Сравнение эффективности и безопасности различных лечебных подходов при постпростатэктомических стриктурах пузырно-уретрального анастомоза: систематический обзор и метаанализ

Введение. Стриктура пузырно-уретрального анастомоза является частым и клинически значимым осложнением радикальной простатэктомии, приводящим к инфравезикальной обструкции и выраженному снижению качества жизни. Несмотря на широкое применение эндоскопических, стентирующих и реконструктивных методов, частота рецидивов остаётся высокой, а выбор оптимальной тактики лечения – дискуссионным. Необходим всесторонний анализ эффективности и безопасности доступных подходов.

Цель исследования. Оценить и сопоставить результаты различных методов лечения стриктур пузырно-уретрального анастомоза (ПУА), развивающихся после радикальной простатэктомии с акцентом на эффективность восстановления проходимости, частоту рецидивов, риск развития недержания мочи и качество жизни пациента.

Материалы и методы. Проведён систематический обзор и метаанализ в соответствии с рекомендациями PRISMA. В базах Medline/PubMed, Embase и Cochrane Library был выполнен поиск оригинальных исследований, включавших ≥ 5 пациентов с подтверждёнными стриктурами ПУА, получавших лечение одним из трёх методов: эндоскопическим, стентированием или открытой реконструкцией. Основными исходами служили эффективность (отсутствие рестеноза), безопасность (осложнения, недержание), функциональные результаты и частота повторных вмешательств. Два рецензента независимо оценивали исследования, производили извлечение данных и оценку риска смещения (ROBINS-I). Качество доказательств определяли с использованием GRADE.

Результаты. В анализ включены 24 исследования (n = 745 пациентов), преимущественно ретроспективных серий случаев. Эндоскопические методы обеспечили первичную эффективность в 55% случаев (95% ДИ 40 – 70%), совокупную — до 91% при повторных вмешательствах. Риск рецидива в течение 1 – 2 лет — до 40%, de novo недержания — ≤ 5%. Временные стенты (Memokath®️, Allium®️) продемонстрировали проходимость до 93%, риск миграции — 7%, недержания — ≤ 10%. Открытые реконструкции, включая уретропластику с буккальным графтом, достигли успеха у 73 – 85% пациентов, однако сопровождались новым недержанием в 40 – 75% случаев. У пациентов после лучевой терапии эффективность снижалась почти в 5 раз (OR 0,20; 95% ДИ 0,05 – 0,80).

Заключение. Эндоскопия — оптимальный первичный подход с минимальным риском недержания, но высоким шансом рецидива. Стенты могут быть эффективным промежуточным решением при рецидивах. Открытая реконструкция – наиболее радикальный и результативный метод при сложных случаях, сопряжённый с высоким риском инконтиненции. Выбор метода должен быть индивидуализирован с учётом анамнеза, предшествующей лучевой терапии и цели сохранить континенцию.

1. Delchet O, Nourredine M, González Serrano A, Morel-Journel N, Carnicelli D, Ruffion A, Neuville P. Post-prostatectomy anastomotic stenosis: systematic review and meta-analysis of endoscopic treatment. BJU Int. 2024;133(3):237-245. DOI: 10.1111/bju.16141

2. Herschorn S, Elliott S, Coburn M, Wessells H, Zinman L. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Posterior urethral stenosis after treatment of prostate cancer. Urology. 2014;83(3 Suppl):S59-70. DOI: 10.1016/j.urology.2013.08.036

3. Rosenbaum CM, Fisch M, Vetterlein MW. Contemporary Management of Vesico-Urethral Anastomotic Stenosis After Radical Prostatectomy. Front Surg. 2020;7:587271. DOI: 10.3389/fsurg.2020.587271

4. Campos-Juanatey F, Portillo Martín JA. Manejo de la estenosis de la anastomosis posprostatectomía radical [Management of vesicourethral anastomotic stenosis after radical prostatectomy]. Rev Int Androl. 2019;17(3):110-118. (In Spanish). DOI: 10.1016/j.androl.2018.05.003

5. LaBossiere JR, Cheung D, Rourke K. Endoscopic Treatment of Vesicourethral Stenosis after Radical Prostatectomy: Outcomes and Predictors of Success. J Urol. 2016;195(5):1495-1500. DOI: 10.1016/j.juro.2015.12.073

6. Hacker EC, Maganty A, Pere MM, Rusilko PJ. Outcomes of Vesicourethral Anastomotic Stenosis and Bladder Neck Contracture With Direct Visual Internal Urethrotomy With Mitomycin-C After Prostate Cancer Treatment. Urology. 2022;165:331-335. DOI: 10.1016/j.urology.2022.01.041

7. Nathan A, Mazzon G, Pavan N, De Groote R, Sridhar A, Nathan S. Management of intractable bladder neck strictures following radical prostatectomy using the Memokath®045 stent. J Robot Surg. 2020;14(4):621-625. DOI: 10.1007/s11701-019-01035-9

8. Cubuk A, Weinberger S, Moldovan ED, Schaeff V, Neymeyer J. Use of the Allium Round Posterior Stent for the Treatment of Recurrent Vesicourethral Anastomosis Stricture. Urology. 2023;179:118-125. DOI: 10.1016/j.urology.2023.06.024

9. Giudice CR, D’Alessandro FJ, Galarza GA, Fernández DS, Damia OH, Favre GA. Surgical approach to vesicourethral anastomotic stricture following radical prostatectomy. Actas Urol Esp. 2016;40(2):124-130. (In English, Spanish). DOI: 10.1016/j.acuro.2015.08.006

10. Kuyumcuoglu U, Eryildirim B, Tarhan F, Faydaci G, Ozgül A, Erbay E. Antegrade endourethroplasty with free skin graft for recurrent vesicourethral anastomotic strictures after radical prostatectomy. J Endourol. 2010;24(1):63-67. DOI: 10.1089/end.2009.0076

11. Şimşek A, Danacıoğlu YO, Arıkan Y, Özdemir O, Yenice MG, Atar FA, Taşçı Aİ. Perineoscopic vesicourethral reconstruction: A novel surgical technique for anastomotic stricture following radical prostatectomy. Turk J Urol. 2021;47(1):51-57. DOI: 10.5152/tud.2020.20372

12. Sterling J, Simhan J, Flynn BJ, Rusilko P, França WA, Ramirez EA, Angulo JC, Martins FE, Patel HV, Higgins M, Swerdloff D, Nikolavsky D. Multi-Institutional Outcomes of Dorsal Onlay Buccal Mucosal Graft Urethroplasty in Patients With Postprostatectomy, Postradiation Anastomotic Stenosis. J Urol. 2024;211(4):596-604. DOI: 10.1097/JU.0000000000003848

13. Giúdice CR, Lodi PE, Olivares AM, Tobia IP, Favre GA. Safety and effectiveness evaluation of open reanastomosis for obliterative or recalcitrant anastomotic stricture after radical retropubic prostatectomy. Int Braz J Urol. 2019;45(2):253-261. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0681

14. Rozanski AT, Zhang LT, Holst DD, Copacino SA, Vanni AJ, Buckley JC. The Effect of Radiation Therapy on the Efficacy of Internal Urethrotomy With Intralesional Mitomycin C for Recurrent Vesicourethral Anastomotic Stenoses and Bladder Neck Contractures: A Multi-Institutional Experience. Urology. 2021;147:294-298. DOI: 10.1016/j.urology.2020.09.035

15. Erickson BA, McAninch JW, Eisenberg ML, Washington SL, Breyer BN. Management for prostate cancer treatment related posterior urethral and bladder neck stenosis with stents. J Urol. 2011;185(1):198-203. DOI: 10.1016/j.juro.2010.09.020

16. Vitarelli A, Minafra P, Vulpi M, Piana A, Torre G, Carbonara U, Divenuto L, Papapicco G, Chiaradia F, Alba S, Lucarelli G, Battaglia M, Ditonno P. A new approach to repair recurrent vescicourethral anastomotic strictures after radical prostatectomy: The use of prerectal access. Urologia. 2025;92(2):335-341. DOI: 10.1177/03915603241300877

17. Leddy L, Myers J, Broghammer J, Alsikafi N, Erickson B, Elliot S, Elliot S, Wessells H, McClung C, Brant W, Smith T, Voelzke B. Multi-center evaluation of anastomotic urethroplasty after radiotherapy for prostate cancer. J Urol. 2014;191(4S). DOI: 10.1016/j.juro.2014.02.189

18. Simonato A, Ennas M, Benelli A, Gregori A, Oneto F, Daglio E, Traverso P, Carmignani G. Comparison between Two Different Two-Stage Transperineal Approaches to Treat Urethral Strictures or Bladder Neck Contracture Associated with Severe Urinary Incontinence that Occurred after Pelvic Surgery: Report of Our Experience. Adv Urol. 2012;2012:481943. DOI: 10.1155/2012/481943

19. Selvi I, Arik AI, Basay MS, Basar H. The effect of proliferative hypertrophic scars on determining treatment options for preventing recurrence of vesicourethral anastomotic stenosis after radical prostatectomy: a single-center cross-sectional study. Sao Paulo Med J. 2021;139(3):241-250. DOI: 10.1590/1516-3180.2020.0349.R1.28012021

20. Zhang CY, Zhu Y, Li K, Ian L, Ho S, Pun W, Lao H, Carvalho V, Liu DY, Shen ZJ. Outcome of nephrostomy balloon dilation for vesicourethral anastomotic strictures following radical prostatectomy: a retrospective study. Asian J Androl. 2014;16(1):115-119. DOI: 10.4103/1008-682X.122348

21. Kumar P, Nargund VH. Management of post-radical prostatectomy anastomotic stricture by endoscopic transurethral balloon dilatation. Scand J Urol Nephrol. 2007;41(4):314-315. DOI: 10.1080/00365590601017030

22. Lagerveld BW, Laguna MP, Debruyne FM, De La Rosette JJ. Holmium:YAG laser for treatment of strictures of vesicourethral anastomosis after radical prostatectomy. J Endourol. 2005;19(4):497-501. DOI: 10.1089/end.2005.19.497

23. Öztürk H. Treatment of recurrent vesicourethral anastomotic stricture after radical prostatectomy using plasma-button vaporization. Scand J Urol. 2015;49(5):371-376. DOI: 10.3109/21681805.2015.1012115

24. Sourial MW, Richard PO, Bettez M, Jundi M, Tu LM. Mitomycin-C and urethral dilatation: A safe, effective, and minimally invasive procedure for recurrent vesicourethral anastomotic stenoses. Urol Oncol. 2017;35(12):672.e15-672.e19. DOI: 10.1016/j.urolonc.2017.07.031

25. Doublet JD, Barreto H, Gattegno B, Thibault P. Sténoses uréthro-vésicales après prostatectomie radicale [Urethro-vesical stenosis after radical prostatectomy]. Prog Urol. 1994;4(3):357-361. (In French). PMID: 8044178

26. Popken G, Sommerkamp H, Schultze-Seemann W, Wetterauer U, Katzenwadel A. Anastomotic stricture after radical prostatectomy. Incidence, findings and treatment. Eur Urol. 1998;33(4):382-386. DOI: 10.1159/000019620

27. Ramchandani P, Banner MP, Berlin JW, Dannenbaum MS, Wein AJ. Vesicourethral anastomotic strictures after radical prostatectomy: efficacy of transurethral balloon dilation. Radiology. 1994;193(2):345-349. DOI: 10.1148/radiology.193.2.7972741

28. Ishii G, Naruoka T, Kasai K, Hata K, Omono H, Suzuki M, Kimura T, Egawa S. High pressure balloon dilation for vesicourethral anastomotic strictures after radical prostatectomy. BMC Urol. 2015;15:62. DOI: 10.1186/s12894-015-0059-9

29. Артемов А.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г. Митомицин в комплексном лечении стриктур пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии. Урология. 2014;(5):77-81.

30. Beck V, Apfelbeck M, Chaloupka M, Kretschmer A, Strittmatter F, Tritschler S. Die Striktur der vesikourethralen Anastomose nach radikaler Prostatektomie [Stricture of the vesicourethral anastomosis after radical prostatectomy]. Urologe A. 2018;57(1):29-33. (In German). DOI: 10.1007/s00120-017-0550-x

31. Anger JT, Raj GV, Delvecchio FC, Webster GD. Anastomotic contracture and incontinence after radical prostatectomy: a graded approach to management. J Urol. 2005;173(4):1143-1146. DOI: 10.1097/01.ju.0000155624.48337.a5

32. Mundy AR, Andrich DE. Posterior urethral complications of the treatment of prostate cancer. BJU Int. 2012;110(3):304-325. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2011.10864.x

33. Teke K, Bosnali E, Kara O, Ustuner M, Avci IE, Culha MM. Minimal invasive management of bladder neck contracture using Allium round posterior stent: the long-term results. Prostate Int. 2021;9(4):203-207. DOI: 10.1016/j.prnil.2021.05.004

34. Bayne DB, Gaither TW, Awad MA, Murphy GP, Osterberg EC, Breyer BN. Guidelines of guidelines: a review of urethral stricture evaluation, management, and follow-up. Transl Androl Urol. 2017;6(2):288-294. DOI: 10.21037/tau.2017.03.55

35. Lumen N, Campos-Juanatey F, Greenwell T, Martins FE, Osman NI, Riechardt S, Waterloos M, Barratt R, Chan G, Esperto F, Ploumidis A, Verla W, Dimitropoulos K. European Association of Urology Guidelines on Urethral Stricture Disease (Part 1): Management of Male Urethral Stricture Disease. Eur Urol. 2021;80(2):190-200. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.05.022

36. Veeratterapillay R, Morton H, Thorpe AC, Harding C. Reconstructing the lower urinary tract: The Mitrofanoff principle. Indian J Urol. 2013;29(4):316-321. DOI: 10.4103/0970-1591.120113

37. Spahn M, Kocot A, Loeser A, Kneitz B, Riedmiller H. Last resort in devastated bladder outlet: bladder neck closure and continent vesicostomy-long-term results and comparison of different techniques. Urology. 2010;75(5):1185-1192. DOI: 10.1016/j.urology.2009.11.070