Сравнительные результаты миниперкутанной нефролитотомии у пациентов с первичной и рецидивной формами нефролитиаза

Введение

Заболеваемость уролитиазом в человеческой популяции составляет от 1 до 20% в зависимости от континента и региона проживания [1][2]. Рецидивирование мочекаменной болезни (МКБ) отмечается в 30% – 50% в течение 5 – 10 лет после первого эпизода [3]. Из числа пролеченных пациентов частота спонтанных 5-летних рецидивов достигает 35 – 50% случаев [4].

Эффективность оперативного лечения МКБ, рассматриваемой в плане полного удаления конкрементов из чашечно-лоханочной системы, не всегда достигает 100% результата, что обусловливает необходимость наблюдения и повторных вмешательств по поводу резидуальных конкрементов [5][6]. По своей сути пациенты с истинным и ложным рецидивом (резидуальные камни с тенденцией к росту) объединяются в группу пациентов с рецидивными камнями мочевыводящих путей. На фоне увеличения как числа впервые выявленных случаев, так и частоты рецидивов МКБ происходит увеличение частоты оперативных вмешательств по поводу МКБ [7][8]. Одним из наиболее часто применяемых методов лечения крупных камней почек является перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) [7][9][10]. Несомненно, в случае рецидивирования конкремента на ипсилатеральной стороне данная методика оперативного лечения может быть выполнена пациенту повторно. Актуальным вопросом является оценка эффективности и безопасности первичной и повторной ПНЛ на стороне рецидива у пациентов с МКБ.

Цель исследования: сравнить результаты первичной и повторной мини-ПНЛ, выполненной в связи с рецидивом мочекаменной болезни на ипсилатеральной стороне, у пациентов с камнями почек.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы в период с 2018 по 2023 год. В исследование включали пациентов старше 18 лет без декомпенсации сопутствующих заболеваний с камнями почек, подвергнутых мини-ПНЛ. Критерием невключения являлось комбинированное лечение МКБ на стороне рецидива (сочетание ПНЛ с дистанционной ударно-волновой литотрипсией, уретероскопией или иными оперативными вмешательствами).

Ретроспективно пациенты были разделены на две группы. В группу 1 включали пациентов с первичным нефролитиазом, то есть ранее не подвергавшихся оперативному лечению по поводу МКБ (n = 124); в группу 2 — пациентов с рецидивным нефролитиазом, то есть перенёсших ПНЛ на стороне рецидива в анамнезе (n = 59).

Перед операцией всем пациентам выполняли стандартное обследование, включавшее сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторно-инструментальное обследование, консультации смежных специалистов. Визуализацию камней перед операцией проводили по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) мочевыводящих путей. Антибиотикопрофилактику назначали согласно локальному клиническому протоколу (цефазолин 1,0 г за 30 – 60 минут до операции), при наличии клинически значимой бактериурии 10⁵ КОЕ/мл и более перед операцией проводили антибиотикотерапию согласно антибиотикограмме.

Мини-ПНЛ всем пациентам выполняли по стандартной методике в положении на животе, одним пункционным доступом c использованием одношагового дилататора и набора MIP M («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany). Литотрипсию осуществляли с использованием гольмиевого лазера MultiPulse HoPLUS («JenaSurgical GmbH», Jena, Germany).

Безопасность выполнения оперативного лечения оценивали с учётом динамики гемоглобина на третьи сутки после операции и частоты послеоперационных осложнений согласно модифицированной классификации Clavien-Dindo для ПНЛ [11]. Достижение полного очищения почки от камня (stone free rate, SFR) оценивали по результатам МСКТ мочевыводящих путей, выполненной через месяц после оперативного лечения. Достижением статуса SFR считали полное отсутствие камня или наличие резидуальных камней не более 4 мм.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 3.1.8 (ООО «Статтех», Россия). Нормальность распределения проверяли с помощью теста Shapiro-Wilk. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [ Q1 – Q3]. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Сравнение двух групп, имеющих нормальное распределение, выполняли с использованием t-критерия Student, а при отсутствии нормального распределения — Mann-Whitney U-test; для переменных, стандартные отклонения которых не равны, использовали t-критерий Welch. Для сравнения процентных долей применяли критерии хи-квадрат Pearson, для сравнения малых групп использовали точный критерий Fisher.

Результаты

Группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела и полу. Медиана возраста в группе 1 составила 60 [ 47,00 – 67,25] лет, средний индекс массы тела — 28,68 ± 5,20 кг/м², из них мужчин — 54 (43,5%), женщин — 70 (56,5%). В группе 2 медиана возраста пациентов составила 58 [ 47,00 – 64,00] лет, средний индекс массы тела — 30,54 ± 7,23 кг/м², из них мужчин — 21 (35,6%), женщин — 38 (64,4%).

При оценке характеристик камней выявлены отличия в медиане максимальной плотности камня, которая была выше в группе 1 (табл. 1).

В группе 2 чаще определялись клинически значимая бактериурия и микст-инфекция, но различия не имели статистической значимости (табл. 2).

Частота SFR была сопоставима в обеих группах и составила 70,2% (87 пациентов) в группе 1 и 69,5% (41 пациент) — в группе 2 (p = 0,926). При детальном анализе SFR данный показатель статистически значимо снижался при наличии множественных и коралловидных камней (табл. 3).

Медиана продолжительности операции в группе 2 была ниже и составила 90 против 100 минут в группе 1, однако различия были статистически незначимыми (p = 0,082). Медиана послеоперационного койко-дня для обеих групп составила 3 дня (p = 0,246) (табл. 4).

В ходе анализа динамики снижения гемоглобина после операции на третьи сутки медианное значение данного показателя было сопоставимо в группах первичных и рецидивных форм нефролитиаза, в группе 1 составило 8,5 г/л, для группы 2 данное значение составило 8,0 г/л (p = 0,405) (табл. 4).

Общая частота осложнений в группе 1 составила 25,8% (32 пациента), в группе 2 — 27,1% (16 пациентов) (табл. 5). При детальном анализе осложнений согласно модифицированной Clavien-Dindo статистически значимых различий между группами выявлено не было (p = 0,909) (табл. 6).

Обсуждение

В публикациях, посвящённых сравнению эффективности и безопасности ПНЛ у пациентов, перенёсших операции по удалению камней почек в анамнезе, и у пациентов с первичным нефролитиазом, в основном изучается вопрос влияния открытых оперативных вмешательств на результаты ПНЛ. Однако в последние годы отмечается интерес к теме прямого сравнения и оценке влияния предшествующей ПНЛ в анамнезе на результаты повторной ПНЛ [12 – 14]. В ряде статей доказано изменение анатомии собирательной системы почки и паранефральной области после хирургического вмешательства, и результаты исследований имеют различия [14 – 16].

Частота SFR, по результатам нашего исследования, была сопоставимой и составила 70,2% и 69,5% для групп первичной и рецидивной формы нефролитиаза соответственно. Иные результаты по достижению статуса SFR были получены в исследовании А. Sakly et al. (2024): для группы первичного нефролитиаза SFR составил 74,8%, для группы рецидивного нефролитиаза перенесших ПНЛ — 77,4% [12]. В работе A. Gulani et al. (2012) частота SFR составила 88% для группы первичных форм нефролитиаза и 87% для группы рецидивных форм нефролитиаза [17]. Подобные результаты были получены в исследовании Ak.A. Singh et al. (2020) [16]. F. Ozgor et al. (2015) представили данные, в которых SFR также был статистически не значимо ниже в группе повторных ПНЛ и составил 81,6% в группе первичных форм нефролитиаза против 77,1% в группе рецидивных форм нефролитиаза [18]. Аналогичные результаты получены по результатам исследования S. Farshid et al. (2023) и R. Petca et al. (2021) [13][14].

Более низкий уровень SFR в нашем исследовании обусловлен наличием большой группы пациентов с коралловидными, а также множественными камнями в одной когорте. Ряд авторов в проанализированных работах не приводит данные характеристик исследуемых групп, а контроль достижения статуса SFR выполняется по результатам обзорной урографии или УЗИ, что может влиять на общий уровень SFR в исследованиях. Также стоит отметить, что в нашем исследовании мини-ПНЛ выполняли через один доступ. Можно предположить, что для повышения показателя SFR при сложных формах нефролитиаза необходимо увеличение объёма оперативного вмешательства, таких как мультидоступ, комбинированный ретроградный и перкутанный доступ, для которых необходимо положения пациента «на спине», а также выполнение повторной («second look») ПНЛ по имеющемуся нефростомическому ходу без прерывания этапа стационарного лечения.

Медианное значение длительности создания доступа к чашечно-лоханочной системе почки в нашем исследовании составила 10 минут для обеих групп. Медиана длительности операции для групп 1 и 2 составило 100 и 90 минут соответственно, различия между группами были статистически незначимыми (p = 0,082). В работе S. Farshid et al. (2023) время, затраченное на создание доступа для пациентов, перенесших ПНЛ первично, составило 13 минут и 5 минут для группы пациентов, перенесших ПНЛ повторно, а длительность операции статистически незначимо была выше в группе больных, подвергнутых ПНЛ повторно [13]. При оценке длительности операции схожие результаты были получены в исследовании S. Yesil et al. (2013), однако средняя продолжительность операции в целом была ниже для обеих групп [10]. В работах S.V. Reddy et al. (2016), A. Gulani et al. (2021) и M.S. Borofsky et al. (2016) среднее время операции в группах пациентов с повторной ПНЛ было статистически незначимо выше, чем в группах первичного хирургического лечения [15][17][19]. В исследовании A. Sakly et al. (2024) среднее время операции было статистически значимо выше в группе пациентов, перенёсших ПНЛ повторно, и составило 115,2 минуты против 101,86 минуты, зарегистрированных в группе больных с ПНЛ по поводу первичного нефролитиаза [12]. Ak. A. Singh et al. (2020) представили результаты исследования, в котором среднее время операции было статистически значимо выше в группе пациентов с повторной ПНЛ по поводу рецидива МКБ и составило 62,75 минуты против 73,86 минуты для пациентов с первичной формой нефролитиаза [16]. Также в данном исследовании среднее время, затраченное для создания доступа, было статистически значимо выше в группе рецидивных форм нефролитиаза — 13,94 минуты, в то время как при первичных формах нефролитиаза — 10,31 минуты. Однако недостатком данного исследования является объединение в одну группу пациентов как с открытыми, так и с эндоскопическими методами лечения МКБ в анамнезе. Неоднородность опубликованных результатов исследований может быть ассоциирована с опытом хирурга, выполняющего операцию, типом энергии, применяемой для литотрипсии, и техникой выполнения операции.

Медиана длительности послеоперационного койко-дня в нашем исследовании составила 3 дня для групп первичных и рецидивных форм нефролитиаза. Аналогичные результаты были получены в исследовании S. Farshid et al. (2023) [13]. В исследовании F. Ozgor et al. (2015) средний послеоперационный койко-день для обеих групп составил 2,8 дня [18]. Стоит отметить, что длительность послеоперационного койко-дня может быть обусловлена типом дренирования почки в завершении операции, частотой и тяжестью послеоперационных осложнений. Также мы оценивали продолжительность госпитализации в сутках, а не в часах и минутах, что также может приводить к увеличению данного показателя.

Медиана снижения гемоглобина на третьи сутки после операции в нашей работе составила 8,5 г/л для группы 1 и 8,0 г/л — для группы 2 (p = 0,405). В ряде других подобных исследований наблюдалась схожая тенденция в динамике гемоглобина после операции. Так, A. Gulani et al. (2021) представили данные о сопоставимом снижении данного показателя в обеих группах: динамика изменения составила 11,4 г/л для группы первичных форм нефролитиаза и 11,3 г/л — для группы рецидивных форм нефролитиаза [17]. В работе A. Sakly et al. (2024) среднее снижение гемоглобина статистически значимо было выше в группе первичного хирургического лечения и составило 10,1 г/л, а в группе больных, перенёсших ПНЛ повторно — 8,4 г/л (p = 0,046) [12]. В исследовании S. Farshid et al. (2023), напротив, среднее снижение гемоглобина после операции было статистически незначимо выше в группе повторной ПНЛ [13]. Оценка интраоперационной кровопотери при эндоскопических оперативных вмешательствах — трудоёмкий процесс, который в ряде случаев не осуществим по известным методикам. Контроль динамики гемоглобина призван отразить кровопотерю в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее анализ продемонстрировал сопоставимые данные нашего исследования с результатами, приведёнными в публикациях, что характеризует мини-ПНЛ как безопасный метод хирургического лечения МКБ при рецидивных формах нефролитиаза.

По результатам нашего исследования послеоперационные осложнения статистически незначимо были выше в группе пациентов с рецидивной формой нефролитиаза. Аналогичные результаты были получены в работах S.V. Reddy et al. (2016) и A. Gulani et al. (2021), где общая частота осложнений была выше в группе пациентов, перенёсших повторную ПНЛ, но различия оказались статистически незначимыми [15][17]. В исследованиях A. Sakly et al. (2024), S. Farshid et al. (2023), Ak.A. Singh et al. (2020) и M.S. Borofsky et al. (2016) сообщено о сопоставимых результатах в общей совокупности послеоперационных осложнений, как для пациентов, подвергнутых ПНЛ впервые, так и повторно по поводу рецидивной формы нефролитиаза [12][13][16][19].

Артериовенозные фистулы, потребовавшие ангиоэмболизации, в нашем исследовании наблюдали по одному случаю в группах 1 и 2. В исследовании S. Yesil et al. (2013) артериовенозная фистула наблюдалась в одном случае в группе пациентов, перенёсших повторную ПНЛ, в то время как в группе первичного хирургического лечения данное осложнение не встречалось [10]. S. Farshid et al. (2023) продемонстрировали более высокую необходимость выполнения ангиоэмболизации в группе пациентов, подвергнутых ПНЛ повторно [13]. F. Ozgor et al. (2015) представили данные, по результатам которых ангиоэмболизация статистически значимо выше требовалась в группе пациентов, подвергнутых повторной ПНЛ [18].

Результаты нашего исследования доказали, что повторная мини-ПНЛ, выполненная через один доступ, показывает сопоставимый профиль безопасности, как при первичной, так и при повторной операции. Аналогичные исследования в основном не сообщают о количестве создаваемых доступов в чашечно-лоханочную систему почки, размерах хирургического инструмента для ПНЛ, что может затруднять интерпретацию результатов.

Заключение

Согласно проведённому исследованию результаты большинства исследуемых параметров свидетельствуют о том, что мини-ПНЛ через один доступ является эффективным методом лечения для пациентов как с первичной, так и с рецидивной формами нефролитиаза. Частота послеоперационных осложнений показывает сопоставимый профиль безопасности для первичных и повторных ПНЛ.