Предоперационные тревоги и страхи: что волнует пациенток с СНМ?

Введение

Предоперационный период, включающий в себя диагностический этап и собственно подготовку к операции, является сильным стрессором для пациентов. Предоперационный страх — это типичная эмоциональная реакция многих пациентов, ожидающих операции [1 – 3]. Несмотря на осознанное отношение к предстоящему хирургическому вмешательству и понимание его потенциальной пользы, тревога и страх являются одними из ведущих факторов, определяющих эмоциональное состояние пациента [4]. Описывая негативные последствия предоперационного страха, M.L. Peters et al. (2007) отмечают, что он не только увеличивает болевые ощущения на всех этапах лечения, но и плохо сказывается на процессе реабилитации и качестве жизни после операции [5].

Эмоциональное состояние в предоперационный период также влияет на физиологическое и психологическое восстановление в послеоперационном периоде. По опубликованным данным, факторами риска повышенного уровня тревоги и страха у хирургических пациентов являются: женский пол, молодой возраст, серьёзные операции, такие как операции на сердце и позвоночнике, предшествующий плохой опыт, связанный с анестезией, прибытие на операцию без сопровождающего [6 – 10]. Поэтому крайне важно планировать хирургическое вмешательство с учётом данных факторов в предоперационном периоде.

Cтрессовое недержание мочи (СНМ) является одной из распространённых проблем среди женщин. «Золотой стандарт» лечения СНМ у женщин, позволяющий улучшить качество жизни пациенток и обеспечить долгосрочный эффект, — это слинговые операции [11 – 13]. Несмотря на то что слинговые операции малоинвазивны и безопасны, с момента первой рекомендации врача о необходимости операции до времени её проведения в ряде случаев проходит длительное время [14]. Одной из причин, почему пациентки с СНМ откладывают принятие решения о хирургическом лечении, может являться страх осложнений, связанных с имплантом. В ряде стран на фоне давления со стороны средств массовой информации и череды громких судебных процессов были введены ограничения на применение имплантационной хирургии при стрессовом недержании мочи, что негативно сказалось на общественном восприятии таких вмешательств [15]. На формирование страха перед хирургическим лечением могут также влиять недостаточная информированность как самих пациенток, так и амбулаторных специалистов, участвующих в их маршрутизации и консультировании. В совокупности эти факторы могут приводить к некорректной оценке рисков и усиливать предоперационную тревожность. В литературе не обнаружено публикаций, в которых изучены предоперационные страхи пациенток и определены факторы, ассоциированные с ними. Между тем такая информация востребована среди специалистов: она может быть полезной для выявления пациенток с повышенным уровнем страха перед операцией и может быть использована в рамках их предоперационной подготовки.

Цель исследования: изучить предоперационные страхи у пациенток со стрессовым недержанием мочи и выявить ассоциированные с ними факторы.

Материалы и методы

В анализ включены данные пациенток с СНМ, которые поступили для планового хирургического лечения в урологическое отделение Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ в период с мая 2023 года по декабрь 2024 года и были включены в проспективное наблюдательное исследование «Качество жизни женщин с пролапсом тазовых органов / недержанием мочи до и в разные сроки после хирургического лечения» (протокол исследования одобрен Комитетом по биомедицинской этике Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, выписка из протокола № 05/23 от 18.05.2023). Анализировали данные разработанного в рамках исследования опросного листа и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии — Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) — содержит 14 пунктов; каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность) баллов [16]. При интерпретации результатов учитываются суммарные показатели тревоги и депрессии. Сумма баллов по каждой шкале варьируется от 0 до 21. При этом выделяют 3 области значений этих суммарных показателей: 0 – 7 баллов — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги / депрессии); 8 – 10 — пограничный уровень тревоги / депрессии; 11 баллов и выше — повышенный уровень тревоги / депрессии. Русская версия опросника находится в свободном доступе для использования в научных исследованиях и клинической практике, пригодна для применения у пациентов различного профиля [17].

Cтатистический анализ. Анализ выполнен с помощью статистического программного пакета IBM Statistics SPSS 23.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Описательные статистики включали средние значения (стандартные отклонения — M ± SD), медианы (Me) и межквартильные интервалы [Q1; Q3] и диапазоны для количественных данных, абсолютные и относительные частоты (n, %) для категориальных данных. Сравнительный анализ частоты выявления страхов в разных группах пациенток в зависимости от факторов выполнен с помощью критерия Pearson χ² для четырёхпольных и произвольных таблиц, а также вычисления отношения шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ) для частоты тех или иных страхов при сравнении двух групп пациенток. Для сравнения количественных показателей в несвязанных группах с учётом распределения данных, отличающегося от нормального, применяли критерий Mann-Whitney U test. Для анализа связи между непрерывными переменными применяли корреляционный анализ Spearman. В модель множественной логистической регрессии (MLA) для оценки ассоциаций страхов перед операцией включали следующие факторы: возраст, длительность периода принятия решения об операции, семейный статус, образование, место проживания, наличие сопутствующей патологии, наличие тревоги, наличие депрессии, проведенные ранее реконструктивные операции малого таза. Все тесты двусторонние; уровень статистической значимости — p < 0,05.

Результаты

В анализ включены данные 720 пациенток с СНМ. В таблице 1 представлена характеристика пациенток, включённых в исследование. Средний возраст пациенток составил 53 года, 67% женщин младше 60 лет. Большинство пациенток — городские жительницы (81%), а также женщины, которые состояли в браке (63%). Сопутствующие заболевания выявлены у 54% пациенток. Больше половины имели высшее образование (57%) и трудовую занятость (66%). Реконструктивные операции в прошлом были у 41% пациенток. Средняя длительность периода ожидания операции составила 1,9 года, у 6,5% женщин длительность периода принятия решения об операции была более 5 лет. Наличие тревоги и / или депрессии перед операцией отмечено у 33% и 17% женщин соответственно.

У четверти женщин (23%) не было страха перед предстоящей операцией. Остальные пациентки отметили наличие страха, причем некоторые имели разные страхи. Среди пациенток, имеющих предоперационные страхи, 45,1% женщин указали на боязнь того, что после операции сохранится подтекание мочи и необходимость пользоваться прокладками, 30,4% — на боязнь осложнений, связанных с протезом, 25,8% — на страх, связанный с анестезией. Некоторые женщины (4%) выразили страх того, что операция не решит имеющихся проблем, боязнь осложнений, страх беспомощности (нетрудоспособности) после операции.

На первом этапе проведено сравнение распределения пациенток в группах, имеющих и не имеющих страхи перед операцией, по следующим факторам: возраст, длительность периода принятия решения об операции, семейный статус, трудовой статус, образование, место проживания, наличие сопутствующей патологии, наличие тревоги, депрессии, проведённые ранее реконструктивные операции на органах малого таза (табл. 2.).

Значимые различия между пациентками, имеющими и не имеющими предоперационные страхи, выявлены только по двум факторам — семейному статусу и наличию / отсутствию реконструктивных операций в прошлом. В группе пациенток, имеющих страхи перед операцией, в 1,5 раза больше замужних женщин (95% ДИ 1,018 – 2,155; p = 0,039) и в 1,5 раза (95% ДИ 1,025 – 2,123; p = 0,037) больше женщин, которым ранее проводились реконструктивные операции.

Характеристика предоперационных страхов в группах пациенток с СНМ, согласно возрасту, длительности периода принятия решения об операции, наличию сопутствующей патологии, наличию реконструктивных операций в прошлом, наличию тревоги / депрессии, а также семейному статусу, образованию, трудовой деятельности и месту проживания, дана в таблице 3. Как видно из таблицы, доли пациенток с предоперационным страхом и без него не отличались в группах с разной длительностью периода принятия решения об операции у женщин, имеющих и не имеющих сопутствующую патологию, и у пациенток, не имеющих тревоги и с повышенным уровнем тревоги. По другим изучаемым факторам выявлены особенности предоперационных страхов у женщин с СНМ.

У пациенток 18 – 44 лет шанс страха осложнений, связанных с протезом, обнаружен в 2,1 раза чаще (95% ДИ 1,292 – 3,259; p = 0,003), чем у пациенток 60 – 74 лет, у пациенток 45 – 59 лет — в 1,9 раза (95% ДИ 1,236 – 2,814; p = 0,003) чаще, чем у пациенток 60 – 74 лет (рис. 1).

Пациентки, состоящие в браке, в 1,6 раза (95% ДИ 1,132 – 2,218; p = 0,007) чаще испытывали страх, связанный с сохранением после операции подтекания мочи и необходимостью пользоваться гигиеническими прокладками, чем незамужние пациентки (рис. 2).

Работающие пациентки в 1,5 раза (95% ДИ 1,026 – 2,114; p = 0,035) чаще испытывали страх осложнений, связанных с протезом, чем неработающие женщины (рис. 3A). Также работающие пациентки в 1,5 раза (95% ДИ 1,053 – 2,271; p = 0,026) чаще испытывали страх в связи с анестезией (рис. 3B).

Пациентки с высшим образованием в 1,9 раза (95% ДИ 1,326 – 2,725; p < 0,001) чаще испытывали страх осложнений, связанных с протезом (рис. 4).

Кроме того, страх осложнений, связанных с протезом, в 1,7 раза (95% ДИ 1,034 – 2,739; p = 0,035) чаще испытывали пациентки, проживающие в городских условиях, чем пациентки, проживающие в сельской местности (рис. 5).

Страх сохранения подтекания мочи после операции и необходимости пользоваться прокладками чаще выявлен среди женщин, которым ранее выполнялись реконструктивные операции (в 1,4 раза, 95% ДИ 1,057 – 1,949; p = 0,021); а страх наркоза чаще выявлен среди женщин, которым ранее не выполнялись реконструктивные операции (в 1,5 раза, 95% ДИ 1,026 – 2,059; p = 0,035) (рис. 6).

Также проанализирована связь между количеством испытываемых пациентками предоперационных страхов и уровнем тревоги / депрессии перед операцией. Установлена статистически значимая очень слабая положительная корреляция между количеством страхов и уровнем тревоги по HADS (rs = 0,106 [95% ДИ 0,03 – 0,18], p = 0,006), а также между количеством страхов и уровнем депрессии по HADS (rs = 0,119 [95% ДИ 0,044 – 0,193], p = 0,002). Количество страхов было больше у пациенток, испытывающих пограничную или повышенную тревогу (M-W test, p = 0,006) и / или депрессию (M-W test, p = 0,002).

Результаты множественной логистической регрессии показали, что независимыми факторами, ассоциированными с предоперационными страхами, являются семейный статус, наличие / отсутствие депрессии и место проживания. У женщин, состоящих в браке (ОШ 1,6; 95% ДИ 1,085 – 2,344; p = 0,018), проживающих в городских условиях (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,086 – 2,805; p = 0,021) и имеющих пограничный / повышенный уровень депрессии (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,012 – 2,897; p = 0,045) больше вероятность наличия страха (любого) перед операцией.

Обсуждение

Предоперационные тревога и страхи — реакция большинства пациентов, поступающих на хирургическое лечение. Они могут оказывать негативное влияние на течение послеоперационного периода и ухудшать процесс восстановления пациента [2][18][19]. Учёт факторов, которые ассоциированы с наличием страхов перед хирургическим лечением, позволяет осуществить оптимальное планирование операции с соответствующей психологической подготовкой пациента к предстоящему хирургическому вмешательству для обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода и максимально быстрой реабилитации.

В настоящее время отсутствуют доступные данные о частоте предоперационных страхов у женщин с СНМ, которым показано хирургическое лечение. Учитывая, что СНМ является распространённой проблемой среди женщин, своевременное планирование хирургического лечения и проведение предоперационной подготовки с учётом их психологического состояния для достижения максимального эффекта операции и быстрого восстановления качества жизни позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи пациенткам. Для возможности решения этой задачи нами проведено изучение частоты и особенностей предоперационных страхов у женщин, которым планируются слинговые операции.

В нашем исследовании приняло участие более 700 пациенток разного возраста. Большинство женщин было моложе 60 лет, а у 41% пациенток уже были в прошлом реконструктивные операции, что могло найти отражение в особенностях психологического настроя данных женщин перед операцией.

Результаты исследования позволили продемонстрировать, что различные предоперационные страхи испытывали большинство женщин (77%), причём чаще всего это были специфические страхи, связанные с особенностями патологии и проводимой операцией, — боязнь сохранения подтекания мочи после операции (45%) и страх осложнений, связанных с протезом (30%), страх в связи с анестезией (25%).

Страх пациентов, связанный с обезболиванием, является общей проблемой в хирургии [2][8] и актуализирует важность беседы анестезиолога с пациенткой перед операцией для обеспечения у нее положительного психологического настроя и понимания отсутствия объективных рисков от проведения самой процедуры наркоза.

Как уже отмечалось, формированию страха осложнений, связанных с имплантом, мог способствовать общественный резонанс вокруг применения сетчатых эндопротезов. Хотя, согласно данным крупного систематического обзора, риск специфических осложнений при слинговых операциях действительно существует, его частота остаётся низкой при объективной оценке структуры и частоты событий [20]. Однако восприятие этих рисков пациентками нередко бывает искажённым, что усиливает предоперационную тревожность.

Одним из наиболее частых страхов, выявленных в нашем исследовании, стал страх сохранения симптомов недержания после операции, отражающий опасения пациенток по поводу возможной неэффективности лечения. Этот страх имеет объективное основание, поскольку, несмотря на статус субуретральных слингов как «золотого стандарта» хирургического лечения стрессового недержания мочи, их эффективность не является абсолютной, что делает страх сохранения симптомов понятным и клинически обоснованным [11, 21].

Обратим внимание, что полученные результаты свидетельствуют о недостаточной информированности пациенток и важности их грамотной подготовки хирургом перед слинговыми операциями — с доступным информированием о принципе процедуры и особенностях течения послеоперационного периода. В этой связи повышение осведомлённости как со стороны врача, так и пациента может способствовать снижению уровня предоперационных страхов.

На наш взгляд, интересными являются результаты изучения особенностей предоперационных страхов в зависимости от различных факторов, наиболее значимых при СНМ у женщин. Такой анализ выполнен впервые, и нами не были обнаружены какие-либо подобные данные в доступных материалах ни за рубежом, ни среди отечественных работ. Нами показано, что три наиболее часто встречающихся предоперационных страха у женщин с СНМ — боязнь сохранения подтекания мочи после операции, страх осложнений, связанных с протезом, и страх в связи с анестезией, — по-разному встречаются у женщин в зависимости от возраста, длительности периода принятия решения об операции, наличия сопутствующей патологии, наличия реконструктивных операций в прошлом, наличия тревоги / депрессии, а также семейного статуса, образования, трудовой деятельности и места проживания. Нами установлено, что именно страх сохранения подтекания мочи после операции в 1,6 раза чаще испытывают замужние женщины и в 1,4 раза чаще те женщины, которым ранее выполнялись реконструктивные операции. Возможно, неудача предшествующей операции являлась причиной такого страха у данных женщин. Страх осложнений, связанных с протезом, чаще испытывали пациентки моложе 60 лет, пациентки с высшим образованием, работающие женщины, городские жительницы, что можно объяснить социальной активностью этой группы пациенток и их тревожностью из-за возможных неблагоприятных последствий операции, которые могут отразиться на повседневной деятельности. Страх анестезии в 1,5 раза чаще испытывали работающие пациентки и женщины, которым ранее не выполнялись реконструктивные операции. Скорее всего, отсутствие опыта процедуры обезболивания в прошлом и плохая информированность о ней послужили причиной большей вероятности этого страха у соответствующей группы пациенток.

Ожидаемыми явились результаты анализа ассоциации между количеством предоперационных страхов и уровнем тревоги и депрессии: чем выше уровень тревоги / депрессии, тем больше страхов. У пациенток с повышенной или пограничной тревогой / депрессией количество страхов было значимо больше, чем у пациенток с нормальным психологическим состоянием. Полученные данные свидетельствуют об актуальности оценки и учёта психологических проблем у пациенток перед хирургическим лечением [22][23] и необходимости формирования правильного психологического настроя перед операцией.

Наконец, построение множественной регрессионной модели позволило выявить независимые предикторы предоперационных страхов у женщин перед слинговыми операциями: семейный статус, место проживания и наличие пограничной/повышенной депрессии. Если наличие психологических проблем является вполне ожидаемым прогностическим фактором в отношении вероятности предоперационных страхов [22][24], то ассоциация семейного статуса (замужние или одинокие пациентки) и места проживания (городские или сельские жители) с вероятностью страхов перед операцией продемонстрирована нами впервые. По нашим данным, замужние женщины (в 1,6 раза) и женщины, проживающие в городских условиях (в 1,8 раза), больше подвержены вероятности возникновения предоперационных (любых) страхов, чем одинокие женщины и те, что проживают в сельской местности.

В целом полученные нами результаты иллюстрируют уровень психологических проблем и страхов, которые в существенной степени испытывают женщины с СНМ, готовящиеся к слинговым операциям. Данная информация может быть полезной для более глубокого понимания психологического профиля таких пациенток, возможности адекватной психологической коррекции при их подготовке к операции для достижения максимального эффекта хирургического лечения и благоприятного течения послеоперационного периода.

Заключение

Предоперационные страхи широко распространены среди женщин, планирующих хирургическое лечение стрессового недержания мочи: 77% пациенток сообщили о наличии одного или нескольких опасений. Наиболее частыми были страхи сохранения симптомов, осложнений, связанных с протезом и анестезией. Выраженность страхов достоверно коррелирует с уровнем тревожности и депрессии по шкале HADS. Кроме того, установлено, что наличие страхов связано с семейным статусом, уровнем образования, местом проживания и историей реконструктивных операций.

Полученные результаты подчёркивают необходимость включения психоэмоциональной оценки и индивидуального информирования пациенток в структуру предоперационной подготовки. Возможно, это повысит удовлетворённость лечением и снизит предоперационную тревожность, особенно в уязвимых группах.