Герминогенная опухоль неопущенного яичка у пациента с двухсторонним крипторхизмом с мужскими и женскими первичными половыми признаками

Введение

Герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) — редкая патология, составляющая около 1% случаев всех злокачественных новообразований у мужчин. В 90% случаев ГОЯ выявляются у пациентов в возрастной группе 20 – 45 лет [1]. Одним из основных факторов риска развития ГОЯ является крипторхизм, встречающийся примерно у 2 – 3% среди доношенных новорождённых мужского пола [2]. В нашей работе представлен клинический случай герминогенной опухоли неопущенного яичка у пациента с двухсторонним крипторхизмом и с мужскими и женскими половыми признаками, что явилось целью исследования.

Клиническое наблюдение

Пациент 32 лет обратился по поводу невозможности зачатия в браке в течение 2021 года. Опрос выявил известный с детства двухсторонний крипторхизм. При объективном обследовании оволосение соответствует мужскому типу, половой член развит правильно в соответствии с возрастом, вторичные половые признаки соответствуют полу, гинекомастии не выявлено. Яички в мошонке не определяются.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, органов малого таза выявлено неопущение обоих яичек без изменения их структуры: правое яичко размером 2,0 × 3,7 × 3,0 см — абдоминальная, левое яичко размером 2,3 × 3,5 × 2,9 см — паховая форма крипторхизма, патологических образований других локализаций не обнаружено.

При лабораторной оценке гормонального статуса уровень ФСГ и ЛГ выше референсных значений 29,9 мМе/мл и 19,9 мМе/мл соответственно, значение тестостерона, пролактина, АФП, β-ХГЧ, глобулина, связывающего половые гормоны, ЛДГ — в пределах нормальных значений. По данным спермограммы, выявлена азооспермия.

С учётом повышенного риска развития новообразований неопущенных яичек было предложено выполнение двухсторонней орхофуникулэктомии, от которой пациент отказался. Больному разъяснили потенциальные последствия отказа от лечения. Динамическое наблюдение у уролога проигнорировал.

Пациент обратился повторно в ноябре 2023 года с жалобами на дискомфорт, периодические боли внизу живота, увеличение живота в размерах за счёт пальпируемого внутрибрюшного образования. При осмотре отмечается контурирующее на передней брюшной стенке объёмное образование в правой подвздошной области (рис. 1).

При ультразвуковом исследовании брюшной полости в правой подвздошной области определяется образование размерами 118 × 80 мм неоднородной структуры, слева яичко 34 × 18 мм, без структурных изменений. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки от 11.2023, признаки вторичного поражения не определяются. При МРТ органов брюшной полости от 11.2023 определяется патологическое солидное образование, исходящее из малого таза и компримирующее петли кишечника в правой подвздошной области. МРТ органов малого таза и наружных половых органов от 11.2023: правое яичко расположено в центрально-правых отделах малого таза, представлено крупных размеров объёмным образованием (10,32 × 7,29 × 14,35 см), вероятно, яичко с придатком. К нижнему полюсу фиксирован увеличенный левый семенной пузырёк. Левое яичко размерами 2,2 × 3,4 × 2,8 см расположено в левых отделах полости малого таза. К нижнему полюсу также фиксирован расширенный левый семенной пузырек (рис. 2).

При лабораторной оценке гормонального статуса от 12.2023 АФП — 1,69 МЕ/мл, ЛДГ — 1122 Е/л, б-ХГЧ — 9,43 мМЕ/мл, свободный тестостерон — 7,0 пг/мл, дигидротестостерон — 239 пг/мл, ФСГ — 36,01 мМЕд/л, ЛГ — 15,14 мМЕд/мл. С учётом клинико-лабораторных данных установлен диагноз «Двухсторонний крипторхизм, новообразование правого неопустившегося яичка сT3N0M0 S2, стадия IS». Принято решение о лапароскопическом удалении неопустившихся яичек с двух сторон. Надпупочным доступом по средней линии установлен оптический троакар, троакар 12 мм установлен в точке Palmer, 5 мм — в левой подвздошной области. При лапароскопической ревизии органов брюшной полости манипуляции затруднены за счёт объёмного образования правого яичка, размеры и форма которого соответствуют данным МРТ. По передней поверхности образование спаяно с передней брюшной стенкой, проксимально образование на протяжении спаяно с петлей тонкой кишки. От нижнего полюса образования отходит семявыносящий проток, переходящий в слепо заканчивающееся мягкотканное полостное образование (по форме и структуре напоминающее матку). В проекции внутреннего отверстия пахового канала определяется семенной канатик левого яичка. Семявыносящий проток от левого яичка прослеживается до описанного выше полостного образования (рис. 3).

Признаков вторичного поражения других органов брюшной полости и малого таза не выявлено. Ввиду малого пространства в брюшной полости, спаяния петли тонкой кишки с образованием правого яичка и затрудненного манипулирования принято решение перейти к лапаротомии. Петли тонкой кишки отделены от образования острым путём, на дополнительное гистологическое исследование взят край резекции в области фиксации кишки. Выполнена диссекция правого яичка с новообразованием со всех сторон, диссекция мягкотканного полостного образования. Мягкотканное полостное образование (матка?) отсечено, культя ушита двухрядным погружным швом. Органокомплекс, представленный левым яичком, правым яичком, поражённым опухолью, мягкотканным полостным образованием (матка?), извлечён и отправлен на гистологическое исследование (рис. 4).

Гистопатологическое исследование выявило типичную семиному правого яичка, рТ2. Опухоль прорастает всю толщу белочной оболочки, край резекции в области фиксации кишки без признаков опухолевого роста, однако в хирургическом крае по задней поверхности определяются структуры опухоли. Ткань левого яичка без атипии. В составе правого и левого семенных канатиков определяются сосуды, семявыносящие протоки (правый и левый) и маточные трубы. Мягкотканная полость представлена рудиментарной маткой с маточными трубами (рис. 5). Онкомаркеры через 7 дней после хирургического лечения: ЛДГ — 327 Ед/л, b-ХГЧ, АФП в пределах референсных значений. Уровень антимюллерова гормона (АМГ) снижен до 3,5 нг/мл. Выполнен микроматричный хромосомный анализ, по результатам которого был определён кариотип 46 XY, фенотип мужской. При этом не было выявлено генетических аберраций в полоопределяющем участке Y-хромосомы (SRY), таких как микроделеции в локусах AZFa, AZFb, AZF, наличие которых могло бы объяснить нарушенное формирование пола (НФП).

На основании проведённого обследования с учётом нормального мужского кариотипа, отсутствия генетических нарушений, данных патоморфологического исследования и лабораторных результатов сформулирован диагноз «Семинома правого неопустившегося яичка pT2N0M0 S1, R1, стадия IS. НФП (46,XY), синдром персистенции мюллеровых протоков».

В связи с высоким риском рецидива герминогенной опухоли пациенту проведена адъювантная химиотерапия карбоплатином в режиме AUC7.

Обсуждение

Герминогенные опухоли яичка составляют 95% случаев злокачественных опухолей, возникающих из тестикулярной ткани. Патогенез ГОЯ остаётся не до конца известным, однако крипторхизм является основным фактором риска [3], при наличии которого риск развития новообразований увеличивается в 2 – 5 раз по сравнению с общей популяцией [4]. Частота встречаемости крипторхизма составляет 3% у доношенных и 30% — у недоношенных младенцев мужского пола, среди которых двухсторонний крипторхизм наблюдается лишь в 10% случаев [2]. Стоит отметить, что крипторхизм также является одним из основных фенотипических проявлений группы редких врождённых заболеваний (нарушений формирования пола), которые до 2006 года именовались как ложный или истинный гермафродитизм. Согласно современной классификации, принятой Европейской ассоциацией эндокринологов совместно с Американской ассоциацией клинической эндокринологии в рамках Чикагского конгресса в 2006 году, выделяют три группы НФП: НФП с женским кариотипом (46,XX), НФП с патологией половых хромосом и НФП с мужским кариотипом (46,ХY) [5]. Последний вариант описывается в представленном клиническом случае. Данная группа нозологий в силу своей редкости до сих пор остаётся очень сложной для дифференциальной диагностики. Как видно из клинического случая, даже современные методы лабораторно-инструментальной диагностики не всегда способны выявить НФП. Несмотря на это НФП является одним из факторов риска развития ЗНО из герминативных клеток [6]. Риск развития опухоли зависит от многих параметров, включая морфологию гонад, наличие и расположение зародышевых клеток, морфологию всех гениталий и возраста пациента. При этом у мужчин с синдромом персистенции Мюллеровых протоков риск опухолевой трансформации яичка достигает 33% [7]. В совокупности всех факторов требуется мультидисциплинарный подход для раннего выявления и принятия решения о тактике лечения данной группы пациентов. В настоящий момент, согласно действующим клиническим рекомендациям, пациентам с двухсторонним крипторхизмом рекомендуется выполнять удаление неопущенных яичек, однако ещё одной опцией является выполнение орхипексии с интраоперационной полифокальной биопсией яичек с целью сохранения фертильности и гормональной функции, если это технически выполнимо [8].

Заключение

В этой работе мы продемонстрировали редкий клинический случай герминогенной опухоли неопущенного яичка у пациента с двухсторонним крипторхизмом, НФП (46,XY), синдромом персистенции Мюллеровых протоков. Как видно из представленного клинического случая, данные мальформации требуют ранней диагностики и лечения, так как обе патологии являются фактором риска возникновения герминогенных опухолей.