение (± SD). Если данные не были распределены нормально, то рассчитывали медиану (Me) и межквартильный промежуток (LQ – UQ). Анализ изменений между временными точками проводили с использованием Friedman’s test. Для post hoc анализа данных применяли Wilcoxon test с поправкой Bonferroni. При анализе категориальных величин применяли McNemar’s test. Сравнение групп между собой осуществляли с использованием Mann-Whitney U test для количественных и Fisher's exact test для категориальных величин. Достоверность различий признавали при p < 0,05.

Результаты

В таблице 1 представлены показатели в группе пациентов перед уретропластикой, а также на 3-й, 6‑й и 12‑й месяцы после операции. В таблице 2 приведены аналогичные показатели для группы пациентов после обрезания крайней плоти. Данные не были нормально распределены, в связи с чем был применён критерий Friedman в группе пациентов после уретропластики с последующим применением критерия Wilcoxon с поправкой Bonferroni (0,05/6 = 0,0083) для тех параметров, для которых показана статистическая значимость изменений, результаты анализа указаны в таблице 3. Для категориальных параметров с той же целью был применен McNemar’s test, результаты анализа приведены в таблице 4.

При сравнении групп статистически значимые различия обнаружены по всем показателям, кроме ФСГ, ЛГ и уровней тестостерона (табл. 5). Частота вискозипатии статистически значимо различалась между группами до операции и на 3‑й месяц после, а на 6‑й и 12‑й месяц статистически значимой разницы не показано. Определена статистически значимая большая частота лейкоцитоспермии на 3‑й месяц после операции, в остальные временные точки различия не имели статистической значимости. Также обнаружены статистически значимые различия в частоте ультразвуковых признаков инфекции ДПЖ на 3-й, 6‑й и 12‑й месяцы после операции, тогда как до операции статистически значимой разницы не было установлено. Разница в частоте положительного результата посева была значимой до операции, на 3‑й и на 6‑й месяцы после неё, однако на 12‑й месяц после операции статистически значимой разницы между группами показано не было.

Обсуждение

При сравнении двух групп отмечено отсутствие статистически значимых различий между группами по гормонам крови (ФСГ, ЛГ и тестостерон общий), что говорит об отсутствии влияния операции или стриктуры уретры на профиль половых гормонов. Данные литературы относительно выраженности гормональных изменений после уретропластики противоречивы. Более ранние исследования показывали, что изменения уровня тестостерона определяются в раннем послеоперационном периоде [5]. Такие изменения были показаны ранее в исследовании М.И. Когана и соавт. (2019) в течение первого месяца после уретропластики [6].

На 3‑й месяц после операции отмечено достижение максимальной Qmax без статистически значимых изменений на 6‑й и 12‑й месяцы после операции, хотя нами был отмечен случай рецидива стриктуры уретры на 12‑й месяц после операции со снижением Qmax до 7,2 см/с.

Нарушения репродуктивной функции при этом не имеют специфических симптомов и обнаруживаются при дополнительном обследовании, которое не является стандартным для контроля успешности лечения после операции. Учитывая непосредственную связь репродуктивных нарушений с сексуальной функцией, необходимой для передачи генетического материала, мы также проводили оценку этого показателя. Последствия хирургической травмы, её влияние на распространённость и характер сексуальных нарушений является темой, которая долгое время сопровождается дискусиями. Данные систематических обзоров и метаанализов указывают на наличие связи между пластикой уретры и развитием сексуальных нарушений, по крайней мере, на коротком отрезке времени [5][7]. По данным метаанализа и систематического обзора, выполненного Чиненовым Д.В., клинической значимости этих изменений показано не было [8]. Сексуальная функция в настоящей когорте больных после операции в целом имела тенденцию к улучшению, но улучшение имело различную динамику. Так, эректильная функция статистически значимо улучшалась на 3‑й и 6‑й месяцы после операции, и к 12-му месяцу статистически значимой разницы с показателями 6-го месяца уже не отмечалось. Оргазмическая функция также улучшалась на 3‑й месяц после операции без последующих статистически значимых изменений. Значительно больший срок занимало восстановление удовлетворённости пациентов половым актом. Изменения были незначительными на 3‑й месяц после операции, а статистическая значимость обнаруживалась только на 12‑й месяц после операции (p < 0,001).

В нашей когорте пациентов проблемы с сексуальной функцией после пластики уретры сохранились на более длительное время, чем об этом говорилось в литературе ранее [6][7][8][9]. Оценка по более специализированному опроснику MSHQ-EjD показывает статистически значимые изменения уже на 3‑й месяц после операции, но затем отмечается плато: значимой разницы между 3‑м и 6‑м месяцами нет. На 12‑й месяц отмечается дальнейшее улучшение эякуляторной функции. Мы можем связать эти изменения с нарушением физиологии процесса эякуляции, рефлекторная дуга которого состоит из нескольких компонентов — афферентных и эфферентных нервных волокон и органов-эффекторов. Нарушения афферентной и/или эфферентной части рефлекторной дуги являются одним из значимых факторов риска сексуальных нарушений [5]. Мы можем ожидать улучшение эякуляторной функции в первые месяцы за счёт достижения адекватного просвета уретры, что обеспечивает беспрепятственную экспульсию эякулята, однако полноценное восстановление, включая завершение процессов репарации мышц и нервов, занимает большее время, как было показано нами, — до года, а возможно, и более этого срока. Возможно, при более подробном анализе параметров пациентов перед оперативным вмешательством, оценке изменений с учётом выполненного вмешательства можно выявить факторы, влияющие на скорость развития и характер сексуальных нарушений.

Обнаруженные у пациентов изменения параметров эякулята были связаны в основном с проявлениями воспаления ДПЖ. Статистически значимой разницы во времени по показателям концентрации сперматозоидов (млн/мл), прогрессивной подвижности (А+B), а также доли морфологически нормальных форм в эякуляте нами обнаружено не было. Отмечалась статистически значимая разница в pH эякулята, частоте лейкоцитоспермии, вискозипатии и объёме эякулята. Так, определено увеличение показателя pH на 3‑й месяц после операции и последующее снижение на 6‑й месяц после операции, при этом на 12‑м месяце дальнейших значимых изменений не отмечено.

Объём эякулята значительно не изменился на 3‑й месяц после операции, однако на 6‑й и 12‑й месяц выявлена значимая тенденция к увеличению его объёма. Возможными причинами уменьшения объёма эякулята у данной группы пациентов являются следующие: 1) изменение просвета уретры с формированием локальных расширений, приводящих к нарушению экспульсии и задержке части эякулята в области расширений; 2) наличие воспаления ДПЖ, которое может приводить к олигоспермии, особенно при развитии обструкции на фоне фиброзно-склеротических форм воспаления [10][11]. Длительно протекающая обструкция до операции, приводящая в том числе к развитию уретро-простатического рефлюкса, обусловливает развитие структурных изменений предстательной железы и других ДПЖ, что может проявляться признаками частичной обструкции семявыносящих путей. Увеличение объёма эякулята после операции можно связать со снижением числа случаев активного воспаления ДПЖ главным образом за счёт обратимости гипертрофически-конгестивных форм.

Отмечено резкое увеличение числа пациентов с лейкоцитоспермией на 3‑й месяц после оперативного вмешательства с незначительным снижением на 6‑й месяц. Тем не менее при сравнении 3-го и 12-го месяцев отмечено статистически значимое снижение частоты лейкоцитоспермии, что также можно связать с проведением активной тактики в отношении инфекции ДПЖ. С активной тактикой также можно связать уменьшение частоты положительных посевов эякулята на 6‑й месяц после операции. Также отмечено статистически значимое уменьшение частоты вискозипатии на 6‑й месяц после операции. Вязкость эякулята является одним из ключевых параметров при оценке способности пациентов к зачатию, поскольку связана со снижением подвижности сперматозоидов [12][13]. По данным исследования J. Elia et al. (2009), вискозипатия встречается у 26,2% мужчин в бесплодных парах [14].

Отмечено увеличение частоты ультразвуковых признаков воспаления на 3‑й месяц после операции, но в последующие месяцы каких-либо значимых изменений отмечено не было. Это можно связать со стойкостью ультразвуковых изменений, особенно когда речь идёт о наличии воспаления предстательной железы. При этом УЗ-признаки могут обнаруживаться даже тогда, когда какого-либо значимого воспалительного процесса не отмечается [15]. При уретропластике отмечается необходимость длительной катетеризации мочевого пузыря, зачастую в условиях стационара. Это способно приводить к инокуляции бактерий, в том числе госпитальной флоры, в мочеполовую систему, ДПЖ, чьи просветы открываются в уретру. Доля таких пациентов невысока и составляет, по данным исследования D.W. Chapman et al. (2021), 7,7% [16]. Предположительно, действие бактерий обусловлено как их непосредственным токсическим влиянием, повреждением сперматозоидов и/или увеличением агглютинации/снижением подвижности, так и опосредованно за счёт изменения биохимических свойств семенной плазмы [17].

Мы предполагаем несколько основных факторов, способных приводить к нарушению репродуктивной функции после пластики уретры: непосредственное травмирующее воздействие оперативного вмешательства, последствия длительной обструкции, рефлюкс мочи в эякуляторные протоки, развитие инфекции ДПЖ.

Ограничения исследования. К основным ограничениям исследования относится небольшое число пациентов, не позволяющее проводить дальнейший статистический анализ (например, регрессионный анализ), а также отсутствие сравнения различных вмешательств по их влиянию на фертильность между собой.

Заключение

Были показаны распространённость и характер изменений показателей эякулята, способных приводить к нарушению фертильности мужчин, перенёсших оперативное вмешательство по поводу стриктуры уретры. Среди пациентов после уретропластики отмечалось большее число случаев воспаления ДПЖ, а изменения после операции проявлялись вискозипатией, лейкоцитоспермией и изменением pH эякулята. Для определения влияния различных факторов на развитие изменений параметров эякулята необходимы исследования с большим количеством наблюдений, а также сравнение различных оперативных вмешательств в отношении развития репродуктивных нарушений между собой.