Гиперактивность мочевого пузыря de novo после слинговых операций при недержании мочи у женщин

Введение

Тазовая дисфункция в целом и недержание мочи в частности являются проблемой, широко распространённой среди женщин всего мира. Так, по данным Общества уродинамики, медицины женских тазовых органов и урогенитальной реконструкции (Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU)), распространённость стрессового недержания мочи достигает 49% [1]. А с учётом деликатности данной проблемы реальная распространённость выше, так как не все женщины с недержанием обращаются за медицинской помощью. По данным Г.Р. Касяна и соавт. (2017), около 10% среди наших соотечественниц замалчивает проблему недержания мочи, а в развитых странах их доля достигает 30% [2]. Кроме снижения качества жизни у пациенток с тазовой дисфункцией наблюдаются расстройства и в психоэмоциональной сфере (депрессия, тревога и бессонница). Данная категория пациенток нередко нуждается в психологической и / или психиатрической помощи [3]. Более того, комбинация депрессии с пролапсом тазовых органов может приводить к усилению клинической картины по данным опросника PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire) при отсутствии объективных ухудшений [4]. О значимости проблемы недержания мочи говорят и экономические исследования. В США за 2019 год на одну пациентку с недержанием мочи затраты достигали 5000$ только в секторе здравоохранения, а с учётом расходных материалов, их доставки, ухода за пациентами и обслуживания — 9000$ [5]. Годовые затраты в Великобритании на данную сферу здравоохранения составляют £177,9 миллиона в общей популяции и £11857 на один случай [6]. С другой стороны, прогнозируется прирост числа пациенток с недержанием мочи, по данным США, с 18,3 до 28,4 миллиона, то есть на 55% [7]. Таким образом, вопрос лечения женщин с недержанием мочи является социально значимым, одним из приоритетных.

В странах Европы наиболее часто применяемым методом хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин является имплантация среднеуретральной петли [8]. По сравнению с другими методами хирургической коррекции недержания мочи установка среднеуретрального слинга является методом выбора в 80% случаев [9]. Столь высокая распространённость вышеуказанной операции связана с её эффективностью. Примерно 93% пациенток будет рекомендовать данную операцию в качестве метода лечения недержания мочи. Кроме того, 63% пациенток, у которых сохранялись симптомы недержания, все равно будут рекомендовать данное вмешательство, так как объём непроизвольного подтекания мочи уменьшился [9]. Слинговая уретропексия будет эффективной тактикой в 87% случаев при длительных сроках наблюдения (17 лет) [10]. Но, как и любое хирургическое вмешательство, установка субуретральной петли не лишена осложнений. Крупные ретроспективные исследования показали, что в целом в течение 5 лет повторные вмешательства выполняются в 4,5 – 5,5% случаев, а вмешательства, связанные с удалением петли или с рецидивом недержания мочи, составляют 1,0 – 3,4% и 3,5 – 3,9% соответственно [11]. Осложнения после имплантации среднеуретральной петли классифицируют как интраоперационные (повреждение полых органов, кровотечения), ранние послеоперационные (дисфункция мочеиспускания, инфекционные осложнения, боль в паховой области и так далее), а также отдалённые осложнения. Дисфункция мочеиспускания включает в себя нарушения фазы опорожнения и фазы накопления. К последней можно отнести впервые возникшую гиперактивность (гиперактивность de novo) [12].

Впервые возникшая гиперактивность хоть и не является жизнеугрожающим состоянием, но может стать серьёзной проблемой для пациентки. Более того, пациентки переносят хуже именно ургентное недержание мочи нежели стрессовую форму [13]. Даже в случае отсутствия инконтиненции это состояние может значительно снизить качество жизни и удовлетворённость выполненным вмешательством.

Целью исследования является резюмирование существующих данных о гиперактивности de novo после имплантации среднеуретральной петли, а также анализ факторов риска развития данного состояния и существующих вариантов коррекции с оценкой перспектив для проведения дальнейших клинических исследований.

Алгоритм литературного поиска

Поиск публикаций выполнен на отечественных и международных реферативных базах данных eLibrary.Ru, Pubmed, Cochrane Library. Для поиска использовали следующие ключевые слова: «гиперактивность de novo», «ургентность de novo», «ГАМП de novo», «среднеуретральный слинг осложнения», «гиперактивность после имплантации слинга». Использовано хронологическое ограничение — 20 лет (2004 – 2024 гг.). Всего было найдено 317 источников (публикации из рецензируемых периодических научных изданий). 234 публикации были исключены после прочтения абстракта, так как не соответствовали заданной теме. Для последующего анализа из оставшихся работ были выбраны 24, соответствующие критериям научной достоверности.

Причины и механизмы развития гиперактивности de novo

Согласно данным мировой литературы, гиперактивность de novo развивается у 6,4 – 11,5% пациенток, перенёсших имплантацию среднеуретрального слинга [14]. Однако есть исследование, где вышеуказанное состояние наблюдалось в 41% случаев при 20-летнем сроке наблюдения [15]. Мы находим важным дать определение данному понятию: гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — это симптомокомплекс, характеризующийся повелительными и учащёнными позывами к мочеиспусканию. В ряде случаев может сопровождаться эпизодами недержания мочи, а также ночными мочеиспусканиями [16]. Наиболее часто при впервые возникшей гиперактивности пациентки жалуются на повелительные позывы (65,4%), реже — на ургентное недержание мочи (42,2%) и учащённые мочеиспускания (19,8%) [17].

Причинами непроизвольных сокращений мочевого пузыря могут быть различные неврологические заболевания, воспалительный процесс, снижение активности ингибиторов тонуса мышц тазового дна, повышение высвобождения нейромедиаторов, повышение чувствительности к нейромедиаторам, усиление афферентной иннервации и инфравезикальная обструкция (ИВО) [18]. Механизм развития гиперактивности de novo остаётся открытым вопросом. Ряд авторов считает, что это может быть связано с изначальной неадекватной оценкой клинической картины [12]. Например, коллеги из Италии опросили женщин с изолированным стрессовым недержанием мочи (подтверждённым уродинамическим исследованием), которые перенесли слинговую уретропексию. Авторы использовали короткую форму опросника для оценки симптомов ГАМП (The Overactive Bladder Questionnaire Short Form, OAB-q SF) и в случае наличия хотя бы одного ответа с двумя баллами уточняли, возникли ли эти симптомы после операции. В контрольную группу вошли женщины без стрессового недержания мочи, которые пришли на первичную консультацию. 48% респондентов из исследуемой группы с наличием симптомов гиперактивности ответили, что данные симптомы не связаны с оперативным вмешательством. Более того, результаты опроса статистически достоверно не различались между исследуемой и контрольной группами [19].

Факторы риска развития гиперактивности de novo

Среди факторов риска развития гиперактивности de novo выделяют вмешательства по поводу недержания мочи в анамнезе. В подобных ситуациях выделяют следующие механизмы развития гиперактивности: ИВО, воспалительные процессы после перенесённой операции и нарушение иннервации мочевого пузыря при агрессивной диссекции [20]. В мировой литературе часто выделяют ожирение и старший возраст как факторы риска развития гиперактивности de novo [17][21][22]. Действительно, у пожилых людей в целом чаще наблюдается ГАМП как исход микроструктурного изменения тканей уротелия и детрузора на фоне гормональной перестройки [23]. Исследователи выдвинули предположение, что сам слинг непосредственно влияет на развитие гиперактивности de novo. Так, V. Pergialiotis et al. (2017) провели метаанализ, включивший 32 исследования (3 139 пациентов, перенёсших слинговую уретропексию), и заключили, что статистически достоверной разницы в частоте развития гиперактивности после установки мини-слинга, трансобтураторной или позадилонной петли не выявлено [24]. В обзоре Cochrane, куда включили 81 публикацию по сравнению позадилонного и трансобтураторного доступов, были получены сопоставимые показатели частоты развития гиперактивности de novo. Этот показатель анализировался лишь в 31 (n = 4 923) исследовании из 81, а результаты были расценены как «средние» по системе классификации GRADE [25]. После заявления FDA в 2011 году о потенциальной опасности использования трансвагинальных сетчатых имплантов и перевода их в категорию устройств высокого риска, в медицинском сообществе снова возник интерес к «традиционным» операциям, в том числе с использованием собственных тканей. Так, коллеги из Италии, проанализировав собственный опыт применения аутослингов (из передней стенки влагалища), заключили, что ургентность de novo возникла у 92% пациенток, а ургентное недержание мочи de novo — у 7,6%. Однако важно отметить, что выборка пациентов была небольшой — 13 пациентов с изолированным стрессовым недержанием мочи [26]. Коллеги из Швеции, проанализировав результаты 463 слинговых операций по поводу недержания мочи, дополнительно описали следующие факторы риска развития гиперактивности de novo: рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей и Кесарево сечение в анамнезе [22]. T.S. Lo et al. (2021) после анализа 688 слинговых уретропексий заключили, что гиперактивность детрузора / ургентность de novo чаще встречались среди женщин старшей возрастной группы (> 66 лет), среди тех, кто имел недержание более высокой степени тяжести, а также среди тех, кто страдал сахарным диабетом. Кроме того, в исследуемой группе авторы выявили достоверно более низкие показатели цистометрической ёмкости мочевого пузыря и объёма первого ощущения наполнения и более низкий профиль давления закрытия уретры [27]. Что примечательно, авторы разделяют понятия ургентности de novo и гиперактивности детрузора de novo при анализе результатов, в последнем случае речь идёт именно об уродинамически подтверждённой характеристике детрузора.

Данных, где изучается патогенез развития гиперактивности de novo, крайне мало, чтобы сделать однозначные выводы. Одним из возможных механизмов выделяют попадание мочи в проксимальный отдел уретры, что усиливает афферентную иннервацию, то есть провоцирует гиперактивность [28]. Действительно, существует уретрогенная теория развития ГАМП. Её суть заключается в том, что при попадании жидкости в уретру возникают интенсивные сокращения мочевого пузыря за счёт стимуляции рецепторов возбуждения (уретровезикальный рефлекс) [29]. Зная интегральную теорию, интуитивно можно обосновать данный феномен после установки слинга: проксимальный отдел остаётся интактным, так как петля имитирует естественный связочный аппарат, расположенный в средней части уретры. С другой стороны, можно предположить, что гиперактивность возникает на фоне ИВО и / или большого количества остаточной мочи после операции, однако разницы по этим параметрам выявлено не было [14][25]. Считается, что именно афферентная активность лежит в основе фазы накопления, то есть наполнение пузыря возможно при минимальной активности афферентных нейронов шейки и уретрального сфинктера [29]. Наиболее плотное скопление афферентных волокон в собственной пластинке наблюдается в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе уретры [18]. Таким образом, можно предположить, что ятрогенное воздействие в этой зоне способствует развитию патологической афферентной иннервации, то есть гиперактивности. Говоря об ятрогенном воздействии, мы подразумеваем некорректную установку петли: в проксимальном отделе уретры или под шейкой мочевого пузыря. Однако немногочисленные исследования, посвящённые данному вопросу, говорят об обратном: близкое расположение петли к шейке мочевого пузыря не увеличивает частоту ургентных симптомов, но чаще связано именно с сохранением стрессовой инконтиненции [30-32]. Нельзя совсем не принимать во внимание хирургическую технику, опыт хирурга напрямую коррелирует с эффективностью операции [33]. Так, повторное вмешательство после коррекции недержания мочи требовалась чаще тем пациенткам, которым операцию выполнял менее опытный хирург (< 40 среднеуретральных слингов/год). По анализу 13 404 случаев — в 4,2% против 3,6% при выполнении первичной операции более опытным хирургом (p = 0,04) [11]. Петля не мигрирует в послеоперационном периоде, то есть речь идёт о некорректной интраоперационной установке, что было подтверждено ультразвуковым исследованием (измерялось расстояние между петлей и шейкой мочевого пузыря) на 1-е сутки после операции, через 1 и 6 месяцев после операции [34].

Тактика ведения пациентов с гиперактивностью de novo

Говоря о лечении гиперактивности de novo, первым делом мы должны исключить наличие инфекции [20]. Большинство авторов склоняется к поведенческой и консервативной терапии (антихолинергические препараты и агонисты ß₃-рецепторов). Эффективность такой терапии достигает 85% через 3 месяца. При этом иссечение петли обеспечивает меньшую эффективность при гиперактивности de novo, нежели при обструктивном мочеиспускании [12]. Также в ряде публикаций упоминается сакральная нейромодуляция как вариант терапии рефрактерной гиперактивности, однако исследования в большей степени касаются ситуаций, когда симптомы ГАМП присутствовали на дооперационном этапе. С учётом отсутствия единых рекомендаций по ведению данной категории пациентов коллеги из США предложили алгоритм ведения пациента с послеоперационной ургентностью / ургентным недержанием мочи [28]. В его основу лег коллективный опыт авторов, а также данные ретроспективных когортных исследований (рис.).

Комментарии к алгоритму оценки и лечения пациенток с симптомами гиперактивности / ургентного недержания мочи:

1 — Цистоскопию можно проводить на любом этапе обследования вне зависимости от сроков после операции и клинической картины.

2 — Трансвагинально или через брюшную стенку (в том числе лапароскопически или роботически).

3 — Если симптомы регрессируют, то дополнительных обследований не требуется. В случае сохранения ургентности необходимо повторно собрать анамнез, провести осмотр, выполнить общий анализ мочи и оценить объём остаточной мочи.

4 — Если присутствуют симптомы нижних мочевых путей и передний пролапс, можно на короткий срок установить пессарий. В случае регресса ургентности, можно установить пессарий на длительный срок или устранить передний пролапс.

5 — Хотя оба варианта могут быть применены, пациентку необходимо предупредить о том, что симптомы ургентности могут сохраняться и дополнительная терапия по схеме лечения ГАМП может улучшить клиническую картину.

6 — Настороженность врача в отношении ИВО должна сохраняться на протяжении всех этапов лечения, даже в случае отсутствия большого ООМ или явной задержки мочи.

7 — Интермиттирующая катетеризация является наиболее предпочтительным методом при большом ООМ, но могут рассматриваться постоянная катетеризация или цистостома.

8 — Высокое давление при максимальной скорости потока и низкая скорость потока по результатам комплексного уродинамического исследования позволяют окончательно установить диагноз ИВО. Так как в норме женщинам не требуется продолжительное сокращение мочевого пузыря для эффективного мочеиспускания, отсутствие высокого давления детрузора и низкая скорость потока не позволяют полностью исключить ИВО. Рентгеноскопическое исследование может быть выполнено для подтверждения обструкции и оценки локализации во время исследования «давление-поток».

9 — Рассечение петли по срединной линии трансвагинальным доступом считается методом выбора после установки среднеуретрального слинга. Ряд хирургов иссекает несколько милиметров петли в обе стороны от срединной линии, чтобы усилить поток мочи в последующем. Чётких рекомендаций по объёму иссечения петли нет, поэтому важно учитывать возможные риски повторного развития стрессового недержания мочи. Женщинам, у которых сформирован аутологичный слинг, может потребоваться более широкое иссечение или уретролиз. Все пациентки должны быть осведомлены о возможных последующих повторных вмешательствах по поводу стрессового недержания и/или ИВО.

10 — В случае прямой временной взаимосвязи между ухудшением симптомов гиперактивности или развитием гиперактивности de novo, можно обсудить рассечение петли в раннем п/о периоде (> 4 недель). Чаще всего период консервативной терапии (с или без препаратов для лечения ГАМП) перед повторным вмешательством более обоснован, нежели немедленное вмешательство [28].

Заключение

Любое хирургическое вмешательство по коррекции стрессовой формы недержания мочи может привести к нежелательным явлениям, в частности, к гиперактивности de novo. Информация о распространённости данного состояния, а также о подходах к его лечению разнится от исследования к исследованию. С одной стороны, это обусловлено разными методами диагностики гиперактивности (от заполнения опросников до КУДИ). С другой стороны, авторы оценивают гиперактивность на разных сроках наблюдения (от одного месяца до двадцати лет). К группе риска чаще относят женщин старшей возрастной группы и женщин с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей в анамнезе. Нельзя не акцентировать внимание на общей тенденции: коллеги в большинстве своем склоняются к тому, что велик процент недооценки симптомов ургентности ещё на дооперационном этапе. В связи с этим необходимо более детально собирать анамнез и проводить прицельные исследования на первичных консультациях. Впервые возникшая гиперактивность после имплантации среднеуретральной петли значительно снижает качество жизни пациентов и удовлетворенность от проведенного лечения. Новые исследования в данной области сохраняют научный интерес, так как патогенез развития гиперактивности de novo и оптимальные пути его коррекции остаются открытыми вопросами.