Буккальная дорсальная аугментационная уретеропластика при протяжённой стриктуре мочеточника с участком облитерации

Введение

В последние десятилетия многие урологические вмешательства выполняются без традиционных хирургических разрезов с использованием лапароскопических и роботических техник. Достижения в лапароскопической урологии демонстрируют широкие возможности для проведения сложной реконструктивной хирургии мочеточников с сопоставимыми результатами по сравнению с аналогичной открытой операцией [1].

Применение аутотрансплантата слизистой ротовой полости — буккального графта (БГ) — в хирургическом лечении протяжённых стриктур и облитераций мочеточника уже не является редкой операцией. Замещение дефекта мочеточника БГ может выполняться в любом его отделе, и данная операция используется как вариант реконструкции мочеточника с учётом больших рисков при кишечной пластике мочеточника и аутотрансплантации почки [2]. Основными техниками буккальной уретеропластики является onlay — частичное замещение ткани верхних мочевых путей и тубуляризация — как полное замещение ткани с формированием трубчатого трансплантата [3]. В некоторых случаях при коротком участке облитерации возможно иссечение поражённого участка с выполнением концевого анастомоза мочеточника по одной полуокружности и замещением дефекта мочевых путей БГ по другой [4, 5]. Данная методика получила название аугментационного анастомоза по её аналогии с оперативной техникой, применяющейся при стриктурах уретры [6].

Цель исследования: представить клинический случай пациента с протяжённой рецидивной стриктурой мочеточника с участком облитерации, которому выполнена буккальная уретеропластика по методике аугментационного анастомоза в собственной модификации.

Клиническое наблюдение

Мужчина 40 лет, обратился с жалобами на наличие нефростомы, которая была установлена по поводу острого обструктивного пиелонефрита слева. Пациент в течение 10 лет страдает мочекаменной болезнью. Неоднократно отмечал отхождение конкрементов из левой почки, атаки пиелонефрита. В июле 2014 года пациенту выполнялись уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника. Почечная колика слева повторилась в январе 2023 года. В ходе обследования выявлен конкремент средней трети левого мочеточника. Оперативное вмешательство осуществлено в объёме лазерной уретеролитотрипсии слева. В сентябре 2023 года у пациента развился острый обструктивный пиелонефрит слева, выполнена чрескожная пункционная нефростомия. При дальнейшем обследовании установлен диагноз «Протяжённая стриктура средней трети левого мочеточника с участком облитерации» (рис. 1).

В хирургическом центре Госпиталя для ветеранов войн выполнена реконструкция средней трети мочеточника. Предварительно катетеризирован поражённый мочеточник, торцевой катетер проведён до участка облитерации. Создан карбоксиперитонеум, в брюшную полость установлены 4 порта. Внутрибрюшинно выделен поражённый участок средней трети левого мочеточника, с его поверхности удалена рубцово-изменённая клетчатка и, ориентируясь на торцевой катетер, пересечён мочеточник в проекции облитерации. С концов мочеточника иссечена рубцовая ткань до появления его просвета. Дистальный и проксимальный края рассечённого мочеточника спатулированы на 10 мм. Мочеточник выделен в дистальном и проксимальном направлениях в пределах здоровых тканей до достижения свободного сопоставления переднемедиальных краёв концов мочеточника. Осуществлён забор аутотрансплантата слизистой ротовой полости ромбовидной формы. Длина аутотрансплантата определена согласно длине дефекта мочеточника (20 мм), рассчитанного при сведении переднемедиальных краёв дистального и проксимального концов мочеточника, максимальная ширина аутотрансплантата составила 20 мм. БГ очищен от мышечной ткани. На его свободный край наложен провизорный шов Monocryl 4/0 («Ethicon Inc.», Johnson & Johnson Company, Cincinnati, OH, USA), аутотрансплантат через порт лапароскопа погружен в брюшную полость. С использованием нити Monocryl 4/0 БГ фиксирован к дистальному краю мочеточника одиночным швом на его заднюю поверхность к углу созданного при спатуляции разреза с захватом поясничной мышцы. Затем противоположный конец ромбовидного лоскута был подшит к углу проксимального конца мочеточника с подхватом поясничной мышцы.

БГ на всём протяжении фиксирован одиночными швами (Monocryl 4/0) на поверхность поясничной мышцы, эпителием обращённым в просвет мочеточника, оставляя его края свободными. Через дистальный просвет мочеточника проведён стент внутреннего дренирования по проксимальному концу мочеточника до лоханки, выполнен анастомоз концов мочеточника по переднемедиальной поверхности двумя одиночными Monocryl 4 4/0 швами, БГ и рассечённые части мочеточника ушиты над стентом непрерывным наружным швом Monocryl 4/0 (рис. 2). Установлен дренаж в брюшную полость.

Ранний послеоперационный период у пациента протекал благоприятно. Дренаж удалён на 3-и сутки на фоне минимального отделяемого по нему. Мочеточниковый стент  удалён через 6 недель. При контрольном УЗИ почек через 1, 3, 6 недель после удаления стента нарастания гидронефроза слева не выявлено. На 6-м месяц наблюдения пациенту выполнена ретроградная уретеропиелография слева (рис. 3), при которой определяется проходимость области реконструированного мочеточника.

Обсуждение

Y. You et al. (2023) провели метаанализ с целью сравнить результаты буккальной уретеропластики и уретеропластики с использованием сегмента подвздошной кишки. Показано, что буккальная уретеропластика во всех её вариантах является эффективной, минимально инвазивной и имеющей невысокий процент осложнений операцией, которая является более безопасной, чем реконструкция мочеточника кишечными сегментами. Данная операция, по мнению авторов, является предпочтительным методом лечения протяжённых стриктур мочеточника до 8 см [7].

Однако буккальная уретеропластика по методике аугментационного анастомоза является наименее изученным вариантом этой операции. Существующая в настоящее время методика аугментационного анастомоза при уретеропластике с использованием БГ включает в себя следующие этапы: применение открытого доступа, иссечение патологически изменённого участка мочеточника, создание анастомоза по его задней поверхности, замещение дефекта передней поверхности мочеточника слизистой ротовой полости и обёртывание сальником области операции [8][9]. В то же время недостатками данной методики, по нашему мнению, являются слабая степень васкуляризации аутотрансплантата тканью сальника и излишняя травматичность выполнения операции открытым способом. Хорошо известно, что мышечная ткань является для БГ более предпочтительным вариантом в плане неоангиогенеза, чем жировая [10]. Аугментационный анастомоз может служить разумной альтернативой тубулярному БГ при уретеропластиках, так как большинство авторов считает, что тубуляризация аутотрансплантата слизистой ротовой полости приводит в дальнейшем к увеличению рецидивов обструкции верхних мочевых путей [11][12].

В нашем клиническом наблюдении мы представили буккальную уретеропластику по методике аугментационного анастомоза с дорсальным расположением БГ. При выполнении данной операции использованы приёмы, направленные на улучшение качества жизни пациента и профилактику возможных послеоперационных осложнений и рецидива обструкции верхних мочевых путей — лапароскопический доступ, минимальная диссекция тканей с удалением только облитерированного участка, дополнительная васкуляризация БГ мышечной тканью. Анастомоз концов мочеточника в данном случае накладывается по передней поверхности мочеточника и размеры БГ определяются возможностью сопоставления концов мочеточника без натяжения.

Заключение

Представленная техника буккальной уретеропластики будет способствовать дальнейшему усовершенствованию данной операции с целью снижения инвазивности вмешательства и улучшения её результатов. Продолжающиеся исследования помогут определить роль этой методики у пациентов с протяжённой обструкцией верхних мочевых путей.