Лечение стриктур уретры при лихен-склерозе: систематический обзор и метаанализ

Введение. Лихен-склероз (lichen sclerosus – LS), также известный как облитерирующий ксеротический баланит (balanitis xerotica obliterans – BXO), – хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых, которое часто поражает гениталии. У мужчин LS вызывает рубцовые изменения крайней плоти, головки полового члена и наружного отверстия уретры, что приводит к фимозу и меатальному стенозу, а в тяжёлых случаях – к развитию стриктуры уретры.

Цель исследования. Оценить современные методы лечения стриктур уретры, ассоциированных с лихен-склерозом (LS), и их результаты.

Материалы и методы. Проведён систематический обзор литературы согласно протоколу PRISMA (PROSPERO CRD420251005196). Включены 18 исследований, удовлетворяющих критериям: пациенты мужского пола со стриктурами уретры на фоне подтверждённого LS, ≥ 5 пациентов в исследовании, описаны исходы лечения. Исключены обзоры, казуистические сообщения и работы без дифференцированных данных по LS. Выполнен метаанализ с оценкой суммарной эффективности различных методов (консервативных и хирургических). Произведён анализ подгрупп (одноэтапная против двухэтапной уретропластики и др.), оценена гетерогенность (статистика I^2) и потенциальное смещение публикаций (воронкообразная диаграмма).

Результаты. В 18 исследованиях суммарно проанализированы данные > 600 пациентов. Консервативная терапия (дилатации, внутриполостные стероиды) позволяла временно улучшить мочеиспускание у значительной части пациентов (успех 80 – 90% на сроке 2 – 3 года), однако в 10 – 20% случаев отмечено прогрессирование стриктуры, требующее реконструктивной операции. Одноэтапная уретропластика с использованием буккального трансплантата продемонстрировала высокую эффективность: совокупная частота успеха 85% (95% ДИ 80 – 90%) при среднем сроке наблюдения 3 – 5 лет. Двухэтапная уретропластика применялась при обширных поражениях; её исходы сопоставимы (успех 75 – 85%), хотя в отдельных сериях отмечены повторные стриктуры между этапами. Паллиативная мера – перинеальная уретростомия – обеспечивала устойчивое восстановление мочеиспускания (успех > 90% в долгосрочном периоде). Основные осложнения – рецидив стриктуры (до 15 – 20% на 5-летнем сроке) и единичные случаи свищей и стриктур неомеатуса; тяжёлые осложнения редки. В метаанализе не выявлено статистически значимого различия между одно- и двухэтапными реконструкциями (относительный риск рецидива 0,95; p > 0,05). Применение дополняющей местной терапии стероидами после операции ассоциировалось с уменьшением частоты рецидивов.

Заключение. Стриктуры уретры, вызванные лихен-склерозом, характеризуются более высокой частотой рецидивов по сравнению со стриктурами другой этиологии, что требует особого подхода. Консервативное лечение может использоваться у ограниченной категории пациентов (особенно при противопоказаниях к хирургии или ожидании реконструкции), однако окончательно излечить стриктуру позволяет лишь хирургическое вмешательство. Одноэтапная уретропластика с трансплантацией слизистой оболочки ротовой полости является методом выбора при LS-стриктурах и обеспечивает наилучшие функциональные и косметические результаты. В случаях протяжённых поражений целесообразно рассмотреть этапную стратегию или выполнение уретростомии. Необходимо комплексное ведение пациентов с участием дерматологов для контроля активности лихен-склероза в послеоперационном периоде. Дальнейшие исследования (в том числе РКИ) необходимы для оптимизации медикаментозной терапии LS и повышения эффективности реконструктивных вмешательств.

1. Levy A., Browne B., Fredrick A., Stensland K., Bennett J., Sullivan T., Rieger-Christ K.M., Vanni A.J. Insights into the Pathophysiology of Urethral Stricture Disease due to Lichen Sclerosus: Comparison of Pathological Markers in Lichen Sclerosus Induced Strictures vs Nonlichen Sclerosus Induced Strictures. J Urol. 2019;201(6):1158-1163. DOI: 10.1097/JU.0000000000000155

2. Levy A.C., Moynihan M., Bennett J.A., Sullivan T., Stensland K., Browne B.M., Fredrick A., Cavallo J.A., Pagura E., Tua-Caraccia R., Rieger-Christ K.M., Vanni A.J. Protein Expression Profiles among Lichen Sclerosus Urethral Strictures-Can Urethroplasty Success be Predicted? J Urol. 2020;203(4):773-778. DOI: 10.1097/JU.0000000000000610

3. Lumen N., Hoebeke P., Willemsen P., De Troyer B., Pieters R., Oosterlinck W. Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol. 2009;182(3):983-987. DOI: 10.1016/j.juro.2009.05.023

4. Mundy A.R., Andrich D.E. Urethral strictures. BJU Int. 2011;107(1):6-26. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09800.x

5. Dinh H., Purcell S.M., Chung C., Zaenglein A.L. Pediatric Lichen Sclerosus: A Review of the Literature and Management Recommendations. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(9):49-54. PMID: 27878062; PMCID: PMC5110329

6. Lewis F.M., Tatnall F.M., Velangi S.S., Bunker C.B., Kumar A., Brackenbury F., Mohd Mustapa M.F., Exton L.S. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. Br J Dermatol. 2018;178(4):839-853. DOI: 10.1111/bjd.16241

7. Patel C.K., Buckley J.C., Zinman L.N., Vanni A.J. Outcomes for Management of Lichen Sclerosus Urethral Strictures by 3 Different Techniques. Urology. 2016;91:215-221. DOI: 10.1016/j.urology.2015.11.057

8. Kulkarni S., Barbagli G., Sansalone S., Lazzeri M. Onesided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft technique. BJU Int. 2009;104(8):1150-1155. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08590.x

9. Barbagli G., Palminteri E., Balò S., Vallasciani S., Mearini E., Costantini E., Mearini L., Zucchi A., Vivacqua C., Porena M. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethral stricture diseases. Urol Int. 2004;73(1):1-5. Erratum in: Urol Int. 2008;80(4):447. Constantini, Elisabetta [corrected to Costantini, Elisabetta]. DOI: 10.1159/000078794

10. Kwok R, Shah T.T, Minhas S. Recent advances in understanding and managing Lichen Sclerosus. F1000Res. 2020;9:F1000 Faculty Rev-369. DOI: 10.12688/f1000research.21529.1

11. Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(19):337-343. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0337

12. Hald A.K., Blaakaer J. The possible role of human papillomavirus infection in the development of lichen sclerosus. Int J Dermatol. 2018;57(2):139-146. DOI: 10.1111/ijd.13697

13. Berger E.R., Huffman K.M., Fraker T., Petrick A.T., Brethauer S.A., Hall B.L., Ko C.Y., Morton J.M. Prevalence and Risk Factors for Bariatric Surgery Readmissions: Findings From 130,007 Admissions in the Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program. Ann Surg. 2018;267(1):122-131. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002079

14. Windahl T. Is carbon dioxide laser treatment of lichen sclerosus effective in the long run? Scand J Urol Nephrol. 2006;40(3):208-211. DOI: 10.1080/00365590600589666

15. Wirtz M., Claeys W., Francois P., Waterloos M., Waterschoot M., Lumen N. Treatment of Meatal Strictures by Dorsal Inlay Oral Mucosa Graft Urethroplasty: A Single-Center Experience. J Clin Med. 2021;10(19):4312. DOI: 10.3390/jcm10194312

16. Kulkarni S., Barbagli G., Kirpekar D., Mirri F., Lazzeri M. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patients. Eur Urol. 2009;55(4):945-954. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.07.046

17. Conte S., Daraj Mohamed S., Shergill M., Yacovelli A., Johnston L., Starkey S., Cohen Y., Law A., Litvinov I.V., Mukovozov I. Treatment Modalities for Genital Lichen Sclerosus: A Systematic Review. Dermato. 2024;4(4):136-172. DOI: 10.3390/dermato4040014

18. Choudhury S., Khare E., Pal D.K. Comparative effect of intraurethral clobetasol and tacrolimus in lichen sclerosus-associated urethral stricture disease. Urol Ann. 2023;15(2):174-179. DOI: 10.4103/ua.ua_45_22

19. Wessells H., Morey A., Souter L., Rahimi L., Vanni A. Urethral Stricture Disease Guideline Amendment (2023). J Urol. 2023;210(1):64-71. DOI: 10.1097/JU.0000000000003482

20. Lumen N., Campos-Juanatey F., Greenwell T., Martins F.E., Osman N.I., Riechardt S., Waterloos M., Barratt R., Chan G., Esperto F., Ploumidis A., Verla W., Dimitropoulos K. European Association of Urology Guidelines on Urethral Stricture Disease (Part 1): Management of Male Urethral Stricture Disease. Eur Urol. 2021;80(2):190-200. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.05.022

21. Rozanski A.T., Zhang L.T., Muise A.C., Copacino S.A., Holst D.D., Zinman L.N., Buckley J.C., Vanni A.J. Conservative Management of Lichen Sclerosus Male Urethral Strictures: A Multi-Institutional Experience. Urology. 2021;152:123-128. DOI: 10.1016/j.urology.2021.01.010

22. Potts B.A., Belsante M.J., Peterson A.C. Intraurethral Steroids are a Safe and Effective Treatment for Stricture Disease in Patients with Biopsy Proven Lichen Sclerosus. J Urol. 2016;195(6):1790-1796. DOI: 10.1016/j.juro.2015.12.067

23. Enganti B., Nanavati P., Madduri V.K.S, Wani A., Chiruvella M. Glans cap-preserving dorsal inlay-free graft augmentation technique for reconstruction of meatal stenosis and fossa navicularis strictures: Analysis of short-term functional outcomes. Indian J Urol. 2024;40(3):156-160. DOI: 10.4103/iju.iju_61_24

24. Favre G.A., Villa S.G., Scherñuk J., Tobia I.P., Giudice C.R. Glans Preservation in Surgical Treatment of Distal Urethral Strictures With Dorsal Buccal Mucosa Graft Onlay by Subcoronal Approach. Urology. 2021;152:148-152. DOI: 10.1016/j.urology.2020.12.014

25. Xu Y.M., Feng C., Sa Y.L., Fu Q., Zhang J., Xie H. Outcome of 1-stage urethroplasty using oral mucosal grafts for the treatment of urethral strictures associated with genital lichen sclerosus. Urology. 2014;83(1):232-236. DOI: 10.1016/j.urology.2013.08.035

26. Erickson B.A., Elliott S.P., Myers J.B., Voelzke B.B., Smith T.G. 3rd, McClung C.D., Alsikafi N.F., Vanni A.J., Brant W.O., Broghammer J.A., Tam C.A., Zhao L.C., Buckley J.C., Breyer B.N. Trauma and Urologic Reconstructive Network of Surgeons. Understanding the Relationship between Chronic Systemic Disease and Lichen Sclerosus Urethral Strictures. J Urol. 2016;195(2):363-368. DOI: 10.1016/j.juro.2015.08.096

27. Hofer M.D., Meeks J.J., Mehdiratta N., Granieri M.A., Cashy J., Gonzalez C.M. Lichen sclerosus in men is associated with elevated body mass index, diabetes mellitus, coronary artery disease and smoking. World J Urol. 2014;32(1):105-108. DOI: 10.1007/s00345-013-1090-7

28. Barbagli G., Mirri F., Gallucci M., Sansalone S., Romano G., Lazzeri M. Histological evidence of urethral involvement in male patients with genital lichen sclerosus: a preliminary report. J Urol. 2011;185(6):2171-2176. DOI: 10.1016/j.juro.2011.02.060

29. Tausch T.J., Peterson A.C. Early aggressive treatment of lichen sclerosus may prevent disease progression. J Urol. 2012;187(6):2101-2105. DOI: 10.1016/j.juro.2012.01.071

30. Onol S.Y., Onol F.F., Gümüş E., Topaktaş R., Erdem M.R. Reconstruction of distal urethral strictures confined to the glans with circular buccal mucosa graft. Urology. 2012;79(5):1158-1162. DOI: 10.1016/j.urology.2012.01.046

31. Усупбаев А.Ч., Курбаналиев Р.М., Акылбек С., Колесниченко И.В., Садырбеков Н.Ж. Комплексный подход к лечению стриктур уретры, вызванных склероатрофическим лихеном. Урология. 2021;(4):12-18.

32. Zheng D., Xie M., Wan X., Mao Y., Yao H., Wang Z. The Management of Lichen Sclerosus Urethral Strictures by 3 Different Techniques: a singlecenter surgical algorithm based on the evaluation of corpus spongiosum. Research Square. 2021. Preprint DOI: 10.21203/rs.3.rs-970094/v1.

33. Wang J., Wang J., Xia H., Xu X., Zhai J., He F., Huang G., Li G. [Surgical management of the distal urethral stricture diseases]. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2024;56(6):1075-1082. (In Chinese). DOI: 10.19723/j.issn.1671-167X.2024.06.021

34. Hoy N.Y., Chapman D.W., Rourke K.F. Better defining the optimal management of penile urethral strictures: A retrospective comparison of single-stage vs. two-stage urethroplasty. Can Urol Assoc J. 2019;13(12):414-418. DOI: 10.5489/cuaj.5895

35. Andrich D.E., Mundy A.R. Climate – a potential cause of primary graft failure in buccal mucosal graft urethroplasty. J Urol. 2009;181(4S):15. DOI:10.1016/S0022-5347(09)60054-9

36. Goel A., Goel A., Dalela D., Sankhwar S.N. Meatoplasty using double buccal mucosal graft technique. Int Urol Nephrol. 2009;41(4):885-887. DOI: 10.1007/s11255-009-9555-8

37. Barbagli G., Balò S., Montorsi F., Sansalone S., Lazzeri M. History and evolution of the use of oral mucosa for urethral reconstruction. Asian J Urol. 2017;4(2):96-101. DOI: 10.1016/j.ajur.2016.05.006

38. Dielubanza E.J., Han J.S., Gonzalez C.M. Distal urethroplasty for fossa navicularis and meatal strictures. Transl Androl Urol. 2014;3(2):163-169. DOI: 10.3978/j.issn.2223-4683.2014.04.02