Использование мочеточникового кожуха во время ретроградной интраренальной хирургии

Введение

За последние десятилетия произошёл значительный технический прогресс в эндоурологии, который привёл к развитию и распространению новых видов оперативного лечения пациентов при конкрементах почек. Одним из современных методов лечения является ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). Миниатюризация гибких уретероскопов, внедрение в практику одноразовых уретроскопов, применение гольмиевого на алюмоиттриевом гранате (Ho:YAG) и тулиевого волоконного лазеров во время литотрипсии, а также наличие разно­образных мочеточниковых кожухов привели к расширению показаний для проведения РИРХ. На данный момент согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, а также Российским клиническим рекомендациям по лечению мочекаменной болезни РИРХ может выполняться при лечении пациентов с конкрементами почек до 2 см [1][2].

H. Takayasu и Y. Aso в 1974 году разработали и впервые использовали мочеточниковый кожух для облегчения введения уретероскопа в мочеточник. Мочеточниковый кожух представлял из себя трубку, покрытую политетрафторэтиленом, диаметром 3 мм и длиной 38 см [3].

В настоящее время мочеточниковый кожух включает в себя множество характеристик, а именно: длину, диаметр, материал, конструкцию наконечника, степень рентгенконтрастности, жёсткость.

Использование мочеточникового кожуха не является обязательным во время РИРХ, однако существует ряд причин, по которым урологи, как правило, используют кожухи, а именно: многократный и безопасный доступ в почку, снижение внутрипочечного давления, снижение риска повреждения инструмента и травматизации стенок мочеточника во время литоэкстракции. С другой стороны, при проведении и использовании кожуха может увеличиться риск повреждения стенки мочеточника с последующим формированием стриктуры мочеточника.

Цель исследования. В настоящем обзоре, основываясь на научных данных, мы опишем все преимущества, недостатки, ограничения применения мочеточниковых кожухов во время РИРХ.

Алгоритм литературного поиска

В основу написания литературного обзора лёг анализ статей, опубликованных в базах электронных научных библиотек PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov), Scopus (https://www.scopus.com/sources.uri), Web Of Science (https://publons.com/search/) и Google Scholar (https://scholar.google.com/schhp?hl=ru&as_sdt=0,5). Ключевыми словосочетаниями при поиске материала в базах данных явились “story of ureteroscopy”, “Ureteral sheaths”, “Retrograde intrarenal surgery (RIRS) for stones”, “single-use flexible ureteroscopes”, “RIRS for lower pole stones”. В ходе поиска были найдены 53 публикации по теме обзора. После применения критериев исключения (дублирующие статьи, тезисы конференций) в литературный обзор были отобраны 49 научных статей за период с 1964 по 2024 год.

Мочеточниковые кожухи и их характеристики

В настоящее время существует множество мочеточниковых кожухов, отличающихся по своей длине, диаметру, конструкции. Но вне зависимости от вышеуказанных характеристик проведение кожуха по мочевыводящим путям должно быть атравматичным.

Если говорить о длине кожухов, то она варьируется от 13 до 55 см. Наиболее часто в практике при отсутствии аномалии развития мочевыводящих путей используют кожухи длиной 35 и 46 см в зависимости от пола пациента и его антропометрических данных.

Говоря о диаметре мочеточникового кожуха, указывают два размера (внутренний и внешний), которые варьируются от 9,5 / 11,5 Fr до 14 / 16 Fr. Одно из требований при выборе размера кожуха — беспрепятственное проведение гибкого уретероскопа по просвету кожуха.

Все современные мочеточниковые кожухи состоят из двух частей: внутренняя, представляющая собой расширитель конической формы, и наружная оболочка с гидрофильным покрытием, которая обеспечивает минимальное трение о ткань при проведении кожуха [4]. Также большинство кожухов имеет усиленную конструкцию, армированную для снижения риска деформации кожуха [5].

Наличие кожуха позволяет выполнить многократную литоэкстракцию фрагментов конкремента. От внутреннего диаметра кожуха зависит объём конкремента, который будет подвержен успешной литоэкстракции. Так, кожух с внутренним диаметром 12 Fr позволит выполнить литоэкстракцию конкремента объемом 34 мм³, при использовании кожуха 10 Fr — 19 мм³, что может значительно снизить время оперативного вмешательства [6].

Аспирационные мочеточниковые кожухи

В последние годы в литературе появляется всё больше данных об эффективности и безопасности применения мочеточниковых кожухов.

Использование данных кожухов позволяет аспирировать мелкодисперсную пыль, эвакуировать фрагменты конкрементов без использования литоэкстракторов, кроме того, данные кожухи позволяют снизить интрапельвикальное давление.

Все эти факторы повышают уровень Stone free rate (SFR) и снижают риск развития инфекционных осложнений в после­операционном периоде [7][8].

Время оперативного вмешательства

Вопрос о том, увеличивается или уменьшается время оперативного вмешательства при использовании кожуха, до сих пор остается спорным. На данный момент существует ряд исследований с противоречивыми заключениями.

Так, в 2014 году J. Kourambas et al. опуб­ликовали результаты исследования, в котором анализировали наличие / отсутствие кожуха во время оперативного вмешательства. Согласно анализу 47 пациентов, они обнаружили, что время оперативного вмешательства на 10 минут дольше в группе «без кожуха» [9].

Напротив, в 2015 году O. Traxer et al., проанализировав результаты 2 239 пациентов, опубликовали данные, согласно которым время оперативного вмешательства при использовании кожуха значительно выше, а именно 80 минут против 65 минут у пациентов без использования кожуха. Стоит заметить, что использование кожуха не подвергалось рандомизации и в группе пациентов с использованием кожуха было значительно больше при камнях размером >10 мм, чем в группе без использования кожуха [10].

В июне 2022 года E. Damar et al. опуб­ликовали результаты исследования 60 пациентов, согласно которым не было выявлено статистически значимой разницы в длительности оперативного вмешательства между двумя группами пациентов [11]. В октябре 2021 года Y. Yitgin et al., проанализировав 113 пациентов, также опубликовали результаты, согласно которым среднее время оперативного вмешательства было меньше на 15 минут (55 минут против 70 минут) у пациентов в группе без использования кожуха [12].

Согласно результатам нескольких крупных исследований, включающих в себя в общей сложности 378 пациентов, не было зарегистрировано существенной разницы во времени оперативного вмешательства [13][14].

Внутрипочечное давление

Физиологическое интрапельвикальное давление составляет 5 – 10 см вод. ст. (4 – 7 мм рт. ст.), пороговые значения для возникновения пиеловенозного рефлюкса, как правило, — 40 – 60 см вод. ст. (30 – 45 мм рт. ст.) [15].

Во время РИРХ без активной ирригации и без применения кожуха самые высокие уровни интрапельвикального давления регистрируются при расположении гибкого уретероскопа в лоханке, составляя 59 см вод. ст. Наиболее низкие цифры, а именно 52 см вод. ст., регистрируются при расположении его в дистальном отделе мочеточника [16].

При использовании активной ирригации уровни давления могут достигать 44,6 см вод. ст. [17]. Выполнение оперативного вмешательства при таких значениях давления может привести к более выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде, а также к таким осложнениям, как кровотечение, гематома, уринома, сепсис. Кроме того, столь высокое длительно существующее интрапельвикальное давление может привести к очаговому паренхиматозному рубцеванию [18].

Для предотвращения таких осложнений и изменений в паренхиме почки интрапельвикальное давление должно быть не выше 40 см вод. ст. Такие уровни давления достигаются применением мочеточникового кожуха, ведь при его использовании давление, возникающее при ирригации, снижается на 57 – 75% [19].

Ещё в 2003 году было опубликовано исследование, согласно результатам которого интрапельвикальное давление было ниже 20 см вод. ст. и 30 см вод. ст. при использовании кожухов диаметром 12 / 14 Fr и 10 / 12 Fr соответственно.

Расстояние от кончика кожуха и уретероскопа также влияет на величину интрапельвикального давления. Самое низкое интрапельвикальное давление с высокими цифрами притока и оттока ирригационной жидкости регистрируется при непосредственной близости кончика уретероскопа и кончика кожуха [16].

Соотношение внутреннего диаметра мочеточникового кожуха и уретероскопа также влияет на значение интрапельвикального давления. Согласно данным трёх исследований, оптимальная разница между уретероскопом и мочеточниковым кожухом должна составлять 2 Fr и более, тем самым интрапельвикальное давление не будет превышать 40 см вод. ст. [20 – 22].

Stone free rate

Влияние использования мочеточникового кожуха во время РИРХ на stone free rate (SFR) также является спорным. Одни авторы говорят о более высоком уровне SFR, но также существует множество исследований, которые доказывают отсутствие влияние использования мочеточникового кожуха на уровень SFR.

J.O. L’Esperance et al. в 2005 году опубликовали результаты исследования, которое включало в себя выборку из 256 пациентов. В 173 случаях РИРХ проводилась с использованием кожуха, в 83 случаях — без кожуха. В данном исследовании ретроспективно оценивали уровень SFR у пациентов спустя 2 месяца после оперативного вмешательства. Оценку уровня SFR осуществляли с помощью внутривенной урографии или компьютерной томографии почек и мочевыводящих путей у пациентов с аллергией на контрастное вещество. Согласно результатам, уровень SFR был выше в группе с использованием кожуха и составил 79% против 67% в группе без кожуха (p = 0,042) [23].

В 2013 году в журнале “World Journal of Urology” было опубликовано исследование, результаты которого говорят о том, что наличие кожуха во время РИРХ не влияет на уровень SFR. Это было ретроспективное исследование, включающее в себя группу из 280 пациентов. Пациенты были разделены на две группы: 157 пациентов с использованием кожуха, 123 пациента — без использования кожуха. Уровень SFR оценивали спустя 1 и 3 месяца после оперативного вмешательства, который существенно не отличался в двух группах пациентов. SFR спустя 1 месяц составил 76% против 78% (p = 0,88), а спустя три месяца после оперативного вмешательства — 86% против 87% (p = 0,89) [14].

O. Traxer et al. в 2015 году опубликовали результаты глобального исследования. Это было проспективное многоцентровое исследование, посвящённое сравнению эффективности и безопасности РИРХ с использованием и без использования кожуха. Данное исследование включало в себя 2 239 пациентов, один из анализируемых показателей был уровень SFR, который оценивался в течение 1 года у 1 827 пациентов. Согласно полученным результатам, уровень SFR у пациентов с применением кожуха составил 75% и 50% — у пациентов без применения кожуха [10].

В 2021 году было опубликовано несколько исследований, в которых говорится об отсутствии влияния наличия мочеточникового кожуха на уровень SFR. Так, E. Damar et al. (2022), проанализировав послеоперационные результаты у 60 пациентов, сделали заключение, что уровень SFR идентичен вне зависимости от того, использовался мочеточниковый кожух во время оперативного вмешательства или нет, и составлял 93,33% (p = 1,000) [11].

Y. Yitgin et al. в 2021 году опубликовали результаты исследования, посвящённого необходимости установки мочеточникового кожуха. В исследование были включены 113 пациентов, они были рандомизированы на две группы. В первой группе РИРХ проводили с использованием кожуха, во второй — без кожуха. Уровень SFR в первой группе составил 93% против 90% во второй группе (p = 0,306) [12].

Влияние кожуха на стенку мочеточника

Во время установки кожуха происходит увеличение осевого внутрипросветного давления и напряжение стенки мочеточника, что приводит к компрессии сосудов, проходящих вдоль мочеточника, всё это приводит к снижению кровотока в стенке мочеточника. В экспериментах на животных показано, что спустя лишь 25 – 30 минут после установки кожуха достигается полная релаксация мочеточника.

C.D. Lallas et al. в 2002 году провели исследование на животных, в котором оценивали кровообращение и изменения в стенке мочеточника в зависимости от размеров используемого кожуха. Одиннадцать пигов были рандомизированы в 4 группы. Контрольная группа — 2 свиньи, три группы в зависимости от размера кожуха: 10 / 12 Fr — 3 свиньи, 12 / 14 Fr — 3 свиньи, 14 / 16 Fr — 3 свиньи. Кровообращение в стенке мочеточника измеряли при помощи лазерного доплеровского флоуметра в течение 70 минут, каждое измерение проводили с интервалом 5 минут. Далее исследовали корреляции результатов согласно гистологическому анализу. Были получены следующие результаты: при установке кожуха 10 / 12 Fr было сохранено 75% исходного кровотока по сравнению с 35% при установке кожухов большего диаметра; через 70 минут после установки кожуха диаметром 10 / 12 Fr зарегистрировано полное восстановление васкуляризации стенки мочеточника, по сравнению с 70% при использовании более крупных кожухов; спустя 48 и 72 часов после удаления мочеточникового кожуха диаметром 14 / 16 Fr гистологически визуализировалось утолщение всех слоёв стенки мочеточника и парауретеральной ткани [24].

Повреждение стенки мочеточника

Для оценки степени повреждения мочеточника на данный момент используют несколько шкал.

В 2013 году были опубликованы результаты совместного исследование O. Traxer & A. Thomas [25]. Суть данного исследования заключалась в эндоскопической оценке целостности стенки мочеточника у 359 пациентов, подвергшихся РИРХ с использованием мочеточникового кожуха диаметром 12 / 14 Fr. Они заметили, что повреждение стенки мочеточника было зафиксировано у 167 пациентов (46,5%). В большинстве случаев это были повреждения слизистой без травматизации мышечного слоя. В 15% случаев были зафиксированы повреждения мышечной оболочки мочеточника. Про­анализировав полученные данные, авторы предложили классификацию степеней повреждения мочеточника, которая приведена в таблице 1.

M. Schoenthaler et al. опубликовали в 2014 году результаты исследования, суть которого заключалась в выполнении уретероскопии 100 пациентам, перенёсшим уретеролитотрипсию либо РИРХ [26]. Уретероскопию производили с видеофиксацией повреждений мочеточника на всём его протяжении от пиелоуретерального сегмента до устья с последующей многоцентровой оценкой экспертов. Для стандартизации оценки степени повреждения мочеточника при выполнении уретероскопии Schoenthaler и соавторы предложили шкалу Post-Ureteroscopic Lesion Scale (PULS), которая указана в таблице 2 и схематически репрезентирована на рисунке 1.

V. Guzelburc et al. в 2016 году опубликовали результаты своего исследования, в которых отразили степень повреждения мочеточника у непредстентированных пациентов. В исследование был включён 101 пациент, которому во время РИРХ устанавливали мочеточниковый кожух. 77 пациентам (76 %) был установлен кожух диаметром 9,5 / 11,5 Fr, а остальным 24 пациентам (24%) — кожух диаметром 12 / 14 Fr. Согласно результатам исследования, степень повреждения мочеточника по шкале PULS у пациентов была следующая: Grade 0 — 58,4%, Grade 1 — 38,6%, Grade 2 — 2,9% пациентов; как правило, повреждения мочеточника визуализировались в его проксимальном и дистальных отделах; Grade 3 и выше не было зафиксированы ни у одного из пациентов [27].

A. Miernik et al. (2012) оценивали степень повреждения мочеточника у предстентированных пациентов, но с использованием кожухов большего диаметра, а именно 14 / 16 Fr. Так, согласно результатам исследования, из 148 пациентов, включённых в исследование, у 39,9% пациентов визуализировались повреждения слизистой оболочки (Grade 1), у 17,6% пациентов — повреждение подслизистой оболочки (Grade 2), у 4,7% пациентов выявлена перфорация мочеточника (Grade 3,4) [28].

Согласно исследованию M.L. Barbour et al. (2015), оценивающих факторы риска, приводящие к развитию гидронефроза у пациентов спустя 4 – 12 недель после оперативного вмешательства в объеме РИРХ, пришли к заключению, что использование кожуха не влияет на развитие стриктуры мочеточника при адекватной оценке степени повреждения мочеточника с последующим его дренированием [29].

Также O. Baş et al. (2017) провели ретроспективный анализ 1 571 пациента после проведения РИРХ. Мочеточниковые кожухи диаметром 9,5 / 11,5 Fr и 11 / 13 Fr использовались в 79,9% случаев, при этом было предстентировано всего 9,9% пациентов. В течение 1 месяца проводили динамическое наблюдение за пациентами, послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 7,3% пациентов, и лишь у 2 пациентов сформировалась стриктура мочеточника [30].

Методы для снижения риска и степени повреждения мочеточника перед установкой кожуха

Предстентирование снижает риск и степень повреждения мочеточника, а также увеличивает успех установки кожуха во время РИРХ [31 – 33].

На данный момент, по мнению ряда авторов, оптимальное время предстентирования составляет не менее 5 дней [28][30][34 – 37].

Некоторые авторы советуют выполнять активную дилатацию мочеточника при помощи полуригидного уретероскопа, баллонных дилататоров, мочеточниковых бужей [23][32][38 – 42].

В последнее время появляются публикации, где утверждается, что применение альфа-адреноблокаторов у непредстентированных пациентов повышает успех установки мочеточникового кожуха, а также снижает степень и риск повреждения мочеточника [43 – 46].

Инфекционные осложнения

Есть множество исследований, которые доказывают, что использование кожуха снижает риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [6][11][12][14][23]. Самое крупное исследование было проведено O. Traxer et al. (2015) с оценкой результатов оперативного лечения, а также осложнений в течение 1 года у 2 239 пациентов, которым проводилась РИРХ без и с использованием мочеточникового кожуха. Послеоперационные осложнения встречались реже в группе, в которой использовали мочеточниковый кожух, а именно у 28,6% пациентов была лихорадка, у 18,6% пациентов — инфекция мочевыводящих путей, у 4,3% пациентов — сепсис, тогда как в группе пациентов без использования кожуха вышеуказанные осложнения встречались чаще, а именно: у 39,1% пациентов, 23,9% пациентов, 15,2% пациентов соответственно.

В 2021 году были опубликованы результаты исследования, которые свидетельствуют о том, что применение кожуха снижает у пациентов риск развития инфекционных осложнений, лихорадки и сепсиса в после­операционном периоде. Всего в исследование были включены 182 пациента. В группе, где применяли мочеточниковый кожух, инфекционные осложнения были встречены в 16,3% случаев, лихорадка — в 15,2% случаях, сепсис — в 2,2% случаях. В группе пациентов, где не применяли мочеточниковый кожух, инфекционные осложнения встречались в 37,1% случаев, лихорадка — в 32,6% случаев, сепсис — в 8,9% случаев [47].

Болевой синдром

Что касается возникновения и интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов, перенёсших вмешательства на верхних мочевыводящих путях с использованием мочеточникового кожуха, — также достаточно противоречивых мнений.

S.R. Hawken et al. в 2021 году опубликовали данные исследования, в которое были включены 13 143 пациента. Авторы выявили факторы риска, влияющие на назначение опиодных анальгетиков в послеоперационном периоде. Согласно заключению авторов, болевой синдром был более выражен у пациентов мужского пола, молодого возраста, у пациентов, у которых отсутствовал стент в предоперационном периоде, а также у пациентов, у которых применяли мочеточниковой кожух во время операции [48]. Однако есть исследования с небольшой выборкой пациентов, которые не выявили разницы в возникновении и интенсивности болевого синдрома у пациентов без и с использованием мочеточникового кожуха [11][49].

Заключение

Анализируя вышеизложенные данные, можно сделать следующие выводы:

1. До сих пор нет достоверных данных, которые свидетельствовали бы о том, что применение кожуха снижает длительность оперативного вмешательства.
2. Наличие кожуха во время РИРХ не влияет на уровень stone free rate.
3. Для минимизации ишемии стенки мочеточника и снижения риска травматизации стенки мочеточника необходимо использовать кожухи, размеры которых не превышают 12 / 14 Fr.
4. Для снижения степени травматизации мочеточника, а также повышения уровня успеха установки последнего необходима пассивная дилатация мочеточника в виде предварительного стентирования или назначения альфа-адреноблокаторов минимум за 5 дней до установки кожуха.
5. Использование кожуха во время РИРХ приводит к снижению внутрипочечного давления, тем самым снижается риск развития инфекционных осложнений, в том числе и сепсиса.