Нефробиопсия: оценка эффективности и безопасности при различных патологических состояниях

Введение

Чрескожную пункционную биопсию почки с использованием аспирационной иглы начали применять в нефрологии в конце 40-х – начале 50-х годов прошлого века. Широкое применение пункционной биопсии началось в 60-е годы, когда был накоплен значительный опыт, свидетельствующий об её диагностической ценности и относительной безопасности [1].

В настоящее время пункционная биопсия почки является довольно распространённой манипуляцией среди пациентов терапевтического и онкоурологического профилей. Морфологическое прижизненное исследование ткани почки проводят с целью уточнения диагноза, стадии патологического процесса, определения дальнейшей тактики лечения и оценки прогноза [2][3].

Существует два основных типа выполнения биопсий почек: прицельная (таргетная) биопсия и нетаргетная биопсия. Клиницисты выполняют прицельную биопсию чтобы дифференцировать патологический характер локально измененного участка почечной ткани. Нетаргетные биопсии выполняются для взятия образца относительно случайной области коркового вещества почки — для диагностики системного поражения почечной ткани.

Биопсия, как и любая инвазивная процедура, может иметь осложнения, частота которых, однако, относительно невелика. По разным данным, она варьируется от 2,6 до 11,1% [4]. Хотя частота серьёзных осложнений, требующих гемотрансфузии и / или хирургического вмешательства, изменяется в диапазоне 0,5 – 0,7%, по данным литературы, прослеживается зависимость их возникновения от таких факторов риска, как количество выполняемых биопсий в год в учреждении, возраст пациента, наличие сопутствующей кардиоваскулярной патологии. При этом факторы риска в разных исследовательских центрах различаются и до конца не установлены [5][6].

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность выполнения биопсии почки при различных патологических состояниях, а также анализ структуры осложнений, возникающих после выполненной процедуры, частоты и факторов риска их развития.

Материалы и методы

Нами проведён ретроспективный анализ результатов обследования 1201 пациента, которым в период с января 2018 года по сентябрь 2023 года была выполнена чрескожная пункционная биопсия почки.

Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на выполнение процедуры и были предупреждены о возможных осложнениях. Критерии включения: возраст старше 18 лет и информированное согласие на проведение биопсии почки для уточнения нефрологического диагноза или биопсии почки, поражённой опухолевым процессом. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет, отказ от подписания информированного согласия и перенесённая трансплантация почки.

Техника чрескожной пункционной биопсии почки. Манипуляцию выполняли под местной анестезией (раствор новокаина 0,25% — 20 мл) в положении пациента лёжа на животе или на боку. Под УЗ-контролем c применением аппарата GE Logiq Book XP (“GE Medical Systems (China) Co., Ltd.”, Wuxi, Jiangsu Province, PRC) с конвексным датчиком 3,5 MHz) под ХII ребром по задней подмышечной линии определяли траекторию прохождения иглы и расстояние от поверхности кожных покровов до фиброзной капсулы почки. После подведения периферического конца иглы диаметром 16G к поверхности почки при выполнении неприцельной биопсии у пациентов с нефрологической патологией или при выполнении прицельной биопсии по поводу новообразования почки на фазе задержки дыхания выполняли забор столбика почечной ткани. В случае выполнения прицельной биопсии взятие столбика проводили непосредственно от края (капсулы) образования. Весь исследуемый материал фиксировали в формалине и направляли для гистологического исследования (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия). Для пациентов с нефропатиями микроскопию материала осуществляли непосредственно после забора материала для оценки адекватности и достаточности взятого образца. Необходимое количество взятых столбиков определяли морфологи после микроскопии (от 1 до 4 образцов ткани). После манипуляции пациента в положении лёжа на каталке транспортировали в палату.

Наблюдение. В первые сутки после биопсии назначали строгий постельный режим и ношение бандажа. При наличии подозрений во время выполнения биопсии на возникновение забрюшинной гематомы (наличие доплерографических признаков выделения крови за капсулу почки) пациенту в раннем послеоперационном периоде проводили инфузионную, гемостатическую терапию (внутривенное капельное введение 1000 мг транексамовой кислоты, раствора этамзилата натрия, раствора кальция хлорида). В первые 6 часов после биопсии каждый час выполняли оценку состояния пациента (пульс, АД, наличие болей, их локализация и выраженность, диурез, наличие макрогематурии). Наблюдение за пациентом осуществляли в течение 24 часов с последующим выполнением контрольного УЗИ почек через сутки после манипуляции. При ухудшении состояния пациента, усилении болей, появления картины гемодинамической нестабильности, продолжающегося кровотечения, у койки пациента выполняли УЗ-исследование на предмет поиска паранефральных гематом с дальнейшим решением вопроса о выполнении КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием и, при необходимости, выполнении ангиографии и эмболизации кровоточащих сосудов.

Оценка осложнений. Регистрируемые осложнения после биопсии были разделены на две группы — малые осложнения (степень I по Clavien-Dindo — небольшие гематомы, не требующие переливания крови, боль, макрогематурия) и большие (степень II – V по Clavien-Dindo — необходимость переливания крови, эмболизация, нефрэктомия, смерть) [7].

Статистический анализ. Для статистической обработки данных использовали методы описательной и аналитической статистики с применением программного обеспечения IBM SPSS Statistics v28.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). При оценке количественных признаков в основных группах и подгруппах проводили определение нормальности распределения признака с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Lilliefors test, при числе исследуемых > 50. При описании нормально распределённых количественных показателей использовали среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD) и границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). При описании категориальных данных указывали абсолютные значения и процентные доли. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью Fisher's exact test. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью Pearson's chi-squared test. При post-hoc анализе использовали поправку Benjamini-Hochberg procedure. Сравнение процентных долей у пациентов с повторно выполненными биопсиями проводили с помощью критерия McNemar. Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, в случае сравнения по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, для анализа использовали Kruskal-Wallis test. При post-hoc анализе в случае ANOVA использовали Games-Howell test, учитывая разнородность дисперсий. При post-hoc анализе в случае применения Kruskal-Wallis test использовали Dunn's test. Принятый уровень достоверности различий р < 0,05.

Результаты

Биопсия при наличии новообразования почки произведена 24 (2,1%) пациентам, при подозрении на нефрологическую патологию — 1177 (97,9%) пациентам (табл. 1 – 2).

Возраст пациентов варьировался от 18 до 84 лет. Среди них — 625 мужчин (52%), средний возраст которых составил 57 ± 15 лет, и 576 женщин (48%), средний возраст — 55 ± 17 лет (табл. 3).

Информативность материала не различалась у нефрологических пациентов, которым было взято два и более биоптатов: диагностическая ценность у них составила от 83% до 91% и превышала случаи с одним взятым столбиком ткани (46,4%, p = 0,002). Сопоставимые данные были получены у когорты онкологических пациентов: диагностическая ценность у них составила от 85% до 90% и превышала случаи с одним взятым столбиком ткани (59%, p = 0,001). Характеристики диагностической значимости в зависимости от количества биоптатов приведены в таблицах 4 и 5.

Неинформативный материал и, как следствие, необходимость повторной биопсии у больного с новообразованием почки потребовались в 1 (0,1%) случае и в 45 (3,7%) случаях при биопсии, выполненной в связи с нефрологической патологией. Среди 46 пациентов, которым потребовалась повторная биопсия, она оказалась информативной в 44 (95,7%) случаях, таким образом, повторная процедура статистически значимо повышает вероятность получения диагностического материала (p < 0,001).

Развитие осложнений отмечено у 122 (10,1%) пациентов, характеристики осложнений описаны в таблицах 6 и 7.

Больший процент осложнений наблюдали у лиц женского пола, пациентов старше 60 лет, пациентов, имеющих более высокий уровень азотемии и повышенные показатели МНО и ПТИ, а также с артериальной гипертензией в анамнезе. Также отмечено, что частота развития серьёзного кровотечения в послеоперационном периоде оказалась выше у пациентов, которым было выполнено 4 вкола, по сравнению с теми, кому были выполнены 1 – 3 пункции (p = 0,044) (табл. 6).

Развитие большинства малых и больших осложнений было диагностировано в первые 6 часов после биопсии. У 10 пациентов развитие осложнения было диагностировано более чем через 6 часов после биопсии (8,1% от общего числа осложнённых пациентов). Все осложнения II – IV степени были диагностированы в первые 6 часов. Различия по времени развития осложнений I степени и I – IV степеней были статистически достоверны: p = 0,02 и p = 0,0015 соответственно (табл. 6).

Частота осложнений I степени по классификации Clavien-Dindo составила 8,9% (n = 107), II – IV степени — 1,2% (n = 15). Серьёзные осложнения наблюдали у 15 (1,2% от общего числа пациентов) пациентов, одному из которых (0,08% от общего числа пациентов) было необходимо срочное оперативное вмешательство в объёме нефрэктомии, 9 пациентам (0,7% от общего числа пациентов) была выполнена ангиография с эмболизацией почечных артерий, 5 пациентам была проведена гемотрансфузия (0,4% от общего количества пациентов). Ни одного летального исхода зарегистрировано не было (табл. 7).

Обсуждение

Биопсия является одним из основных методов дифференциальной диагностики заболеваний почки, позволяющих установить диагноз, выработать адекватную тактику лечения, а также определить прогноз заболевания.

Выполнение биопсии почки крайне важно при острых нефрологических состояниях, таких, к примеру, как быстро прогрессирующий нефротический синдром, однако данная манипуляция сопряжена с более высоким риском развития осложнений.

Осложнения биопсии как инвазивной манипуляции считаются одними из основных сдерживающих факторов её выполнения. Согласно результатам C. Tondel et al. (2012), оценивших 9288 нефробиопсий, выполненных по терапевтическим показаниям, частота осложнений вмешательства составляет порядка 2,6% случаев [6]. Авторы разделили осложнения на «малые», не требующие каких-либо активных действий, направленных на ликвидацию осложнений, и «большие», требующие гемотрансфузии или хирургического вмешательства, в том числе выполнения ангиографии с последующей эмболизацией, в случае наличия показаний для неё. В свою очередь, «большие» осложнения возникли у 0,9% пациентов (88 человек), и практически все они были представлены кровотечением, требующим гемотрансфузии (0,9%, 78 человек). В 0,2% случаев (n = 18) было необходимо выполнение либо хирургического вмешательства, либо ангиографии с эмболизацией сосудов.

Схожие результаты были получены в исследовании, проведённом в 2020 году, в которое было включено более чем 17 000 нефробиопсий [8]. Согласно публикации, частота геморрагических осложнений без необходимости вмешательства составила 3,1%, а состояния, требующие активной коррекции кровопотери, возникли у 1% пациентов. Летальный исход при этом был зафиксирован у 1 пациента (0,006%).

Что касается онкологических больных, отношение к биопсии почки, поражённой опухолевым процессом, очень сильно изменилось за последние 10 – 15 лет — от практически полного отрицания до полноценного признания данного метода исследования. В большинстве крупных работ и исследований имплантационные метастазы вовсе не встречаются, а в ряде исследований сообщается о том, что таргетная биопсия имеет высокую чувствительность и специфичность (96 – 98%), а также положительную прогностическую ценность [4]. На сегодняшний день, с опорой на данные Европейской ассоциации урологов, данный метод рекомендован в случаях, когда пациенту показано активное наблюдение при небольших образованиях перед планируемым проведением аблативных методик лечения, а также для выбора оптимальной формы медикаментозного и хирургического лечения при метастатическом процессе [9].

Пункционная биопсия не всегда необходима перед хирургическим лечением, однако при небольших размерах опухолей почек (сТ1а) возможна морфологическая верификация перед аблативными методиками лечения или для применения тактики активного наблюдения. Также, в ситуациях, когда наблюдаются центральное поражение или гомогенная инфильтрация почечной паренхимы, выполняется таргетная нефробиопсия, чтобы исключить уротелиальную карциному или лимфому [10].

Важным моментом, влияющим на результат выполнения биопсии, является количество столбиков. Современные рекомендации говорят о необходимости взятия не менее двух столбиков ткани почки / опухоли [10]. По полученным нами данным, биопсия, выполненная по онкологическим показаниям, была более достоверной при взятии двух и более (98,1%) столбиков по сравнению с одним биоптатом (59,0%) (p = 0,001). При этом не получено значимых различий при взятии двух, трёх и четырёх столбиков ткани.

Касаемо осложнений биопсий солидных образований почек, их частота, согласно крупному метаанализу, составляет 8,1% [4]. При этом, по данным того же метаанализа, периренальные гематомы наблюдались в 18 исследованиях. Из них в 16 медиана асимптомных гематом (Clavien I) составила 4,3% (IQR: 2,7 – 7,8%) случаев. Осложнения (Clavien II) были описаны в трёх исследованиях с медианой в 0,7% случаев [11-13].

В своём анализе мы оценили роль фоновых характеристик (гендерно-возрастные признаки, лабораторные данные и наличие артериальной гипертензии) в развитии осложнений после выполнения биопсии. Сделан вывод о значимом влиянии на частоту осложнений количества биоптатов таких факторов риска, как артериальная гипертензия, коагулопатия, возраст у пациентов терапевтического профиля и количество столбиков, возраст у «хирургических» больных. Кроме того, нами выявлена зависимость между временем развития осложнения после биопсии и его тяжестью: любой степени (до 6 часов) и 3 – 4-й степени (до 2,5 часов). Эти данные говорят о необходимости более тщательной подготовки к биопсии почки и более интенсивному наблюдению после манипуляции у отдельных категорий пациентов и в определённые сроки.

Биопсия почек при метастатическом поражении в наши дни используется не только для верификации диагноза и определения показаний для назначения системной терапии, но и оценки прогноза по характеру экспрессии молекулярно-генетических маркеров [5, 10]. Результаты прицельной нефробиопсии у пациентов онкологического профиля с наличием распространённого рака почки могут серьёзно изменить тактику лечения [11-13]. Следовательно, вопрос о выполнении биопсии у пациентов онкоурологического профиля должен решаться в индивидуальном порядке в каждом отдельно взятом случае с учётом её последующей диагностической ценности, инвазивности данной манипуляции и потенциального риска развития осложнений.

Несмотря на то, что полученные данные согласуются с данными мировой литературы, наше исследование имеет ограничение: ретроспективный характер исследования с риском наличия систематической ошибки в отчётности.

Заключение

Биопсия почки является малоинвазивной, эффективной и относительно безопасной процедурой. Для максимальной информативности и минимизации риска развития осложнений достаточно взятия двух столбиков ткани почки. Предварительная оценка факторов риска развития осложнений и их коррекция при наличии возможности (артериальная гипертензия, коагулопатия) позволяют свести к минимуму риск развития осложнений. Важную роль занимает динамическое наблюдение, в особенности у тех пациентов, кому было выполнено 4 вкола. Выполнение такой манипуляции, как нефробиопсия, диктует необходимость наличия в клинике эндоваскулярной службы.