Микрогематурия

В мае 2025 года опубликованы обновления к Рекомендациям американской ассоциации урологов (AUA) и Общества уродинамики, женской тазовой медицины и урогенитальной реконструкции (SUFU) по микрогематурии (МГ), вышедшим в 2020 году [1][2].

Обновление включает новые позиции, которые и в дальнейшем будут пересматриваться. В настоящей публикации хочу обратить внимание на несколько важных положений.

Прежде всего, гематурия остаётся распространённым урологическим состоянием с диапазоном частоты выявления микрогематурии у 2,4 – 31,1% здоровых добровольцев. Широкий спектр урологических поражений может сопровождаться МГ. Это и врождённые аномалии, злокачественные опухоли, воспаления, гиперплазии предстательной железы, мочекаменная болезнь. Согласно общепринятому мнению, МГ следует обследовать с помощью цистоскопии, цитологии мочи и визуализации верхних мочевых путей. Однако в последнее время сформировалась неверная тенденция — недостаточное использование цистоскопии и предпочтение применять визуализацию. Исправлению ситуации будет способствовать новация в стратификации рисков, представленная в таблице.

Основные положения

Начальная оценка заключается в сборе анамнеза, физикальном обследовании, в том числе измерении АД, определении креатинина в сыворотке крови, с тем чтобы выявить факторы риска злокачественных опухолей мочеполовой системы, заболеваний почек, гинекологических и незлокачественных причин.

Важные аспекты:

1) Возраст, пол, история МГ, симптомы нижних мочевых путей, общее состояние здоровья.

2) Факторы риска — семейный анамнез урологических опухолевых заболеваний, генетические причины, профессия, окружающая среда, курение (интенсивность, то есть пачка / год, другие табачные изделия). Пациентов следует сориентировать на отказ от курения как при раке мочевого пузыря, так и почки!

Риск наличия злокачественных образований у пациентов с МГ классифицируется следующим образом:

– низкий / незначительный;

– средний;

– высокий при злокачественных опухолях мочеполовой системы.

В одном из исследований, включавшем 1018 мужчин и женщин с МГ уротелиальная карцинома (УК) была выявлена у 3,3% человек. В группе низкого / незначительного риска (21,4% человек) опухолей не было найдено, в группах промежуточного риска (43,9% человек) УК была определена у 3,1% пациентов, а среди 34,6% больных высокого риска УК выявили у 5,7% пациентов [3].

Решено считать группу низкого риска для женщин в возрасте старше 60 лет (ранее было > 50 лет).

При низком / незначительном риске рекомендуется провести цистоскопию в течение 6 месяцев, а не производить её немедленно, как и визуализацию. Эту группу больных с повторением МГ в анализе мочи следует дальше определять как группу промежуточного или высокого риска.

Пациентам, отнесённым в группу промежуточного риска, рекомендуется цистоскопия, а также УЗИ почек и мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря является наиболее частой опухолью, выявляемой у больных среднего риска.

Рак почки и уротелиальный рак верхних мочевых путей в группе среднего риска выявляется менее чем в 1% случаев, а точнее в 0,4%.

Рекомендуется из-за низкого риска этих опухолей ограничивать визуализацию УЗ-исследованием, а рутинное использование КТ целесообразно исключить.

В случае желания пациентов избежать цистоскопии следует предложить цитологию мочи или мочевые опухолевые маркеры. УЗИ почек и мочевого пузыря в подобных случаях безусловно необходимы.

У пациентов с МГ высокого риска, имеющих семейный анамнез ПКР или известные генетические синдромы почечной опухоли, или личный, или семейный анализ синдрома Линча, следует выполнить обязательно визуализацию верхних мочевых путей, предпочтительно КТ или МРТ-урографию.

Наследственные факторы риска опухолей коркового вещества почек — это известные генетические синдромы:

1. Von Hippel-Lindau
2. Birt-Hogt-Dube
3. Наследственный папиллярный рак почек
4. Наследственный лейомиоматоз ПКР
5. Туберозный склероз

Мочевые маркёры

Не рекомендуется регулярное выполнение цитологии мочи или опухолевых маркёров для решения вопроса о проведении цистоскопии при первичной оценке больных с МГ любой степени риска. Также не следует использовать цитологию и мочевые опухолевые маркёры в качестве дополнения к обычной цистоскопии при всех трёх вариантах риска. В целом результаты исследований указывают на то, что цитология редко выявляет рак в условиях стандартной цистоскопии и визуализации. Назначение цитологии мочи может быть оправдано при сомнительных результатах цистоскопии и высоком риске рака, а также при симптомах нижних мочевых путей и постоянной МГ, когда подозревается СIS. Именно CIS часто (57,7% случаев) ассоциируется с ирритацией мочеиспускания, и тогда показано проведение биопсий.

Заключение

Новые автоматизированные приборы для исследований анализа мочи, работающие на принципах проточной цитометрии или цифровой микроскопии, представляют результаты, которые напрямую не коррелируют с традиционной микроскопией мочи. Поэтому порог в 3 эритроцита в поле зрения остается правилом оценки МГ.

Группа экспертов признает наличие пробелов в знаниях о МГ, что побуждает к будущим исследованиям для повышения качества медицинской помощи.