Клиническая эффективность различных режимов ударноволновой терапии при хроническом абактериальном простатите

Введение

Хронический абактериальный простатит (ХАП) / простатит категории III, по классификации Американского национального института здравоохранения (NIH USA, 1995), диагностируется у большинства пациентов с клиникой простатита и, по данным ряда публикаций, может достигать 95%. Хронический простатит (ХП), являясь одним из распространённых заболеваний мочеполовой системы у мужчин, по заболеваемости в популяции уступает лишь гиперплазии предстательной железы и раку простаты [1]. В целом эпидемиологические данные по распространённости ХП достаточно противоречивы и составляют от 5% до 35% [2][3]. Этот широкий интервал, по-видимому, связан с отсутствием консенсуса по клинической, лабораторной и инструментальной диагностике ХП [4 – 6]. В США на ХП приходится до 8% обращений к урологу [7].

В последние годы опубликованы новые данные о патогенезе ХП, при этом классификация не изменялась более 30 лет, а патогенетические варианты терапии недоступны, и эффективный объём лечения не определён [5][8 – 12]. Лечебные мероприятия по купированию обострения и риску рецидива многими авторами оценивается как малоуспешные [5][8][11][13]. В некоторых исследованиях показано, что радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ) имеет хорошие результаты при лечении ХП. Однако её эффективность и безопасность ещё не полностью изучены, у нас всё ещё нет достаточных доказательств для их обоснования [14][15].

Цель исследования: оценить клиническую эффективность различных режимов ударно-волновой терапии у пациентов с ХАП.

Материалы и методы

Исследование проведено с одобрения Локального этического комитета НИУ «БелГУ» по протоколу проспективного наблюдательного исследования, основываясь на принципах Надлежащей клинической практики¹ [16][17]. Нами проведён анализ динамики клинической симптоматики (СНМП, болевого синдрома) и лабораторных показателей у 62 пациентов с установленным диагнозом «Невоспалительная форма ХАП (категория IIIВ)». В исследование включены пациенты, у которых диагноз «ХАП» был установлен впервые или у которых последние 6 месяцев отсутствовали обострения ХАП. Все пациенты до включения в исследование обследованы бактериологически после массажа предстательной железы: по данным посева, не выявлено роста микрофлоры в значимом титре. Критериями исключения явились наличие онкологической патологии брюшной полости, таза и мочеполовой системы, приём психотропных препаратов или препаратов для лечения симптомов нижних мочевых путей (СНМП) последние 6 месяцев и неподписание информированного согласия.

Больные получили стандартную терапию ХАП, включающую приём тамсулозина 0,4 мг/сутки в течение месяца, диклофенака 100 мг/сутки в форме ректальных свечей (10 дней) и экстракта простаты 100 мг/сутки в форме ректальных свечей (20 дней). Пациенты были рандомизированы по методике проведения УВТ на основную (n = 32) и контрольную (n = 30) группы.

Пациенты контрольной группы наблюдения получили 12 еженедельных сеансов УВТ на промежность по стандартной методике подбора мощности, количество импульсов составило 2500 с тремя репозициями терапевтической головки. В основной группе наблюдения УВТ выполнена в виде 36 сеансов 3 раза в неделю. Максимальную энергию импульса в основной группе наблюдения редуцировали до 1/3 от средней в контроле, количество же импульсов за сеанс и, соответственно, расчётная энергия трёх сеансов соответствовала энергии одного сеанса в контрольной группе наблюдения. УВТ выполнена на аппарате BTL-6000 fSWT (BTL Medical Technologies, Reading, Berkshire, UK) по протоколу хронической тазовой боли.

Оценку клинической симптоматики производили с использованием валидированных опросников на 2-й, 4-й, 8-й, 12-й, 16-й, 20-й и 24-й неделях, то есть в течение 12 недель на фоне терапии и 12 недель после лечения. Применяли шкалу симптомов хронического простатита (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI), Международную шкалу простатических симптомов (International Prostate Symptom Score, IPSS), шкалу оценки невропатических симптомов и признаков (Leeds Assessment Of Neuropathic Symptoms And Signs, LANSS) и Визуальную аналоговую шкалу боли (Visual Analogue Scale, VAS). Дополнительно пациенты заполняли дневники мочеиспускания в течение 3 суток. На этих же контрольных точках оценены общие анализы мочи после массажа простаты. Исходно на 12-й и 24-й неделях выполнено бактериологическое исследование мочи.

Статистический анализ. Полученные результаты обработаны статистически с использованием программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Оценивали нормальность распределения полученных данных по тесту Колмогорова-Смрнова-Lilliefors. Для данных вычисляли среднюю арифметическую (М) и средние квадратичные отклонения (SD), достоверность различий исследовали на основании непараметрических критериев: Mann-Whitney U test, Pearson’s chi-square test. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты

При включении в исследование в группах отсутствовали значимые различия по возрасту, объёму простаты и симптоматике, оценённой по опросникам NIH-CPSI, IPSS, LANNS, VAS и дневнику мочеиспускания.

Согласно опроснику NIH-CPSI, пациенты обеих групп до начала терапии имели клинически выраженную симптоматику ХАП без статистически достоверных межгрупповых различий. Дальнейшая динамика симптомов ХАП по доменам «боль» и «мочеиспускание» в основной группе характеризовалась прогрессивным снижением симптоматики с 23 ± 6 баллов до 5 ± 2 балла к концу курса УВТ. В контрольной группе в дебюте отмечен рост симптомов с 19 ± 7 до 25 ± 4 балла (2-я неделя) с тенденцией к снижению до 11 ± 3 балла на 12-й неделе, при этом на всем этом временном интервале имелись достоверные межгрупповые различия (рис. 1).

В обеих группах наблюдения на нулевой контрольной точке мы регистрировали умеренно выраженные СНМП по шкале IPSS с отсутствием межгрупповых различий. Дальнейший анализ IPSS и дневников мочеиспускания у пациентов контрольной группы наблюдения показал прогрессию ирритативных симптомов на фоне проведения УВТ с умеренной до выраженной степени и последующим снижением до лёгкой. В основной группе наблюдения подобного эффекта от УВТ отмечено не было (рис. 2). Важно то, что после окончания УВТ в контрольной группе отмечен не только регресс симптоматики, сопоставимый с основной группой наблюдения, но и стабилизация эффекта к 12-й неделе (рис. 2).

Интересным является факт отсутствия ухудшения качества жизни пациентов контрольной группы наблюдения по домену Quality of Life (QoL) опросника IPSS на фоне роста у них симптоматики со стороны нижних мочевых путей. Как мы видим на рисунке 3, пациенты обеих групп наблюдения отметили прогрессивное улучшение качества жизни на фоне терапии со стабилизацией на протяжении последующего периода наблюдения.

При анализе характера и интенсивности болевого синдрома стоит отметить, что пациенты при включении в исследование характеризовали свои болевые ощущения по VAS как более чем выраженные, то есть 6 и более баллов. И около 3/4 пациентов каждой группы наблюдения, основываясь на результатах анкетирования по шкале LANSS, имело нейропатический характер боли. Использование стандартного режима УВТ привело к персистенции тяжести болевого синдрома со статистически значимыми различиями на протяжении первых 8 недель. Дальнейшее снижение баллов по VAS было сопоставимо с основной группой наблюдения. Лечение положительно сказалось не только на снижении интенсивности болевого синдрома, но и на купировании нейропатических болей, которые сохранились у 1/5 части пациентов обеих групп наблюдения. Прекращение УВТ сопровождалось статистически незначимым ростом доли пациентов с нейропатической болью и отсутствием межгрупповых различий (рис. 4).

Несмотря на то, что в исследование были включены пациенты с отрицательной урокультурой и отсутствием воспалительных изменений в пробе Meares-Stamey, с началом УВТ регистрировали появление пиурии, уровень которой в контрольной группе был значимо больше. По окончании курса терапии регистрировали снижение пиурии с нормализацией показателей к 26-й неделе и отсутствием межгрупповых различий (рис. 5). Стандартное бактериологическое исследование мочи после массажа предстательной железы, выполненное на 12-й и 24-й неделе исследования, выявило положительную урокультуру у 34,7% и 22,4% пациентов контрольной группы и у 14,3% и 5,8% больных основной группы (р < 0,01).

Обсуждение

Результаты исследований демонстрируют различия в динамике симптомов ХАП между пациентами основной и контрольной групп, получившими различные режимы УВТ.

В обеих группах наблюдали клинически выраженную симптоматику ХАП до начала терапии, что соответствует типичной картине для данной патологии [18][19]. В основной группе имело место прогрессивное и значительное снижение симптоматики по шкале NIH-CPSI (домены «боль» и «мочеиспускание») на фоне УВТ. В контрольной группе, напротив, отмечали кратковременное усиление симптомов с последующей тенденцией к снижению. При этом суммарный балл по шкале NIH-CPSI статистически значимо оставался выше, чем в основной группе на протяжении большей части периода наблюдения (р < 0,05). Этот первоначальный рост симптомов простатита в контрольной группе может быть объяснён использованным режимом УВТ, но с учётом небольшой выборки не исключён и эффект плацебо [20].

Исходно умеренные СНМП по шкале IPSS присутствовали в обеих группах. В контрольной группе отмечен рост ирритативной симптоматики на фоне УВТ с последующим снижением, в то время как в основной группе этого эффекта не наблюдали (р < 0,05). К 12-й неделе наблюдения симптоматика в обеих группах была сопоставима (р > 0,05) [19]. Обнаруженный кратковременный рост ирритативной симптоматики в контрольной группе может быть обусловлен феноменом «гиперчувствительности органа» или «центральной сенситизацией», при котором нервная система становится более восприимчивой к болевым стимулам, что приводит к усилению субъективных ощущений [6]. Последующее снижение степени выраженности СНМП в контрольной группе к 12-й неделе наблюдения, по-видимому, связано с адаптацией нервной системы к болевому стимулу или с эффектом «регрессии к среднему», когда экстремальные значения симптомов со временем возвращаются к средним показателям [11].

Интересно отметить, что, несмотря на временное усиление СНМП в контрольной группе, качество жизни пациентов не ухудшилось. В обеих группах наблюдали прогрессивное улучшение QoL, что может указывать на субъективное восприятие пациентами положительного эффекта от лечения даже при наличии существенных изменений в симптоматике [4]. Тот факт, что улучшение качества жизни наблюдали в обеих группах, несмотря на временное усиление симптомов в контрольной группе, подчёркивает сложность взаимосвязи между объективными и субъективными показателями при ХАП [4][6].

Изначально пациенты обеих групп характеризовали свои болевые ощущения как выраженные с преобладанием нейропатического компонента. УВТ в стандартном режиме приводила к персистенции болевого синдрома в контрольной группе со статистически значимыми различиями на протяжении первых 8 недель (р < 0,05). Впоследствии снижение интенсивности боли было сопоставимо с основной группой (р > 0,05). Лечение оказало положительное влияние как на интенсивность боли, так и на купирование нейропатических болей. Прекращение УВТ сопровождалось незначительным ростом доли пациентов с нейропатической болью, без различий между группами (р > 0,05).

Полученные результаты исследования позволяют предположить, что УВТ оказывает модулирующее воздействие на патофизиологические механизмы, лежащие в основе ХАП и СНМП. Снижение болевого синдрома может быть связано с воздействием ударных волн на периферические нервные окончания и снижением высвобождения провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и интерлейкин-1β (IL-1β), что подтверждается исследованиями in vitro и in vivo [16]. Кроме того, УВТ способна стимулировать ангиогенез и улучшать микроциркуляцию в тканях простаты, что способствует уменьшению воспаления и улучшению трофики нервных волокон [14].

Представленные результаты указывают на потенциальную эффективность УВТ в облегчении симптомов ХАП, их многофакторный характер и необходимость комплексного подхода к их лечению. УВТ может быть эффективным методом облегчения симптомов, но требует дальнейшего изучения для определения оптимальных параметров и оценки долгосрочных результатов.

Заключение

Редукция энергии импульса и фракционирование дозы сеанса до 1/3 от стандартной указывают на потенциальную эффективность УВТ в облегчении симптомов ХАП/СХТБ. Проведение УВТ сопровождается положительной динамикой в отношении симптоматики по опросникам NIH-CPSI, IPSS и VAS и меньшими воспалительными изменениями в предстательной железе, но требует дальнейшего изучения для определения оптимальных параметров УВТ и оценки долгосрочных результатов.