Клинические рекомендации по лечению детей с мочекаменной болезнью, разработанные Международным альянсом мочекаменной болезни

Введение

В последние годы отмечается неуклонный рост распространённости мочекаменной болезни (МКБ) у детей по всему миру, что подчёркивает необходимость особого внимания к данному направлению в системе здравоохранения [1]. Согласно данным популяционных исследований в США, частота выявления МКБ у детей достигала около 65 случаев на 100 000 в год в период с 2005 по 2016 год, а в 1999 году этот показатель составлял лишь 18 на 100 000 в год [2][3]. В исследовании китайской популяции, включавшем 14 256 бессимптомных детей, распространённость МКБ составила 0,53% [4]. В то же время в развивающихся странах показатель распространённости может достигать 15% у детей в возрасте до 15 лет [5].

МКБ у детей имеет ряд значимых отличий от заболевания у взрослого населения, что обусловливает необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Ключевым элементом стратегии для минимизации потребности в выполнении оперативного лечения и сохранения функции почек является двухэтапный подход: во-первых, патогенетически обоснованная лекарственная терапия на основании результатов метаболического обследования, во-вторых, малоинвазивное хирургическое вмешательство с учётом анатомических особенностей и физического развития ребёнка.

За последние два десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении МКБ у детей: значительно расширены знания о генетически обусловленных метаболических нарушениях, разработаны миниатюрные инструменты, адаптированные для детской анатомии, а также систематизированы подходы к применению малоинвазивных методов лечения.

Рабочая группа Международного альянса мочекаменной болезни (IAU) подготовила настоящие клинические рекомендации с целью стандартизации и повышения качества оказания помощи детям с МКБ. Следует подчеркнуть, что данные рекомендации основаны на наиболее достоверных и актуальных научных данных, однако они не подменяют клиническое мышление и опыт врача, необходимые при определении тактики лечения. Вместе с тем они представляют собой практический инструмент, помогающий врачу учитывать не только анатомические, но и социальные, ценностные и технические аспекты, включая предпочтения семьи, доступность оборудования и опыт хирурга.

Методы

Поиск данных

Рекомендации IAU по лечению детей с МКБ основаны на результатах систематического обзора литературы, выполненного в международных базах данных MEDLINE, Embase, The Cochrane Library и Web of Science. Каждая из рекомендаций была утверждена на основании консенсуса, достигнутого членами рабочей группы IAU. Поиск охватывал весь спектр клинических аспектов оказания помощи детям с МКБ. Использовались ключевые слова и словосочетания, включая (но не ограничиваясь): «мочекаменная болезнь», «камни почек», «дети». В обзор включались публикации, которые вышли в период с января 1952 года по декабрь 2023 года без ограничений по языку. Приоритет отдавался исследованиям с высоким уровнем доказательности — систематическим обзорам и метаанализам рандомизированных контролируемых исследований. В случаях отсутствия данных высокого уровня в анализ включались публикации с более низкой степенью достоверности. Всего было найдено 1198 публикаций, из которых 532 статьи были отобраны для анализа и включения в рекомендации.

Рекомендации

Для оценки уровня доказательности и силы рекомендаций применялась методология GRADE [6, 7]. Каждая рекомендация оценивалась как «сильная» (рабочая группа рекомендует…) или «условная» (рабочая группа предполагает…) на основании четырёх уровней достоверности: высокая, умеренная, низкая и очень низкая (табл. 1 и 2). После анализа представленных данных рекомендации обсуждались рабочей группой IAU. Члены группы проводили интерпретацию результатов и голосованием определяли включение конкретных рекомендаций в итоговый документ.

Факторы риска и этиология

Факторы окружающей среды и метаболические факторы риска

• Несбалансированное питание, дегидратация и продолжительное воздействие высоких температур являются значимыми факторами риска формирования мочевых камней у детей (2B)

Формирование камней в детском возрасте обусловлено комплексом факторов, включая пищевые привычки, уровень потребления жидкости, условия окружающей среды, а также наличие метаболических нарушений, таких как гиперкальциурия, гипероксалурия и гипоцитратурия [8]. Избыточное потребление натрия и белка способствует повышенной экскреции кальция с мочой, создавая условия для роста камней [9]. У младенцев и детей раннего возраста, не получающих грудное вскармливание, нередко выявляются алиментарные дефициты и дегидратация, что в свою очередь повышает риск образования камней [10]. Высокая температура окружающей среды и низкая влажность приводят к значительным потерям жидкости через кожу, снижая объём мочи и способствуя концентрированию солей, в частности оксалата кальция, что повышает риск кристаллизации и литогенеза. Метаболические нарушения выявляются у значительной доли детей с МКБ — от 33 до 95% [11]. Как и у взрослых, важнейшими мерами профилактики являются рациональное питание, адекватный водный режим и избегание длительного пребывания в условиях высокой температуры. У детей грудного и младшего возраста в качестве профилактики рекомендуется грудное вскармливание.

Генетические факторы риска

• Генетическая предрасположенность может обусловливать нарушения минерального обмена и повышать риск развития МКБ (2B)

Роль наследственной патологии в развитии МКБ у детей крайне важна: около 30% случаев имеет подтверждённую генетическую природу [12]. Генетические дефекты могут влиять на минеральный обмен, создавая благоприятные условия для литогенеза [13]. В таблице 3 представлены основные генетические заболевания, связанные с формированием камней [14 – 16]. У детей необходимо исключать как частые наследственные формы (например, цистинурию, первичную гипероксалурию), так и более редкие состояния: гиперкальциемию грудного возраста, семейную гипомагнезиемию с гиперкальциурией и нефрокальцинозом, первичный дистальный тубулярный ацидоз, синдром Bartter и соответствующие мутации. Несмотря на исследования с высокой степенью достоверности, посвящённые изучению связи между генетическими мутациями и повышенным риском МКБ у детей, опубликовано недостаточно данных о пропорции генетически обусловленных случаев и точных числовых характеристиках риска, связанных с теми или иными мутациями.

Заболевания и сопутствующие состояния

• Врождённые аномалии мочевыводящей системы являются независимым фактором риска МКБ у детей (2C)

МКБ у детей часто связана с анатомическими дефектами, включая обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также удвоение чашечно-лоханочной системы [17]. Повышение риска также отмечается при таких состояниях, как муковисцидоз [18], почечный канальцевый ацидоз [19] и воспалительные заболевания кишечника [20], что требует подробного сбора анамнеза и междисциплинарного подхода [21]. Существует консенсус, что врождённые аномалии развития мочевой системы увеличивают риск формирования камней. Дополнительными факторами риска являются инфекции мочевых путей и застой мочи [22].

Клинические проявления и симптомы

Симптомы и признаки мочекаменной болезни у детей

• Клинические проявления МКБ у детей часто неспецифичны, особенно в грудном и младшем возрасте (1B)

МКБ может протекать бессимптомно либо проявляться неспецифическими симптомами [23, 24]. Наиболее типичным проявлением является болевой синдром. Также могут наблюдаться макрогематурия, рецидивирующие инфекции мочевых путей, отставание в физическом развитии, метаболический ацидоз, а также симптомы дисфункции нижних мочевых путей: учащённое мочеиспускание, ургентность, недержание мочи и дизурия [25]. До 25% детей, особенно в возрасте до 5 лет, не предъявляют жалоб, и камни выявляются случайно при обследовании по другому поводу [26].

Результаты физикального исследования

• Физикальное обследование должно включать измерение артериального давления, оценку антропометрических показателей, а также пальпацию живота с акцентом на переднюю брюшную стенку для выявления признаков боли или обструкции (1C)

Низкая масса тела или отставание в физическом развитии могут указывать на хронические обменные или наследственные заболевания, связанные с МКБ [24]. Болезненность в животе и наличие объёмного образования при пальпации могут свидетельствовать об обструкции мочевых путей [27].

Диагностика

Лабораторные исследования крови

• Детям с МКБ необходимо проведение скринингового обследования с обязательной оценкой диетических привычек, медицинского и семейного анамнеза, лабораторных показателей и общего анализа мочи (1B)

Тщательный сбор анамнеза должен включать информацию не только о самом ребёнке, но и о ближайших родственниках, что позволяет выявить генетическую предрасположенность и оценить индивидуальные факторы риска. Особое внимание следует уделять анатомическим нарушениям мочевой системы (в том числе врождённым аномалиям), характеру питания, приёму биологически активных добавок, витаминов, медикаментов, перенесённым инфекциям мочевых путей и эпизодам самостоятельного отхождения камней.

Лабораторная диагностика включает анализы крови и мочи. Биохимический анализ крови должен охватывать уровень электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, бикарбонатов и хлоридов), азота мочевины, кальция, креатинина, фосфата, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, общего белка, бикарбоната, альбумина и паратиреоидного гормона (при подозрении на гиперкальциемию) [28]. При наличии технической возможности или в более редких случаях также целесообразно определение уровней витаминов A, C, D, тиреотропного гормона и оксалата. Всем пациентам с МКБ необходимо выполнить бактериологическое исследование мочи.

• Каждому ребёнку с МКБ должна быть проведена полноценная метаболическая оценка, включая биохимическое исследование суточной мочи и анализ состава извлечённого камня (1B)

Исследование состава конкремента является ключевым компонентом специфической метафилактики и оценки возможности растворения. Биохимический анализ суточной мочи включает определение уровня кальция, фосфатов, магния, оксалатов, мочевой кислоты, цитратов, белка и креатинина. Его необходимо проводить после удаления или самостоятельного отхождения камня. Для повышения точности результатов рекомендуется выполнение двух анализов суточной мочи с интервалом не менее двух дней. pH мочи следует определять в свежей порции. При подозрении на цистинурию показано специфическое исследование суточной мочи на содержание цистина. В таблице 4 представлены возрастные нормы показателей у детей, которые могут различаться в зависимости от региона проживания, что необходимо учитывать при интерпретации [9]. Важно подчеркнуть, что анализ разовой порции мочи не может служить заменой суточного сбора при оценке метаболических нарушений у пациентов с МКБ [29].

Методы визуализации

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом первой линии визуализации при подозрении на МКБ у детей. Компьютерная томография (КТ) без контрастного усиления показана в случаях сомнительных или противоречивых данных УЗИ (1B)

УЗИ рекомендовано в качестве метода визуализации первой линии при подозрении на МКБ у детей. УЗИ позволяет выявлять камни почек и мочеточников, а также диагностировать обструкцию мочевыводящих путей, не подвергая пациента ионизирующему излучению. Метод эффективен для визуализации рентгеннегативных камней (например, мочекислых) и расширения чашечно-лоханочной системы. Однако чувствительность УЗИ ограничена в выявлении небольших, папиллярных и чашечных конкрементов, а также камней, расположенных в мочеточнике [30].

Обзорная урография может использоваться для диагностики рентгеноконтрастных камней (кальцийсодержащих, струвитных, цистиновых), но не выявляет мочекислые камни и может пропустить мелкие конкременты или те, что накладываются на костные структуры. Метод не позволяет оценить обструкцию. При отсутствии доступа к УЗИ и КТ обзорная рентгенография остаётся допустимым вариантом, однако её чувствительность не превышает 57% [31].

КТ без контрастного усиления является наиболее чувствительным методом визуализации конкрементов почек и мочеточников у детей [32], особенно при наличии симптомов и неинформативности УЗИ [33]. Дозу облучения можно снизить, изменяя параметры сканирования в зависимости от размера и параметров тела ребёнка, а также ограничивая зону сканирования [34]. Рекомендуется строгое соблюдение протоколов оптимизации дозы согласно рекомендациям Национального института онкологии [35].

Магнитно-резонансная (МР) урография даёт менее чёткое изображение камней по сравнению с КТ, но обеспечивает подробную анатомическую оценку чашечно-лоханочной системы, включая локализацию и степень обструкции, а также состояние паренхимы почки [36]. Основными ограничениями метода остаются высокая стоимость и необходимость седации у маленьких детей.

Консервативная терапия

Консервативное лечение пациентов с камнями верхних мочевых путей

• Консервативная терапия может быть рассмотрена при камнях < 5 мм у детей без серьёзных сопутствующих заболеваний, признаков инфекции, обструкции или неконтролируемого болевого синдрома (2C)

Считается, что благодаря большей комплаентности мочеточников у детей вероятность самостоятельно отхождения камней выше, чем у взрослых, однако проспективных исследований по данной гипотезе не проводилось. Также отсутствуют точные данные по допустимым размерам конкрементов для различных возрастных групп. Консервативное лечение целесообразно у детей с бессимптомными камнями размером < 5 мм [37][38]. В исследовании C. Robinson et al. (2020) 83% камней ≤ 5 мм вышли самостоятельно, при размерах 5 –10 мм — только в 69%, а при > 10 мм — лишь в 33% случаев [39]. Необходимо строго соблюдать питьевой режим для профилактики обезвоживания и назначать адекватное обезболивание. Минимальный рекомендованный приём жидкости составляет 1,5 – 2 л/м² в сутки [25].

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)** рекомендованы как препараты первой линии для купирования почечной колики у детей (2C)

Большинство пациентов с почечной коликой может лечиться амбулаторно при условии эффективного контроля болевого синдрома. Несмотря на ограниченность данных по детской популяции, НПВС рассматриваются в качестве препаратов выбора согласно клиническим рекомендациям и экспертным мнениям [40]. При недостаточной эффективности НПВС могут применяться опиоиды. Спазмолитики (например, гиосцина бутилбромид) не рекомендуются у детей с почечной коликой.

• Альфа-блокаторы способствуют самостоятельному отхождению камней мочеточника размером до 10 мм у детей (1B)

Результаты ряда рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности литокинетической терапии у детей [41]. В метаанализе зафиксировано статистически значимое увеличение вероятности спонтанного отхождения камней при приёме альфа-блокаторов (тамсулозин 0,2 мг/сут, силодозин 4 мг/сут, доксазозин 0,03 мг/кг/сут) [42]. В ретроспективном многоцентровом когортном исследовании частота отхождения камней при использовании альфа-блокаторов составила 55% по сравнению с 44% в группе, получавшей только анальгетики, что соответствует почти трёхкратному увеличению вероятности [43]. Важно помнить, что применение альфа-блокаторов у детей осуществляется по нерецептурным показаниям. Препараты эффективны только при локализации камня в мочеточнике. Процесс отхождения камня может длиться от 4 до 6 недель, и для подтверждения его выхода необходимо либо провести повторное исследование, либо собрать отошедшие фрагменты.

Оперативное лечение камней верхних мочевых путей

Дистанционная ударно-волновая терапия (ДУВЛ)

• ДУВЛ рекомендуется в качестве метода первой линии при единичных камнях размером < 20 мм (1B)

У детей младше 10 лет ДУВЛ рекомендуется выполнять под общей анестезией. В качестве альтернативы может использоваться внутривенная седация или анальгезия [44]. Анестезия позволяет минимизировать движения, вызванные болевыми ощущениями, и предотвратить смещение камня из зоны фокуса ударных волн [45]. Для навигации и визуализации камня обычно применяются флюороскопия или УЗИ [46][47]. Количество ударных волн не должно превышать 2000 за сеанс, при этом мощность варьируется от 14 до 21 кВ, а оптимальная частота составляет 1,0 – 1,5 Гц [48][49]. Энергия, необходимая для дезинтеграции камня, зависит от его размеров, плотности, локализации, состава и индивидуальных факторов риска. Рекомендуется начинать с низкой мощности, с постепенным её увеличением, чтобы минимизировать повреждение почечной паренхимы. Каждые 100 – 200 ударных волн необходимо повторно проверять точность наведения [48][50].

Показатель «stone-free rate» (частота полного удаления камня) варьируется в зависимости от локализации, размера и плотности конкремента. При увеличении размера эффективность ДУВЛ снижается и возрастает необходимость в повторных сеансах. После одной процедуры ДУВЛ stone-free rate составляет от 44 до 82%, а после нескольких — до 90% [33]. У детей метод менее эффективен при локализации камня в дистальном отделе мочеточника, что связано с техническими трудностями наведения [51 – 53]. ДУВЛ неэффективна при камнях из цистина, брушита и вевеллита [53].

Наиболее частые осложнения ДУВЛ (почечная колика, каменная дорожка, гематома, транзиторный гидронефроз), как правило, не требуют активного вмешательства и купируются самостоятельно [54][55]. Обструкция вследствие миграции фрагментов особенно опасна у пациентов с единственной почкой или при крупных конкрементах. В этих случаях может потребоваться установка стента или проведение уретероскопии [52][53][56]. Антибактериальная профилактика показана при наличии стента, инфицированных камней или подтверждённой бактериурии.

Ригидная / полуригидная уретероскопия

• Ригидная / полуригидная уретероскопия рекомендована при камнях средней и дистальной трети мочеточника (1B)

Прогрессивное уменьшение размеров уретероскопа (4,5 / 6,5 Ch) привело к увеличению числа ретроградных вмешательств у детей, которые имеют доказанную безопасность и эффективность.

Современные уретероскопы малого диаметра (4,5 / 6,5 Ch) обеспечили высокую безопасность и эффективность ретроградных эндоскопических вмешательств у детей. В большинстве случаев предварительное бужирование мочеточника не требуется, за исключением технически сложных ситуаций. Рутинное стентирование до вмешательства не рекомендуется, поскольку требует дополнительной анестезии [57]. Фрагментация камней проводится с использованием пневматических, баллистических или лазерных литотриптеров, которые подтвердили свою безопасность и эффективность [57][58]. Применение лазерной литотрипсии целесообразно при использовании уретероскопов малого диаметра, и её проще применять у детей, что обусловлено размером лазерного волокна. Несмотря на то, что ригидная и полуригидная уретероскопия рекомендованы при камнях средней и дистальной трети мочеточника, их эффективность ограничена при локализации конкрементов в проксимальном отделе из-за трудностей доступа к верхним мочевым путям и высокой вероятности ретроградной миграции фрагментов в чашечно-лоханочную систему.

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ)

• Гибкая уретероскопия (РИРХ) рассматривается как эффективный альтернативный метод при камнях почки размером < 20 мм, особенно у детей старшего возраста (1B)

Безопасность и эффективность метода подтверждены в ряде исследований, включая детей с камнями почки и проксимального отдела мочеточника. Рекомендуется использовать мочеточниковый кожух, который снижает внутрилоханочное давление, облегчает повторный доступ и защищает инструмент от износа [59][60]. Однако у детей младшего возраста установка кожуха может быть затруднена из-за анатомически узкого мочеточника [61]. Частота неудач составляет от 21% до 61% [62 – 64]. В таких случаях возможно предварительное стентирование с отсроченным удалением камня через 2 – 4 недели [65], хотя рутинная установка стента не рекомендуется из-за необходимости общей анестезии [66][67].

Во время РИРХ необходимо строго контролировать внутрипочечное давление, соблюдая баланс между ирригацией и оттоком. На эффективность вмешательства влияют размер камня и его локализация, особенно в чашечках нижнего полюса. При камнях < 20 мм родителям следует объяснять преимущества и недостатки ДУВЛ и РИРХ для принятия информированного решения. ДУВЛ связана с меньшей длительностью госпитализации, но требует большего количества повторных процедур. РИРХ потенциально более эффективная методика, но в ряде случаев требует дополнительной анестезии для стентирования и этапности при невозможности установки мочеточникового кожуха.

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ)

• Мини-ПНЛ является хорошо изученным и эффективным вмешательством при крупных камнях у детей (1B)

ПНЛ остаётся методом выбора при лечении крупных камней как у взрослых, так и у детей. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного влияния ПНЛ на функцию и развитие почек [68][69]. Показания к проведению ПНЛ у детей аналогичны таковым у взрослых: камни верхних мочевых путей размером > 2 см, конкременты чашечек нижнего полюса > 1,5 см, а также симптоматические камни при неэффективности РИРХ или ДУВЛ как в качестве самостоятельного вмешательства, так и в комбинации с другими методами [70][71]. В литературе не описано различий в безопасности и эффективности между выполнением ПНЛ в положении на животе и на спине [72].

ПНЛ демонстрирует самые высокие показатели stone-free rate при крупных конкрементах, несмотря на несколько более высокий риск осложнений по сравнению с РИРХ и ДУВЛ. С появлением миниатюризированных эндоскопов (мини-ПНЛ — 14 – 18 Ch; ультрамини-ПНЛ — 11 – 13 Ch; супермини-ПНЛ — 14 – 18 Ch; микро-ПНЛ — 4,85 Ch) стандартная ПНЛ с использованием инструментов для взрослых утратила актуальность у детей [73][74]. Миниатюризированные методы значительно лучше адаптированы к анатомическим особенностям детей [75][76]. Уменьшение диаметра доступа делает возможным выполнение бездренажной ПНЛ у тщательно отобранных пациентов, что сопровождается уменьшением сроков госпитализации, меньшей выраженностью болевого синдрома, снижением частоты подтекания мочи по нефростомическому ходу и более быстрым восстановлением [77][78]. Таким образом, миниатюризированная ПНЛ представляет собой хорошо изученную методику при крупных камнях у детей.

Эндоскопическая комбинированная хирургия (ЭКИРХ) представляет собой сочетание ретроградного и антеградного доступов с использованием гибких и ригидных эндоскопов и является эффективной при сложных конкрементах [79][80]. Техника сочетает преимущества ПНЛ (высокая эффективность литотрипсии) и РИРХ (возможность удаления остаточных фрагментов в труднодоступных чашечках), снижая травматичность и повышая SFR [81]. В детской урологии метод применяется в редких случаях. Эффективность РИРХ у детей ниже, чем у взрослых, и зависит в первую очередь от комплаентности мочеточника [67]. Предварительное стентирование позволяет повысить эффективность РИРХ, однако требует дополнительной анестезии и увеличивает затраты, при этом его необходимость остаётся противоречивой [82]. Таким образом, хотя одномоментное удаление камня возможно, оно не всегда достижимо. ЭКИРХ рассматривается как целесообразный вариант в отдельных клинических случаях при благоприятных анатомических условиях.

Открытые и лапароскопические вмешательства

• Открытые и робот-ассистированные операции могут быть оптимальными у детей со сложными формами МКБ, с анатомическими аномалиями или при неэффективности эндоскопических методов (2B)

С развитием эндоскопических малоинвазивных технологий, включая ригидную/полуригидную уретероскопию, РИРХ и ПНЛ, частота выполнения открытых операций при МКБ у детей значительно снизилась. Это обусловлено тем, что открытые вмешательства связаны с более высокой травматичностью и частотой осложнений [28][83]. Тем не менее, открытые операции по-прежнему находят применение у детей с МКБ в ряде клинических ситуаций, в том числе в развивающихся странах [84]. Открытые операция остаются предпочтительными при коралловидных и сложных камнях, анатомических аномалиях мочевой системы, а также при неэффективности малоинвазивных подходов [85][86]. Лапароскопические вмешательства у детей при МКБ связаны с меньшей кровопотерей и более низкой потребностью в анальгетиках по сравнению с открытыми операциями. Они представляют собой приемлемую альтернативу при наличии опыта у хирурга [87][88]. Робот-ассистированные вмешательства также показали безопасность, эффективность и техническую выполнимость в педиатрической практике. Их использование целесообразно у тщательно отобранных пациентов, включая детей с крупными, двусторонними или коралловидными камнями, а также при наличии сопутствующих аномалий (например, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, требующая одновременного выполнения пиелопластики) [89][90].

Тактика лечения при камнях мочевого пузыря

• Эндоскопические методы сопоставимы по эффективности с открытыми операциями, однако связаны с меньшей продолжительностью госпитализации (1A)
• Открытые операции предпочтительны при крупных камнях, а также занимают меньше времени (2B)

Камни мочевого пузыря не являются изолированной патологией, а, как правило, свидетельствуют о наличии основного заболевания, требующего диагностики и коррекции. Эндоскопические методы, включая трансуретральную цистолитотрипсию и чрескожную цистолитотрипсию, имеют сопоставимую с открытыми операциями эффективность, при этом связаны с меньшей длительностью госпитализации. Однако это преимущество нивелируется увеличением частоты осложнений, особенно у детей с множественными и крупными камнями мочевого пузыря [91][92]. Эти вмешательства сопровождаются более высокой частотой осложнений, включая внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря и экстравазацию мочи при выполнении трансуретральной литотрипсии у детей с крупными камнями [93].

Открытые операции целесообразны при камнях мочевого пузыря размером > 2 см, при наличии сопутствующих анатомических аномалий, а также у детей раннего возраста с врождённой обструкцией, требующей хирургической коррекции. Кроме того, открытые вмешательства показаны пациентам с тяжёлыми деформациями скелета, при которых проведение эндоскопических вмешательств невозможно из-за ограничений укладки [91][94][95].

Профилактика

• Повышение потребления жидкости является первым шагом в профилактике МКБ у детей (2B)

Рекомендуемый объём потребляемой жидкости составляет 1500 – 2000 мл/м² в сутки. При наличии острых заболеваний или повышенных потерь жидкости может потребоваться инфузионная терапия для компенсации дефицита. Детям грудного и младшего возраста с тяжёлым течением МКБ (например, при цистинурии или гипероксалурии) может потребоваться установка гастростомы для обеспечения достаточного поступления жидкости [13][25].

• В период роста не рекомендуется ограничивать потребление белка, однако следует избегать его избыточного употребления (2C)

Чрезмерное потребление белка животного происхождения приводит к подкислению мочи, гиперкальциурии и гипоцитратурии, что способствует образованию камней. В то же время чрезмерное ограничение белка может негативно сказаться на росте ребёнка. Поэтому важно избегать как дефицита, так и избытка белка. Рацион должен включать достаточное количество фруктов и овощей, так как они являются источником калия и цитратов, которые играют роль природных ингибиторов камнеобразования. У детей с кальций-оксалатными камнями рекомендуемая норма потребления белка составляет 0,8 – 1,0 г/кг массы тела в сутки [25][96 – 98]. Более подробная информация о медикаментозной терапии и подходах к метафилактике представлена в наших предыдущих рекомендациях IAU по оценке метаболических нарушений и консервативному лечению МКБ [99].

Наблюдение

• Для оценки изменения размера камня у детей рекомендуется проводить УЗИ каждые 6 месяцев (2B)
• С целью определения риска рецидива у детей с МКБ рекомендуется проводить анализ суточной мочи каждые 6 месяцев (2C)

Метаболические нарушения, часто встречающиеся у детей с МКБ, значительно повышают риск быстрого роста конкрементов и развития рецидива, что требует более тщательного и регулярного наблюдения. УЗИ является предпочтительным методом оценки изменения размера камней у детей благодаря отсутствию лучевой нагрузки и экономической доступности. Кроме того, УЗИ позволяет выявлять осложнения, такие как гидронефроз [100]. Рекомендуемый интервал проведения УЗИ составляет каждые 6 месяцев. Однако для отдельных категорий пациентов, например при первичной гипероксалурии 1-го типа, интервал следует сократить до 3 месяцев. Увеличение числа и размеров камней более вероятно у пациентов с семейным анамнезом МКБ или наличием множественных камней при первичном обращении [101]. У детей с анатомическими аномалиями частота рецидива выше, чем у детей с нормальной анатомией [102]. Дополнительным фактором риска является локализация камня: при конкрементах чашечек нижнего полюса частота рецидивов выше, чем при расположении в чашечках верхнего или среднего полюса [103]. Суточный анализ мочи является основным методом оценки риска рецидива и подбора рекомендаций по коррекции диеты и лекарственной профилактике [104]. Наиболее частыми метаболическими нарушениями у детей с МКБ являются гипероксалурия и гипоцитратурия [103][105]. Оптимальный интервал наблюдения составляет 6 месяцев. Соблюдение рекомендаций по коррекции метаболических нарушений и регулярное выполнение суточных анализов мочи связано со снижением частоты рецидивов у детей с МКБ [104][106].

Заключение

С ростом распространённости МКБ у детей возрастает и нагрузка на систему здравоохранения. Основным ограничением опубликованной литературы по данной теме остаётся её низкое качество и ограниченный объем. Во многих случаях клиническая практика в детской урологии основывается на экстраполяции данных, полученных при наблюдении взрослых пациентов, что связано с отсутствием исследований высокого уровня достоверности у детей.

Настоящие рекомендации содержат клинически значимую информацию, несмотря на то, что они менее детальные по некоторым аспектам по сравнению с другими рекомендациями IAU из данной серии. Это обусловлено небольшим числом публикаций и недостатком доказательной базы. Как следствие, ряд рекомендаций носят менее конкретный характер. Тем не менее прослеживается определённое сходство между подходами к лечению первичного эпизода МКБ у взрослых и детей: это касается как стратегии консервативного лечения, так и появления современных малоинвазивных методов удаления камней. Профилактические меры, такие как адекватный питьевой режим, коррекция диеты и индивидуализированная медикаментозная терапия, имеют высокую эффективность у детей. В зависимости от выраженности метаболических нарушений и наличия анатомических аномалий для каждого ребёнка с МКБ следует разрабатывать схему наблюдения, направленную на снижение риска рецидива заболевания.