Робот-ассистированная резекция почки при сложных новообразованиях с применением интракорпоральной изолированной фармакохолодовой ишемии in situ

Введение

Согласно клиническим рекомендациям, основным методом лечения пациентов с локализованными новообразованиями почек является хирургический. Тенденция современной хирургии почечноклеточного рака (ПКР) — стремление к выполнению органосохраняющих операций тогда, когда это технически возможно [1].

Робот-ассистированная хирургия отличается снижением травматичности хирургического доступа, высокой прецизионностью оперативного вмешательства, минимальной кровопотерей и, как следствие, низкой частотой гемотрансфузий и коротким периодом реабилитации в послеоперационном периоде.

В 2004 году Mattew T. Gettman et al. впервые опубликовали результаты лечения 13 пациентов с ПКР, которым была выполнена роботическая резекция почки. Данная методика стала активно применяться при лечении пациентов с ПКР [2].

В 2023 году K.P. Li et al. опубликовали результаты исследования, где сравнивали результаты лечения 1493 пациентов, которым была выполнена «открытая» или робот-ассистированная резекция почки по поводу сложных (R.E.N.A.L. ≥ 7) опухолей. Авторами выявлены преимущества роботической техники по периоперационным параметрам и частоте осложнений [3].

Однако при опухолях I – II стадии при внутрипочечном расположении опухоли, её инвазии в чашечки и синус почки, органосохраняющие вмешательства технически сложны, и зачастую в таких случаях урологи прибегают к нефрэктомии. Вследствие этого разработка методики робот-ассистированной резекции почки (РАРП) при сложных новообразованиях остаётся актуальной. Одним из подходов, позволяющих расширить возможности резекции почки, может быть использование фармакохолодовой ишемии (ФХИ).

Целью работы явилась оценка непосредственных результатов больных с объёмными образованиями почек после РАРП с использованием ФХИ.

Материалы и методы

В исследование включены 14 больных (8 (55,5%) мужчин и 6 (44,5%) женщин), которым в период с 2022 по 2024 год в отделении хирургического лечения урологических заболеваний ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России выполнены оперативные вмешательства по поводу новообразований почек. Средний возраст пациентов составил 56 ± 11,1 лет. Индекс массы тела (ИМТ) — 28,0 ± 6,8 кг/м². Одна пациентка имела ожирение (ИМТ — 48,4 кг/м²). Средний индекс коморбидности Charlson (Charlson Comorbidity Index, CCI) — 3.

В соответствии с клиническими рекомендациями [1] всем пациентам перед оперативным вмешательством проводилось комплексное обследование, направленное на установление клинической стадии заболевания, оценку коморбидного статуса пациента, а также исключение других патологических процессов, которые могли бы повлиять на выбор метода лечения. Обязательным являлось проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением при отсутствии противопоказаний к введению йодсодержащих рентгенконтрастных веществ, гастроскопия, осмотр кардиологом и анестезиологом.

Выбор методики РАРП с применением ФХИ зависел от возраста пациента, его сопутствующей патологии, распространённости опухолевого процесса и сложности новообразования почки по шкале R.E.N.A.L. В исследование включались пациенты со сложным расположением новообразования по шкале R.E.N.A.L ≥ 7 (за исключением первого пациента на этапе освоения методики). Два пациента имели более одной опухоли на оперируемой почке. У троих сумма баллов по шкале R.E.N.A.L. составила 10, у двоих — 9, у четверых — 8, также у четверых — 7 и у одного пациента — 4. Клинические параметры пациентов в предоперационном периоде представлены в таблице 1.

Стоит отметить морфологическую разнообразность результатов патогистологических исследований (ПГИ): у 12 пациентов выявлен ПКР: у 9 — светлоклеточный почечноклеточный рак (СПР), у 2 — папиллярный почечноклеточный рак (ППР) и у 1 — хромофобная карцинома (ХК). У 1 пациента морфологическая картина удалённой опухоли соответствовала онкоцитоме и у 1 — ангиомиолипоме. По данным ПГИ, у 10 (71,4%) пациентов выявлена pT1 стадия, у 2 (14,3%) пациентов — pT2 (grade 1 — у 6 и grade 2 — у 5 пациентов). У 5 пациентов выявлен положительный край резекции (R1).

Методика выполнения РАРП с применением фармако-холодовой ишемии. Всем пациентам оперативное лечение выполнялось на роботической системе Da Vinci Si и Da Vinci Xi (“Intuitive Surgical, Inc.”, Sunnyvale, CA, USA). В положении пациента на левом или правом боку (противоположном оперируемой почке) после трёхкратной обработки антисептиком кожных покровов выполняется установка роботических портов. При помощи иглы Veress производится инсуффляция газа в брюшную полость. Сначала устанавливается первый порт для роботического манипулятора камеры, в зависимости от роботической установки это 12 мм на Da Vinci Si или 8 мм на Da Vinci Xi. Затем на расстоянии раскрытой ладони (примерно 8 – 10 см) от него, медиальнее, в сторону мечевидного отростка, устанавливается второй роботический порт диаметром 8 мм для последующей установки в него роботического биполярного манипулятора и роботического манипулятора «програспа окончатого». Третий роботический порт диаметром 8 мм устанавливается так же, на расстоянии открытой ладони (примерно 8 – 10 см) латеральнее, на 1 см выше гребня подвздошной кости. Данный порт служит для введения роботических манипуляторов («ножницы монополярные» и «иглодержатель»). Затем устанавливается ассистентский (четвёртый) порт диаметром 12 мм для возможности аспирации содержимого брюшной полости, подачи шовного материала и ротации почки. Производится ревизия брюшной полости. При выполнении операции на правой почке для ретракции печени и для накладывания зажима Allis также устанавливается дополнительный ассистентский порт диаметром 5 мм (пятый) (рис. 1).

Одним из наиболее важных этапов РАРП является выход на сосудистую ножку. Вскрывается забрюшинное пространство по линии Toldt. Определяется участок для безопасного выделения сосудистой ножки. В качестве ориентиров служат гонадная и почечная вены, в связи с этим в первую очередь визуализируются именно они. Гонадную вену мобилизуют до уровня её впадения в нижнюю полую вену (НПВ) справа или почечную вену слева, затем визуализируется место впадения почечной вены в НПВ. После визуализации почечной вены выполняется диссекция почечной вены и артерии. Таким образом формируется безопасный участок для пережатия сосудов почечной ножки. Мобилизуется почка. Определяется её новообразование. Выделяются на протяжении почечные вена и артерия, мочеточник (рис. 2).

Почка ротируется. На ветви почечной артерии и вены накладываются сосудистые зажимы по типу «бульдог» (рис. 3А, 3В). Начинается отсчёт времени тепловой ишемии. Для проведения перфузии охлаждённым кардиоплегическим раствором («Кустодиол») в стенке почечной вены формируется венотоническое отверстие дистальнее места пережатия. Кровь аспирируется (рис. 3С).

Устанавливается дополнительный ассистентский порт диаметром 5 мм (шестой при операции на правой почке и пятый порт при операции на левой почке) для проведения эндоскопического инъектора. Данный порт устанавливается на 4 – 5 см выше пупка по белой линии живота, в проекции предполагаемой пункции почечной артерии.

После введения инъектора в брюшную полость он захватывается роботическим манипулятором «програспом окончатым» (введённым через второй роботический порт) и направляется к почечной артерии. Дистальнее места пережатия производится её пункция и начинается перфузия почки охлаждённым кардиоплегическим раствором «Кустодиол» (рис. 4). Завершается отсчёт времени тепловой ишемии и начинается учёт времени ФХИ.

Режим проведения противоишемической защиты кардиоплегическим раствором «Кустодиол»:

• температура раствора в пределах 5 – 8 °С;
• объём раствора — 1 мл на 1 г оценочной массы почки (в среднем 150 г у взрослого человека);
• давление перфузии, измеряемое в месте ввода эндоскопического инъектора в просвет почечной артерии, составляет 100 – 110 мм рт. ст. (для его достижения ёмкость с раствором располагается на высоте 120 – 140 см над уровнем почки);
• время перфузии — не менее 6 – 8 мин. (для достижения концентрационного и температурного равновесия во внеклеточном пространстве, включая промежуточную ткань и систему почечных канальцев).

При соблюдении режима проведения перфузии охлаждённым кардиоплегическим раствором («Кустодиол») отмечается выраженное побледнение почки. Перфузионная система удаляется. Отступая на 2 мм от границ опухоли, с помощью монополярной коагуляции предполагаемая зона резекции отмечается с помощью электрокоагулятора, затем острым путём выполняется удаление опухолевого образования в пределах здоровой ткани почки (рис. 5).

Зияющие сосуды дна резекции ушиваются Z-образными швами нитью V-loсTM 3/0. Финальные гемостатические непрерывные швы V-locTM 2/0 накладываются в 2 ряда, дополнительно фиксируются клипсами Hem-o-lok ® (рис. 6).

Снимается сосудистый зажим с почечной артерии, восстанавливается почечный кровоток. Выполняется аспирация остаточного объёма кардиоплегического раствора «Кустодиол» из почечной вены (рис. 7). Венотомное отверстие ушивается непрерывным швом Prolene 5/0.

Снимается сосудистый зажим с почечной вены. Фиксируется время ФХИ. Выполняется дренирование забрюшинного пространства одним силиконовым дренажом. Восстанавливается целостность париетальной брюшины. Извлекаются порты. Удаление макропрепарата производится из минилапаротомного доступа. Выполняется контроль гемостаза и послойное ушивание операционных ран с последующим наложением асептических повязок.

Результаты

Средняя продолжительность РАРП в условиях ФХИ составила 210 ± 44,5 минут. Консольное время — 173 ± 38,8 минут. Длительность проведения оперативного вмешательство зависела от сложности новообразования по шкале R.E.N.A.L. Так, самая большая длительность оперативного вмешательства была при образовании R.E.N.A.L. 10 – 310 мин., консольное время — 250 мин. Время тепловой ишемии в среднем составило 6,0 ± 2,8 минут. Среднее время холодовой ишемии — 33,1 ± 10,6 мин., наибольшее — при образованиях R.E.N.A.L. 10 и 8 – 51 минута.

Средний объём кровопотери составил 200 мл. Максимальный объём кровопотери отмечен у пациентов с R.E.N.A.L. 10 (900 мл), минимальный — при R.E.N.A.L. 9 и 8 (по 50 мл). Интраоперационные характеристики представлены в таблице 2.

В послеоперационном периоде отсутствовали осложнения по Clavien-Dindo II – V степени. Среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 5 дней.

Все пациенты находятся под динамическим наблюдением, которое включает МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением и динамическую нефросцинтиграфию. Медиана наблюдения составила 4,9 мес. (1 – 26 мес). За время наблюдения у всех пациентов признаков прогрессирования заболевания и снижения паренхиматозной выделительной функции также не выявлено.

Отмечен 1 летальный исход через 1 год после оперативного вмешательства, не связанный с прогрессированием онкологического заболевания.

Обсуждение

Рак почки — одно из наиболее распространённых злокачественных новообразований органов мочеполовой системы. Хирургическое лечение локализованных форм данного заболевания позволяет избавить пациента от данной патологии. Пик заболеваемости раком почки приходится на возраст 60 – 70 лет. У абсолютного большинства пациентов данной возрастной группы имеется сопутствующая патология, которая может приводить к развитию хронической болезни почек (ХБП). Нефрэктомия может существенно снизить суммарную функцию почек, привести к необходимости проведения методов заместительной почечной терапии (ЗПТ), что в значительной мере ухудшает качество жизни пациента и приводит к дополнительной нагрузке на систему здравоохранения. Именно поэтому в настоящее время прослеживается стойкая тенденция к выполнению органосохраняющих операций при раке почки [4].

Однако выполнение таких вмешательств довольно сложно при интрапаренхиматозно расположенных и множественных новообразованиях в связи с тем, что органосохраняющие операции в данном случае являются довольно травматичными и сопровождаются длительной ишемией, время которой существенно превышает безопасные пределы. В итоге функциональные результаты таких операций могут быть неудовлетворительными. Этот факт стимулирует поиск новых хирургических подходов и методик, которые позволили бы преодолеть данные барьеры.

Использование роботической техники за счёт улучшения визуализации операционного поля, большого количества степеней свободы инструментов и отсутствия тремора во время манипуляций позволяет существенно повысить прецизионность оперативного вмешательства, снизив тем самым её травматичность для почечной паренхимы. Применение интраоперационного ультразвукового исследования обеспечивает возможность визуализации интрапаренхиматозно расположенных опухолей, сократив время операции, уменьшить травму почки при её резекции и добиться максимальной радикальности оперативного вмешательства. Тем не менее выполнение резекции почки с использованием роботической техники не решает проблему повреждения почечной паренхимы при продолжительном прекращении внутрипочечного кровотока в ходе операции.

Одним из первых подходов для увеличения времени безопасной тепловой ишемии стало использование локального охлаждения почки с помощью ледяной крошки для снижения интенсивности метаболизма в ней.

J. Garisto et al. (2019) проанализировали результаты 51 роботической и 334 открытых резекций почки с использованием ледяной крошки. Авторы отметили схожие функциональные результаты в обеих группах, при этом группа роботических операций продемонстрировала лучшие результаты, чем группа открытой хирургии, по величине кровопотери, количеству осложнений и длительности пребывания пациента в стационаре [5].

A.E. Canda et al. (2020) представили результаты робот-ассистированной резекции почки у пациентки 64 лет с использованием холодовой ишемии, для чего через 12 мм порт вводилась ледяная крошка. Авторы подчёркивают, что в отличие от открытых операций при роботических необходимо использовать более мелкую ледяную крошку, которую можно ввести через порты [6].

R.J. Nelson et al. (2018) представили результаты использования ледяной крошки при 170 открытых и 31 роботической резекции почки при новообразованиях R.E.N.A.L. > 7. Время ишемии составило 35 и 28 мин. соответственно. Положительный хирургический край имел место у 17 (10%) пациентов в группе открытой и у 2 (6,5%) — роботической хирургии. Авторы отметили схожие функциональные результаты в обеих группах [7].

К недостаткам использования ледяной крошки можно отнести отсутствие охлаждения глубоких слоёв почечной паренхимы, а также уменьшение её эффекта во времени в связи с таянием льда. В связи с этим была предложена методика внутрисосудистого введения препаратов, повышающих устойчивость почки к ишемии.

Q. Lu et al. (2021) предложили введение охлаждённого раствора Рингера через баллонный катетер, установленный в почечную артерию под рентгенконтролем чресфеморальным доступом непосредственно перед операцией. Авторы сравнили результаты лечения 31 пациента, оперированного с использованием данной методики, и 320 больных, подвергнутых стандартной роботической резекции почки. Группы не различались по величине кровопотери и частоте выявления положительного хирургического края, но через 3 и 12 месяцев в группе с холодовой ишемией выявлены лучшие показатели скорости клубочковой фильтрации [8].

На наш взгляд, данная методика, несмотря на её явные преимущества перед ледяной крошкой, не лишена недостатков. Так, существует необходимость выполнения дополнительного оперативного вмешательства, сопряжённого с лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал.

Ранее нами была разработана и успешно внедрена в практику методика фармакохолодовой ишемии кардиоплегическим раствором при открытых органосберегающих операциях, в том числе экстракорпоральных, по поводу сложных и множественных новообразований почек [9 – 11].

Фармакологический эффект кардиоплегического раствора обусловлен блокадой запуска энергозатратных процессов в клетках за счёт входящих в его состав электролитов (натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид), что снижает энергетические потребности почки до минимального уровня, а также ингибированием гликолиза за счёт гистидинового буфера, что позволяет нивелировать эндогенную интоксикацию, развивающуюся при ишемии.

Совмещение преимуществ роботической техники и ФХИ позволило нам предложить перспективный подход для расширения возможностей органосберегающего лечения новообразований почек.

В 2024 году нами получен патент на разработанный способ органосохраняющего лечения при сложных новообразованиях почек с использованием РАРП в условиях изолированной ФХИ: Патент № 2812295 C1, Российская Федерация, МПК A61B 17/94, A61K 31/405, A61K 31/417. Способ органосохраняющей робот-ассистированной интракорпоральной резекции почки с применением изолированной фармакохолодовой ишемии кардиоплегическим раствором [12].

Предложенная нами методика не удлиняет время оперативного вмешательства, а пережатие почечных сосудов перед изолированным введением кардиоплегического раствора и последующая его аспирация из почечной вены после завершения резекции позволяет предотвратить общее токсическое действие препарата и делает данную методику безопасной.

В настоящее время продолжается оценка отдалённых онкологических и функциональных результатов данной методики.

Заключение

Основные тенденции современной хирургии — снижение травматичности оперативного доступа и максимально возможная органосберегающая техника — способствуют улучшению качества жизни пациентов, снижению частоты их инвалидизации, а также сокращению непрямых расходов системы здравоохранения. Ограниченное время безопасной тепловой ишемии — основной фактор, который ограничивает возможность выполнения нефронсберегащих операций при сложных новообразованиях почек. А применение Z-ишемии при малоинвазивном доступе при сложных резекциях почки сопряжено с большой кровопотерей, гемотрансфузией, частотой ПХК, конверсией в открытую операцию. РАРП с изолированной ФХИ — одна из перспективных методик, позволяющая расширить возможности сохранения почки при малоинвазивном оперативном лечении пациентов с крупными / множественными / интрапаренхиматозными опухолями.