Хирургическое лечение пациентки с локализованным раком почки и хронической почечной недостаточностью после курса стереотаксической лучевой терапии

Введение

Почечно-клеточный рак (ПКР) является наиболее распространённым среди всех злокачественных опухолей почек [1]. Основным методом лечения при клинически локализованном и местно-распространённом ПКР является хирургический [2]. При выборе метода хирургического лечения отдаётся предпочтение органосохраняющему методу — резекции почки [3-5]. Этот вид хирургического лечения оказывает меньшее влияние на почечную функцию и демонстрирует сопоставимые с радикальной нефрэктомией онкологические результаты [3][6][7]. Хотя хирургическое лечение остаётся «золотым стандартом» лечения ПКР, для пациентов с высоким риском хирургического лечения рака почки или с соматическими противопоказаниями к операции возможно рассмотреть альтернативный вариант лечения — проведение стереотаксической лучевой терапии (СТЛТ) [6][8]. Исторически считалось, что ПКР является радиорезистентным. Однако многочисленные исследования in vitro и in vivo показали, что ПКР является радиочувствительным при подведении более высоких разовых очаговых доз и суммарных очаговых доз, которые используются при проведении стереотаксической лучевой терапии [6][8].

Цель исследования — представить клинический случай хирургического лечения пациентки с рецидивом локализованного рака почки после ранее проведенного курса стереотаксической лучевой терапии.

Клиническое наблюдение

При УЗИ почек в среднем сегменте левой почки выявлено образование размерами 39 x 27 мм и структурные изменения правой почки (по типу нефросклероза).

25.12.2020 МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: в среднем сегменте левой почки визуализируется объёмное образование неоднородной мягкотканной плотности округлой формы, с нечёткими контурами, интенсивно накапливающее контраст в артериальную фазу размерами 34 x 33 мм.

25.12.2020 изотопная ренография: нарушение секреторно-экскреторной функции правой почки тяжёлой степени (реноиндекс 19%), экскреторная функция левой почки — реноиндекс 81%.

26.01.2021 в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины» (ГАУЗ «ЧОКЦОиЯМ») амбулаторно проведён консилиум с участием анестезиолога, нефролога, онколога, радиотерапевта, химиотерапевта. Пациентке предложено хирургическое лечение в объёме резекции левой почки, риск хирургического лечения высокий в связи с высокой вероятностью развития почечной недостаточности и проведения заместительной почечной терапии. Пациентка от хирургического лечения отказалась, тогда был предложен альтернативный вариант лечения — выполнение биопсии опухоли левой почки с целью верификации опухолевого процесса и в дальнейшем проведение курса стереотаксической лучевой терапии.

18.02.2021 выполнена биопсия опухоли левой почки. Гистологическое заключение: почечно-клеточная карцинома левой почки, светлоклеточный вариант. Установлен диагноз: «ПКР слева T1аN0M0».

Через 3 месяца на МСКТ брюшной полости забрюшинного пространства в толще паренхимы среднего сегмента левой почки продолжает определяться изоденсивное образование неправильной округлой формы, с неровными бугристыми контурами, аксиальными размерами 40 x 39 мм (ранее 39 x 38мм), краниокаудально до 38 мм (без динамики), неравномерно накапливающее контраст, преимущественно по периферии в сосудистые фазы с характерной гиподенсивностью в отсроченную фазу. Стабилизация процесса (рис. 1). МСКТ грудной клетки от 30.10.2021: очаговой патологии в лёгких не выявлено.

Через 6 месяцев, по данным МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в толще паренхимы среднего сегмента левой почки продолжает определяться изоденсивное образование неправильной округлой формы, с неровными бугристыми контурами, аксиальными размерами до 49 x 48 x 53 мм, неравномерно накапливающее контраст, преимущественно по периферии в сосудистые фазы, с характерной гиподенсивностью в отсроченную фазу. Увеличение в размерах образования левой почки (рис. 2). По шкале R.E.N.A.L. — 10 баллов.

17.05.2022 выполнена динамическая нефросцинтиграфия с целью оценки функциональной способности почек — выделительная функция обеих почек нарушена (Т1/2 без тенденции к снижению на 20-й минуте). Относительная функция левой почки 68%, правой почки 32% (норма 47 – 53%). Скорость клубочковой фильтрации: общая — 46 мл/мин (расчётная нормализованная нижняя граница нормы для данного пациента — 73 мл/мин), левой почки — 30 мл/мин, правой почки — 16 мл/мин.

01.06.2022 проведён повторный консилиум — риск анестезиологических осложнений по ASA IV, предложена резекция левой почки (нефрэктомия слева). Хирургическое лечение связано с высоким риском проведения заместительной почечной терапии.

21.06.2022 выполнена резекция левой почки с тепловой ишемией — 20 минут, интраоперационная кровопотеря составила 100 мл, продолжительность операции — 55 минут (рис. 3). Результат морфологического исследования — почечно-клеточная карцинома левой почки, светлоклеточный вариант с умеренной (II степени) ядерной атипией, 2 балла по Fuhrman с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями, протяжённость 5,0 x 4,9 x 4,5 см на расстоянии 0,5 см от края резекции по почечной ткани. Единичные опухолевые венозные тромбы. Перивазальной и периневральной инвазии не наблюдается. В капсулу почки, в жировую клетчатку ПКР не врастает. ПКР — T1bN0M0, индекс Fuhrman 2.

В дальнейшем пациентка находилась под динамическим наблюдением по III клинической группе. В сентябре 2022 года при контрольной динамической нефросцинтиграфии — относительная функция левой почки 60%, правой почки 40%. Скорость клубочковой фильтрации — 25 мл\мин. В сентябре 2023 года по результатам контрольного обследования данных за рецидив и прогрессирование не выявлено (рис. 4).

В январе 2024 года концентрация креатинина в сыворотке крови — 153 мкмоль/л, мочевина 14,1 ммоль/л.

Обсуждение

Золотым стандартом лечения локализованного и местнораспространённого рака почки является хирургический метод лечения. Преимущество отдаётся органосохраняющему варианту лечения — резекции почки, оказывающей меньшее влияние на почечную функцию. Разумеется, хирургическое лечение обеспечивает высокие показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования.

Согласно литературным данным, в настоящее время существуют следующие варианты лечения пациентов с неоперабельной опухолью почки: криотерапия, радиочастотная или микроволновая абляция, активное наблюдение, а также все чаще применяемая в последнее время стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ) [6][8]. Способность доставлять высокие дозы с помощью СТЛТ позволила преодолеть радиорезистентность опухоли почки и сделать этот вид лечения оптимальной альтернативой хирургическому лечению у неоперабельных или отказавшихся от операции пациентов.

C. Senger et al. (2019) проанализировали данные 10 пациентов, которым была проведена СТЛТ, у 9 из 10 пациентов был достигнут стойкий локальный контроль, 1 пациенту по причине прогрессирования процесса выполнена нефрэктомия, в связи с сохранной функцией контралатеральной почки [9].

R.J.M. Correa et al. (2019), опубликовали данные 81 пациента, которым была проведена СТЛТ опухоли единственной почки, медиана наблюдения составила 2,6 года. Ни у одного пациента за период наблюдения признаков продолженного роста или рецидива не выявлено [10].

В исследовании S. Siva et al. (2017) проанализировали результаты лечения у 33 пациентов (средний возраст 78 лет). Отсутствие местного прогрессирования, отдаленного прогрессирования и общая выживаемость через 2 года составили 100%, 89% и 92% соответственно [11].

А.В. Черниченко и соавт. (2022) представили результаты лечения 29 пациентов в возрасте от 51 до 91 года. При медиане наблюдения 25 месяцев признаков продолженного роста или рецидива в зоне полей облучения не выявлено ни у одного больного [12].

Е.А. Степанович и соавт. (2022) опубликовали данные о проведении СТЛТ при ПКР у 25 пациентов, в 24 случаях был достигнут локальный контроль заболевания, у 1 пациента зарегистрирован местный рецидив, по поводу которого было проведено повторное облучение [13].

Таким образом, проанализировав литературные данные, можно утверждать, что методика СТЛТ является эффективным методом лечения неоперабельных пациентов с локализованным ПКР. Случаи местного прогрессирования встречаются не так часто, и таким пациентам проводилось либо повторное облучение, либо выполнялась нефрэктомия.

Если говорить о нашем клиническом случае, то пациентке на начальном этапе возможно было выполнить резекцию опухоли левой почки, но, учитывая отказ пациентки от хирургического лечения в силу высокого риска послеоперационных осложнений, был предложен альтернативный вариант лечения — проведение стереотаксической лучевой терапии. Критериями для проведения СТЛТ стали: рак почки I стадии, размер образования ≤ 5 см, отказ пациента от хирургического лечения, высокий риск послеоперационных осложнений. После проведения лучевой терапии значимого снижения функции почек зарегистрировано не было. Учитывая рост опухоли почки в динамике после СТЛТ, пациентке на мультидисциплинарном консилиуме повторно предложено хирургическое лечение, проведение облучения не рассматривалось из-за увеличения размеров опухоли более 5 см. Выполнена резекция левой почки с тепловой ишемией и с минимальной кровопотерей. После операции не было зарегистрировано значимого повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, и заместительная почечная терапия не проводилась. Пациентка продолжает наблюдение у нефролога по месту жительства, без признаков рецидива и прогрессирования.

Заключение

Хирургическое лечение локализованного рака почки остаётся методом выбора для пациентов с локализованным раком почки, но для отдельной группы пациентов возможно рассмотреть альтернативный вариант лечения — стереотаксическую лучевую терапию. У тщательно отобранных пациентов после проведения стереотаксической лучевой терапии значительного снижения почечной функции не зарегистрировано. При прогрессировании рака почки данный метод лечения может быть рассмотрен на мультидисциплинарном консилиуме, так как возможно проведение заместительной почечной терапии.