Методики повторной биопсии простаты и эффективность диагностики клинически значимого РПЖ

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространённых злокачественных образований у мужчин. По данным А.Д. Каприна и соавт., в 2023 году в России РПЖ занял первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения (19,1%), опередив опухоли трахеи, бронхов и лёгкого (14,5%). За период с 2013 по 2023 год абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов РПЖ выросло с 31 569 до 58 847 в год^1 2. В США в 2022 году РПЖ занял первое место в структуре впервые выявленного злокачественного новообразования (27%) и второе место по причине смерти (11%) [1].

Выполнение биопсии простаты является стандартным методом верификации злокачественного заболевания предстательной железы. Первичная стандартная 10 – 12-точечная биопсия простаты под ультразвуковым контролем, по данным литературы, не позволяет выявить порядка 30% случаев рака [2]. В связи с этим возникает необходимость в выполнении повторных исследований при сохранении подозрения на РПЖ. Так, в течение года 11,8% мужчин подвергается повторной биопсии, а в течение 5 лет показатель возрастает до 38% [3].

На сегодняшний день разработано множество подходов к выполнению биопсии простаты. У врача-уролога есть возможность выбора доступа (трансректальный, трансперинеальный), количества биоптатов (секстантная, стандартная 12-точечная, сатурационная) и использования дополнительных методов визуализации (гистосканирование, микро-УЗИ, МРТ малого таза с внутривенным контрастированием). Каждый из вышеперечисленных методов может быть использован для выполнения повторной биопсии предстательной железы. В научной работе нашей задачей было проанализировать литературные данные для определения наилучшего методологического подхода для её выполнения.

Цель исследования: оценить различные методики повторной биопсии в аспекте эффективности выявления клинически значимого РПЖ.

Материалы и методы

Литературный поиск проводили в международных и отечественных базах данных PubMed, Scopus и eLibrary за период с 2000 по 2025 год. В процессе поиска использовали сочетания ключевых слов на английском и русском языках, включая «prostate repeat biopsy», «MRI-targeted biopsy», «fusion biopsy», «in-bore biopsy», «transperineal biopsy», «clinically significant prostate cancer», «трансперинеальная биопсия», «повторная биопсия простаты», «fusion биопсия», «гистосканирование», «сатурационная биопсия».

В анализ включали оригинальные исследования, систематические обзоры и метаанализы, оценивающие эффективность различных методик повторной биопсии предстательной железы в диагностике клинически значимого рака простаты. Критериями включения являлись наличие данных о диагностической точности биопсий, использование мультипараметрической МРТ или методов таргетной биопсии, а также описание популяции пациентов с предшествующим отрицательным результатом стандартной биопсии.

Из анализа исключали работы с малым числом наблюдений (< 30 пациентов), публикации без данных о диагностических исходах, статьи, доступные только в виде резюме.

Результаты

Секстантная биопсия

На сегодняшний день 6-точечная биопсия простаты не может быть рекомендована как для первичного, так и для повторного исследования железы. Это было доказано ещё в 2001 году B. Djavan et al., когда 1051 пациенту была выполнена 6-точечная биопсия с двумя дополнительными вколами из транзиторной зоны железы. Эффективность диагностики РПЖ для первичной, второй, третьей и четвёртой биопсии простаты составила 22%, 10%, 5% и 4% случаев РПЖ соответственно. Сумма баллов Gleason также снижалась с каждой последующей биопсией: 6 ± 0,7; 5,7 ± 0,5; 4,6 ± 0,4; 4,4 ± 0,7 соответственно [4].

Стандартная 12 – 14-точечная биопсия

Роль стандартной 12-точечной биопсии в качестве методики повторной биопсии остаётся спорной. Чаще всего при выборе количества вколов у пациента с отрицательной гистологией в анамнезе предпочтение отдаётся венской номограмме, основанной на возрасте пациента и объёме простаты. Так, при объёме предстательной железы > 70 см³ и возрасте пациента до 60 лет показано выполнение 18-точечной биопсии, в то время как при объёме до 40 см³ и возрасте > 70 лет возможно выполнение 6 вколов.

В исследовании S. Nafie et al. (2017) при повторной биопсии использовали стандартную 12-точечную методику трансректальным доступом и 36-точечную — трансперинеальным доступом. В исследовании средний возраст пациентов составил 65 лет, объём предстательной железы — 59 см³, ПСА ограничен максимальным значением в 20 нг/мл. Процент выявленного РПЖ составил 12% и 45%, клинически значимого РПЖ — 5% и 31% соответственно [5].

V. Scattoni et al. (2011) продемонстрировали, что как количество, так и расположение биопсийных вколов влияют на результаты повторной биопсии. В зависимости от клинических характеристик были предложены различные схемы. Пациентам с наличием ASAP, по данным первого гистологического исследования, рекомендовали биопсию с комбинацией 14 вколов (без забора транзиторной зоны). Для пациентов, ранее не имевших ASAP и соотношением свободного ПСА к общему ≤ 10%, наиболее выгодной схемой была 14-точечная биопсия (включая 4 биоптата из транзиторной зоны). В то время как для пациентов, ранее не имевших ASAP и соотношением свободного ПСА к общему > 10%, наиболее точная система отбора проб представляла собой биопсию из 20 точек (включая 4 биоптата из транзиторной зоны). Средние показатели выявления РПЖ составили 18,0%, 19,5%, 20,9%, 22,15%, 23,1%, 24,1%, и 24,1% для 8-, 10-, 12-, 14-, 16-, 18- и 20-точечных схем соответственно [6].

Сатурационная биопсия

Основоположником сатурационной биопсии является C.S. Stewart. В 2001 году им была выпущена статья о применении расширенной биопсии простаты у 224 мужчин с отрицательной гистологией в анамнезе. Пациентам было выполнено в среднем 23 вкола (14 – 45), забор производили из периферической, транзиторной и центральных зон железы. РПЖ был диагностирован у 77 (34%) пациентов. Сумма баллов Gleason ≥ 7 отмечена только у 21 (9,4%) пациента. Радикальная простатэктомия выполнена 52 больным, в 48 случаях патологом установлена стадия pT2, в 4 — pT3. Общая частота осложнений сатурационной биопсии составила 12%. Наиболее часто встречалась гематурия, требующая повторной госпитализации [7].

А.А. Кельн и соавт. (2018) выполнили сатурационую биопсию 81 пациенту с отрицательной биопсией в анамнезе. В среднем у каждого пациента было получено 25 биоптатов (от 12 до 50). Диагноз РПЖ установлен у 43,2% мужчин, клинически значимая форма рака — у 14,8% [8].

F. Abdollah et al. (2011) провели сравнение между трансректальным и трансперинеальным доступами у мужчин, подвергшихся повторной сатурационной биопсии предстательной железы (24 вкола). В исследовании приняли участие 472 мужчины, из них 332 (70%) подверглись биопсии трансректальным доступом, а 140 (30%) — трансперинеальным. Процент выявления аденокарциномы в группе трансректального доступа составил 31,4%, в группе трансперинеального — 25,7%, однако статистически значимой разницы обнаружено не было (р = 0,3). Авторы пришли к выводу, что оба доступа при сатурационной биопсии имеют одинаковую частоту диагностики РПЖ, поэтому обе методики могут быть использованы [9].

Также различные авторы предлагали схемы с комбинацией трансректального и трансперинеального доступов одновременно. В работе M. Watanabe et al. (2005) продемонстрировано, что сочетание двух подходов было лучше, чем один из них. Рекомендовано, что верхушку и переднюю область предстательной железы лучше всего биопсировать трансперинеально, в то время как для основания железы предпочтительнее использовать трансректальный доступ. В результатах авторы показали хорошую диагностическую эффективность комбинации доступов. Так из 402 пациентов у 195 (48,5%) диагностирован РПЖ, а клинически значимые формы — у 86 (21,9%). Однако данный подход не был рекомендован, поскольку требует госпитализации и дополнительной анестезии [10].

В исследовании N.B. Delongchamps et al. (2009) о 36-точечной биопсии простаты у 48 мужчин не было выявлено никаких преимуществ в повышении эффективности диагностики РПЖ по сравнению с 18-точечными биопсиями [11].

Аппарат гистосканирования (Histoscanning)

Аппарат гистосканирования — это система для неинвазивной оценки морфологии железы с определением локализации и степени распространения поражения. Впервые Histoscanning для диагностики РПЖ использовал J. Braeckman в 2008 году [12]. Первые исследования оценили Histoscanning как достаточно точный метод визуализации, однако с распространением использования и увеличением количества научных работ было обнаружено, что его истинная диагностическая ценность остаётся на низком уровне [13-15].

M.F. Hamann et al. (2015) провели исследование, позволяющее оценить эффективность Histoscanning для повторных биопсий. Пациентам трансперинеальным и трансректальным доступами производили забор прицельных биоптатов из зон, определённых при гистосканировании, затем выполняли стандартную трансректальную 14-точечную биопсию. Из 97 мужчин РПЖ был выявлен у 32%. Частота обнаружения аденокарциномы была примерно одинакова в стандартных биоптатах, прицельных трансперинеальных и трансректальных — 23,7%, 20,6% и 21,6% соответственно. Однако частота выявления клинически значимого РПЖ была выше при прицельных вколах (5%, 10% и 8% соответственно). В 42% положительных биопсий аденокарцинома была локализована в передней зоне простаты [16].

В Пироговском университете под руководством профессора С.В. Котова в рамках исследования было выполнено 949 биопсий предстательной железы (443 — стандартная мультифокальная, 506 — стандартная мультифокальная с прицельными вколами при помощи Histoscanning). Для 68 пациентов биопсия с гистосканированием была повторной и выявила РПЖ у 25,4%, что оказалось сопоставимым с долей рака (25%), выявленного у 62 мужчин, которым повторно произведена стандартная биопсия. Частота выявления клинически значимых форм РПЖ также оказалась одинаковой — 6% в обеих группах [17].

Группа авторов из Сеченовского университета во главе с профессором П.В. Глыбочко опубликовала работу в журнале European Urology, посвящённую опыту выполнения биопсии с использованием Histoscanning. Из 611 мужчин повторная биопсия была выполнена 164. У 63 больных гистосканирование не показало клинически значимых очагов > 0,5 см², однако у 7 из этих пациентов был диагностирован РПЖ при помощи стандартной биопсии, а в трёх случаях сумма баллов Gleason составляла ≥ 7. Пациентам с очагами > 0,5 см² была выполнена стандартная 12-точечная и прицельная биопсия. Histoscanning позволил диагностировать РПЖ в 73% случаев (Gleason 6 — 14%, Gleason 3 + 4 — 25%, Gleason 4 + 3 — 12%, Gleason ≥ 8 — 22%) [18].

В исследовании A. Vezelis Alvydas et al. (2020) 200 мужчинам под общим наркозом выполняли повторную 20-точечную промежностную темплейт-биопсию совместно с Histoscanning, затем проводили дополнительные прицельные вколы из очагов, выявленных по данным гистосканирования. Общая выявляемость РПЖ составила 52%. Клинически значимый рак определялся как Gleason 4 + 3 и выше и составил 20,5% [14].

S. Javed et al. (2014) провели повторную биопсию предстательной железы 57 мужчинам с использованием гистосканирования. При первичной биопсии у 41 пациента по данным гистологии выявлена доброкачественная гиперплазия, а у 16 пациентов — клинически не значимые формы рака. Общая выявляемость аденокарциномы простаты составила 54,4%. Чувствительность и специфичность методики составили 100% и 13% соответственно. Данных по степени дифференцировки Gleason в исследовании представлено не было [19].

Микро-УЗИ

Микро-УЗИ — это новый метод визуализации, направленный на повышение точности диагностики для биопсии простаты при сохранении доступности и удобства ультразвука. Микро-УЗИ работает на частоте 29 МГц (для сравнения: традиционные ультразвуковые системы работают на частотах 6 – 9 МГц [20]. Для стратификации изображений разработана система оценки риска развития РПЖ с использованием микро-ультразвука (PRIM-MUS), аналогичная системе визуализации предстательной железы с помощью МРТ (PI-RADS) [21].

В крупное мультицентровое исследование для оценки эффективности микро-УЗИ и МРТ были включены 1040 пациентов, 286 из которых биопсия простаты ранее уже выполнялась. Чувствительность микро-УЗИ для диагностики клинически значимого РПЖ составила 94%, в то время как МРТ продемонстрировало более низкую чувствительность в 90%, специфичность же составила 22% в обеих группах [22].

Fusion-биопсия предстательной железы

В последних — как российских, так и европейских — клинических рекомендациях, при сохранении подозрения на РПЖ после первичной негативной биопсии необходимо проведение fusion-биопсии. Fusion-техника позволяет произвести забор гистологического материала из подозрительного по данным мпМРТ участка простаты, что значительно улучшает качество диагностики злокачественного новообразования. На сегодняшний день доступно три варианта выполнения биопсии: аппаратная fusion-биопсия, когнитивная fusion-биопсия и fusion-биопсия in bore.

Аппаратная fusion-МРТ / ТРУЗИ-биопсия предстательной железы

Аппаратная fusion-биопсия выполняется с непосредственной интраоперационной навигацией. Для этого хирург заранее загружает диск МРТ в программное обеспечение, производит контурирование железы и отмечает подозрительный очаг. Во время манипуляции в режиме реального времени УЗИ-картина и контур МРТ сопоставляются и производятся прицельные вколы.

В 2017 году группа китайских ученых во главе с H. Lian выполнила 101 fusion-биопсию мужчинам с ранее негативным результатом первичной биопсии. Общая выявляемость РПЖ составила 40,6%, при этом в 24,8% случаев РПЖ был клинически значимым, а таргетные биоптаты на 36% чаще диагностировали клинически значимые формы рака простаты по сравнению со стандартными вколами [23].

В 2018 году П.В. Глыбочко и соавт. представили опыт выполнения 55 fusion-биопсий, из которых у 21 пациента раннее уже была отрицательная первичная биопсия. РПЖ диагностирован у 33 (60%) пациентов, при этом сумма баллов Gleason ≥ 7 отмечена у 24 (43,6%) пациентов [24].

В работе А.В. Зырянова и соавт. (2017) 38 пациентам выполнена повторная биопсия при помощи аппаратной fusion-техники. РПЖ диагностирован у 20 (52,7%) пациентов, клинически значимые формы заболевания — у 9 (23,7%) пациентов [25].

S.I. Hwang et al. (2019) провели повторную fusion-биопсию 39 мужчинам с ПСА < 10 нг/мл. В результате РПЖ был выявлен у 51,3% больных. При этом у 30,8% пациентов аденокарцинома выявлена как в стандартных, так и в прицельных биоптатах, у 17,9% — только в стандартных и лишь у 2,6% — только в прицельных. Клинически значимый РПЖ обнаружен у 15 (75%) пациентов. Стоит отметить, что во всех случаях при поражении прицельных биоптатов рак был клинически значимый, в то время как в группе пациентов с поражёнными стандартными биоптатами было только два таких случая, что составило 28,9%. Четыре пациента с клинически значимым раком были бы ложно классифицированы как пациенты с клинически незначимым раком, если бы пациенту не выполнили fusion-биопсию простаты [26].

В работе A. Borkowetz et al. (2015) приведены аналогичные данные в пользу выполнения fusion-биопсии простаты. Повторная fusion-биопсия была проведена 195 пациентам. В прицельных биоптатах РПЖ выявлен у 44% пациентов, в стандартных — у 32%. Общая диагностика клинически значимого РПЖ составила 37,4% случаев [27].

В исследовании X. Meng et al. (2016) оценивали пациентов не только после отрицательной биопсии в анамнезе, но и пациентов с верифицированным РПЖ из группы активного наблюдения. В первой группе использование fusion-биопсии позволило выявить РПЖ у 32% мужчин, во второй группе — у 70%. При этом прицельные биоптаты чаще выявляли клинически значимые формы РПЖ (Gleason ≥ 7) по сравнению со стандартными вколами, в группе повторной биопсии — 16% против 9%, в группе пациентов из активного наблюдения — 31% против 21% соответственно. Основным прогностическим фактором выявления клинически значимого РПЖ являлся высокий балл по шкале PI-RADS. Так, при PI-RADS 5 при повторной биопсии простаты сумма баллов Gleason ≥ 7 обнаружена в 83,3% случаев, а в группе активного наблюдения — в 94,1% [28].

Похожие данные представлены в работе S.S. Salami et al. (2015), в которой fusion-биопсия простаты выполнена 140 пациентам. В прицельных биоптатах РПЖ обнаружен в 52,1% случаев, в стандартных биоптатах — в 48,6% (p = 0,435). Однако клинически значимый РПЖ в первой группе встречался у 47,9% мужчин, а во второй — в 30,7% (р < 0,001). При использовании стандартной 12-точечной биопсии без прицельных биоптатов клинически значимый РПЖ был бы пропущен у 20,9% мужчин. В большинстве случаев (69,6%) очаг поражения локализовался в передней фибромускулярной и переходной зонах простаты. Использование только fusion-биопсии без стандартных вколов позволило пропустить лишь 3,5% клинически значимого РПЖ [29].

Особую группу занимают образования, которые, по данным МРТ малого таза с внутривенным контрастированием, локализуются в переходной и передней фибромускулярной зоне. Так, в исследовании M. Häggman et al. (2022) очаги в передней зоне присутствовали у 54% пациентов, подвергнутых повторной биопсии простаты, из них в 53% случаев выявлена аденокарцинома. Из 220 мужчин у 90 (40,9%) сумма баллов Gleason составила ≥ 7. Использование fusion-биопсии позволило перевести 66% пациентов, находящихся на активном наблюдении, из группы рака низкого риска в группу промежуточного и высокого риска [30].

Использование аппаратной fusion биопсии оказалось хорошим инструментом для выполнения прицельных вколов с целью диагностики клинически значимого РПЖ, в то же время есть определённые сложности. Основное — это наличие в клинике дорогостоящего оборудования для выполнения биопсии, специалиста со знанием техники выполнения, опытом работы в специальном программном обеспечении и хорошо разбирающегося в интерпретации данных МРТ. Ещё одной негативной стороной является увеличение времени биопсии. При трансперинеальном доступе для комфорта пациента необходимо применение спинномозговой или внутривенной анестезии.

Когнитивная fusion-МРТ / ТРУЗИ-биопсия предстательной железы

Использование когнитивной fusion-биопсии на фоне аппаратной имеет определённые плюсы: методика простая и быстрая, не требует покупки дополнительного оборудования, но при этом необходим опытный хирург с хорошим пониманием МРТ-данных, владеющий техникой биопсии простаты.

I.G. Murphy et al. (2017) выполнили 39 мужчинам повторную биопсию простаты при помощи когнитивной fusion-техники. У всех пациентов подозрительный очаг был локализован в передней зоне простаты. Аденокарцинома предстательной железы была диагностирована у 18 пациентов (46,2%). Клинически значимый РПЖ был диагностирован у 13 пациентов (33,3%) [31].

Группа хорватских учёных оценила эффективность когнитивной fusion-биопсии у пациентов с ранее отрицательной стандартной биопсией [32]. Одним урологом у 63 мужчин путём 6 прицельных вколов выполнен забор ткани из подозрительных очагов по данным МРТ, затем произведено 12 стандартных вколов. Исследование прицельных биоптатов позволило диагностировать РПЖ в 52,4% случаев, а в стандартных — в 47,6%. Достоверная разница обнаружена в проценте поражения биоптатов опухолевой тканью: 70% — при прицельных вколах и 20% — при стандартных (р = 0,003). Степень дифференцировки опухоли по Gleason достоверно не различалась (р = 0,49). У 8 (15,69%) пациентов с PI-RADS 4 и 5 были положительны только прицельные биоптаты, тогда как у 4 (7,84%) пациентов — только стандартные. Большинство подозрительных очагов по данным МРТ было обнаружено в переходной, передней и апикальной зонах простаты, и только 14,3% поражений располагались в периферической зоне.

Fusion-биопсия in bore

Методика выполнения fusion-биопсии in bore предусматривает проведение таргетной биопсии под постоянным контролем визуализации внутри МР-томографа. Процедура включает фиксацию пациента на специальной платформе, разметку и планирование точек биопсии по результатам мпМРТ, непосредственное получении биоматериала с использованием МР-совместимого биопсийного устройства под постоянным контролем изображений. Данная методика минимизирует ошибки позиционирования и позволяет максимально точно взять материал из выявленных
МР-очагов [33].

A. Schaudinn et al. (2025) выполнили fusion-биопсию in bore 184 мужчинам, 67% из которых — с отрицательной биопсией в анамнезе. Из 201 МР-очага кзРПЖ был диагностирован у 26%, всего РПЖ выявлено у 68%. При этом авторы отметили отсутствие корреляции диагностики рака с объёмом предстательной железы, размером и локализацией МР-очага [34].

В работе W. Venderink et al. (2019) 63 пациентам с негативной fusion-биопсией in bore была выполнена повторная in bore биопсия. Всего было выявлено РПЖ в 52%, ISUP 2 и более у 21%. В двух случаях кзРПЖ был диагностирован, несмотря на уменьшение МР-очага [35].

Для исследования американскими радиологами были отобраны 79 пациентов с отрицательной первичной биопсией под контролем УЗИ. Частота диагностики при выполнении in bore биопсии для всего РПЖ составила 45,6%, а кзРПЖ — 38%. Отмечена прямая зависимость между баллом PIRADS и частотой обнаружения рака простаты: 18,4% (7/38), 65,2% (15/23) и 87,5% (14/16) с поражениями PI-RADSv2.1 категории 3, 4 и 5 соответственно [36].

В 2020 году группой итальянских учёных опубликованы результаты выполнения in bore биопсии предстательной железы 66 пациентам с первичной стандартной отрицательной биопсией ранее, в данной группе рак обнаружен у 32 человек (48%). Процедуру выполняли трансректальным доступом в положении лежа в МР-томографе 1,5 Тесла [37].

Обсуждение

Исходя из проведённого анализа данных, мы можем сделать вывод, что наиболее точным методом диагностики клинически значимого РПЖ у пациентов с первичной отрицательной биопсией является fusion-биопсия предстательной железы. По данным отечественных и зарубежных авторов, все три варианта выполнения fusion-техники показывают высокие сопоставимые результаты диагностики как всего РПЖ (до 68%), так и кзРПЖ (до 43,6%). К примеру, в крупном исследовании “The Future” сравнивали три возможных вида проведения повторной прицельной fusion-биопсии простаты. Пациентов в равных пропорциях распределили в группы: аппаратная fusion-биопсия, когнитивная fusion-биопсия и fusion-биопсия in bore. Достоверной разницы в диагностике клинически значимого РПЖ выявлено не было, процент верификации РПЖ составил 34,2%, 33,3% и 32,5% соответственно [38].

Выбор методики основывается на технических возможностях медицинского учреждения и наличии опытных специалистов. Так, при отсутствии специализированного оборудования для проведения аппаратной fusion-биопсии или in bore биопсии возможно выполнение когнитивной техники при условии тщательного изучения снимков мпМРТ и сопоставления данных локализации очага интраоперационно.

В таблице представлены данные по диагностике РПЖ и его клинически значимых форм при различных видах повторной биопсии.

Заключение

Наилучшие результаты эффективности диагностики клинически значимых форм РПЖ при повторной биопсии показывает fusion-техника. По данным литературы, различные способы выполнения fusion-биопсии сопоставимы между собой.