Лейомиома мочевого пузыря: особенности клинического течения и техника лазерной резекции

Введение

Опухоли мочевого пузыря остаются важной проблемой для урологической и онкологической практики. Согласно российским клиническим рекомендациям, рак мочевого пузыря занимает 7-е место среди злокачественных новообразований у мужчин и 17-е — у женщин [1]. Доброкачественные опухоли, включая папилломы, лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, встречаются значительно реже. Лейомиома мочевого пузыря относится к мезенхимальным образованиям и составляет < 0,5% всех его опухолей [2]. В мировой литературе накоплено около 250 описаний подобных случаев. Несмотря на то, что у 20% пациентов лейомиома протекает бессимптомно, клиническая картина может быть весьма вариабельной, что определяет различия в лечебной тактике [2 – 4]. Кроме того, важную роль играет локализация и размер образования.

Цель исследования: описать тактику и технику оперативного лечения пациентки с лейомиомой мочевого пузыря и особенности клинического течения данного заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациентка 65 лет, жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, дискомфорт в малом тазу. При плановом УЗИ по месту жительства обнаружено образование задней стенки мочевого пузыря на широком основании размером 3 × 4 см. При цитологическом исследовании мочи атипичные клетки не выявлены. Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием подтвердила наличие новообразования без признаков инфильтративного роста.

Диагностическая уретроцистоскопия: уретра без особенностей; слизистая мочевого пузыря интактна. На задней стенке внутрипузырное образование с гладкой поверхностью белесоватого цвета, без патологической васкуляризации. Слизистая основания визуально не изменена; характерные признаки злокачественного роста отсутствуют.

Для удаления опухоли применён тулиевый волоконный лазер U-max (энергия — 1 Дж, частота — 10 Гц). На первом этапе выполнено циркулярное рассечение слизистой с последующей энуклеацией узла. Диссекция проведена в пределах мышечного слоя; после выделения образования «дно резекции» соответствовало серозной оболочке мочевого пузыря (рис. 1). Плотная консистенция и крупный размер препятствовали удалению узла из полости мочевого пузыря: попытка фрагментации биполярной петлей оказалась безуспешной, поэтому выполнена морцелляция. Мочевой пузырь дренирован трёхходовым уретральным катетером Foley 20 Ch. Макрогематурии не отмечено. Продолжительность операции составила 35 минут.

На 3-и сутки после операции удалён уретральный катетер, после чего отмечены боли в надлонной и тазовой областях при мочеиспускании и кратковременное повышение температуры тела до 37,8 °C. Не определено сдвига лейкоцитарной формулы влево. Уретральный катетер установлен повторно на семь дней и удалён после цистографии, подтвердившей отсутствие экстравазации. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. При гистологическом исследовании диагностирована лейомиома мочевого пузыря (рис. 2).

Обсуждение

Лейомиома мочевого пузыря — редкое доброкачественное новообразование мезенхимального происхождения. До 80% случаев диагностируется у женщин, преимущественно в 50 – 60 лет [5][6], однако патология встречается и у детей: J.C. Prihadi et al. (2024) сообщили о лейомиоме мочевого пузыря у мальчика 6 лет, что стало всего лишь вторым описанным случаем с 1966 года [5]. По гистологическому строению опухоль идентична миоме матки [7]. Патогенез остаётся противоречивым; предполагают роль эстрогенов и прогестерона, о чем косвенно свидетельствуют случаи регрессии лейомиомы в постменопаузе и послеродовом периоде [8].

Рост опухоли может быть как экстравезикальным, интрамуральным, так и эндовезикальным, а клиническая картина зависит от локализации и размеров [9]. Чаще всего лейомиома располагается на левой боковой стенке (26,9%), в области шейки (17,6%), треугольника (8,4%) или передней стенки (8,4%) и имеет диаметр от 1,0 до 18,0 см [5]. Описаны случаи обструкции верхних мочевых путей и уретры, вызванной опухолью, что проявлялось миктурическими симптомами, рецидивирующими инфекциями мочевых путей и нарушением функции почек [10 – 12]. При локализации в зоне устья мочеточника возможна боль в поясничной области [13]. Среди других симптомов — гематурия (24,4%), пальпируемое образование в надлонной области (7,6%) и патологические маточные кровотечения (37,0%).

В клинической практике описаны нетипичные проявления. J. Xin et al. (2016) наблюдали пациентку 44 лет с сочетанием лейомиомы мочевого пузыря и миомы матки, которая проявлялась диспареунией; лечение включало трансуретральную био­псию, открытую резекцию мочевого пузыря и гистерэктомию [4]. Другим проявлением может быть хроническая тазовая боль [6].

Диагностика основывается на УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и МРТ. Лейомиома определяется как однородное гипо­эхогенное образование с чёткими контурами [13]; на T1- и T2-взвешенных изображениях обычно отмечается гипоинтенсивный МР-сигнал, что отражает содержание коллагена и гладких мышц [14]. Отсутствие инвазивного роста и некрозов иногда позволяет отличить лейомиому от лейомиосаркомы [5], но с учётом того, что установить точный диаг­ноз по данным методов визуализации невозможно, стандартом диагностики является уретроцистоскопия с биопсией образования.

Отсутствие стандартов лечения лейомиомы мочевого пузыря обусловлено редкостью данной нозологической формы, что предопределяет необходимость индивидуального выбора терапии [12]. Согласно литературным данным, само наличие лейомиомы не является абсолютным показанием к операции; при определении тактики учитывают локализацию, размеры опухоли и выраженность клинических симптомов.

L. He et al. (2018) проанализировали публикации за 2012 – 2017 годы, включив 20 пациентов (7 мужчин (35%), 13 женщин (65%)). В 9 наблюдениях выполнена транс­уретральная резекция (45%), в 5 — открытая резекция мочевого пузыря (25%), в 3 — лапароскопическая цистэктомия (15%), в 2 — вагинальная резекция (10%) и в 1 — робот-ассистированная резекция (5%) [15]. Таким образом, трансуретральная резекция остается основным хирургическим методом, главным преимуществом которого являются малоинвазивность, короткая госпитализация и быстрое восстановление.

При наличии признаков выраженного экстравезикального роста эндоскопическое вмешательство не рекомендуется из-за высокого риска перфорации мочевого пузыря.

Заключение

Клинический случай подтверждает возможность радикального удаления лейомиомы мочевого пузыря посредством трансуретральной лазерной энуклеации. Эндоскопическое пособие с применением лазерных технологий обеспечивает минимальную инвазивность вмешательства и сокращает сроки госпитализации и реабилитации по сравнению с открытыми и лапароскопическими методами.

Анализ литературы подчёркивает сложности дифференциальной диагностики данной мезенхимальной опухоли и необходимость выбора индивидуальной тактики лечения с учётом размера образования, типа роста и клинической симптоматики. Доброкачественный потенциал лейомиомы, крайне низкая вероятность рецидива, а также своевременная диагностика и адекватное лечение обусловливают благоприятный прогноз для пациентов.