Критерии дифференциальной диагностики мужского иммунного бесплодия

Введение

Антиспермальные антитела (АСАТ) были впервые зарегистрированы у бесплодных мужчин ещё в 1954 году [1]. АСАТ — это антитела, которые распознают антигены на поверхности сперматозоида и связываются с ними [2 – 4]. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов, когда сперматозоиды покрыты АСАТ — одна из причин мужского бесплодия по классификации ВОЗ¹. При этом могут быть снижены подвижность, происходить агглютинация, нарушены капацитация и акросомная реакция, повышена фрагментация ДНК [3][5 – 7]. Однако актуальное «Руководство ВОЗ по исследованию спермы» не определяет критерии постановки диагноза «Иммунное бесплодие» и предлагает формировать региональные критерии референтных диапазонов на основе определения 5% и 95%-ных центилей у фертильных мужчин². Неопределённость в критериях диагноза «Мужское иммунное бесплодие» привела к тому, что многие центры по лечению бесплодия и андрологические лаборатории отказались от тестирования АСАТ [8], а профессиональные общества не рекомендуют тестирование АСАТ на первом этапе оценки фертильности мужчин^3,4 [9][10].

Цель исследования: установить референтные диапазоны процента АСАТ-IgG-позитивных прогрессивно-подвижных сперматозоидов фертильных мужчин-россиян для повышения клинико-экономической эффективности оказания помощи бесплодным парам.

Материалы и методы

Исследование обсервационное наблюдательное многоцентровое поперечное ретроспективное. АСАТ на сперматозоидах определяли рекомендованным ВОЗ методом смешанной реакции агглютинации — тест «MAR-IgG» («FertiPro», Beernem, Belgium) 2.

По результатам клинико-лабораторного обследования сформирована выборка фертильных мужчин (n = 358), соответствующих следующим критериям:

• диагностированная беременность (ХГЧ > 100 мМЕ/мл и / или визуализация плодного яйца при УЗИ) у жены (постоянной партнёрши) в естественном цикле в период менее 12 месяцев после отмены контрацепции;
• исследование эякулята выполнено в специализированных андрологических лабораториях по протоколам ВОЗ;
• между датой выполненного исследования и расчётной датой наступления беременности прошло не более 3 месяцев (анализ мог быть выполнен до даты беременности или после установления факта беременности);
• отсутствие какого-либо специфического лечения не менее чем за 3 месяца до даты беременности;
• исход беременности (роды, медицинские аборты, выкидыши, замершие беременности) не учитывался.

Чтобы минимизировать влияние других показателей базового исследования эякулята выделены группы, в которых объём, концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов соответствовали референтным диапазонам по критериям ВОЗ (2021) — группа 1 (n = 255) или российским референтным критериям «нормозооспермии» [11] —группа 2 (n = 337).

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с помощью пакета Statistica v12.1 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Нормальность распределения проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова-Lilliefors. Центральные тенденции по группам представляли в виде медианы, 25% – 75% и 5% – 95% процентилей, диапазона «невыпадающих значений» («non-outlier range»). «Выпадающими» являлись значения, которые находятся далеко от центра распределения и не являются характерными для него (возможно, являются результатами ошибок наблюдения или выбросами). В нашем случае «выпадающими» являлись значения, рассчитанные в соответствии с алгоритмом, настроенном в статистическом пакете Statistica по умолчанию: «контуры» — значения больше, чем интерквартильный размах с коэффициентом × 1,5; «пределы» — с коэффициентом × 2. Использование 5% – 95% процентилей и диапазона «невыпадающих значений» обусловлено необходимостью не только охарактеризовать средние тенденции распределения значений, но и определить референтные границы для оцениваемого параметра. Значимость различий между группами проверяли с помощью Pearson’s χ-квадрат (χ). Различия считали значимыми при p < 0,05.

Результаты

В выборке фертильных мужчин (n = 358) результаты MAR-IgG-теста были в диапазоне от 0% (нет связывания латексных шариков с подвижными сперматозоидами) до 100% (все подвижные сперматозоиды покрыты латексными шариками), при этом число АСАТ-позитивных мужчин экспоненциально уменьшалось пропорционально увеличению доли сперматозоидов, покрытых АСАТ (рис. 1).

На рисунке 1 также видно, что больше фертильных мужчин соответствует критериям «нормозооспермии» по российским критериям (группа 2), чем по критериям ВОЗ (группа 1). При этом в обеих группах преобладают мужчины, у которых АСАТ на сперматозоидах не обнаружены (MAR-IgG = 0%). Почти в два раза меньше тех, у кого АСАТ покрывали 1% – 10% подвижных сперматозоидов. Медиана результатов MAR-IgG-теста в группе фертильных мужчин — 0%, 5% – 95%-ные центили — 0% – 40%. Случаи, когда в обеих группах MAR-IgG > 40%, можно назвать статистически редкими: 16 из 358 (4,5%).

В группе 1 медиана MAR-IgG — 0%, все случаи MAR-IgG > 10% — статистически выпадающие (рис. 2А), 95%-ный центиль — 36% (рис. 2В). По российским критериям выпадающими являются MAR-IgG-теста > 12% (рис. 3А), 95%-ный центиль — 40% (рис. 3В).

Различия между группами 1 и 2 по характеру распределения и характеристикам рядов данных статистически незначимы (p > 0,05).

Обсуждение

Аутоиммунные реакции против сперматозоидов, сопровождающиеся выработкой АСАТ, — давно известная причина мужского бесплодия [1]. Наличие АСАТ связано с уменьшением вероятности естественного зачатия и живорождения и влияет на успешность вспомогательных репродуктивных технологий [5 – 7][8][12]. Однако, как отмечали в своём обзоре на эту тему S. Leathersich и R.J. Hart (2022), «интерпретация данных относительно AСАТ и фертильности осложняется отсутствием стандартизации в методологии тестирования и пороговых значениях теста, а также отсутствием данных об их распространённости в здоровой фертильной популяции» [13].

Ранее сообщалось о большей распространённости AСАТ у бесплодных мужчин (3,9% – 15,6%) [6][14 – 16], чем у фертильных мужчин (0,9% – 2,5%) [6][14][17]. Однако в недавнем исследовании более 10 000 мужчин из бесплодных пар распространённость АСАТ оказалась не такой высокой, как ожидалось (2% – 4%) [18]. Вероятно, это было связано с пороговым значением, используемым для определения положительного теста AСАТ.

Эксперты ВОЗ неоднократно изменяли нормативные показатели для тестов на АСАТ: не более 40% подвижных АСАТ-позитивных в 1980 году, не более 10% — в 1986 и 1993 годах, меньше 50% — в 1999 и 2010 годах^5,6. В актуальном Руководстве ВОЗ по исследованию спермы предлагается разрабатывать региональные нормативы². Попытка этого и сделана в данной работе, выполненной на основе данных многоцентровых исследований, проведенных в специализированных андрологических лабораториях опытными и специально обученными сперматологии врачами клинической лабораторной диагностики с использованием метода смешанной реакции агглютинации².

Чтобы минимизировать вклад других показателей эякулята (количество, подвижность и морфология сперматозоидов), в исследование включили мужчин с нормальными показателями базового исследования эякулята (диапазон 5% и 95%-ные центили). Поскольку руководство ВОЗ и в этом случае рекомендует опираться на оригинальные региональные данные, мы группу из 385 фертильных мужчин разделили на группы (частично пересекающиеся) с «нормозооспермией» по критериям ВОЗ-2021 (группа 1) и российским критериям [11] (группа 2).

Статистический анализ показал, что характерным для фертильных мужчин является отсутствие АСАТ на сперматозоидах (MAR-IgG = 0%). Почти в два раза меньше было мужчин, у которых АСАТ были связаны менее чем с 10% сперматозоидов. Остальные случаи составили менее 15% (рис. 1).

Для нормозооспермии по ВОЗ (2021) значения MAR-IgG > 10% являются статистически «выпадающими», верхний 95%-ный центиль — граница статистической «нормы», — составил 36% (рис. 2). По российским критериям [11], данные границы составили 12% и 40% соответственно. Мы считаем, что при отсутствии статистической значимости различий между группами предпочтение следует отдать российским критериям, в том числе и потому, что показатели эякулята большинства фертильных мужчин соответствуют именно российским критериям «нормозооспермии» (рис. 1), что логично, поскольку эти мужчины фертильны, то есть «нормальны» с точки зрения возможности достижения от них беременности.

Методологически и этически остаётся нерешаемым вопрос, можем ли мы быть уверенны, что все мужчины, вошедшие в изучаемую выборку, в действительности фертильны. Известно, что в 0,8% – 30,0% случаев (медиана 3,7%) мужчина не знает, что биологическим отцом его ребёнка официально в действительности является другой мужчина [19]. Поскольку данные базового анализа эякулята в наших группах 1 и 2, несмотря на некоторые различия, соответствуют референтным диапазонам для количества, подвижности и морфологии сперматозоидов, мы вправе считать, что значения больше 95%-ного центиля для процента АСАТ-позитивных сперматозоидов статистически не относятся к генеральной совокупности «фертильные мужчины» и могут рассматриваться как признак снижения репродуктивной функции, то есть риска бесплодия (с одновременной констатацией факта, что превышение референтных значений, полученных при оценке группы фертильных мужчин, по формальным признакам не могут однозначно трактоваться как признак бесплодия).

При этом следует иметь в виду, что различия в методологии проведения тестов (точность использования применяемых доз реагентов, температурный режим, время регистрации результата после добавления реагентов и другие), опыт специалиста лабораторной диагностики, особенности используемой тест-системы и применяемого оборудования могут влиять на результаты, а референтные интервалы являются лишь ориентиром при клинической интерпретации результатов, которая может быть сделана только врачом.

Также следует иметь в виду, что понятие «фертильный мужчина», то есть мужчина, от которого наступила клиническая беременность (ХГЧ > 100 мМЕ/мл и/или визуализация плодного яйца при УЗИ), не тождественно понятию «здоровый мужчина» в репродуктивном смысле, поскольку до 40% беременностей прерывается на ранних сроках из-за низкого качества сперматозоидов и связанных с этим нарушением развития зародыша⁷ [20]. А в анализируемой когорте значительную долю составляли мужчины из пар с замершими беременностями или выкидышами на ранних сроках.

Тем не менее представленные данные, на наш взгляд, позволяют в полной мере согласиться с мнением A.F. Silva et al. (2021) — авторов обзора на эту тему, — что «необходимо оценивать AСАТ во всех рутинных семенных анализах в соответствии с рекомендациями ВОЗ» [21].

Группами риска по развитию аутоиммунных реакций против сперматозоидов при этом будут [7][8][22]: 1) травма яичек или мошонки, 2) хирургическое вмешательство на мужских половых органах, включая вазэктомию (у 70% – 100% пациентов с АСАТ), 3) перекрут яичка, 4) рак яичек, 5) воспаление мочеполовых путей, 6) варикоцеле, 7) агглютинация сперматозоидов, 8) астенозооспермия, особенно при агглютинации. Предпочтение при этом следует отдавать прямым тестам обнаружения АСАТ (тесты MAR и IBТ)², которые позволяют установить: 1) наличие АСАТ, 2) процент АСАТ-положительных сперматозоидов, 3) зону связывания АСАТ со сперматозоидом. При отсутствии или крайне низком количестве сперматозоидов в эякуляте и отсутствии прогрессивно подвижных сперматозоидов должны применяться непрямые методы с инкубацией отмытых от семенной плазмы донорских сперматозоидов в сперме пациента и оценке уже на них наличия и локализации АСАТ.

Заключение

Согласно полученным данным, для российских мужчин при использовании смешанной реакции агглютинации (MAR-IgG-тест) характерно не более 12% АСАТ-положительных прогрессивно-подвижных сперматозоидов. При 13% – 40% IgG-позитивных прогрессивно-подвижных сперматозоидов иммунный фактор бесплодия считать вероятным. Беременность статистически маловероятна при > 40% IgG-позитивных подвижных сперматозоидов даже при нормозооспермии, что можно считать фактором высокого риска иммунного бесплодия.