Аппаратное обрезание крайней плоти: преимущества, выбор устройства и хирургическая техника

Введение

Циркумцизио — одно из наиболее распространённых и древних хирургических вмешательств, выполняемых у мужчин. Его производят как по медицинским показаниям, так и по религиозным или личным убеждениям. Кроме того, мужское обрезание снижает риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), согласно данным Кокрейновского обзора, что послужило поводом к созданию программ по добровольному мужскому обрезанию, одобренных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в ряде африканских стран.

История традиционного обрезания насчитывает уже несколько тысячелетий, а глобализация, рост населения Земли поставили задачи сделать эту процедуру быстрой, экономически целесообразной и выполнимой повсеместно, не жертвуя при этом косметическим эффектом или отсутствием побочных эффектов. Таким образом, последние сто лет стали временем создания различных устройств, призванных облегчить выполнение данной манипуляции.

Цель исследования: изучить имеющиеся данные об эффективности и безопасности различных методик аппаратного обрезания.

Алгоритм литературного поиска

Были проанализированы результаты поиска по научным базам данных eLibrary, PubMed по следующим ключевым словам: "circumcision", "circumcision device", "phimosis" («обрезание крайней плоти», «аппаратное обрезание», «фимоз»). Кроме того, мы изучили потенциально подходящие исследования или вспомогательные публикации путём поиска включённых исследований, обзоров и метаанализов. Были проанализированы рандомизированные контролируемые исследования независимо от статуса или языка публикации.

После анализа литературы для обзора отобрано 25 работ, наиболее полно отражающих тему применения аппаратного обрезания.

Актуальность проблемы

Доля обрезанных мужчин варьируется в зависимости от географического региона; около трети населения планеты подвергается циркумцизио. Мужское обрезание — процедура, снижающая частоту заражения ВИЧ на 60%, что было доказано в ходе многочисленных рандомизированных контролируемых исследований [5]. Профилактика передачи ВИЧ в странах Южной Африки — это социально значимая проблема международного уровня. Циркумцизио является экономически эффективным инструментом борьбы с эпидемией [6], что сформировало запрос на разработку быстрых, универсальных и дешёвых методов обрезания.

За последние 20 лет были разработаны аппараты для обрезания, которые стали альтернативой стандартным хирургическим методикам. В основе таких аппаратов лежит раздавливание крайней плоти по предполагаемой линии соприкосновения тканей с одновременным достижением гемостаза [7]. Затем крайнюю плоть иссекают или позволяют отслоиться в результате ишемического некроза, как например, при использовании колец Shang ring (Wu Hu SNNDA Medical Treatment Appliance Technology Co., LTD., Wu Hu City, PRC) и PrePex (Circ MedTech Limited Tortola, British Virgin Islands) [8]. Края раны ушивают, склеивают, а иногда оставляют интактными, в частности, у детей. Начиная с устройств многоразового использования, которые выполняли функцию зажима для крайней плоти, в наши дни индустрия пришла к циркулярным одноразовым устройствам, которые одновременно являются и режущим и сшивающим инструментом.

Преимущества аппаратного обрезания

Главными целями использования аппаратного циркумцизио являются сокращение времени операции и количества осложнений, упрощение техники и улучшение косметических результатов [9]. Применение аппаратного обрезания противопоказано мужчинам с анатомическими аномалиями полового члена, парафимозом и активной генитальной инфекцией, а также при раке полового члена [9][10]. Стоит отметить, что эффективность обрезания при склероатрофическом лихене составляет 96% [11], однако фимоз, обусловленный склероатрофическим лихеном, было предложено считать противопоказанием к аппаратному обрезанию [9].

На тему сравнения аппаратных методик с традиционным обрезанием опубликован ряд систематических обзоров и мета-анализов, в том числе Кокрейновский обзор 2021 года [12 – 17].

Мы предлагаем обратиться именно к данным вышеупомянутого Кокрейновского обзора в связи с использованием авторами строгих критериев оценки уровней доказательности GRADE, а также, в отличие от других систематических обзоров и мета-анализов, к классификации нежелательных явлений (НЯ), предложенной ВОЗ в руководстве по клинической оценке устройств для обрезания у взрослых мужчин [18][19]. Так, все НЯ разделялись на лёгкие (например, небольшое кровотечение), средней тяжести (например, назначение антибиотиков, наложение швов) и тяжёлые (например, гемотрансфузия, госпитализация, необратимое повреждение тканей).

Нежелательные явления

Ни в одном из исследований о тяжёлых побочных эффектах не сообщалось. Однако использование аппаратного обрезания может быть ассоциировано со слегка большим риском НЯ средней тяжести (в среднем больше на 8 НЯ на 1000 пациентов (низкий уровень доказательности)) и лёгких НЯ (в среднем больше на 10 НЯ на 1000 пациентов (очень низкий уровень доказательности)). При этом авторы обзора подчёркивают, что низкий уровень доказательности связан с высоким риском гетерогенности, неточности и предвзятости в оцениваемых исследованиях [17].

Время операции

Применение аппаратных методик позволяет клинически и статистически значимо сократить время операции в среднем на 17 минут, при этом вся операция занимает не более 10 минут (средний уровень доказательности) [17].

Боль в послеоперационном периоде

Применение аппаратных методик обрезания ассоциировано с меньшим уровнем боли в первые сутки после операции  — в среднем на 1,3 по ВАШ (визуально-аналоговая шкала). Далее в течение первых 7 дней после операции разница в уровне боли между группами отсутствовала (низкий уровень доказательности) [17].

Предпочтение пациентов

Удовлетворённость результатами была выше в группе аппаратного обрезания. В среднем больше на 143 пациента на 1000, которые были довольны результатом (низкий уровень доказательности) [17].

Аппаратное циркумцизио: что выбрать?

Основными вариантами аппаратного циркумцизио среди взрослых в настоящий момент являются одноразовые анастоматы (disposable circumcision suture device) и кольца (in situ devices). Преимуществами использования кольцевых устройств для обрезания являются короткая общая продолжительность хирургического вмешательства, не требующая большого хирургического опыта, простота изучения и применения, а также относительная удовлетворенность пациентов [15].

Основными примерами колец для обрезания у взрослых мужчин являются устройства PrePex и Shang Ring (рис. 1). Принцип действия заключается в пережатии крайней плоти между внутренним и внешним кольцами, при этом крайняя плоть может быть удалена хирургически или атрофируется естественным путём в результате ишемического некроза, что отрицательно сказывается на времени заживления раны и интенсивности отёка [20]. Стоит отметить, что в исследованиях с использованием аппаратов Shang Ring и PrePex у взрослых пациентов авторы, кроме J.H. Lei et al. (2016), не дожидались спонтанного отделения крайней плоти [21], а удаляли её хирургическим путем после наложения колец [10][22 – 24].

В метаанализе, сравнивающем различные кольцевые устройства и стандартную технику обрезания, продолжительность операции в группе колец составила 3,3 – 10,2 мин., в то время как продолжительность в группе стандартной техники составила 10 – 23,4 мин. (p < 0,001). Причиной такого различия в длительности операции служит отсутствие необходимости проведения дополнительного гемостаза и наложения швов. При сравнении групп по общему количеству осложнений статистически значимых различий выявлено не было [15].

Анастоматы совмещают отсечение крайней плоти с наложением металлических скоб и считаются наиболее эффективным вариантом с точки зрения продолжительности вмешательства и времени заживления раны [14].

В метаанализах, сравнивающих анастоматы и кольца, было продемонстрировано, что анастоматы имеют меньшую частоту осложнений, меньший уровень боли после операции, более быстрое заживление раны, удовлетворённость пациентов и лучший косметический результат [14][16]. Причина, вероятно, заключается в особенности операции: быстрое отсечение крайней плоти и сшивание краёв раны уменьшают вероятность кровопотери и сокращают время операции, а ровный циркулярный разрез и равномерное наложение сшивающих скоб обеспечивают косметический результат и высокую удовлетворённость пациентов. В то же время использование анастоматов имеет более высокую стоимость по сравнению с кольцами [16].

Одним из устройств для обрезания крайней плоти, представленных в России, является одноразовый анестомат ZSR (Dongguan ZSR Biomedical Technology Co., Ltd, Qingxi, PRC) (рис. 2). В 2022 году было опубликовано ретроспективное исследование 394 пациентов, прооперированных при помощи данного анастомата [25]. Результаты оказались сопоставимы с данными метаанализов. Среднее время операции, частота кровотечений и частота инфекционных осложнений составили 31,4 ± 9,96 мин., 2,54%, и 9,39% соответственно. При этом сахарный диабет оказался единственным статистически значимым фактором риска инфекционных осложнений операции (p < 0,001). Выраженность боли по ВАШ непосредственно после операции составила 4,4 ± 2,4, а уже в первые сутки опустилась до 1,9 ± 1,6. Авторы публикации резюмируют, что аппаратное обрезание может быть эффективной и безопасной альтернативой традиционной технике.

Хирургическая техника аппаратного обрезания крайней плоти

Анастомат для циркумцизио имеет разные диаметры, и перед оперативным вмешательством подбирается соответствующий размер с использованием специальной измерительной шкалы, предоставляемой производителем. Устройство состоит из колоколообразного упора со стержнем (стожка), корпуса, рукоятки, предохранителя, кольцеобразного лезвия и шовных скоб. Оперативное вмешательство обычно проводится под местной или внутривенной анестезией в положении лёжа. На крайнюю плоть накладываются три зажима типа Москит на 3, 6 и 9 часах условного циферблата, создавая при этом натяжение. Зажимы необходимо накладывать на расстоянии не менее 1 сантиметра от венечной борозды с целью обеспечения достаточного запаса кожи от раны до головки полового члена. При необходимости возможно выполнение дорсального разреза крайней плоти. Стожок вводится в препуциальный мешок (рис. 3А) и сопоставляется с головкой полового члена, а крайняя плоть фиксируется на нём с помощью шовного материала или специального пластикового хомута, стожок, в свою очередь, наклоняется под углом в 30 – 45 градусов от горизонтального уровня, чтобы сохранить уздечку (рис. 3В). Затем вставляется корпус анастомата и фиксируется винтом (рис. 3C). После снятия предохранителя рукоятка анастомата сжимается в течение 30 секунд с целью достижения лучшего гемостаза (рис. 3D). Крайняя плоть при этом мгновенно рассекается с одновременным анастомозированием шовными скобами (рис. 4). После процедуры рекомендуется сжимать рану в течение пяти минут, а резиновое кольцо, фиксирующее скобы, разрезается через каждые 3 – 5 скоб, чтобы не допустить чрезмерного сжатия. В случае активного кровотечения, возможно, наложение гемостатического шва. Вмешательство завершается покрытием стерильной самофиксирующейся повязкой.

При выполнении аппаратного обрезания с помощью кольцевых устройств в препуциальный мешок помещается внутреннее кольцо и располагается на уровне венечной борозды. После этого наружное кольцо фиксируется к внутреннему, зажимая между ними крайнюю плоть. Далее крайняя плоть дистальнее наложенного кольца отсекается острым путём по краю кольца либо остаётся интактной, в результате чего она подвергается ишемическому некрозу и отпадает самостоятельно впоследствии. Кольцевое устройство удаляется через 1 – 3 недели после операции.

Заключение

Аппаратное циркумцизио является методикой, которая может конкурировать с традиционным обрезанием и применяться повсеместно. Применение аппаратных методик обрезания позволяет значительно сократить время операции, следовательно, занятость операционной бригады и стола. Несмотря на то, что применение аппаратного обрезания ассоциировано со слегка большей частотой НЯ, оно в то же время сопряжено с меньшим уровнем боли в первые сутки после операции и более высоким уровнем удовлетворённости пациентов. Несомненными плюсами являются возможность амбулаторного применения и универсальность устройств, позволяющие овладеть техникой выполнения манипуляции практически любому специалисту за короткий срок. Решение о применении той или иной методики необходимо принимать совместно с пациентом, учитывая как объективные данные, так и его желание.