Ультразвуковое исследование мочевого пузыря в дифференциальной диагностике хронического рецидивирующего цистита различной этиологии

Введение

С изменением в последние годы точки зрения о патогенетической основе инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей, связанной с парадигмой нестерильности мочи и мочевыводящих путей, меняется укрепившееся за долгие годы мнение об этиологической структуре, применяемых методах диагностики и лечения хронического рецидивирующего цистита (ХРЦ) [1][2].

В связи с этим диагностика и лечение ХРЦ у женщин, несмотря на достижения современной уроинфектологии, остаются сложной и дискутируемой проблемой [3 – 5]. Выявление этиологического фактора заболевания является важным этапом диагностики ХРЦ, так как определяет тактику лечения данной нозологии [6 – 8].

В настоящее время с развитием новых методов идентификации микроорганизмов расширяется этиологический спектр ХРЦ, который может быть представлен не только бактериальными патогенами, но также различными представителями кандидозного и вирусного кластеров, что требует оптимизации методов диагностики и лечения ХРЦ [9 – 11]. Кроме того, этиологический инфекционный агент может определять характер и степень морфофункциональных нарушений мочевого пузыря [12 – 14].

В связи с этим на современном этапе изучения вопросов этиологии, патогенеза и диагностики ХРЦ любого генеза патофизиология заболевания признается многофакторной и многогранной [15].

В то же время клиническая картина цистита зависит от степени поражения стенки мочевого пузыря инфекционно-воспалительным процессом, который связан с этиологическим фактором [16][17].

Неинвазивным методом, который может определить степень поражения мочевого пузыря, является его ультразвуковое исследование (УЗИ) [18]. Также УЗИ может служить методом оценки в дифференциальной диагностике этиологического фактора ХРЦ [19].

Цель исследования: изучить ультразвуковые характеристики мочевого пузыря у пациенток с ХРЦ в зависимости от этиологического фактора.

Материалы и методы

В проспективное исследование включены 177 сексуально-активных женщин в возрасте 20 – 45 лет, которым ранее был установлен диагноз «ХРЦ».

Все основные этапы исследования проводили в период с 2017 по 2023 год. При этом исключали какие-либо другие состояния, которые могли быть причинами появления болей в области мочевого пузыря и расстройств мочеиспускания.

Этиологический фактор ХРЦ подтверждали с помощью культурального исследования мочи, ПЦР мочи и морфологического исследования биоптатов мочевого пузыря, описанных ранее [20].

В зависимости от этиологического фактора ХРЦ пациентки были разделены на 3 группы: группа 1 (n = 96) — папилломавирусный ХРЦ (ПВ-ХРЦ), группа 2 (n = 70) — бактериальный ХРЦ (Б-ХРЦ), группа 3 (n = 11) — кандидозный (К-ХРЦ).

Для выполнения ультразвукового исследования мочевого пузыря использовали ультразвуковой сканер Philips EnVisor CHD ("Koninklijke Philips N.V." – "Philips Medical Systems Nederland B.V.", Heerlen, The Netherlands) в В-режиме визуализации с конвексным датчиком частотой 6 МГц. При исследовании оценивали объём мочевого пузыря, толщину и структуру его стенки, однородность ультразвуковой среды (прозрачная, взвесь) и наличие остаточной мочи. Ультразвуковые изображения регистрировали в виде фотодокументации с видеопринтера и в цифровом виде на ультразвуковом диске. При наличии анатомических и функциональных нарушений мочевого пузыря женщины не включались в исследование.

Статистический анализ. Формирование базы данных и статистические расчёты выполняли с использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel 365 ("Microsoft Corp.", Redmond, WA, USA) и программного обеспечения Statistica ver.10.1 ("StatSoft Inc.", Tulsa, OK, USA). Проверка на нормальность проводилась с помощью теста Shapiro-Wilk. Численные данные представлены значением медианы и квартилей Me (Q1; Q3). Статистическую значимость различий групп оценивали с помощью непараметрических тестов: U-теста Mann-Whitney при сравнении 2 групп и Kruskall-Wallis — в сравнении 3 и более независимых групп. Применяли общепринятый критерий значимости при статистических расчётах — р ≤ 0,05, при сравнении долей трёх групп и более учитывали поправку Bonferroni на множественность сравнений.

Результаты

УЗ-параметры мочевого пузыря пациенток трёх групп представлены в таблице.

Объём мочевого пузыря у пациенток групп 1 и 2 значимо отличался от результатов измерений, полученных в группе 3. Ни у одной пациентки группы 1 не выявлен мочевой пузырь менее 100 см³, в группе 2 данный объём отмечен у 1,4% пациенток, в группе 3 — у 72,7% пациенток (рис. 1).

Толщина стенки мочевого пузыря достоверно различалась между группами (табл.). В группе 1 утолщение стенки мочевого пузыря более 4,5 мм было отмечено у 66 (68,7%) пациенток, в группе 2 — только у 16 (22,8%) пациенток, а в группе 3 — у 10 (90,9%) пациенток.

Кроме того, у пациенток группы 1 сегментарное утолщение всех слоёв стенки мочевого пузыря отмечено у 39 (40,6%) пациенток, диффузное утолщение — у 27 (28,1%) пациенток (рис. 2).

У всех пациенток группы 2 утолщение мочевого пузыря носило сегментарный характер, при этом оно касалось только слизистой, имела место неоднородность в полости мочевого пузыря (взвесь) (рис. 3).

В группе 3 у всех пациенток отмечено диффузное утолщение всех слоёв мочевого пузыря (панцистит), а у 4 (36,4%) выявлены диффузная неоднородность и отёк окружающих тканей мочевого пузыря (рис. 4А). В то же время утолщение стенки мочевого пузыря от 6 до 7 мм было отмечено у 2 (18,2%) пациенток, от 7 до 8 мм — у 4 (36,4%) женщин, от 8 до 9 мм — у 1 (9,1%) пациентки и от 9 до 10 мм — у 3 (27,2%) пациенток группы 3.

Кроме того, важным специфическим признаком кандидозного цистита является наличие на фоне неоднородности ультразвуковой среды плотного интерфейса жидкость-жидкость внутри мочевого пузыря, представляющего собой осадок, или детрит, который был выявлен у 9 (81,8%) пациенток группы 3, и ни в одном случае у пациенток групп 1 и 2 (рис. 4В). Интерфейс жидкость-жидкость может смещаться при изменении положения пациенток.

При оценке остаточной мочи клинически значимых отклонений не выявлено ни в одной из групп (табл.).

Обсуждение

Основные результаты данного исследования заключаются в описании ультразвуковых характеристик мочевого пузыря пациенток с ХРЦ различного генеза.

ХРЦ характеризуются морфофункциональными нарушениями уротелия и инфекционно-воспалительным процессом в стенке мочевого пузыря, который при ультразвуковом исследовании проявляется её утолщением, потерей чёткости границ, изменением структуры и гиперваскуляризацией [18].

Сонографические проявления цистита также могут различаться по специфическим признакам в зависимости от этиологического фактора и тяжести процесса. При этом дифференциальным признаком, кроме утолщения стенки мочевого пузыря, может быть неоднородность ультразвуковой среды [19].

Наши результаты свидетельствуют о том, что ультразвуковая картина ХРЦ зависит от этиологического фактора: утолщение стенки, потеря чёткости границ более характерны для ХРЦ папилломавирусной и кандидозной этиологии. Кроме того, мы выявили, что в большинстве случаев у пациенток с К-ХРЦ (90,9%) и у 68,7% пациенток с ПВ-ХРЦ, по данным УЗИ, диффузное распространение инфекционно-воспалительного процесса на все слои стенки мочевого пузыря (панцистит) в отличие от пациенток с Б-ХРЦ, у которых было регистрировано поражение только уротелия и подслизистого слоя.

Инфекции Candida albicans являются оппортунистическими, а Candida non-albicans — инвазивными грибковыми инфекциями, которые варьируются от бессимптомных инфекций до опасных для жизни. При этом УЗИ мочевого пузыря при кандидозном цистите всегда характеризуется не только утолщением стенки мочевого пузыря, но и наличием дискретного, чётко определяемого, плотного осадка мочевого пузыря (детрита). При персистирующем течении цистита детрит может служить платформой для формирования конкрементов мочевого пузыря [21].

В нашем исследовании только у пациенток с кандидозным циститом мы выявили специфический признак — плотный интерфейс жидкость-жидкость в полости мочевого пузыря.

Ограничения исследования. К ограничениям исследования следует отнести небольшой объём выборки пациентов с К-ХРЦ и невозможность адекватной интерпретации данных исследования в УЗДГ-режиме.

Заключение

Хронический рецидивирующий цистит — полиэтиологическое заболевание, а этиологический фактор определяет патоморфологию заболевания. На основании ультразвукового исследования мочевого пузыря можно предположить этиологический фактор инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Ключевые моменты:

1) При ПВ-ХРЦ и К-ХРЦ в большинстве случаев визуализируются признаки панцистита.

2) Специфическим признаком кандидозного цистита является наличие плотного интерфейса жидкость-жидкость в полости мочевого пузыря, представляющего собой осадок, или детрит.