Влияние заместительной почечной терапии на эректильную функцию и репродуктивное здоровье пациентов с хронической болезнью почек

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) и ассоциированные с ней репродуктивные расстройства представляют серьёзную медицинскую и социальную проблему, оказывая негативное влияние на качество жизни миллионов мужчин. Особенно актуальна эта проблема у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХБП), у которых распространённость ЭД значительно выше, чем в общей популяции. В последние десятилетия активно изучаются механизмы развития нарушений эректильной функции (ЭФ) и репродуктивные расстройства у больных с ХБП, а также у реципиентов трансплантата почки. Важность данной темы обусловлена не только физическими последствиями ЭД, но и её влиянием на психоэмоциональное состояние пациентов, что приводит к социальной изоляции и ухудшению общего качества жизни [1 – 6].

Особый интерес представляют исследования, посвящённые ЭД, у пациентов, находящихся на ЗПТ. Согласно ряду публикаций, у лиц, проходящих программный гемодиализ, часто наблюдается ЭД, частота которой
колеблется от 41% до 98%. Сообщается, что половина пациентов страдают ЭД ещё в додиализный период, тогда как во время диализа этот показатель достигает 80% [7 – 10].

В диагностике ЭД широко используется опросник международного индекса ЭФ (МИЭФ-5), считающийся золотым стандартом, поскольку охватывает основные аспекты сексуальной функции. Однако его результаты могут зависеть от психоэмоционального состояния пациента. У больных с ХБП важными факторами риска ЭД являются гормональные нарушения (снижение тестостерона, гиперпролактинемия), а также метаболические расстройства, включая дислипидемию и нарушения углеводного обмена. Для оценки сосудистых нарушений применяются инструментальные методы, такие как фармакодопплерография и эластография сдвиговой волны, позволяющие выявлять фиброзные изменения и дифференцировать васкулогенные и неваскулогенные формы ЭД [11 – 14].

Вопрос о влиянии длительности ЗПТ на ЭФ также остаётся предметом научных дискуссий. В последние годы опубликовано несколько исследований, посвященных изучению этого аспекта, однако их результаты нередко противоречивы.

Несмотря на высокую распространённость этих осложнений, вопросы их диагностики, патогенеза и коррекции остаются недостаточно освещенными в клинической практике, что подчеркивает актуальность дальнейших исследований. Особое внимание уделяется анализу сосудистых, гормональных и структурных изменений, происходящих на различных стадиях заболевания и в процессе ЗПТ, для разработки эффективных подходов к их коррекции.

Цель исследования: изучить влияние ЗПТ в виде гемодиализа на ЭФ и репродуктивное здоровье пациентов с ХБП.

Материалы и методы

В основе исследования лежит проспективный анализ результатов лечения 201 пациента мужского пола с ХБП, получавших ЗПТ в виде программного гемодиализа в ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии» (Ташкент, Узбекистан).

Исследование соответствовало Хельсинкской декларации, все пациенты дали информированное согласие, протокол одобрен локальным этическим комитетом.

Критериями включения в исследование являлись наличие ЭФ и постоянного полового партнёра, отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии обострения или декомпенсации.

Исследование включало следующие этапы наблюдения:

• инициальный этап — оценка состояния ЭФ до развития выраженной почечной недостаточности;
• стадия высокой азотемии — период ХБП 5 стадии, характеризующийся накоплением уремических токсинов и ухудшением системных функций, включая ЭФ;
• через 12 месяцев после начала ЗПТ — долгосрочная оценка, фиксирующая окончательные результаты влияния терапии на ЭФ, включая полное или частичное восстановление ЭФ.

ЭФ оценивалась с помощью международного индекса ЭФ (МИЭФ-5) с классификацией: тяжёлая ЭД (≤ 7), умеренная (8 – 11), умеренно-лёгкая (12 – 16), лёгкая (17 – 21), отсутствие ЭД (22 – 25). Для диагностики гемодинамики в сосудах полового члена использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией артерий полового члена и измерением пиковой систолической скорости (ПикСС) кавернозных и дорсальных артерий. Гормональный профиль (по уровням тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)) анализировали методом иммуноферментного анализа (ИФА). Объём яичек измеряли с помощью УЗИ и орхидометра. Репродуктивную функцию оценивали по спермограмме (частота встречаемости нормоспермии, астенозооспермии, олигозооспермии, ОАТ-синдрома и азооспермии в общей выборке пациентов). Варикоцеле диагностировали с помощью УЗИ мошонки и допплерографии (градация: 1 – 3 степень).

Статистический анализ. Для анализа полученных данных использовали методы описательной и сравнительной статистики. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Оценку нормальности распределения выполняли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова-Lilliefors. Дескриптивную статистику применяли для характеристики клинико-демографических показателей пациентов, включая вычисление средних значений (M), cредних ошибок средних арифметических (m) и процентных распределений (%). Для оценки статистически значимых различий на различных этапах наблюдения использовали односторонний дисперсионный анализ (ANOVA). Для анализа категориальных переменных применяли критерий Pearson (χ²). Принятый уровень достоверности различий р < 0.05.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 35,2 ± 1,9 лет. Большинство пациентов находились в молодом возрасте (18 – 44 лет) — 80,6%. Доля пациентов среднего возраста (45 – 59 лет) составила 18,9%, пожилого возраста (60 – 74 лет) — лишь 0,5%.

Первичной причиной развития ХБП 5 стадии в большинстве случаев (87,6%) являлся хронический гломерулонефрит. Реже встречались поликистоз почек (3,0%), ХБП неясной этиологии (3,0%), мочекаменная болезнь (2,5%), хронический пиелонефрит (2,0%), сахарный диабет II типа и врождённые аномалии мочевыводящей системы (по 1,0% соответственно).

На начальном этапе исследования 75 пациентов (37,3%) имели лёгкую ЭД, 126 пациентов (62,7%) не имели эректильных нарушений. Однако по мере прогрессирования основного заболевания на терминальной стадии (5 стадия ХБП) и в условиях высокой азотемии у всех пациентов развилась ЭД различной степени выраженности — от лёгкой до умеренной (согласно МИЭФ-5). Спустя 12 месяцев после начала ЗПТ улучшения ЭФ не наблюдалось. Напротив, у значительной части пациентов дисфункция усугубилась, а у 13,9% пациентов была зафиксирована тяжёлая ЭД (табл. 1).

На начальном этапе (до прогрессирования азотемии) средний индекс МИЭФ-5 составлял 21,9 ± 0,1, то есть имело место сохранение половой активности. В стадии высокой азотемии отмечено ухудшение: индекс МИЭФ-5 снизился до 13,7 ± 0,1, что указывает на значительное ухудшение ЭФ. Через 1 год после начала гемодиализа наблюдали ещё более выраженное снижение показателя, до 9,7 ± 0,1 (F (2,600) = 2418,29; p < 0,001), что свидетельствует о критическом ухудшении ЭФ на фоне проведение ЗПТ (рис. 1).

Анализ изменений ПикСС на этапах наблюдения пациентов с ХБП на ЗПТ (табл. 2) показал, что в кавернозной артерии справа исходное значение ПикСС составляло 6,5 ± 0,1 см/с, на стадии высокой азотемии оно снижалось до 5,6 ± 0,1 см/с (уменьшение на 13,8%), а через 1 год на гемодиализе достигало 4,8 ± 0,1 см/с (дополнительное снижение на 14,3%). В итоге общее снижение составило 26,2% (p < 0,001). Аналогичные изменения выявлены и в кавернозной артерии слева: начальное значение — 6,3 ± 0,1 см/с, на стадии высокой азотемии — 5,4 ± 0,1 см/с, а через год на гемодиализе — 4,7 ± 0,1 см/с (дополнительное снижение на 13,0%), что суммарно привело к уменьшению на 25,4% (p < 0,001). Дорсальная артерия изначально имела более высокие показатели (12,2 ± 0,2 см/с), но также демонстрировала прогрессивное снижение: 10,5 ± 0,2 см/с – на стадии высокой азотемии (–13,9%) и 9,0 ± 0,2 см/с — через год на гемодиализе (–14,3%), что в общей сложности составило 26,2% (p < 0,001).

При определении размера яичек наблюдали прогрессивное снижение объёма правого яичка по мере ухудшения состояния и продолжения ЗПТ (рис. 3). Общее снижение за весь период составило 11,2% (p < 0,001).

В то же время объём левого яичка изменялся менее выраженно: 12,9 ± 0,2 см³ — на исходном этапе, 12,4 ± 0,2 см³ — на стадии высокой азотемии (снижение на 3,9%) и 12,2 ± 0,2 см³ — через 1 год на ЗПТ (дополнительное снижение на 1,6%), что в сумме составило 5,4% (p = 0,616).

При анализе гормонального статуса (табл. 3) выявлено прогрессивное снижение уровней тестостерона, ЛГ и ФСГ по мере ухудшения состояния и прохождения ЗПТ. Так, на исходном этапе уровень тестостерона составлял 5,1 ± 0,2 нг/мл, на стадии высокой азотемии он снизился до 4,5 ± 0,2 нг/мл (уменьшение на 11,8%), а через 1 год на ЗПТ достиг 4,0 ± 0,1 нг/мл (дополнительное снижение на 11,1%). В целом за весь период снижение составило 21,6% (F (2,600) = 23,49; p < 0,001), что подтверждает развитие гипогонадизма у пациентов с ХБП.

Отмечено прогрессивное снижение уровня ЛГ (общее снижение за весь период — 22,5%; F (2,600) = 127,81; p < 0,001) и ФСГ (за весь период снижение составило 20,6% (F (2,600) = 47,88; p < 0,001) на фоне ухудшения функции почек и продолжения ЗПТ, что может быть связано с поражением гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, метаболическими нарушениями, а также возможной дисрегуляцией секреции гонадотропинов, что приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма.

Среди пациентов с ХБП и ЭД на гемодиализе у большинства пациентов (80,6%) изначально не было выявлено правостороннее варикоцеле, и этот показатель оставался стабильным на всех этапах наблюдения (стадия высокой азотемии и через 12 месяцев ЗПТ (рис. 3). В отношении варикоцеле слева: наиболее частой была 1 степень, которая изначально диагностировалась у 52,7% пациентов, затем её частота незначительно уменьшилась на стадии высокой азотемии (50,7%) и оставалась без изменений через 12 месяцев ЗПТ. При этом отмечалось существенное увеличение частоты 3 степени варикоцеле от 0,0% до 22,9% (χ² = 111,44, p < 0,001).

Анализ спермограмм позволил определить, оказывает ли ЗПТ какое-либо влияние на репродуктивное здоровье пациентов с ХБП. Согласно результатам, отмечено прогрессивное ухудшение качества спермы с увеличением случаев патологического нарушения сперматогенеза (астенозооспермия, олигозооспермия, олигоастенотератозооспермия) в совокупности до 14,0% (хи-квадрат χ² = 30,87, p < 0,001).

Таким образом, наибольшие изменения ЭФ и репродуктивного здоровья происходили при переходе ХБП на стадию высокой азотемии (5 стадия), что связано с нарастанием уремической интоксикации, эндокринными и сосудистыми нарушениями. Дальнейшее лечение с применением ЗПТ не привело к существенной положительной динамике.

Обсуждение

ЭД и репродуктивные расстройства у пациентов с ХБП остаются актуальными направлениями исследований, особенно с учётом их влияния на качество жизни и общее состояние пациентов. В последние годы опубликовано множество работ, посвящённых диагностическим методам, позволяющим выявлять и дифференцировать причины нарушений половой функции. Одним из наиболее распространенных инструментов диагностики ЭД является МИЭФ-5. A. Salonia et al. (2021) отмечают, что данный опросник остаётся золотым стандартом диагностики ЭД, поскольку он охватывает ключевые аспекты сексуальной функции, включая эректильную способность, оргазмическую функцию, половое влечение и удовлетворенность сексуальной жизнью [11]. Однако K.I. Neijenhuijs et al. (2019) указывают, что показатели IIEF-5 могут варьироваться в зависимости от психологического состояния пациента и пациенты с психогенной ЭД демонстрируют более высокие баллы по сравнению с пациентами с органическими причинами ЭД [12].

Помимо анкетных методов активно исследуются лабораторные показатели, которые могут быть связаны с развитием ЭД у пациентов с ХБП. Q. Wang et al. (2024) отмечают, что у пациентов с ХБП снижение уровня тестостерона и гиперпролактинемия являются одними из ключевых факторов риска развития ЭД [13]. Исследование D.K. Zhang et al. (2024) подтвердило, что дислипидемия и нарушение обмена глюкозы также играют важную роль в развитии сосудистых нарушений, способствующих ЭД [14].

Для оценки сосудистых изменений при ЭД активно используются инструментальные методы, включая фармакодопплерографию и эластографию сдвиговой волны (SWE). D.K. Zhang et al. (2024) изучили возможности эластографии сдвиговой волны в дифференцировании васкулогенной и неваскулогенной ЭД. Их данные показали, что метод SWE обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении фиброзных изменений кавернозных тел у пациентов с ХБП и после трансплантации почки [14].

В работе H. Ye et al. (2015) была проанализирована частота и факторы, ассоциированные с ЭД, у 176 пациентов на ЗПТ (средний возраст — 43,2 ± 9,6 лет, медиана продолжительности диализа — 25 (13,0 – 39,8) месяцев, уровень СКФ — 1,2 (0,2 – 3,5) мл/мин/1,73 м²). ЭД была диагностирована у 80,6% пациентов. После исключения влияния других переменных выявлено, что молодой возраст (р = 0,014), низкий суточный диурез (р = 0,032) и повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) (р = 0,043) являются независимыми предикторами ЭД. Установлена положительная связь между объёмом суточного диуреза и баллами МИЭФ-5 (р = 0,011), тогда как пожилой возраст (р = 0,001) и СРБ (р = 0,017) отрицательно коррелировали с этими баллами [8].

В исследовании L.C. Lau et al. (2018), включившем 164 мужчин с ХБП, проходящих программный гемодиализ, ЭД была выявлена у 93,3% обследованных. Около 63% сообщило о наличии тяжёлой ЭД, а такие факторы, как возраст и сахарный диабет, достоверно ассоциировались с ЭД [9].

В исследование N. Tekkarismaz et al. (2020) вошёл 51 пациент, из которых 31 получал гемодиализ, а 20 — перитонеальный диализ. Было установлено, что ЭД чаще встречалась среди пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. К числу факторов, ассоциированных с повышенной распространённостью СД, отнесены пожилой возраст, артериальная гипертензия, терапия препаратами железа, гиперлипидемия и наличие депрессии [10].

В исследовании H. Savadi et al. (2016) была проанализирована динамика ЭД у мужчин, проходящих гемодиализ. Наиболее часто наблюдались нарушения удовлетворённости половым актом и общей удовлетворённости (100%), сексуального влечения (96,7%), оргазмической функции (93,3%) и ЭФ (90%). По завершении шестимесячного курса гемодиализа все параметры ЭФ существенно улучшились (р = 0,001). Авторы предположили, что длительное проведение гемодиализа способно положительно влиять на такие аспекты сексуального здоровья, как эрекция, оргазм, половое влечение и общее сексуальное удовлетворение у пациентов с ХБП [15].

I. Gorsane et al. (2016) провели исследование распространённости и выраженности ЭД у больных на ЗПТ, установив, что основными причинами ХБП были артериальная гипертензия (62,5%) и сахарный диабет (41,6%). ЭД зафиксирована у 80% пациентов (24 из 30), при этом тяжёлая форма диагностирована у 33,3%. Только у 8,4% ЭД наблюдалась до появления признаков почечной недостаточности, тогда как у 91,6% — уже на начальном этапе диализа. У большинства больных (79,1%) состояние ухудшалось во время сеансов диализа. Также было отмечено, что выраженность ЭД не зависит от продолжительности ЗПТ, уровня гемоглобина и причины ХБП (р = 0,765 и р = 0,441 соответственно) [16].

I. Selvi et al. (2020) изучили влияние адекватности диализной терапии на развитие СД у мужчин и женщин с терминальной стадией ХБП. Участники были распределены на три группы: контрольную, с адекватным и с неадекватным (непостоянным) диализом. Установлено, что адекватность диализа являлась значимым фактором снижения риска СД у мужчин (р = 0,019), а также у женщин (р = 0,041). При этом у женщин СД дополнительно была ассоциирована с депрессией (р = 0,002). У мужчин СД сильно коррелировала с физическим (r = 0,524; р = 0,032) и социальным функционированием (r = 0,565; р = 0,042), а также с общим состоянием здоровья (r = 0,693; р = 0,037). У женщин, напротив, выраженная связь отмечалась с тревожностью (r = 0,697; р = 0,002) и депрессивным состоянием (r = 0,738; р = 0,001). Исследователи пришли к выводу, что недостаточный уровень диализа усугубляет СД и снижает качество жизни, особенно у мужчин [17].

A.F. Ahmed et al. (2018) оценивали связь между продолжительностью ЗПТ, ЭФ и уровнем гонадных гормонов в крови у мужчин с терминальной стадией ХБП. Общая распространённость ЭД составила 78,8%, при этом 31,2% страдали от её тяжёлой формы. Частота ЭД практически не различалась между пациентами с разной длительностью диализа: ≤ 5 лет — 79,7%, 5 – 10 лет — 76,5%, более 10 лет — 80,0% (р > 0,05). Анализ сывороточных уровней гонадотропинов и половых гормонов показал снижение уровней ФСГ на 5,1%, ЛГ — на 1,6%, тестостерона — на 18,6%, пролактина — на 90,0%, эстрадиола — без изменений. При этом достоверных связей между продолжительностью ЗПТ и показателями МИЭФ-5 или уровнем гормонов установлено не было. Таким образом, авторы не выявили достоверной взаимосвязи между продолжительностью диализа, уровнем тестостерона и эректильной функцией у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, предполагая, что другие механизмы, такие как эндотелиальная дисфункция и сосудистые нарушения, могут оказывать более значимое влияние [18].

По данным J. Chou et al. (2021), частота ЭД среди пациентов на ЗПТ значительно выше, чем в общей популяции, и достигает 83% [19]. Аналогичные результаты получены M. Antonucci et al. (2016), которые отметили, что ЭД наблюдается чаще у пациентов на длительном ЗПТ, чем у реципиентов трансплантата почки [20]. В то же время исследование H.M. El Hennawy et al. (2022) показало, что продолжительность предтрансплантационного диализа не оказала значимого влияния на улучшение ЭФ после трансплантации почки [21].

К тому же остаётся открытым вопрос о влиянии типа диализа. В некоторых работах указывается, что перитонеальный диализ более благоприятен для поддержания уровня тестостерона, чем ГД, однако эти данные требуют дальнейшего подтверждения [22].

Результаты нашего исследования показали, что прогрессирование ХБП до стадии терминальной почечной недостаточности и проведение ЗПТ сопровождаются ухудшением эректильной и репродуктивной функций. ЗПТ не приводит к восстановлению ЭФ, а напротив, усугубляет сосудистые, гормональные и анатомические нарушения, что требует комплексного подхода к лечению ЭД в данной популяции. Так, из 201 пациента с ХБП на начальном этапе исследования 62,7% не имели признаков
ЭД, а у 37,3% отмечалась её лёгкая форма. Однако с прогрессированием заболевания (стадия высокой азотемии) и переходом на ЗПТ у 100% пациентов развилась ЭД разной степени выраженности. Через 12 месяцев после начала ЗПТ состояние эректильной функции не улучшилось. Напротив, у 13,9% пациентов была зафиксирована тяжёлая ЭД. Средний балл по МИЭФ-5 снизился с 21,9 ± 0,1 до 9,7 ± 0,1 (p < 0,001), что указывает на достоверное ухудшение. Измерение пиковой систолической скорости (ПикСС) в кавернозных и дорсальной артериях показало также достоверное снижение показателей на всех этапах наблюдения, особенно в кавернозных артериях (–26,2%, p < 0,001), подтверждая преимущественно артериогенный характер ЭД. Также было выявлено снижение объёма яичек (особенно правого — на 11,2%, p < 0,001) и уровней гормонов тестостерона (–21,6%), ЛГ (–22,5%), ФСГ (–20,6%), что характеризует развитие гипогонадизма на фоне уремии и ЗПТ. Наблюдался рост частоты тяжёлых форм варикоцеле, особенно слева (3 степень выросла с 0% до 22,9%, p < 0,001), и увеличение числа патологических форм нарушений сперматогенеза (до 14%, p < 0,001).

Ограничения исследования. Все пациенты наблюдались в рамках одного медицинского учреждения, что ограничивает возможность обобщения полученных результатов на более широкую популяцию больных с ХБП. В исследование не была включена группа пациентов с ХБП, не получающих заместительную почечную терапию, а также здоровых мужчин, что ограничивает интерпретацию причинно-следственных связей. Оценка проводилась в течение 12 месяцев после начала ЗПТ, что не позволяет судить о долгосрочной динамике сексуальной и репродуктивной функции.

Заключение

Прогрессирование ХБП до стадии терминальной почечной недостаточности и проведение ЗПТ сопровождаются ухудшением эректильной и репродуктивной функции, обусловленным сосудистыми, гормональными и органными структурными изменениями.