Блокада поперечного пространства живота в онкоурологии

Введение

Блокада поперечного пространства живота (transversus abdominis plane block / TAP block) — методика регионарной анестезии, которая используется как элемент мультимодальной послеоперационной аналгезии при широком спектре абдоминальных хирургических вмешательств. При этом применение и эффективность данной методики при выполнении урологических операций недостаточно освещены в отечественной литературе.

Нами был произведён поиск литературы в базах данных PubMed, EMBASE, Web of Knowledge и Cochrane Library с целью оценки эффективности применения блокады поперечного пространства живота в сравнении с другими методами анестезии, используемыми при онкоурологических операциях.

Показания к блокаде поперечного пространства живота

ТАП-блокада предусматривает инъекцию местного анестетика между поперечной и внутренней косой мышцами живота. В этой межфасциальной плоскости расположены межреберные (Th7 – Th11), подреберные (Тh12), подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые нервы (L1), которые иннервируют чувствительность передней и боковой брюшных стенок, париетальной брюшины, их блокада обеспечивает соматическую аналгезию.

ТАП-блокады можно использовать для послеоперационной аналгезии при роботассистированных, лапароскопических и открытых операциях на брюшной полости. Лево- или правосторонние блокады используются при односторонних хирургических вмешательствах, таких как холецистэктомия, аппендэктомия, нефрэктомия или трансплантация почки. Двусторонние блокады применяются при срединных и поперечных разрезах живота, таких как пластика вентральной грыжи, кесарево сечение, гистерэктомия, простатэктомия и цистэктомия. ТАП-блокады обычно выполняются интраоперационно: либо перед хирургическим разрезом, либо в конце операции, до выхода из анестезии.

Существует несколько методик ТАП-блокад, основанных на том, как идентифицируются мышечные слои передней брюшной стенки живота:

• по анатомическим ориентирам — на уровне треугольника Petit (нижний поясничный треугольник);
• под контролем УЗИ;
• под лапароскопическим контролем.

Однако техника выполнения блокады под ультразвуковым контролем считается золотым стандартом, поскольку прямая визуализация мышц передней брюшной стенки, а также контроль положения иглы повышают точность введения местного анестетика и эффективность блокады, что снижает риск развития осложнений [1 – 2].

Методика выполнения

Область УЗ-сканирования — латеральная часть передней брюшной стенки в зоне треугольника Пти, который образован гребнем подвздошной кости, наружной косой мышцей и боковым краем широчайшей мышцы спины. Ультразвуковой датчик устанавливают в горизонтальной плоскости по средней подмышечной линии поперечно брюшной стенке между реберным краем и гребнем подвздошной кости (рис. 1). Визуализируют три мышцы: наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота (рис. 2).

После определения поперечного пространства живота с помощью УЗ-датчика выполняют прокол кожи, используя технику in plane (продольное положение иглы), следя за тем, чтобы кончик иглы визуализировался на УЗИ на протяжении всей её траектории. При входе в плоскость между поперечной и внутренней косой мышцами после отрицательной аспирации крови медленно вводят 2 мл местного анестетика для подтверждения правильного положения иглы. После этого медленно вводят весь раствор местного анестетика. Критерием правильного межфасциального распределения анестетика будет характерный симптом «линзы» (гипоэхогенного эллипсовидного образования, обрамленного листками фасции) (рис. 3). Эффективность блокады зависит от степени распространения местного анестетика по межфасциальной плоскости. Рекомендуется инъекция от 15 до 25 мл местного анестетика на каждую сторону, однако исследования показали, что эффективность блокады повышается при введении 15 мл и более. Окончательная доза и объем зависят от веса пациента, а также от концентрации местного анестетика. Эффект блокады развивается в пределах 15 – 25 мин. и продолжается в зависимости от правильности выполнения методики, адьюванта и дозы анестетика до 24 – 32 часов.

В качестве местного анестетика используются растворы ропивакаина 0,75% — 20 мл, бупивокаина 0,5% или левобупивокаина 0,5%. В качестве адьюванта off label, который пролонгирует действие местного анестетика, а также уменьшает токсическую дозу, используются растворы дексаметазона 4 мг, адреналина 0,1 мг [1 – 2]. Средняя продолжительность выполнения ТАП-блокады составляет 3,5 минуты [3].

Функциональные результаты

В ряде работ произведена оценка функциональных результатов ТАП-блокады, эффективность которой оценивали по интенсивности болевого синдрома согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение первых 48 часов — в покое, при движении и кашле, потребности введения анальгетиков (наркотических и ненаркотических) в послеоперационном периоде, по наличию тошноты и рвоты в послеоперационном периоде (ПОТР), восстановлению моторики кишечника, времени активизации пациента (время до первого подъёма с постели), наличию послеоперационных осложнений, связанных с выполнением блокады, а также по времени пребывания в стационаре.

В систематическом обзоре PROSPECT (PROcedure SPEcific Postoperative Pain Management), оценивающем методы аналгезии при выполнении робот-ассистированной, лапароскопической простатэктомии, были проанализированы три рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) [4]. Интраоперационное использование опиоидов было значительно ниже в группе ТАП-блокады, также отмечались более низкая оценка болевого синдрома по ВАШ, меньшее время восстановления моторики кишечника и меньшая потребность в послеоперационных анальгетиках (трамадол и кетопрофен). Ни в одном из этих исследований не сообщалось о продолжительности эффекта блокады TAП и не было зарегистрировано послеоперационных осложнений, связанных с выполнением ТАП-блокады [5 – 7].

Согласно результатам этого систематического обзора применение ТАП-блокады как элемента мультимодальной послеоперационной аналгезии при выполнении роботассистированной и лапароскопической простатэктомии является относительно безопасной, простой и эффективной методикой [4].

Согласно другому систематическому обзору РКИ, оценивающему эффекты ТАР-блокады у взрослых, перенесших хирургические вмешательства на брюшной полости, послеоперационная потребность в наркотических анальгетиках (WMD = 23,71mg (38,66 – 8,76); p = 0,002), частота возникновения ПОТР были статистически значимо ниже в группе пациентов, получивших ТАП-блокаду (OR = 0,41 (0,22 – 0,74); p = 0,003). При этом не было выявлено существенной разницы в оценке болевого синдрома по ВАШ в группе ТАП-блокад (WMD = 0,73 cm (1,84 – 0,38), p = 0,2). Не было зарегистрировано послеоперационных осложнений, связанных с проведенными блокадами [8].

По данным другой ретроспективной работы по оценке эффективности ТАП-блокады у пациентов, перенесших робот-ассистированную простатэктомию, было продемонстрировано снижение потребности в наркотических анальгетиках, как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах. Так, интраоперационное введение наркотических анальгетиков было снижено в группе ТАП-блоков для каждого из использованных опиоидов: средние дозировки фентанила составили 177,5 мкг против 205 мкг (р  = 0,001), морфина — 5,5 мг против 10 мг (p < 0,05) и гидроморфона — 0,75 мг против 1,75 мг (р  = 0,001). В отделении интенсивной терапии в качестве наркотических анальгетиков использовали гидроморфон, пациенты с ТАП-блоком получили в среднем 0,7 мг против 1,36 мг (р  = 0,003) у пациентов, не получивших ТАП-блокаду. В хирургическом отделении протокол контроля болевого синдрома включал пероральные нестероидные противовоспалительные средства (ацетаминофен 325 мг) в качестве терапии первой линии. При этом пациенты группы ТАП-блокады получили меньшее количество препарата: 2,4 против 5 таблеток (p < 0,05).

Статистически значимое снижение болевого синдрома по ВАШ таково: 2,23 — у пациентов с ТАП-блоком и 4,26 — без проведения ТАП-блокады (p < 0,05). Уменьшение времени до первой активизации в группе пациентов, получивших ТАП-блокаду, — 2,68 часа против 4,91 часа у пациентов, не получивших ТАП-блок (p < 0,05) [3].

Во множестве других проспективных исследований с меньшей выборкой также была продемонстрирована хорошая эффективность ТАП-блокад при выполнении роботассистированных и лапароскопических простат- и цистэктомий [9 – 15].

Однако применение ТАП-блокад при выполнении открытых простат- и цистэктомий не доказало свою эффективность. Так, например, в одном из РКИ оценивалась эффективность ТАП-блокады при выполнении открытой простатэктомии в сравнении с внутривенным введением лигнокаина и группой плацебо. Оценка болевого синдрома по ВАШ в покое и при кашле была сопоставима в трех группах пациентов — p = 0,81 и p = 0,37 соответственно. Потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде через 48 часов составила 28 мг в контрольной группе, 21 мг в группе ТАП-блокад и 21 мг — в группе внутривенного ведения лигнокаина (p = 0,15), что является статистически незначимым. Восстановление моторики кишечника было одинаково в каждой группе (р = 0,99). Таким образом, ТАП-блокады не обеспечивают клинически значимого анальгетического эффекта при выполнении открытых простатэктомий [16].

Заключение

Блокада поперечного пространства живота приводит к сокращению интра- и послеоперационного использования сильных опиатов, снижению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также демонстрирует более быстрое и полное послеоперационное восстановление пациентов.

Таким образом, ТАП-блокаду следует рассматривать как элемент мультимодальной анестезии у пациентов, которым предстоят роботассистированные или лапароскопические простат- и цистэктомии.