Лечение закрытой травмы почки, проникающей в чашечно-лоханочную систему

Введение

Травма почки в структуре повреждений органов и тканей человека составляет 2 – 10% случаев [1 – 3]. Среди травм почки выделяют ушиб, разрыв паренхимы, разрыв чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), размозжение почки и отрыв ренальных сосудов. Лечение ушиба и разрывов паренхимы почки при отсутствии продолжающегося кровотечения осуществляется консервативным способом в соответствии с протоколами (non-operative management — NOM). Хирургическое лечение обычно применяется только при тяжёлых травмах почки — размозжении или повреждении ренальных сосудов [1][4][5].

Вопрос лечения разрыва почки, проникающего в ЧЛС, в настоящее время остаётся дискутабельным [1][6][7]. Одни авторы при повреждении ЧЛС выполняют ушивание разрыва паренхимы c интраоперационным дренированием почки мочеточниковым стентом или нефростомой. Другие авторы ограничиваются только консервативным лечением, а в случае нарастания мочевых затёков применяют эндоскопическое стентирование почки. Третьи авторы сразу же в остром периоде травмы почки сочетают консервативное лечение с эндоскопическим стентированием или пункционной нефростомией [2][4][6][7]. Таким образом, на сегодняшний день применима различная тактика лечения повреждений почки, проникающих в ЧЛС.

Учитывая, что на протяжении нескольких десятилетий количество травм почки не снижается, вопрос выбора рационального способа лечения разрыва, проникающего в ЧЛС, остаётся актуальным.

Цель исследования: определить оптимальную тактику лечения закрытой травмы почки, проникающей в ЧЛС.

Материалы и методы

С 1998 года по 2023 год в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе прошли лечение 269 пострадавших с закрытой травмой почки. Среди них 43 (16,0%) человека имели разрыв почки, проникающий в ЧЛС.

К критериям включения в ретроспективное исследование относили закрытые повреждения почки, проникающие в ЧЛС, возраст пациентов старше 18 лет. Критериями исключения были открытые и ятрогенные травмы почки, закрытые повреждения, не проникающие в ЧЛС, возраст пациентов менее 18 лет.

Всем пострадавшим при госпитализации проводили комплексное обследование. Пациентов с изолированными травмами почки обследовали в приёмном отделении. При наличии сочетанных повреждений диагностику пациентов осуществляли в шоковой операционной.

Градацию тяжести повреждения почки определяли по шкале, предложенной Американской ассоциацией хирургии травмы (AAST), согласно которой разрыв почки, проникающий в ЧЛС, относится к IV степени тяжести повреждения (табл. 1).

Все пострадавшие были распределены на две группы — проспективную (n = 22) и ретроспективную (n = 21). Пострадавшие, госпитализированные за период с 1998-го по 2010-й год, были включены в ретроспективную группу. В проспективную группу вошли пострадавшие, которые были госпитализированы после 2010 года. Такое распределение по группам связано с тем, что тяжесть травмы почки с 1998 года по 2010 год преимущественно оценивали по результатам экскреторной урографии, ультразвукового исследования (УЗИ) и в ходе хирургического вмешательства. После 2010 года тяжесть повреждения почки определяли исключительно по результатам спиральной компьютерной томографии (СКТ).

Тяжесть травматического шока (ТШ) устанавливали по балльной оценке Ю.Н. Цибина и соавт. 1976 года (табл. 2).

Лечение травмы почки, проникающей в ЧЛС, проводили консервативным и хирургическим способами. В качестве медикаментозной терапии применяли гемостатические, антибактериальные и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства.

При выборе хирургического вмешательства доступ к почке осуществляли трансперитонеальным или ретроперитонеальным путём. Объём операции заключался в ушивании разрыва ЧЛС и паренхимы почки или нефрэктомии. Все операции завершали дренированием забрюшинного пространства с выведением дренажей через поясничную область. Дренирование ЧЛС почки во время лапаротомии или люмботомии выполняли интраоперационно путём установки мочеточникового стента или нефростомы.

При консервативном ведении дренирование почки осуществляли стентированием мочеточника эндоскопическим способом или установкой пункционной нефростомы под ультразвуковым контролем.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием программы Jamovi, вер. 2.3.21.0 (“Jamovi project”, Sydney, Australia). Нормальность распределения определяли с помощью теста Shapiro-Wilk. Данные представлены медианой (Me) и межквартильным размахом [Q25; Q75]. Для оценки статистической значимости различий между 2 независимыми группами применялся Mann-Whitney U test. При оценке статистической значимости полученных результатов была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p < 0,05).

Результаты

Медиана возраста пациентов составила 43 года [35 – 55]. Среди госпитализированных пострадавших было 32 (74,4%) мужчины и 11 (25,6%) женщин. У 38 (88,4%) пациентов проспективной и ретроспективной групп травма почки была сочетанная, а у 5 (11,6%) — изолированная. Сочетанные повреждения в 34 (79,1%) случаях сопровождались ТШ.

Распределение пациентов в зависимости от тяжести ТШ показано в таблице 3, из которой видно, что проспективная и ретроспективная группы статистически достоверно не отличались по наличию и степени травматического шока.

Проспективная группа. В проспективной группе всем пострадавшим независимо от тяжести ТШ лечение закрытой травмы почки, проникающей в ЧЛС, начинали с медикаментозной терапии. Лишь одному пострадавшему с некупируемым кровотечением через 8 часов после госпитализации выполнили суперселективную рентгенэндоваскулярную эмболизацию сегментарной почечной артерии.

В течение первых суток после травмы 2 (9,1%) пострадавших с ТШ III степени из проспективной группы умерли. В обоих случаях летальный исход был обусловлен тяжестью ТШ.

Спустя 2 – 5 суток после начала медикаментозного лечения у 8 (36,4%) пациентов проспективной группы отмечалась фебрильная лихорадка. В ходе проведения у них динамического УЗИ наблюдали нарастание мочевых затёков в забрюшинном пространстве. Повторное выполнение СКТ подтвердило продолжающееся поступление мочи из ЧЛС (рис. 1).

Для купирования мочевых затёков 6 (27,3%) пациентам из них провели эндоскопическое стентирование мочеточника. Через 7 – 12 суток после внутреннего дренирования верхних мочевыводящих путей затёка контрастного вещества на контрольной СКТ не отмечено (рис. 2).

Другим двоим пострадавшим с нарастающими мочевыми затёками установить эндоскопическим способом мочеточниковые стенты технически не удалось. Им под контролем УЗИ провели пункционную нефростомию (рис. 3).

Спустя 11 часов после пункционной нефростомии у одного пострадавшего, который до повреждения почки из-за сопутствующей сердечно-сосудистой патологии принимал антитромбическую терапию, ухудшилось общее состояние. Появилась слабость, гипотония, тахикардия. В общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Проведённая в динамике СКТ показала нарастание забрюшинной гематомы. Выполнить рентгенэндоваскулярную эмболизацию этому пациенту не удалось. Ему была проведена люмботомия с ревизией забрюшинной гематомы и почки (рис. 4). В ходе операции на паренхиму почки в области установки нефростомического дренажа, который являлся источником кровотечения, были наложены гемостатические швы. Нефункционирующий нефростомический дренаж был удалён. Интраоперационно провели ренефростомию. Забрюшинное пространство после санации и тщательного гемостаза было дренировано.

Остальным 12 (54,5%) пострадавшим проспективной группы на фоне консервативного лечения не потребовалось осуществления дополнительных вмешательств. Нарастания мочевых затёков у них не наблюдали. Впоследствии у одного пациента развился посттравматический пиелонефрит, который был купирован медикаментозно. Нефрэктомии в проспективной группе не выполнялись.

Мочеточниковые стенты у 6 (27,3%) пациентов проспективной группы извлекли через 8 – 9 недель. При проведении экскреторной урографии после удаления стента мочевых затёков и нарушения уродинамики не отмечалось. Нефростомические дренажи удалили через 8 недель после антеградной пиелоуретерографии. Медиана койко-дня в проспективной группе составила 24 [ 19; 36] дня.

Ретроспективная группа. В ретроспективной группе всем пострадавшим выполняли открытые хирургические вмешательства. В 14 (66,7%) случаях доступ к почке осуществляли в ходе лапаротомии, а в 7 (33,3%) — люмботомии. Выбор доступа зависел от анатомической локализации сочетанных травм. В случаях, когда имелись сочетанные повреждения органов брюшной полости, проводили лапаротомию, и доступ к почке осуществляли трансперитонеальным способом. А при изолированной
травме почки и при сочетанных повреждениях, когда не требовалось выполнения хирургического вмешательства на органах брюшной полости, применяли ретроперитонеальный доступ. Объём операции в 18 (85,7%) случаях состоял из ушивания разрыва ЧЛС и паренхимы почки, а в 3 (14,3%) — нефрэктомии. В ходе проведения органосохраняющих операций 4 (19%) пациентам ретроспективной группы через лоханку почки установили мочеточниковые стенты, а 14 (66,6%) — нефростомы. Нефрэктомию двум пострадавшим с ТШ III степени тяжести выполняли на фоне нестабильной гемодинамики. Также нефрэктомию провели одному пострадавшему с ТШ II степени тяжести из-за кровотечения, которое усилилось при проведении ушивания ЧЛС и паренхимы почки. Частота нефрэктомий в ретроспективной группе составила 14,3%.

В раннем посттравматическом периоде у 4 (19%) пострадавших ретроспективной группы развился пиелонефрит, который был разрешён консервативным способом. Мочеточниковые стенты у пациентов ретроспективной группы были извлечены через 8 – 10 месяцев. Нефростомические дренажи удаляли спустя 9 недель. Умерли в ретроспективной группе 2 (9,5%) пострадавших с ТШ III степени тяжести в течение первых суток после травмы. Медиана койко-дня составила 28 [24 – 34] суток.

Сравнительный анализ. Сравнительные результаты лечения пациентов представлены в таблице 4.

Различия у проспективной и ретроспективной групп в медиане койко-дня, частоте осложнений и летальности оказались статистически незначимы.

У пострадавших проспективной и ретроспективной групп при дальнейшем наблюдении на протяжении 3 – 5 месяцев отмечалось полное разрешение забрюшинной урогематомы, которая сформировалась при травме почки. Сроки разрешения зависели от объёма урогематомы.

Обсуждение

В период отсутствия высокоинформативных диагностических методов визуализации обоснованным считалось выполнение хирургической ревизии почки при её травме. После появления СКТ, позволяющей оценить тяжесть повреждения почки, тактика лечения в большинстве случаев изменилась в пользу терапевтического ведения [5][8][9]. Показаниями к проведению традиционного хирургического вмешательства при повреждении почки, проникающем в ЧЛС, какое-то время оставались кровотечение и мочевые затёки. Однако внедрение малоинвазивных способов лечения — рентгенэндоваскулярной эмболизации, эндоскопического стентирования мочеточника и перкутанной нефростомии — стали альтернативой открытым операциям при травмах почки [1][4][9]. В настоящее время показания для выполнения традиционного хирургического вмешательства в ходе люмботомии или лапаротомии при повреждении почки, проникающей в ЧЛС, ограничены. Данные литературы, как и результаты нашего исследования, указывают на возрастание рисков необоснованных нефрэктомий при проведении традиционного хирургического вмешательства на почке [7][9][10].

В соответствии с протоколами NOM закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства при отсутствии кровотечения рекомендовано вести консервативным способом [1][5]. Благодаря забрюшинному расположению почки возможности спонтанного гемостаза при её травме существенны. Этому способствует паранефральная и забрюшинная клетчатка, которые при травме почки препятствуют распространению забрюшинной урогематомы, способствуя достижению гемостаза.

Помимо протоколов NOM, также существуют клинические рекомендации, регламентирующие объём выполнения хирургических вмешательств при сочетанных повреждениях, сопровождающихся ТШ. Согласно этим рекомендациям, чем тяжелее ТШ, тем больше ограничений к проведению реконструктивных оперативных вмешательств. При ТШ II – III степени рекомендуются выполнение только экстренных операций, направленных на достижение гемостаза. Лишь при ТШ I степени допускается проведение любых объёмов операций. А разрыв почки, проникающий в ЧЛС, при отсутствии продолжающегося кровотечения не является угрожающим для жизни пациента повреждением. Поэтому показаний к проведению экстренной операции при разрыве почки, проникающем в ЧЛС, нет [4].

В нашем исследовании анализ результатов лечения травмы почки, проникающей в ЧЛС, показал, что в проспективной группе при медикаментозном лечении разрыв с течением времени рубцевался, не требуя наложения хирургического шва. Никому из пациентов проспективной группы не потребовалось проведения нефрэктомии.

Летальные исходы в обеих группах были обусловлены тяжестью сочетанных повреждений и ТШ. Непосредственно само повреждение почки, как и способы его лечения (консервативный или хирургический), на летальность не повлияли. Сроки лечения в стационаре пострадавших, как в проспективной, так и в ретроспективной группах определялись тяжестью сочетанных повреждений других органов и ТШ. Литературные источники также указывают, что летальность и сроки госпитализации напрямую зависят от тяжести сочетанных повреждений [1][4].

Заключение

Лечение закрытой травмы почки, проникающей в ЧЛС, оптимально начинать с консервативного способа. При развитии мочевых затёков целесообразнее эндоскопическая установка мочеточникового стента. Пункционная нефростомия выполняется в случаях невозможности эндоскопического стентирования мочеточника.